SIMPOZION ACADEMICIAN NICOLAE CAJAL

- ediia a X-a HOTEL NOVOTEL CITY CENTER

BUCURETI
01 - 04 APRILIE, 2015

FORMULAR INSCRIERE

MEDICIN I CERCETARE TRANSLAIONAL

Va rugam completati detaliile personale folosind un formular pentru ecare participant. Scrieti numele
asa cum doriti sa apara pe ecuson.
Trimiteti formularul pe mail / fax catre SC TRIMA EVENTS SRL, Str. Lantului, nr. 3B, parter (zona Marriott),
Tel/Fax: 210 94 39; e-mail alexandra.bunescu@trima.ro

Nume si prenume:

Titlu:

Institutie:

Tel./Fax:

Mobil:

LUCRARI STIINTIFICE. Voi participa la Simpozion cu urmatoarea lucrare:

Tipul lucrarii (comunicare orala / poster):

inainte de 10/03/2015

dupa 10/03/2015

Participanti (medici/biologi/chimisti)
Membri FNC

60 EUR

70 EUR

Participanti (medici/biologi/chimisti)
Nemembri FNC

80 EUR

90 EUR

Medici Rezidenti / Doctoranzi

Medici Pensionari

40 EUR

40 EUR

Studenti
*Pentru a va putea inregistra la Simpozion ca Membru FNC si sa beneficiati de taxa redusa trebuie achitata
taxa de inscriere in Fundatie de 100 ron. Pentru informatii va rugam sa ne contactati. In cazul in care numele
Dumneavoastra nu apare in baza de date de membri taxa majorata va fi automat aplicata. Studentii au
obligatia sa completeze formularu de inregistrare.
MODALITATI DE PLATA

PENTRU TRANSFERURI BANCARE

SC. TRIMA EVENTS SRL, Cod fiscal RO 18464372
Banca: ING BANK, IBAN: RO34 INGB 0000 9999 0339 7433
Mentiune: CAJAL 2015 - NUMELE
CASH
Str. Lantului, Nr 3B, Parter (Zona Marriott)
tel contact: 0756 162 103

Data:

Semnatura: