BRONIECTAZIILE

PROF.DR. MARICA CONSTANTIN

we see only what we look for, and we recognize only what we
know
M.C. Sosman, Boston (USA)
DEFINITIE: Crestere ireversibila a calibrului bronsiilor medii
(subsegmentare),cu alterari structurale ale peretelui si
obstructie a ramificatiilor distale (fund de sac)
Nu sunt incluse:
Distensiile bronsice reversibile (tranzitorii) din pneumonii si
atelectazii
Distensiile cilindrice preterminale, fara obstructie distala din
bronsitele
Bronsiolectaziile din fibrozele pulmonare difuze (fagure de
miere)
EPIDEMIOLOGIE:
o Prevalenta:
Estimari exacte rare;
Ridicata in era preantibiotica (10011ooo0/0000):
cu pondere majora la copii(0 10 ani)
forme severe
letalitate ridicata
In scadere in ultimele decenii:
~600/0000 (SUA,1973)
Scadere dramatica la copii(de~5ori)
Datorita extensiei antibioterapiei si vaccinurilor
profilactice(vaccinari contra rujeolei,tusei
convulsive,tuberculozei)

o Variatii geografice:
Status socioeconomic
Grupuri etnice (factori genetici?)(ex.polinezieni din
Samoa,indieni din Alaska,maori din Noua Zeelanda)

A
1
2
3
4
B

MORFOPATOLOGIE:(tablou comun al bronsiectaziilor

umede (infectate,supurate):
)Forma (clasificare):
cilindrice (tubulare)
moniliforme (varicoase)
saculare (ampulare)
chistice
)Macroscopie
Teritoriu atelectatic ,retractat
Bronsii largite,deformate,cu perete gros si secretii in lumen
Continuitate cu bronsii ,in majoritate ,obstruate prin secretii
si/sau inflamatie fibroasa
Suprafata mucoasei tumefiata ,inflamata ,ulcerata,polipoida
)Microscopie:
Epiteliu cu zone neoplazice ,ulceratii,denudare
Ingrosare prin edem,infiltratie celulara inflamatorie (tesut de
granulatie) in corion si submucoasa
Glande bronsice dilatate , abcedate sau atrofice
Hiperplazie musculara (ocazional atrofie/distrugere)
Distorsionare sau distrugerea sistemului elastic si muscular
(ocazional alterari cartilaginoase)
Inlocuire fibroasa a structurii peretelui
Neovascularizatie arteriala bronsica cu anastomoze arteriale
bronhopulmonare largi la nivel precapilar (dezvoltate in
tesutul de granulatie)

ETIOPATOGENEZA
Factori patogenici majori:
Perete bronsic cu rezistenta la deformare compromisa prin
alterari ale sistemului de sustinere
Cauze:

 inflamatie / necroza
Dezordini congenitale
Tractiune centrifuga crescuta ,aplicata peretelui bronsic
Cauze:
atelectazie
pneumonie
fibroza
ETIOPATOGENIE
Factori patogenici majori
Normal
-> Perete bronsic normal
> Recul elastic normal
Reversibile -> Perete bronsic normal
> Recul elastic normal
Defecte anatomice congenitale
>Perete Bronsic atrofic
>Recul elastic normal
Bronsiectazii comune
>Perete bronsic distrus prin inflamatie /necroza
>Recul elastic crescut
CLASIFICARE ETIOPATOGENICA
SECUNDARE (cauze cunoscute)
infectii bronhopulmonare
inhalare de agenti iritanti
obstructie bronsica o ala
defecte anatomice congenitale
stari imunodeficitare
eredopatii cu anomalii ale
functiei ciliare
viscozitatii mucusului bronsic
antiproteazelor
PRIMITIVE IDIOPATICE (cauze necunoscute)

