PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI P.C.

DIAGNOSTIC: DISCOPATIE LOMBARA SI CERVICALA

CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor :
- interviul
- observatia
- studierea documentelor medicale
- colaborarea cu echipa medicala
Surse de informare :
directe : pacientul
- indirecte : - familia, apartinatorii
- membrii echipei de ingrijire
- dosarul medical
I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE :
Nume: P
Prenume: C
Vrsta: 44 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila: casatorita
Ocupatie: zidar
DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban
Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotul intr-un apartament compus din 3
camere, confortabil, conditii salubre
Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa
- preferinte alimentare : preparate din carne
- consuma cafea 2 cesti/zi
- fumator 20 tigarete/zi
- consuma alcool ocazional
Mod de petrecere a timpului liber :- activitati casnice,vizioneaza emisiuni TV.
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate:
84 Kg
naltime:
1,79 cm
Grup sangvin: 0 I
Rh:
pozitiv (+)
I.2.b. LIMITE SENZORIALE :
Alergii:
nu prezinta
Proteze:
nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale
Somn:
- perturbat

Mobilitate:
- alterata
Alimentatia:
echilibrata
Eliminari:
in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)
I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
- fara semnificatie patologica
- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie
I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :
FIZIOLOGICE
- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)
PATOLOGICE :
- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica
- apendicectomie 1983
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. Motivele internarii :
Pacienta s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Braila, la data de
15.05.2013, cu urmatoarele manifestari:
- imobilitate regiunea lombara
- durere de coloana lombara
- durere cervicala
1.3.b. Istoricul bolii :
Pacientul afirma ca in data de 13.05.2013, in timp ce era la locul de munca pe santier a trebuit
sa care niste caramizi, cand s-a aplecat si le-a ridicat a simtit o durere puternica in zona lombara
si cervicala si a observat ca nu se poate indrepta de mijloc,
Fiind supusa examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie de coloana lombara si cervicala ) s-a
decis internarea in sectia de Medicala a Spitalului Judetean de Urgenta Braila, pentru aplicarea
tratamentului corespunzator.
1.3.c. Diagnosticul la internare :
DISCOPATIE LOMBARA L4-L5 SI DISCOPATIE CERVICALA
1.3.d. Data internarii :
13.05.2013
1.3.e. Examenul clinic pe aparate:
Stare de constienta: buna
Facies : simetric
Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat
Fanere : normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular : normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular : durere vie, mobilitate redusa in zona lombara si cervicala, in rest aparat
integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii
permeabile, 19r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri,
TA 130/70mmHg, AV-80b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros,
ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere
Aparat genital : normal
Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntara,sensibilitatea normala.

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:
Durerea
Dificultatea de a se deplasa
Dificultatea de a dormi si a se odihni
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
Dificultatea de a se recrea
Deficit de cunostinte
POTENTIALE :
Risc de accidentare
Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza
II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA
Total 24 puncte = Nivel de dependenta II
Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .
II.4. DIAGNOSTIC NURSING
Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul zonei lombare manifestata prin mobilitate
redusa.
Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul zonei lombare si a posturii
inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita mobilitatii reduse la nivelul zonei lombvare,
manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita mobilitatii reduse la nivelul zonei lombare,
manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.
Dificultatea de a se recreea datorita durerii vii si a mobiliattii reduse in zona lombara, a
spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative.
Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin
cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare.
Risc de accidentare din cauza mobilitatii reduse si a durerii vii din zona lombara.

