Cefaleea acuta - abordare si

investigatii
Jonathan A. Edlow, MD, FACEP

traducere si adaptare:
Nicoleta
Dutcus
Vlad Nekula

Evitarea capcanelor in diagnosticul

hemoragiilor subarahnoidiene
Sitges, Spania Septembrie 17, 2003

Jonathan A. Edlow, MD, FACEP

Associate Chief, Department of Emergency Medicine Beth Israel
Deaconess Medical Center
Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Boston, MA

Este mai important de stiut care

pacient este bolnav, decat ce boala
are pacientul

Sir William Osler

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Istoric:
F, 32 ani, acuzand presiune intracraniana de aproximativ
3 ore.
durerea debuteaza imediat dupa un zbor cu avionul de 6
ore de la Paris la Boston, in momentul ridicarii unei valize.
Nu este propriu zis o durere, dar este cu siguranta o
senzatie neplacuta, asociata cu ameteala, pre-lesin
nu se asociaza cu greata, varsatura, diplopie, sincopa,
dureri cervicale sau pareza faciala

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Istoricul actualei boli:

Intensitatea durerii: 7/10, ulterior cedand treptat
Senzatie de apasare, diferita de celelalte migrene
lunare pe care pacienta le acuza
Debut: brusc instalata
Localizare: peste tot

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Antecedente patologice, Medicatie, Alergii:

Anxietate:
moderata, in prezent netratata medicamentos
Migrene:
de 4 - 6 ori pe an, adesea in perioada menstruatiei
cedeaza la acetaminophen sau in cel mai rau caz, la
sumatriptan
Fara alergii
Fara alta medicatie cu exceptia sumatriptan-ului utilizat
pentru migrene
Nefumatoare, nu consuma alcool, lucreaza in domeniul
informaticii

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Examen fizic:
Alerta, orientata temporo-spatial
Semne vitale:
Temp: 98.4F ( = 36,8C )
AV: 72/min. TA: 128/72mmHg. R: 14/min.
Examenul fizic general, incluzand un atent examen
neurologic, arata relatii absolut normale

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Examen neurologic:
Status mental: normal ( exceptand o anxietate
moderata )
Nervii cranieni 2-12: relatii normale
Motor, senzitiv: relatii normale
Reflexe: normale.

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Ce probleme de diagnostic
diferential ne ridica acest caz
?
HSA
Meningita, encefalita
AVC ischemic
Encefalopatia
hipertensiva
Pseudotumora cerebrala
Migrena

Disectie/anevrism
arterial
Mase tumorale:
Abces
Tumora
Hematom
Intoxicatie cu CO

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

HSA Erori de diagnostic:

Pacientii cu acuze usoare sunt cel mai frecvent
diagnosticati gresit.
Corect diagnosticati, ei au un prognostic favorabil.
Diagnosticati gresit, acesti pacienti au un prognostic
nefavorabil, cel mai adesea prin complicatii imediate
( resangerari ).

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Istoric cele 4 intrebari:

Debut
Severitate
Calitate
Simptome asociate:
Greturi si varsaturi
Diplopie
Convulsii, sincopa

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

HSA Istoric clasic:

Debut brusc, cu cefalee
severa -cea mai puternica
de pana acum !
Se agraveaza la miscare
sau manevre Valsalva.
Sincopa.
Greturi si varsaturi.
Cefaleea este aproape
intotdeauna prezenta la
pacientii constienti.

HSA Istoric atipic:

La debut, cefaleea nu este
brusca, poate fi moderata, nu
este cea mai puternica de
pana atunci, raspunde la
analgetice, poate sa remita
spontan, sau se poate agrava
in contextul cefaleei
preexistente.
Este totusi aparte
Se prezinta ca un sindrom
sugerand alt diagnostic.

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Alte sindroame:
Febra, meningism, cefalee si/sau greturi/varsaturi
gripa, sinuzita, meningita virala, gastroenterita
Durere la nivel cervical, lipsa cefaleei redoare de
ceafa
Migrena ( cefalee unilaterala cu greturi/varsaturi )
migrena este de ~ 1000x mai des intalnita in
populatia generala decat HSA
Anevrism cerebral nerupt
se poate prezenta fara cefalee, convulsii

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Istoric:
Cefalee: debut, severitate, calitate, simptome asociate
Factori de risc
Examen fizic:
Exanimare atenta a nervilor craniani si a campilor vizuali
FO: - hemoragie sub-hialoidiana
Ce decizie vom lua ?
Exista o alta explicatie plauzibila pentru simptomatologia prezenta ?

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Ce ar fi de facut ?
CT simplu
Punctie lombara ( daca CT-ul este negativ, echivoc sau
tehnic inadecvat )
In cazuri exceptionale, atunci cand atat CT-ul si punctia
lombara sunt normale, alte metode imagistice:
RMN
Angio-CT
Angiografie cerebrala conventionala

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Limitele utilizarii CT-ului:

Timpul senzitivitatea scade cu timpul
Spectrum bias la volum mic al sangerarii rezultatul va fi
fals negativ
Erori de interpretare ( artefacte de miscare )
Probleme tehnice sliduri rare, calitatea aparatului
Hematocrit ( < 30 % ) poate indica un rezultat fals negativ

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Limitele punctiei lombare:

Imposibilitatea de a efectua punctia dupa CT negativ
Imposibilitatea de a face diferenta intre o punctie traumatica si
HAS reala
Incidenta e de 10% ( 400 eritrocite ) pana la 15% ( 1000
eritrocite )
Dificultatea de decela vizual xantocromia in lipsa unui
spectrofotometru
> 99% din spitalele din SUA utilizeaza controlul vizual al
xantocromiei
Xantocromia poate fi absenta in primele ore de la debutul HSA

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Cand este necesara continuarea investigatiilor

in cazul suspiciunii de HAS ?
Se vor lua in considerare si alte metodele imagistice
si/sau consult de specialitate la pacientii cu:
simptomatologie evidenta si prezenta factorilor de risc
prima prezentare la medic la > 2 saptamani de la
debutul simptomatologiei
CT-ul si analiza LCR neconcludente
Imposibilitatea de a recolta LCR datorita refuzului
pacientului sau din motive tehnice

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

ATENTIE !
Unii pacienti cu HSA se prezinta cu simptomatologie usoara
Efectuati o anamneza amanuntita, acordand o atentie
deosebita:
- Debutului
- Severitii
- Calitatii
- Simptomelor asociate
Protocolul pentru pacientii care ar putea avea HAS este: CT
cranian urmat de punctie lombara ( daca CT-ul este negative
sau irelevant )

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

Finalitatea cazului:
Pacientei i s-a facut o angiografie: anevrism intracerebral
nerupt
Anevrismul a fost clipat a doua zi ( anatomia sa nu a
permis o abordare endovasculara )
Pacienta a fost externata 5 zile mai tarziu fara nici un fel
de acuze neurologice.

Evitarea capcanelor in diagnosticul hemoragiilor subarahnoidiene

VA MULTUMIM ! !