SINDROMUL BRONSIECTATIC POSTTUBERCULOS

Frecventa :15 20% (1/4 din sindroame posttbc) (50%din
bronsectazii sunt de natura tbc)
Mecanism :Tuberculoza bronsica ,stenoza bronsica, leziuni
fibroretractile parenchimale ,leziuni ale circulatiei bronsice
,leziuni pleurale , fistule gangliobronsice,infectie microbiana
Tablou clinic :Bronhoree purulenta (exacerbari periodice)
,sputa stratificata, ev.hemoptoica, hemoptizii (forma uscata
hemoptoica),latenta clinica
Bronhografie :ectazii cu topografie predilecta in lobii
superiori ,dilatatii cilindrice ,moniliforme, ampulare
pseudochistice etc.
Ex.functional respirator : restrictie , obstructie
Scintigrama : zone reci la nivelul teritoriilor bronsectatice
Mecanism patogenic comun

Inflamatie/necr
oza a petetelui
Perete
bronsic
hipercomplia

Infectie
bronhopulmon
ara

Pneumonie,
atelectazie,
fibroza
Recul elastic
crescut

Bronsiectazii

Infectii generatoare de bronsiectazii

Rujeola (pneumonie rujeolica sau bronhopneumopatii post
rujeolice cu: adenovirus , virus herpetic, s.aureus, klebsiella,
pseudomonas)
Tuse convulsiva (bronsita necrotica , pneumonii secundare)
Pneumonii bacteriene necrotice cu s.aureus, k. pneumoniae,
p.aeroginosa, bacterii anaerobe, m.tuberculosis

 Mecanism
similar:
inhalare
de
agenti
iritanti
(NH3,SO2,NO2,talc,silicati),pneumonii
de
aspiratie
recurente,sindrom Mc.Leod / Swyer James (post bronsiolita
acuta in copilarie)

Mecanism patogenic obstructiv

Obstructie
bronsica
focala
Atelectazie,
pneumonie
obstructiva,
fibroza

Staza
secretorie
Infectie

Recul elastic
crescut

Inflamatie/ne
croza
bronsica
Bronsiectazie

Bronsie lobara sau segmentara

Obstructie prin: corpi straini,tumori (adenom, carcinom,
papilom) impact mucoid (aspergiloza, postoperator,
granulomatoza bronhocentrica), bronsita cronica, astm
bronsic, compresii ganglionare parabronsice (tuberculoza ,
histoplasmoza , sarcoidoza)

Defecte anatomice congenitale

Traheobronhomegalie (sindrom Mounjer Kuhn)
afecteaza traheea si bronsiile centrale
atrofie primara a tesutului musculo elastic
descoperita, de regula, la adulti
bronsectazii saculare simetrice (frecvent)
mecanism :colaps in expir / tuse 1staza
secretorie infectie
Deficit al cartilagiilor bronsice (sindrom Wiliams
Campbell)
afecteaza prioritar bronsiile subsegmentare
cartilagii absente, putine sau mici
de regula , la copii (0 3 ani)
anomalie simetrica
mecanism :dilatatie in inspir si colaps in expir
tuse1infectie
Boala chistica congenitala
chiste multiple in periferia plamanului
structura de tip bronsic a peretelui, pline cu lichid seros
mecanism:prin infectie si drenaj bronsic devin identice
bronsectaziilor
Alte:
sechestratii pulmonare intralobare
anevrism ale arterei pulmonara
sindromul unghiilor galbene

Stari imunodeficitare
Deficit de Ig G:agamaglobulinemie ereditara Bruton deficite
selective (Ig G2,Ig 4)
Deficit de Ig A:deficit selectiv de Ig AG
antaxie telangiectazie
Disfunctie leucocitara: boala cronica granulomatoasa
Eredopatii
Sindromul Diskineziei ciliare (SOC)
(mecanism:transport
muco
ciliar
deficitar
,staza
secretorie ,infectie)
cili si flageli imobili sau hipomobili prin defecte
ultrastructurale sau functionale prototip:
Sindromul Kartagener (SK)
Autosomal recesiv, penetranta variabila
Situs inversus + sinuzita cronica + bronsiectazii
Sdc la majoritatea cazurilor cu SK
In SDK , situs inversus lipseste la 50 % cazuri
(SK incomplet : sinuzita+ bronsiectazii)
Mucoviscidoza (fibroza chistica)
Hiperviscozitate a secretiilor exocrine
Genetica (autosomal recesiva)
Bronsiectazii la 64 90% din adulti
Mecanism: obstructie bronsica, staza secretorie, infectii
recurente
Deficit de alfa1 antitripsina (antiproteaza)
Tablou clinic I
Modalitati de manifestare
Latenta clinica
Supuratie bronsica
Hemoptizii
Pneumonie
a)Supuratia bronsiectatica
debut
in copilarie (< 10 ani)
adolescenti sau adulti fie insiduos (infectii recurente) fie
prin infectie respiratorie acuta

