Sunteți pe pagina 1din 53

MANAGEMENTUL ACTUAL AL

DESHIDRATRII DIN
GASTOENTERITA ACUT LA COPIL

Dr. N.NISTOR

INTRODUCERE
Boala

diareica acuta [BDA] reprezinta o


cauza frecventa de morbiditate si mortalitate
la toate grupele de varsta. Copiii, in special
cei cu varsta mica, din tarile sarace sau in
curs de dezvoltare sunt deseori afectati de
forme severe de BDA, principalul mecanism
generator de complicatii letale fiind sindromul
de deshidratare acuta (SDA).

Anual in lume sunt consemnate 1,5 miliarde de episoade de


gastroenterita, cu un numar aproximativ de 1,5-2 milioane
decese la copiii cu varsta sub 5 ani.
(King KC, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children. MMWR
2003; 52[RR16]:1-16).

Ar fi de notat ponderea importanata a deceselor rapide, in faza


acuta a BDA, in primele ore sau zile de boala: 35% din acestea
sunt consemnate la sugari si prescolari in etapele initiale ale
bolii . Acest aspect particular al BDA la copil face din abordarea
practica a SDA un capitol extrem de important al terapeuticii
pediatrice.

ASPECTE CLINICE IN GASTROENTERITA; EVALUAREA


GRADULUI DE DESHIDRATARE ACUTA

Deshidratarea poate sa apara ca o consecinta a


pierderilor gastrointestinale crescute (prin diaree sau
varsaturi) sau ca urmare a unui aport inadecvat de
fluide la un pacient ale carui pierderi lichidiene sunt
aparent reduse.
Deshidratatrea severa este elementul ce
influenteaza major riscul de morbiditate si
mortalitate. De aceea este foarte important sa putem
anticipa riscul de deshidratare.

Factorii ce sunt implicati in aparitia


episoadelor severe de SDA:

varsta (sugarii sunt mai expusi la SDA grave, mai ales cei cu
varsta sub 6 luni)
greutatea mica la nastere (prematuritatea si dismaturitatea)
pierderile lichidiene crescute (mai mult de cinci scaune in
ultimele 24 ore si/sau mai mult de 2 varsaturi)
copii care nu au primit sau au refuzat solutiile de rehidratare
orala
copii malnutriti anterior episodului de BDA.
(National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Diarrhoea and Vomiting Caused
by Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in Children Younger than 5 Years. London:
RCOG Press; 2009, ISBN-13: 978-1-906985-14-1 in site-ul http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63844/
)

Clasificarea diareilor dupa severitate


(Stone B Fluids and Electrolytes in The Harriet Lane Handbook. Editors

Robertson J, Shilokofski N, 17th edition, 2005, Ed Elsevier Mosby, pag 285)

DESHIDRATERE

USOARA

MEDIE

SEVERA

La sugar (< 10 kg)

5% (50 ml/kg)

10% (100 ml/kg)

15% (150 ml/kg)

La copil (> 10 kg)

3% (30 ml//kg)

6% (60 ml/kg)

9% (90 ml/kg)

Frecventa diversilor agenti etiologici ai BDA la copil este foarte


diferita in literatura actuala, fiind dependenta de climat, de
sezon, de gradul de dezvoltare economica al zonei studiate, de
gradul educational familial, etc. Conform datelor Societatii
Europene de Afectiuni Infectioase Pediatrice (ESPID).

(Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al European Society for Pediatric


Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / European Society for Pediatric Infectious
Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in
Children in Europe. JPGN 2008;46:S81-S122).

in Europa pe prim plan, ca frecventa, se afla BDA produsa de


Rotavirus, fiind urmat de Adenovirus, Norovirus, Salmonella,
Campylobacter. Pozitionarea acestora din punct de vedere al
frecventei este variabila in diversele regiuni europene .
(Moraru D. Actualitati in terapia gastroenteritei acute la copil in viziunea europeana
ESPGHAN ESPID. Pediatru.ro 2011; 24:6-13).
(Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / European Society for Pediatric Infectious
Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in
Children in Europe. JPGN 2008;46:S81-S122).

