1.

Diabetul zaharat

 Definiie
Sindrom
incluzand
tulburari
ale
metabolismului hidratilor de carbon, lipidelor
si proteinelor, cu multiple etiologii, avand in
comun hiperglicemia cronica.
Anomalie de secretie si / sau actiune a
insulinei
Complicatii specifice vasculare,
neurologice

 Epidemiologie - 3% din populaia adult

- n Romnia: 500.000 diabetici
- n lume, n prezent: > 210 mil.
- n 2025: 333 mil. diabetici

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i

fiziologie
Insulele Langerhans

800.000 1.500.000
1 2 % din masa
pancreatic total
Celule: A, B, C, D

Insulina structur, sintez, secreie

Secreia insulinei

Secreia insulinei
bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml
stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina
Efect net: scderea glicemiei

Hormoni de contrareglare
Efect net: creterea glicemiei

nlturrii glucozei din snge

nlturrii glucozei din snge

intrrii glucozei n celule

intrrii glucozei n celule

glicogenezei
glicogenezei
eliberrii glucozei din depozite eliberrii glucozei din
depozite
glicogenolizei
glicogenolizei
gluconeogenezei
lipolizei i cetogenezei
catabolismului proteic

gluconeogenezei

lipolizei i cetogenezei
catabolismului proteic

Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
Diabetul gestaional

Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii
iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,
hiperglicemie, apar simptomele
Apariia complicaiilor

Etiopatogenia DZ 2

Factori genetici transmitere poligenic

Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Tulburri insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic
- ntrzierea secreiei de insulin
Scderea absolut a secreiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

Particularitate

Tipul 1

Tipul 2

Ereditate

Concordan 30-50%

Concordan 90%

Baza genetic

Defect n programarea IR i/sau insulinoimunitii

deficien

Semne de
autoimunitate

Prezente

Absente

Debut

Sub 40 de ani

Peste 40 de ani

IMC

Sczut

Crescut (80%)

Insulinemia
plasmatic

Sczut

Crescut

Tendina la
cetoz

Marcat

Absent

Tratament oral

Ineficient

Eficient

Fiziopatologia DZ 2

Ac
iu

Rezisten
la insulin

DZ 2

Disfuncie
-celular

m
e
c

ie

li
g
r
ne
e
p
ai
Hi
ns
uli
Scderea funciei
ne
i Concentraia
-celulare
insulinei
Rezisten
la insulin

Euglicemie
Normal

STG obezitate Diagnosticul

de DZ 2

Progresia DZ 2

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

Particularitate

Tipul 1

Tipul 2

Ereditate

Concordan 30-50%

Concordan 90%

Baza genetic

Defect n programarea IR i/sau insulinoimunitii

deficien

Semne de
autoimunitate

Prezente

Absente

Debut

Sub 40 de ani

Peste 40 de ani

IMC

Sczut

Crescut (80%)

Insulinemia
plasmatic

Sczut

Crescut

Tendina la
cetoz

Marcat

Absent

Tratament oral

Ineficient

Eficient

Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie

Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice
moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz (TTGO)
N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.
- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat
126 mg/dl diabet zaharat probabil;
confirmarea se face dup a doua dozare

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie n plasma venoas
Diabet zaharat
- bazal
- la 2 h dup glucoz

126 mg/dl (7 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei la
glucoz
- bazal
- la 2 h dup glucoz

< 126 mg/dl (7 mmol/l)

140 mg/dl (7,8 mmol/l) i
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Normal
- bazal
- la 2 h dup glucoz

< 110 mg/dl (7 mmol/l)

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ

Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaiilor - acute
- cronice
Pacient asimptomatic
- bilan al strii de sntate
- depistare activ la subieci cu risc

Complicatiile DZ
Cetoacidoza diabetic
Definiie triada - hiperglicemie
- cetoz
- acidoz
F>B
Vrsta medie 43 ani
20 % episoade multiple
20 % apar la diabetici nou diagnosticai

Triada cetoacidozei diabetice

Acidoz
metabolic

Hiperglicemie
diabet zaharat
coma hiperosmolar
STG
hiperglicemia de stress

Cetoacidoza
diabetic

Cetoz
cetoza alcoolic
cetoza de foame

acidoza lactic
acidoza uremic
acidoza hipercloremic
acidoza drog-indus

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

Insuficien absolut sau
relativ de insulin

Lipoliz

Proteoliz

Hiperproducie de
corpi cetonici

Acidoz metabolic

Accelerarea glicogenolizei i
neoglucogenezei
Eliberarea de alanin i
ali aminoacizi
Hiperglicemie i
glicozurie