b)Evolutie in puseuri alternante cu remisiuni in puseu

bronhoree purulenta abundenta (50 200 ml/zi)
sputa mucopurulenta banala sau
sputa stratificata , uneori fetida
focare de raluri umede medii sau groase locale , uneori
ronchusuri si sibilante difuze
In remisiune
fara simptome/semne
tuse uscata
bronhoree minima mucoida sau m.copurulenta
Agravare progresiva: pusee mai frecvente,mai trenante si mai
severe, pana la cronicizarea bronhoreei purulente.
La cazurile avansate: hipocarism digital
Tablou clinic II
Hemoptizii
deseori recurente
spute hemoptoice (in puseu)
microhemoptizii izolate sau repetate
hemoptizii patente cu sange rosu
ocazional , fara supuratie (forme uscate, hemoptice)
Pneumonie
condensari peribronsiectatice febrile
abcese peribronsiectatice
Examene paraclinice I
Radiografie
fara anomalii evidente
desen peribronhovascular intarit
claritati tubulare (linie de tramvai)
aspect de bronsie plina(impact mucoid) sau in deget de
manusa
claritati inelare cu sau fara linie de nivel
opacitati sistematizate, dense, retractile (lob mediu sau lingula)
sau in echer(paracardiace)
Tomografie computerizata
dilatatii saculare , pseudochistice (ciorchine de strugure)
terminate in fund de sac
dilatatii moniliforme (fund de sac la a 6 a generatie)

 dilatatii cilindrice , terminatie brusca, rectangulara (evidentiere

mai putin sigura decat la aspectele precedente)
Examene paraclinice II
Bronhografia
Diagnostic de certitudine
Cilindrice
diametru marit
absenta ingustarii normale distale
terminatie abrupta (arbore desfrunzit)
aglutinare
uneori:bule de aer in lumen
Varicoase (moniliforme)
aspect de cuiburi de randunica sau ciorchine de strugure
cu sau fara nivele lichidiene
Reversibile
in pneumonii (normalizare in 24 de ani)
in atelectazii prin obstructie bronsica (normalizare dupa
eliminarea stenozei)
In bronsitele cronice
dilatatie difuza discreta a bronsiilor de calibru mediu
umplerea periferica deficitara si discontinua (obstructie prin
mucus)
dinerticule glandulare
lacuri periferice
Examene paraclinice III
Examenul bacteriologic al sputei
infectii episodice (netratate)
h.influenzae, str.pneumoniae
infectii recurente sau cronice (cu tratamente antibiotice
repetate)
Staph.aureus
k.pneumoniae
Anaerobi (>30% din cazuri)
in mucoviscidoza
ps.aeruginosa, enterobacterii
Alte date de laborator
ln pusee: leucocitoza, anemie, VSH crescut

 deficite imune (genetice sau dobandite)

Panhipogamaglobulinemie
Hipogamaglobulinemii selective (rar)
anomalii hiperimune
Panhipergamaglobulinemie (mai ales Ig G)
Anticorpi antinucleari
Complexe imune circulante
Diagnostic
Diagnostic pozitiv
a)Prezumtie:
supuratie bronsica recurenta sau cronica
hemoptizii repetate
pneumonii repetate (cu acelasi sediu)
+
imagine radiografica evocatoare
b)Confirmare:
tomografie computerizata (non invaziva)
bronhografie
Diagnostic diferential
a) bronsita cronica (in comun:recurenta bronhoreei purulente,
desen peribronhovascular intarit la baze, sindrom functional
obstructiv)
In bronsiectazii:
sputa caracteristica (volum , stratificare, fetiditate ocazionala)
semne fizice in focar
semne radiografice de prezumtie
bronhografie (imagini de b.patente)
Bronsiectaziile idiopatice (comune)/ bronsectaziile
secundare
prin obstructie bronsica focala
Context radioclinic evocator
Bronhoscopie (ex.diagnostic)
posttuberculoase
Date anamnestice (primoinfectie,Tb.cavitara)
Radiologie (cicatrice,calcificari)
Bronhoscopie , bronhografie,Tc (ex.diagnostice)