ESTE COPILUL DESHIDRATAT?


In

general pacientii cu deshidratare izo- sau


hipertona arata clinic mai rau decat cei cu o
deshidratare hipotona (hiponatremica)
echivalenta ca magnitudine. De aceea
severitatea trebuie reconsiderata dupa ce
vom obtine rezultatele ionogramei!

Semnele

clasice de deshidratare, cu
afectarea pliului cutanat, a turgorului, a
umiditatii diverselor mucoase (buze si limba
prajite), sunt de intensitate mult mai mare la
sugarii cu natremie normala sau crescuta.
Pacientii cu hiponatremie severa arata mai
putin deshidratati si au un turgor particular cu
aspect de coca, datorita iesirii fluiedelor din
patul vascular.

Evoca

o gravitate extrema unele semne


clinice care sunt relativ rar intalnite la ora
actuala: enoftalmia (ochii incercanati) ,
deprimarea profunda a fontanelei anterioare
si incalecarea suturilor craniene la sugar si
prezenta pliului cutanat persistent (apect de
carpa umeda stoarsa) .

Evaluarea gradului de deshidratere acuta folosind criterii


clinice

(Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated?


JAMA. 2004;291(22):2746-54.)

SEMN/SIMPTOM

SDA USOARA

SDA MEDIE

SDA SEVERA

Stare de constienta

Treaz

Letargic

Comatos

TRC*

2 - 3 secunde

3 - 4 secunde

>4, extremitati reci

Mucoase

normale

uscate

prajite, fisurate

Lacrimi

prezente

reduse

absente

AV**

Normala/usor crescuta

crescuta

f. crescuta / scazuta

FR***

Normala

Crescuta

f. crescuta /polipnee

TA****

Normala

Normala

Scazuta

Puls

Normal

Slab palpabil

f. slab / absent

Pliu cutanat

Normal

Lenes

Persistent

Fontanela

Normala

Discret deprimata

Sever deprimata

Ochi

Normali

Incercanati

Infundati in orbite

Diureza

Normala

Oligurie

Oligurie / anurie

In fata unei urgente majore vor fi folosite criteriile de


evaluare PALS (Pediatric Advanced Life Support)
pentru evaluarea socului : semne de hipoperfuzie
periferica, ca expresie a vasoconstrictiei
compensatorii (pulsuri periferice slabe sau absente,
extremitati reci, marmorate sau palide, timp de
reumplere capilara prelungit peste 3 secunde)
oligurie, alterarea senzoriului, tahicardie.
(Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM et al Pediatric Advanced Life Support: 2010 American
Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Circulation 2010;122(Suppl3):S876-S908).

Manifestarile clinice asociate episodului de BDA pot anticipa o


evolutie trenanta sau nefavorabila. Dintre elementele
predictive pentru evolutie indelungata ar fi de retinut:
persistenta SDA in ciuda rehidratarii corecte pe o durata mai
mare de 24 ore, prezenta scaunelor cu mucus, puroi sau
sange, prezenta unui numar crescut de scaune (mai mare de
10 in 24 ore), pierderea in greutate ulterior initierii terapiei si
preexistenta unui status nutritional foarte precar anterior
episodului actual de BDA .
(National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Diarrhoea and Vomiting Caused by
Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in Children Younger than 5 Years. London: RCOG Press; 2009,
ISBN-13: 978-1-906985-14-1 in site-ul http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63844/, accesat la 4 Februarie 2012).

