ANEXA 3

Unitatea: S.C. XXXXXXXXXXXX S.R.L.

APROBAT
Administrator

FIA DE IDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL

Denumirea postului: .........................................................

Secia/Departamentul .......................... Atelierul ...................
Naveta: da _ cte ore/zi? _ nu _
Descrierea activitii: n echipa: da _ nu _Nr. ore/zi _ Nr. schimburi de lucru _ Schimb de noapte da _ nu _
Pauze organizate da _ nu _ /Banda rulanta da _ nu _
Risc de: infectare _electrocutare _ inalta tensiune _joasa, medie tensiune _ inecare _ asfixiere _ blocare _
microtraumatisme repetate _lovire _muscatura _ zgariere _strivire _ tiere _ intepare _impuscare _ardere
_ oparire _ degerare _miscari repetitive _
Alte riscuri: ____________________________________________________________________________________________
Conduce masina instituiei: da _ nu _ Dac da, ce categorie:_________________________
Loc de munca: n condiii deosebite _n condiii speciale _ sector alimentar _ port-arma da _ nu _
Operaiuni executate de lucrator n cadrul procesului tehnologic:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Descrierea spaiului de lucru: Dimensiuni ncpere: L......l......H.......m
Suprafata de lucru: verticala _ orizontala _ oblica _
Munca: n condiii de izolare _la nlime _ la altitudine _n micare _pe sol _ n aer _ pe apa _ sub apa _
nisa _ cabina etansa _aer liber _altele:________________________________________________________________
Efort fizic: mic _ mediu _ mare _ foarte mare _
Poziie preponderent: ortostatica/n picioare _ aezat _ aplecata _mixt _Poziii forate: da _ nu _ Dac da, ce
tip: ______________________________________________
Poziii vicioase: _______________________________________
Gesturi profesionale: ___________________________________
Suprasolicitari: vizuale _ auditive _ stres neuropsihic _
Suprasolicitari osteomusculoarticulare: da _ nu _ Dac da, ce articulatii: coloana vertebrala (cervicala, toracala,
lombara) _ membre superioare (umar, cot, pumn) _ membre inferioare (sold, genunchi,glezna)_
Manipulare manual a maselor: dac da, precizati caracteristicile maselor manipulate: ridicare _ coborare _ impingere _
tragere _ purtare _deplasare _
Ageni chimici: (enumerati mai jos i bifati caracteristicile lor)

Ageni chimici (enumerai si bifai caracteristicile lor)*

L.A.

L.A.

Fp

Legenda: L.A. = Limite admisibile Fp = Foarte periculos C = Cancerigen P = Ptrunde prin piele (Puteti ataa fisei un tabel
separat.)

Ageni biologici:________________________Grupa ________________

Ageni cancerigeni: ____________________________________________
Pulberi profesionale:
L.A.
L.A.

Zgomot profesional: < L.A. _ / > L.A. _ /Zgomote impulsive da _ /nu _

Vibratii mecanice: < L.A. _ / > L.A. _
Microclimat (conform actelor normative n vigoare):
TEMPERATURA AERULUI: _____________________________
VARIATII REPETATE DE TEMPERATURA: da _ nu _
PRESIUNEA AERULUI:_________________________________________
UMIDITATE: _________________________________________________
Radiatii: da _ nu _ Dac da: Radiatii Ionizante < L.A. _ > L.A. _ Dac da, se va completa partea
special:
PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIATII IONIZANTE:
Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiatii ionizante:Z Z L L A A A A________
Clasificare actuala n grupa A _ sau B _ i condiii de expunere:
Aparatura folosit: ......................................................... Proces tehnologic: ..........................................................
Operaiuni ndeplinite: .....................................................
Surse folosite: nchise _ deschise _
Tip expunere: X externa _; gamma externa _; interna _; externa i interna _.
Msuri de protecie individual folosite ................................................................................................................
Expunere anterioar: Perioada: ..................... Nr. ani: __Doza cumulat prin expunere externa (mSv): ____
Doza cumulat prin expunere interna: ____ Doza total:____
Supraexpuneri anterioare - excepionale
- Tip expunere: X externa _; gamma externa _; interna _; externa i interna _;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Supraexpuneri anterioare - accidentale
- Tip expunere: X externa _; gamma externa _; interna _; externa i interna _;
- data: .................
- doza (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiatii Neionizante < L.A. _ > L.A. _ Tipul: ..........................
Iluminat: suficient _ insuficient _natural _ artificial _ mixt _
Mijloace de protecie colectiv:____________________________________________________________________________
Mijloace de protecie individual: _________________________________________________________________________
Echipament de lucru:____________________________________________________________________________________

Anexe igienico-sanitare: vestiar _ chiuveta _ WC _ dus _ sala de mese _ spaiu de recreere _

Altele: ________________________________________________________________________________________________
Observaii:______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Data completrii: __________________

INTOCMIT:
Evaluator de risc SSM,
Lucrator desemnat SSM,
Coordonator loc de munca
Specialist
Reprezentant lucratori SSM

VIZAT:
Medic de medicina muncii / Medic de intreprindere