 bronsiectaziile post pneumonii necrotice nespecifice

Antecedente (infectii cu anaerobi ,klebsiella, stafilococi s.a)
Bronhografie ,Tc (ex.diagnostice)
bronsiectaziile in deficite imune
otite,sinusite,pneumonii recurente
Imunograma
Teste ale imunitatii celulare
Bronsiectaziile in mucoviscidoza:
infectii respiratorii recurente
bronsiectazii in lobii superiori (frecvent)
incidenta familiala
testul sudoriipozitiv (NaCl>55 60mEq/l)
la adult :insuficienta pancreatica minora
Bronsiectaziile in sindromul diskineziei biliare
alterari ultrastructurale ale cililor si flagelilor (biopsie de
mucoasa , sperma)
transport mucociliar redus
sindrom Kartagener complet sau incomplet (fara situs inversus)
Bronsiectaziile corelate cu malformatiile congenitale
context radioclinic evocator asociere cu malformatii
extrarespiratorii , incidenta familiala
Evolutie, complicatii, prognostic
EVOLUTIE
Agravare
cronicizarea bronhoreei purulente
pusee supurative severe, trenante
efect tranzitoriu al antibioterapiei
insuficienta pulmonara, CPC
b) Control al infectiilor episodice, evolutie stationara prelungita
c) Latenta cronica
TRATAMENT
Tratamentul igieno-dietetic
Repausul la pat
Evitarea suprasolicitrilor vocale;

 Dieta- alimentaie variat; reducerea srii i a excesului

de lichide n caz de bronhoree abundent; suplimentarea
lichidelor n caz de expectoraie vscoas; nlturarea
factorilor iritani bronici: fumatul, atmosfera poluat.
Evitarea contactului cu personae cu infecii virale
Tratamentul medical
Combaterea stazei secretorii cuprinde: drenajul
secreiilor bronice, drenajul bronic zilnic,
drenajul postural.
Antibioticele de elecie sunt cele active asupra
speciilor bacteriene implicate obinuit n
supuraiile broniectatice, n primul rnd
H.influenzae: aminopeniciline,macrolide,
clotrimazol i cloramfenicol.
Cnd pacientul este febril, iar starea general
alterat, se recomand spitalizare alegnd
antibioticul fie anamnestic, fie pe criterii de
probabilitate, cel mai adesea apelndu-se la:
-Penicilin 10-20 mil.UI/zi+ Gentamicin 240 mg/zi+ Metronidazol
2g/zi, timp de 10 zile sau Aminopenicilina+inhibitori de
Lactamaza ( amoxicilina+acid clavulanic,
ampicilina+sulbactam)
n caz de eec , n locul penicilinei se folosete:
-o cefalosporin de gen. II-III(Cefatoxim 1-2g/8h, Ceftazidim
1g/12h, Cefuroxim 750 mg/8h, Ceftriaxona,
Cefoperazona 2g/zi) sau
-o chinolon (Ciprofloxacin (500 -750 mg/12h p.o., sau
400mg/12h, i.v.) sau Levo 500 mg sau Moxi 400 mg
Tratament chirugical
bolnavi tineri
bronsiectazii localizate (chiar bilaterale)
fara disfunctii respiratorii severe
cu hemoptizii mari sau severe
interventii: exereze lobare sau segmentare
(uni sau bilaterale)
exceptional: arteriografie bronsica + embolizare

(cand exereza nu este posibila)