Creterea ureei

Pierdere de ap, K+,

PO4-, baze tampon

Poliurie osmotic

Deshidratare

Colaps

COM

Aritmie

Hiperosmolaritate

Sete

Polidipsie

Cauzele cetoacidozei diabetice

Insulinodeficiena absolut
- ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)
Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing,
acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcin
- stress

Tablou clinic

Debut insidios
Perioad prodromal
Factor precipitant

 Starea de contien com vigil

Facies
Semne neuromusculare
Semne de deshidratare
Temp. cutanat
Semne respiratorii
Semne digestive
Semne cardiovasculare

Diagnostic paraclinic
Hiperglicemie: 350 1200 mg%
Hipercetonurie: > 30 mEq/l
Tulburri hidroelectrolitice
Deficite hidroelectrolitice medii:
- apa
5-10 l
- baze tampon
800-1000 mEq
-K
300-600 mEq
- Na
400-600 mEq
- Mg
50-75 mEq
- Ca
1000-1500 mEq
-P
75-150 mEq

 Tulburri acido-bazice: RA, pH

Uree
Lipide, TG
GA
Acid lactic
Acid piruvic
ECG
Rx toracic
Hemoculturi, uroculturi

Stadii evolutive
ASTRUP
CAD

pH (n = 7,35-7,45)
BE (n = 2 mEq/l
RA (n = 24-27 mEq/l)
pH
BE

RA

Cetoza incipient

normal

-2 -5
mEq/l

21 24 mEq/l

Cetoacidoza
moderat

7,31-7,35

-5 -10
mEq/l

16 20 mEq/l

Cetoacidoza
avansat

7,30-7,21

11-15 mEq/l

Cetoacidoza sever
(coma diabetic)

7,20

-10 -15
mEq/l
Peste 15
mEq/l

10 mEq/l

Tratament

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)
Combaterea tulburrilor acido-bazice
Combaterea tulburrilor hemodinamice
Combaterea factorului infecios
Msuri nespecifice
- oxigenoterapie
- sondaj vezical
- sond de aspiraie gastric
- heparin 5000 u/8h
- tratament etiologic

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

SF: 01 h: 1000-1500 ml
14 h: 1000 ml/h
SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%;
tamponare cu insulin rapid 1:2 sau1:3
KCl 10%
- diurez prezent
- 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10%
- K > 5 mEq/l: nu se administreaz
- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h
- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h
- K<3 mEq/l: 40-60 mEq/h

Combaterea tulburrilor metabolice

Insulin rapid i.v. 5-10 u/h

Ideal glicemia cu 70-100 mg/dl/h

Combaterea tulburrilor acido-bazice

pH < 7,1
Bicarbonat de Na 14 g
THAM
Alcalinizare lent
-pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 )
-pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 )

-pH > 7-7,1: se ntrerupe administrarea

Riscurile alcalinizrii rapide

Combaterea tulburrilor hemodinamice

HHC 100-200 mg
Sol. macromoleculare Dextran
Plasm

Combaterea factorului infecios

Ab cu spectru larg

Ulterior
Alimentaie oral
Adm. s.c. a insulinei
Sruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 sptmni

Mortalitatea n CAD sever

< 0,5% n comele simple

5 15% n comele complicate
45% cnd este abolit starea de contien

Coma hiperosmolar

Definiie
Absena cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt
(hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l

Frecven
- 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic
Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l
Glicemie > 600 mg/dl
pH > 7,25
HCO3 > 15 mEq/l
Semne de deshidratare masiv

Fiziopatologie

Tablou clinic
Teren
Factor predispozant
- ASC alterare sistem osmoreglare
Debut
Etapa premonitorie
Factor declanant
- deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare
- pierderi digestive
- pierderi renale
- hiperglicemie marcat

 Etapa de com hiperosmolar manifest

- deshidratare intens
- starea de contien
- semne neurologice
- semne cardiovasculare
- semne renale: poliurie oligurie + hematurie + albuminurie
- temperatur

Tablou biologic
Hiperosmolaritatea
- Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6
- osmoli idiogeni
Hiperglicemia
- secreie inadecvat de insulin
- rezisten la insulin
Echilibrul acidobazic
- gaura anionic < 12 mEq/l
- (Na+ + K+) (Cl- + HCO3- + 16)
Metabolismul azotat