EXAMENUL MOD DE RECOLTARE

VALORI NORMALE
VALOAREA OBTINUTA
CERUT
V.S.H.
Punctie venoasa fara garou Brbai-1-10
18mm/1h.
1,6ml snge,pe 0,4 ml Citrat de mm/1h.Femei-2Na 3,8%Tub vacuumtainer negru 13mm/1h.
Timp
de Punctie
venoasa
4,5
ml 11-13 sec
13sec
coagulare
sange/0,4 ml citrate de Na
3,8%Tub vacuumtainer bleu
Hematocrit Punctie venoasa 2ml snge care Brbai-4049,2%.
se
recolteaza
pe
seringa52%.Femei-36-46%.
heparinizata sau 2 ml snge pe
cristale
de
EDTA
Tub
vacuumtainer mov
Glicemie
Punctie venoasa2 ml sange/4mg 70-105 mg/dL
98mg/dL
florura de NaInteparea pulpei
degetului
Glucotest
EXAMENE PARACLINICE
Examen radiologic :
in urma efectuarii radiografiei in zona lombara L4-L5 si zona cervicala s-a pus diagnosticul de
discopatie lombara si cervicala.
IV. EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externrii: 20.05.2013
Starea la externare:
- ameliorata semnificativ, pacientul suport bine aparatul ghipsat, are o evoluie fr complicaii,
revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta
Ploiesti.
Bilanul autonomiei:
Pacienta este in tratament cu medicatie antiinflamatoare si antialgica i s-a explicat necesitatea
respectrii actelor medicale si a tratamentului medical, este constienta asupra faptului ca v-a
trebui sa aiba un regim un regim de viata de crutare fara eforturi fizice care sa solicite zona
lombara si ca va fi necesar sa revina la consultatie pentru a se analiza starea fizica dupa o
perioada de 14 zile.
In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta:
1) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
- mucoasa respiratorie umeda ,secretii reduse
-respiratie ritmica
- T.A si puls in limite fiziologice T.A=130/70mmHg, AV= 80b/min, R=19r/min
2) Nevoia de a bea si a manca
- hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare
- prezinta apetit
- alimentatie corespunzatoare
3) Nevoia de a elimina
- mictiuni fiziologice

- diureza prezenta
- pacientul utilizeaza toaleta singur
- scaune prezente
4) Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
- este satisfacut partial avand in vedere repausul temporar impus de imobilizare
- pacientul se ridica, merge ajutat de mijloacele de sustinere (carje, baston )
- protejeaza membrul inferior drept in timpul schimbarilor de pozitie si deplasare
5) Nevoia de a dormi si a se odihni
- pacientul doarme 6-7h/noapte fara treziri
- foloseste tehnici de relaxare si odihna(citeste, bea ceai de tei)
- are un somn odihnitor
6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca
- se imbraca conform cerintelor cu un pantalon mai larg din bumbac
- protejeaza membrul fracturat
- imbracarea incepe cu membrul bolnav iar dezbracarea invers
7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
- temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,7*C
8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele
- aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice
- protejeaza aparatul ghipsat in timpul dusului
9) Nevoia de a evita pericolele
- este vulnerabil fata de pericole, accidente datorita imobilizarii membrului inferior drept
- inlatura obstacolele
- manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator
- aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat
10) Nevoia de a comunica
- isi exprima gandurile cu privire la noua situatie
- interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii
- poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire
11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia
- apartenenta religioasa
- valori, morala
12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
- nu prezinta sentiment de devalorizare
- este increzator in sine
- interes pentru independenta
13) Nevoia de a se recreea
- participa la activitati recreative (joaca sah, table)
este
constient
ca
se
confrunta
cu
o
situatie
tranzitorie
14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
- prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor
- administrarea corecta a tratamentului
- prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare
Recomandri la externare:
- evitarea eforturilor fizice intense
- evitarea ortostatismului si a mersului prelungit
- sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic
- sa efectueze gimnastica medicala recuperatorie att n timpul imobilizrii, ct i dupa
scoaterea aparatului ghipsat

- sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca durere si nu solicita membrul afectat
- revine la control medical : 09.03.2010
Contraindicatii:
- sportul intensiv
- efortul fizic intens
- ortostatismul prelungit
- expunerea la frig
Tratament:
Rp1/ Flamexin 20mg XV tb
Ds intern 1 tb/2xzi (dupa masa)
Rp 3/ Algocalmin X tb
Ds intern 1 tb/2xzi la nevoie