INVESTIGATII PARACLINICE PENTRU


EVALUAREA SDA

Extrem de valoroasa in evaluarea paraclinica a


SDA este ionograma sanguina sau capilara. Cea
mai rapida modalitate de evaluare a ionogramei
este folosirea micrometodei Astrup (evaluarea
gazelor sanguine dintr-o proba de sange capilar,
obtinut dupa arterializarea acesteia incalzirea
extremitatii prin mijloace fizice; frectie, aplicarea
de comprese calde, etc)

Folosind

natremia ca o valoare orientativa


pentru osmolaritate (presupunand ca nivelele
glicemice sunt normale putem folosi nivelele
natremiei ca un marker surogat pentru
estimarea osmolaritatii) vom intalni
deshidratari hiponatremice, izonatremice si
hipernatremice.

Deshidratarile

hiper-, hipo-, sau izonatremice


pot imbraca diferite grade de severitate. La
acelasi grad de severitate al deshidratarii,
simptomatologia este variabila in functie de
tipul deshidratarii, avand expresie clinica
total diferita la deshidratarile cu hiponatremie
severa fata de cele cu hipernatremie
importanta.

In deshidratarile izonatremice, natremia are variatii


intre 130 150 mEq/L, in cele hiponatremice valorile
natremiei sunt sub 130 mEq/L iar in cele
hipernatremice peste 150 mEq/L. Deshidratarile
izonatremice reprezinta circa 80% din totalul
deshidratarilor la copil, celelalte tipuri aparand in
proportii aproximativ egale, cu variatii intre 5 10%
din cazurile citate in literatura.

Cunoasterea tipului de deshidratare este esentiala


pentru a putea minimaliza riscurile asociate
reexpansionarii volemice.
Ar putea fi utile si determinarea probelor de retentie
azotata (ureea si creatinina in ser), hemograma
(pentru a putea aprecia gradul de
hemoconcentratie), probele inflamatorii
independente de hemoconcentratie (CRP,
Procalcitonina; VSH si valoarea leucocitelor pot fi
modificate artefactual in SDA severa!).

Determinarea etiologiei BDA nu trebuie sa intarzie


manevrele urgente de refacere a volumului de sange
circulant, la un copil cu SDA. Prelevarea de scaun
pentru coprocultura, coprocitograma sau pentru
teste rapide de detectie antigenica (pentru rotavirus,
adenovirus enteral, norovirus, Campylobacter, etc)
poate fi facuta ulterior initierii unei perfuzii
endovenoase adecvata starii de severitate a SDA.

Cea mai importanta investigatie in evaluarea


pacientului cu BDA este ionograma sanguina

Evaluarea

altor explorari paraclinice trebuie


sa tina de cont de gradul de deshidratare,
deoarece valorile acestora pot fi modificate
artefactual de hemoconcentratie sau
hemodilutie.
Decelarea etiologiei BDA nu este o urgen!

PRINCIPII DE CORECTIE A DESHIDRATARII SI A


TULBURARILOR HIDRO-ELECTROLITICE IN
GASTROENTERITE

Dupa

evaluarea initiala a unui pacient cu


BDA si SDA este necesara corectia cat mai
rapida a deshidratarii. Aceasta se realizeaza
cu ajutorul unor modalitati de resuscitare
volemica care variaza in functie de
severitatea deshidratarii si de prezenta sau
absenta varsaturilor.

Obiectivul terapeutic major in SDA este mentinerea


unui pat vascular plin, indiferent de etiologia BDA si
de tulburarile electrolitice asociate.
Dezechilibrele ionice trebuiesc corectate ulterior,
valorile normale putand fi atinse in 24-48 ore de la
initierea terapiei.
O corectie mai rapida nu este recomandabila,
aceasta putand fi chiar periculoasa, cu sechele pe
termen lung.

Acest sechele sunt explicabile printr-un fenomen de


edem cerebral ce apare ca urmare a normalizarii
prea rapide a osmolaritatii sangelui circulant, anterior
unor procese de adaptare ale SNC la noul status
osmolar. Fenomenul este similar cu cel din coma
diabetica, unde are loc o sinteza la nivelul SNC a
unor molecule cu rol compensator pentru hiperosmolaritatea sanguina.