Profilaxie
VACCINARI
rujeola
pertussis
BCG
gripa
pneumococi s.a.
ANTIBIOTERAPIE: la primele semne de infectie respiratorie

SUPURATII BRONHOPULMONARE
Prof. Dr. Marica C-tin
DEFINITIE: Grup heterogen de afectiuni netuberculoase
caracterizate prin:
ETIOLOGIE INFECTIOASA (Bacteriana,micotica,parazitara)
INFLAMATIA SUPURATIVA A PARENCHIMULUI PULMONAR
SI/SAU CONDUCTELOR BRONSICE
BRONHOREE PURULENTA (Criteriu diagnostic)

CARACTERISTICI OPERATIONALE COMUNE:

PREZENTA SINDROMULUI SUPURATIV CLINIC
ROLUL CENTRAL AL CHIMIOTERAPIEI IN TRATAMENT
TENDINTA LA CRONICIZARE SI INVALIDITATE RESPIRATORIE
CLASIFICARI
1. Sediu
a) Pulmonare (parenchimatoase)
b) Bronsice
2. Germeni
a) Bacteriene (aerobe, anaerobe, mixte)
b) Alte (fungice, parazitare)
3. Evolutie

a) Acute
b) Cronice
4. Patogeneza
a) Bronhogene (de aspiratie)
b) Hematogene
c) De Contiguitate
5. Sputa
a) Fetida
b) Nefetida
6. Asociere
a) Primitive
b) Secundare
SUPURATII PULMONARE(entitati morbide)
PRIMITIVE (cu sau fara empiem pleural)
-abcese pulmonare
-pneumonii necrozante (sinonime:supuratie difuza in faza
prenecrotica:pneumonie cu anaerobi,rar cronica)
SECUNDARE (circumscrise sau difuze)
-stenoze bronsice(cancer,corpi straini s.a.)
-cavitati
-chiste
-traumatisme toracice
-bronsiectazii s.a.
HEMATOGENE (septicemii , embolii septice)
DE CONTIGUITATE (transdiafragmatice)
SUPURATII CU BACTERII ANAEROBE
SURSE DE INFECTIE
1 .FLORA AUTOHTONA (gura ,faringe ,nas)
-FUSOBACTERIUM
PEPTOSTREPTOCOCCUS
-BACTEROIDES
VEIONELLA
-PROPIONIBACTERIUM
EUBACTERIUM
-PEPTOCOCCUS
s.a.
2 INFECTII ANAEROBE PREEXISTENTE
-focare bucodentare prezente in 50-70 %
-focare sinusale ,otice,mastoidiene cronice
-abcese periamigdaliene

-focare abdominale (colon,apendice,peritoneu)

-focare pelviene (la femei)

FLORA NORMALA NAZALA SI OROFARINGIANA

(germeni/ml)
Aerobi/anaerobi(pe ml)

Spalatura nazala

10-104/102-105

Saliva

107-108*/108-109

Suprafata dintilor

106/106

Raclaj gingival

107/107

*flora salivara

-x-streptococi
-neisserii
-corynebacterii
streptococi nehemolitici

BACTERII ANAEROBE CU ROL ETIOLOGIC IN INFECTIILE

TRACTULUI RESPIRATOR
(in ordinea frecventei)
Grup fusobacterium(f.necrophorum,f.nucleatum)

-Gram - , pleomorfism (bacili,filamente,fusiformi,sfere)

Grup bacteroides melanogenicus( singurul grup rezistent la
penicilina)
-Gram -,cocobacili,monomorfism,colonii pigmentate in negru)

Grup bacteroides fragilis (f.necrophorum, f.nucleatum s.a.)

-Gram- ,bacil scurt , similar cu e.coli, coloratie bipolara)
Grup coci gram+(pepptococcus, peptostreptococcus)
Grup coci gram- (veillonella)
Grup propionibacterium (bacili gram+, similar morfologic cu
c.diphteriae)
Nota:de regula flora polimicrobiana (2-3 specii sau mai multe)
, cu bacterii nesporulate (mai rar sporulate , ex.clostridium
perfringens)

2
3
4

Conditii favorizante ale supuratiilor bronhopulmonare

cu bacterii anaerobe
Aspiratia continutului bucofaringian
-inconstienta (narcoza,coma,epilepsie,ebrietate)
-disfagie (cancer esofagian)
-obstructie intestinala (varsaturi)
-chirurgie ORL(laringectomie,amigdalectomie)
-interventii stomatologice
Infectie preexistenta cu bacterii anaerobe(vezi surse de
infectie)
Toracotomie sau plaga toracica
Conditii locale
-infarct pulmonar latent
-cancer bronsic
ischemie
-bronsectazii
hipoxie
-corpi straini endobronsici
necroza
Conditii sistemice
-diabet zaharat
-cancer extrapulmonar
-corticoterapie
-trat.citostatic sau imunodepresor
-chimioterapie antiinfectioasa

SINDROMUL SUPURATIEI BRONHOPULMONARE

1 TUSE PRODUCTIVA
2 BRONHOREE PURULENTA
3 SEMNE DE INFECTIE febra, VSH crescut, leucocitoza
CRITERIU DIAGNOSTIC PRINCIPAL:
BRONHOREE PURULENTA
SUPURATII BRONHOPULMONARE
VEHICULAREA INFECTIEI
Aspiratia continutului orofaringian
(supuratii bronhogene)
-si/sau continut gastric :bacterii oportuniste
Diseminare hematogena din focare extrarespiratorii (ex.avort
septic-abces pulm.)
Propagare prin contiguitate din focare juxtarespiratorii
(ex.abces pulmonar amoebian(-abces hepatic)

Frecventa izolarii bacteriilor anaerobe in unele infectii

Peritonite .90%
Abcese apendiculare.95%
Avort septic .81%
Abces pulmonar 85%
Pneumonii de aspiratie..90%

 Abcese cerebrale 85%

Bronsiectazii 50%
CULTURA CANTITATIVA A BACTERIILOR DIN SPUTA
Consecintele contaminarii orofaringiene a secretiei
bronhogene
Supuratii pulmonare cu germeni anaerobi
DIAGNOSTIC POZITIV
SEMNE DE PREZUMTIE
-episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului oral
sau gastric1
-prezenta unor surse endogene de bacterii anaerobe 2
-leziuni necrotic-cavitare cu bronhoree purulenta
SEMNE DE CERTITUDINE
1.Fetiditatea sputei
2.Examen bacteriologic pozitiv sau sugestiv 3
3.Raspuns prompt la penicilina (metronidazol)
Modul de actiune al chimioantibioticelor active in infectiile cu
germeni anaerobi
BACTERICIDE
--lactamine
Peniciline
Cefalosporine
-Metronidazol
-Rifampicina
-Chinolone
BACTERIOSTATICE
-Cloramfenicol
-Lincomicina,clindamicina (lincosamide)
-Eritromicina (Macrolid)
-Tetracicline
Anaerobi producatori de B.lactamaza *
Grupul Bacteroides Fragilis**
Grupul Bacteroides Melaninogenicus**
Grupul B.Oralis**

B.Disiens
B.Oris - Buccae **
B.Splanchnicus
Megamonas Hypermegas
Mitsuokella Multiacidus
F.Nucleatum**
Clostridium Ramosum
C.Clostridiforme
C.Butyricum
*
-dupa Finegold 1985
**
-frecvent intalniti in infectiile pleuropulmonare
Chimioterapia supuratiilor pulmonare cu germeni anaerobi
Cazuri comune
-Penicilina G 1
ev.+Metronidazol 2g/zi
-Lincomicina 1,5g/zi I.m.
-Clindamicina 1-2,4g/zi (I.v.sau peros)
-Metronidazol+Clidamicina (Eritromicina)
Cazuri grave
-Penicilina + Metronidazol
-Cloramfenicol I.v.(perfuzii)1g la 6 ore
-Penicilina+Clindamicina
-Cefalosporine gen.II-III
-Chinolone gen.III
-Carbenicilina
-Ureidopeniciline
-Piperazinpeniciline
-Tienamicine