 Metabolismul hidroelectrolitic
Metabolismul apei
- deshidratare global cu hipertonie
- deshidratare predominent intracelular
- rar colaps
Metabolismul sodiului
- Na
- natriuria ( < 20 mEq/24h )
Metabolismul potasiului
- deficit: 400 - 1000 mEq
- prin - poliurie osmotic
- hiperaldosteronism

Alte investigaii
Rx toracic
Ecografie abdominal
CT
RMN
ECG

Diagnostic pozitiv

Hiperosmolaritatea plasmatic
Hiperglicemie
Semnele unei deshidratri profunde
Semne neurologice
Absena respiraiei Kussmaul
Absena mirosului acetonemic al respiraiei
Absena CC urinari

Diagnostic diferenial

Coma diabetic cetoacidozic

Lipsesc: - respiraia Kussmaul
- mirosul de aceton al expirului
- CC urinari
Coma lactacidemic
Comele cerebrale primitive

Complicaii
Complicaii legate de deshidratare
- tromboze venoase
arteriale
- CID
- hTA sever colaps
- necroz tubular IRA
Complicaii legate de tulburrile electrolitice
- hipopotasemia
- hipernatremia
Complicaii nervoase
- hemoragii cerebrale
- edemul cerebral

Tratament
Reechilibrare hidroelectrolitic
8 10 l
- soluii utilizate
- cantitate
- ritm de administrare - monitorizare debit urinar
- PVC
Dac TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasm
Insulinoterapia
Soluii de potasiu
Heparina
Antibiotice
Tratamentul factorilor precipitani
Dializa extrarenal

Prognostic

COMPLICAIILE CRONICE ALE DZ

Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Gangrena diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat

Infeciile
Frecvente la diabeticul dezechilibrat
Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate
de hiperglicemie:
- mobilizrii i chemotactismului leucocitar
- capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor
- capacitii bactericide a polimorfonuclearelor
- funciilor monocitare

Infeciile cutanate

Tinea pedis
Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate
Foliculite
Furunculoze
Fasceita necrozant

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic

Periferic
Vegetativ (autonom)

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective

Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,
vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia motorie proximal a membrelor

inferioare
Rar
Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut
Topirea muchilor

Macroangiopatia diabetic
Ateroscleroza date generale
Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci) + sclerosis (induraie)
Istoric
Localizare

Fiziopatologia aterosclerozei
Ipoteza rspunsului la injurie (R. Ross)

Leziunile aterosclerotice
Striurile lipidice
Placa de aterom fibroas
Placa de aterom complicat

Retinopatia diabetic date generale

RD unul din primele semne de afectare vascular

Prima cauz de cecitate 20-74 ani
Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ
> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ1
> 60% pac. cu DZ2

Leziunile din RD
Dilataia capilarelor
Microanevrismele

Hemoragiile
intraretiniene

 Exsudatele dure

 Exsudatele moi
Anomalii intravasculare
intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian

 Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian.
Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic

Screeningul RD

Vrsta la care s-a

diagnosticat DZ

Momentul primului Controale ulterioare

control
(n absena RD)

0 - 10 ani

La pubertate

Anual

10 - 30 ani

La 5 ani de la
debutul DZ

Anual

> 31 ani

n momentul
diagnosticrii DZ

Anual

DZ n sarcin i DZ Ideal,
gestaional
preconcepional

Trimestrial

Tratamentul diabetului zaharat

DZ este o boal cronic

Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i

biochimici specifici ct mai aproape de normal

Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de

via

Prevenia primar a DZ tip 1

Promovarea alimentrii copilului la sn

Evitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogen
Evitarea substanelor toxice pancreatotrope
Msuri farmacologice

Prevenia primar a DZ tip 2

Controlul greutii
Promovarea activitii fizice
Diete bogate n fibre i srace n grsimi
Msuri farmacologice

Prevenia secundar prevenirea apariiei

complicaiilor
Diagnostic precoce
Controlul glicemiei (HbA1c)
Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate,
dislipidemie, hipertensiune)
Evitarea fumatului
Detectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic

Prevenia teriar
Tratamentul activ al complicaiilor cronice
Evitarea complicrii complicaiilor

Criteriile unui bun control metabolic

Glicemia preprandial: 80-110 mg/dl
Glicemia postprandial: 100-145 mg/dl
HbA1c: < 6,5 %
Colesterol total: < 200 mg/dl
Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)
IMC < 25 kg/m2 (B);
< 24 kg/m2 (F)

Metode de tratament
Tratamentul dietetic

Exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

Educaia specific

Tratamentul dietetic
Locul dietoterapiei n tratamentul DZ
Obiectivele tratamentului nutriional:
- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de
valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice
- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

Recomandrile nutriionale generale pentru

pacientul diabetic

Calorii
Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi
Alcoolul
Edulcorantele
Vitamine i minerale

Etapele alctuirii unei diete

Precizarea caracteristicilor generale ale dietei
Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
Alegerea alimentelor
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Efortul fizic terapeutic - beneficii

Scade glicemia i HbA1c
Amelioreaz profilul lipidic
- TG
- LDL-colesterolul
- HDL-colesterolul
Amelioreaz HTA uoar i moderat
Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal
Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular
Crete tonusul psihic i calitatea vieii

Efortul fizic terapeutic - riscuri

Hipoglicemie
Hiperglicemie dup eforturi fizice foarte intense
Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni
Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin
pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)
Agravarea complicaiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin
- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi
- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la
efort, hipotensiune ortostatic

Principalele etape n dezvoltarea

insulinoterapiei
Descoperirea insulinei (1921)
Insuline "clasice" (convenionale) (1922)
Insuline cu aciune prelungit (1936)
Insuline NPH (1950)
Insuline nalt purificate (monocomponent) (1978)
Insuline umane (1982)
Analogi de insulin (1996)

Preparate de insulin
Cu aciune rapid (analogi de insulin):
- NovoRapid
- Humalog
- Apidra
Cu aciune scurt:
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
Cu aciune intermediar:
- Insulatard HM
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal

 Cu aciune lung:
- Monotard HM
- Humulin L
Analogi de insulin cu aciune lung:
- Lantus
- Levemir
Insuline premixate:
- Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
Analogi premixai:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25

Scheme de insulinoterapie
Convenional

Intensificat

Insulinoterapia intensificat

Insuline prandiale
Insuline bazale

Administrarea insulinei
Cile de administrare
Dispozitivele de administrare
Autocontrolul i ajustarea dozelor
Pompa de insulin
Indicaiile insulinoterapiei

Efectele secundare ale insulinoterapiei

Hipoglicemia
Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Alergia la insulin
Producia de anticorpi la preparatele insulinice
Creterea n greutate
Edemul insulinic
Neuropatia dureroas
Scderea acuitii vizuale

Hiperglicemiile matinale
Subinsulinizarea

Fenomenul Somogyi

Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Tratamentul cu antidiabetice orale

Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin
- sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei
Medicamente care scad rezistena la insulin
- biguanide
- tiazolidindione
Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz
- inhibitori de alfa-glucozidaz

Preparatele sulfonilureice
Agentul sulfonilureic
Generaia I
- tolbutamid
- clorpropamid
Generaia a II-a
- glibenclamid

- glipizid
- gliclazid
- gliquidona
Generaia a III-a
- glimepiride

Preparate comerciale

Doza maxim

Tolbutamid; 500 mg
Diabinese; 250 mg

3000 mg
500 mg

Glibenclamid; 5 mg
Maninil; 3,5 mg

15 mg
10,5 mg

Glucotrol; 5 i 10 mg
Diaprel MR; 30 mg
Glurenorm; 30 mg

10 mg
90 mg
90 mg

Amaryl; 1, 2 i 3 mg

6 mg

Reglatorii prandiali ai glicemiei

Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor
Durat scurt de aciune
Risc hipoglicemic redus
O mas o doz, nici o mas nici o doz
Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg)
- Nateglinida (Starlix)

Medicamente care scad rezistena la insulin

Biguanidele

Mecanism de aciune
Efecte adverse
Contraindicaii
Preparate:
- fenformin
- metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin
(1 cp = 500 mg, 850 mg; doza maxim = 2550 mg)
- buformin: Silubin Retard
(1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)

Tiazolidindionele (glitazonele)
Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator
activated receptors)
Efecte adverse
Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos)
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maxim = 8 mg)

Medicamente care scad absorbia intestinal

de glucoz
Inhibitorii de alfa-glucozidaz
Mecanism de aciune
Efecte adverse
Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim =
300 mg)
- miglitolul