Acestea

(numite osmoli cerebrali) au in


mod normal rolul de a preveni
deshidratarea SNC prin furt activ de fluide
ca urmare a gradientului de osmolaritate la
nivelul barierei hemato-encefalice. Daca nu
se face o corectie lenta si graduala a hiperosmolaritatii atunci excesul de osmoli
cerebrali va genera edem cerebral acut, cu
risc letal sau de sechele grave .

Cum procedam in fata unui pacient cu


BDA? Care este abordarea practica?

Pentru

formele usoare de deshidratare ar fi


ideala rehidratarea pe cale orala, chiar la acei
pacienti care prezinta si varsaturi .
Trebuiesc incurajate mamele care alapteaza
sa continue mesele la san, pe toata durata
episodului acut.
Este o eroare inlocuirea laptelui matern cu
formule hipolactozate, la copilul cu BDA,
alimentat exclusiv la san!

Eficienta

rehidratarii orale nu este inferioara


celei pe cale parenterala, chiar si la copii cu
deshidratari de intensitate medie, 90% din
acesti copii putand fi rehidratati pe cale orala.

La

copii cu diaree si deshidratare usoara, dar


care nu au varsaturi frecvente, se vor
administra 50 ml/kg SRO in 3-4 ore, la
acestia fiind adaugat fluidul din pierderile
lichidiene ulterioare inceperii terapiei
(ongoing fluid-loss). Vor fi administrati in plus
10 ml/kg/scaun emis .

Va

fi reevaluat pacientul cel mai rar la 2 ore


interval, pentru a putea calcula ongoing
fluid-loss. La copii cu deshidratare medie se
vor administra 100 ml/kg SRO in 3-4 ore, la
acestia fiind adaugat fluidul din pierderile
lichidiene ulterioare

Deshidratrile severe

Pentru a putea realiza expansionarea in timp util a


patului vascular la pacientii aflati in situatie critica
este necesara obtinerea unei cai de acces vascular
de buna calitate.
Tentativele de obtinere ale unei cai de acces pe
calea unei vene periferice ar trebui limitate la trei
incercari sau la maximum 90 de secunde, la
pacientii aflati in situatie critica .
( Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM et al Pediatric Advanced Life Support:

2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and


emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122(Suppl3):S876-S908).

Daca in intervalul de 90 de secunde nu se obtine


acces vascular si pacientul se afla in soc
decompensat (semne clinice de hipoperfuzie
periferica si tensiune arteriala scazuta) se va tenta
obtinerea unui acces vascular pe cale intraosoasa
(IO)
Acesta este indicat in primul rand la pacientii aflati in
stare critica, atunci cand abordarea initiala identifica
un pacient aflat in stop cardiorespirator.

Dupa obtinerea unei cai eficiente de acces vascular,


pacientului cu semne de soc i se vor admnistra
solutii de cristaloizi pe cale intravenoasa. Solutiile de
electie pentru umplerea patului vascular, la un
pacient cu hipovolemie, sunt serul fiziologic - SF
(NaCl solutie 0,9%) sau solutia de Ringer lactat
RL, conform recomandarilor OMS/ETAT si PALS .
(Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM et al Pediatric Advanced Life Support:
2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122(Suppl3):S876-S908)

Volumul

de fluid folosit pentru corectia rapida


a volemiei este de 20 ml/kg. Aceasta
cantitate de solutie de SF sau RL, numita
bolus, va fi administrata cat mai rapid, cu
ajutorul unui injectomat sau direct cu ajutorul
unei seringi .

(Myburgh JA Fluid Resuscitation in Acute Illness Time to


Reappraise the Basics. N Engl J Med 2011; 364:2543-2544).

Durata optima de timp in care se administreaza


bolusul este de 15-20 minute iar cea maxima este o
ora. Pierderea de fluide ar putea sa nu fie
compensata doar prin administrarea unui singur
bolus de fluide, motiv pentru care este, deseori,
necesara repetarea manevrei. In cazul administrarii
a 2-3 bolusuri de solutii cristaloide fara corectia
socului hipovolemic, ar putea fi administrat un bolus
de coloid (10ml/kg solutie albumina 5% sau alte
solutii macromoleculare).

Repetarea bolusurilor trebuie facuta astfel


incat sa nu treaca mai mult de 4 ore de la
initierea terapiei parenterale pana la
corectia SDA .
(National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Diarrhoea and
Vomiting Caused by Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in
Children Younger than 5 Years. London: RCOG Press; 2009, ISBN-13: 978-1-90698514-1 in site-ul http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63844/).

La copii cu SDA medie/severa care varsau


initial in mod frecvent si care au necesitat
administrarea de fluide pe cale parenterala,
dupa un interval cat mai scurt (1-2 ore la
copilul mai mare si 3-4 ore la sugar) se va
tenta administrarea progresiva de SRO cu
un ritm de 5ml/kg/ora .
(Biarent D, Bingham R et al European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resuscitation 2005; 67S1:S97S133).

Date recente ridica intrebarea daca aceste dogme


clasice ale rehidratarii nu trebuiesc nuantate si
individualizate la fiecare pacient.
Un studiu efectuat in Africa (FEAST - Fluid
Expansion as Supportive Therapy) arata o crestere
a mortalitatii cu 9.4% la pacientii cu SDA ce au
primit bolus, fata de cei care au fost rehidratati pe
cale orala.
Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality after fluid bolus in African children with
severe infection. N Engl J Med 2011;364:2483-2495.

Principalul argument pentru acest raspuns paradoxal este


faptul ca serul fiziologic (normal saline in literatura anglosaxona) nu este nici fiziologic (spre deosebire de ser acesta nu
are alti electroliti si nici capacitate tampon pentru valentele
acide) si nici normal (are 154 mEq/L sodiu, deci mult mai mult
decat valorile serice normale).
( Awad S et al The history of 0.9% saline. Clin Nutr 2008;27:179-88).

Alta explicatie ar fi legata de hemodilutia pe care au indus-o


bolusurile repetate la pacientii care aveau anterior episodului
de BDA o stare nutritionala proasta si anemie .
(Ford SR, Visram A. Correspondence regarding Mortality after Fluid Bolus in African
Children with Sepsis. N Engl J Med 2011; 365:1348).

Eficacitatea SRO a impus includerea acestora in


toate ghidurile de practica ce vizau tratamentul
gastroenteritelor (ale OMS, ale Academiei
Amedicane de Pediatrie AAP, ale Societatii
Europene de Gastroenterologie, Hepatologie si
Nutritie Pediatrica ESPGHAN).

European Society for Paeditric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / European Society for
Paeditric Infectious Diseases, Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis
in Children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110.

Nu

se va face rehidratarea cu apa sau ceai.


In absenta electrolitilor exista riscul aparitiei
edemului cerebral acut (intoxicatie cu apa).
Recent a fost demonstrat impactul pozitiv al
suplimentrii cu zinc n cursul episoadelor
diareice cu deshidratare (Patel A.et al, 2009)

2. Ulterior se trece la a II-a etap


n

urmtoarele 20 de ore, scopul este


meninerea hidratrii,bolnavului
administrndu-i-se raia de ntreinere pentru
lichide care este asigurat prin realimentare
i soluie GESOL i care se estimeaz
conform tabelui urmtor.

Estimarea nevoilor de intretinere (metoda Holliday-Segar).


Greutate

Nevoi pe 24 de ore

Nevoi pe ora

<10 kg

100 ml/kg/zi

4 ml/kg/ora

10-20 kg

1000 ml + 50 ml/kg/zi
pentru fiecare kg 10 kg

40 ml +2 ml/kg/or
pentru fiecare kg 10 kg

>20 kg

1500 ml + 20 ml/kg/zi
pentru fiecare kg 20 kg

60 ml + 1 ml/kg/or
pentru fiecare kg 20 kg

Rehidratarea parenteral

ar trebui utilizat doar cnd este contraindicat


administrarea SRO. Dac exist semne de oc
hipovolemic, se indic a se administra ser fiziologic
izoton (Na Cl 0,9%) sau Ringer lactat n bolus de 20
ml/kg. Bolusul de 20 ml/kg va fi repetat pn la
diminuarea tahicardiei, regresia marmorrii,
normalizarea tensiunii arteriale ( dac a existat
hipotensiune) i ameliorarea strii de contien,
nct uneori poate fi necesar un total de 40 ml/kg .
Cel mai utilizat este serul fiziologic dei soluia
Ringer lactat are avantajul de a limita acidoza
hipercloremic secundar (Hubert P,2008).

Se

utilizeaz soluii de glucoz 5 sau 10%.


Necesarul de Na este de 2-3 mEq/kg/zi iar de
K de 2 mEq/Kg/zi. Pentru administrarea
electroliilor se utilizeaz cel mai adesea
soluii molare (conin 1 mEq/ml): NaCl soluie
58,5, KCl soluie 74,5
( numai dup reluarea diurezei) i uneori
Calciu gluconic 10%1 mEq/kg (0,5 mEq/ml)
( 2ml/kg).

Terapia acidozei metabolice


Este

necesar numai n deshidratrile grave


( peste 10%).
n celelalte cazuri ( deshidratri u oare i
medii), restabilirea volumului circulant i
reluarea diurezei ,ducnd de obicei la
corecia acidozei.

deshidratrile grave, pentru terapia


acidozei metabolice, se utilizeaz bicarbonat
de Na 14 izoton sau 42 hiperton,
ultima necesitnd diluare n pri egale cu
glucoz 5% datorit riscului de
hiperosmolaritate .

Ritmul rehidratrii:

primele 8 ore: necesitile de ntreinere +


1/2 pierderi
urmtoarele 16 ore : necesitile de
ntreinere + cealalt 1/2 din pierderi

Calculul

ritmului perfuziei intravenoase:


nr. picturi/minut= nr. ml soluie de perfuzat x
20 / timpul de perfuzie (n minute).
ns acest ritm nu trebuie prescris pentru 24
de ore , ci el va fi ajustat frecvent n funcie
de regresia semnelor clinice, de persistena
sau nu a scaunelor apoase i a vrsturilor,
de evoluia greutii i de parametrii biologici .

In

deshidratarile hiponatremice (Na <130


mEq/l), deficitul de Na calculat va fi nlocuit
n 24 de ore dup formula : Deficit de Na=
( Na dorit-Na actual) x volumul de distributie
(0,6) x G (kg) Exemplu: Na actual=123,
G=10 Kg. Deficitul de Na =(130-123) x 0,
6x10= 42 mEq Na .

Deshidratrile hipernatremice (> 150 mmol/l) i


comele hiperosmolare (glicemie >30 mmol/l i
osmolaritate >350 mOsm/Kg H2O) sunt rare, dar au
un risc particular de edem cerebral i de convulsii n
timpul rehidratrii. n aceste situaii de hipertonie
plasmatic, creierul este capabil de a se proteja
fabricnd osmoli a cror eliminare este lent .
Aceasta este raiunea pentru care recomandrile
actuale , n caz de natremie >150 mmol/l, sunt de
corecie progresiv a hiperosmolaritii plasmatice.

ns

ori de cte ori este


posibil trebuie utilizat calea
de rehidratare oral.

II.Realimentarea pacientului
Trebuie s fie precoce (dup primele 4 ore de
rehidratare oral), fr diet clasic cu
vegetale antidiareice, pentru a evita
malnutriia.Ea se va face n funcie de :
forma clinic de boal
i de alimentaia anterioar.