Tratamentul supravieuitorilor

comatoi dup SCR din

prespital, prin inducerea
hipotermiei
Dup un articol din The New
England Journal of Medicine, din 21
februarie 2002, vol 346(8), pp 557563

Introducere

SCR din prespital este mai fecvent dect n spital;

Studii pe animale: hipotermia indus imediat dup

resuscitare amelioreaz statusul neurologic;

n studiul de fa, efectuat la om, s-au comparat

efectele hipotermiei moderate cu efectele
normotermiei, la pacienii cu SCR resuscitat n
prespital; studiul a fost efectuat n Melbourne,
Australia, ntre 1996-1999;

Studiul a fost aprobat de Comitetul Medical Standard

al Serviciului Metropolitan de Ambulan, de
Comitetul Instituional Etic al fiecrui spital
participant i de rudele de gradui I a pacienilor
supui studiului (avnd n vedere condiiile de lucru
din prespital);

Metode

Acest studiu randomizat, controlat, cuprinde 77

de pacieni din care la 43 s-a aplicat hipotermia (
temp. centrale la 33C dup 2h de la resuscitare i
meninerea ei min. 12h) i la 34 normotermia;

Au fost luai n studiu cei care au fost gsii n FV la

sosirea echipajului medical i au fost resuscitai cu
succes; acetia au fost transportai n unul din cele 4
Departamente de Urgen care au participat la studiu;

Criterii de excludere: vrsta(<18 ani la i <50 ani la dat. riscului de graviditate), ocul cardiogen
(TA<90mmHg), cauze de com(altele dect SCR),
pacienii care nu au avut loc n ATI(a Departamentelor
din studiu);

Dup resuscitarea din prespital pacienii au fost supui

acestui studiu n mod aleator, n fc. de zilele pare i
impare;

Protocol de tratament

Hipotermia a fost indus, dup recomandrile Consiliului

Australian de Resuscitere, prin aplicarea nc din prespital a
unor pungi cu gea la nivelul corpului, msuri ce sunt
continuate i n spital pn la obinerea unei temp. centrale
de 33C; se menine aceast temp. cel puin 12h, timp n
care pacientul este sedat i relaxat cu doze mici de
midazolam i vecuroniu pt. prevenirea fasciculaiilor, apoi
sunt renclzii activ timp de 6h cu pturi cu aer cald, tot
pe sedare i relaxare;

Normotermia: temp. central la aceti pacieni a fost de

37C, tot pe sedare i relaxare; s-a folosit renclzirea
pasiv, dac la sosire pacienii aveau hipotermie uoar;

Evoluie:-dup 24h pacienii care si-au recuperat

contien au fost detubai i transferai la terapie
coronarian;
-celor n com profund peste 72h li s-a retras
suportul vital activ;
-cei cu prognostic incert li s-a fcut traheostomie i

Conduita n UPU

Meninerea funciilor vitale: monitorizare,

masurarea temp. centrale la nivel timpanic sau
prin cateterul montat la niv. AP, VM, corectarea
instabilitii c-v(meninerea TA medie ntre 90-100
mmHg), sedare i relaxare pe midazolam iv.(2-5
mg) i vecuroniu iv.(8-12 mg) dup evaluarea
statusului neurologic;

Laborator: astrup arterial n fc. de temp.

(PO2=100mmHg, PCO2=40mmHg), ECG cu 12
derivaii, electrolii, glucoz, CK, lactat;

Medicaie: terapie trombolitic la b. cu modificri

ECG pt. IMA, heparin la cei cu sdr. coronarian acut
fr IMA, bolus de xilin la toi (1mg /kg, apoi
perfuzie 2mg/min/24h) pt. prevenirea TV recurente,
K adm. pt. meninerea niv. seric la 4 mmol /l,
insulin niv.glicemic de 180mg/dl, aspirin la

Rezultate

49% din pacienii tratai cu hipotermie au fost externai

ulterior sau restabilii d.p.d.v. neurologic, fa de 26% dintre
cei tratai cu hipotermie;

Dup reglarea diferenelor de vrst i timpul scurs de la

colaps la resuscitare, procentul de supravieuire la
hipotermici fa de normotermici este de 5,25;

Hipotermia prelungit poate det. i efecte secundare: index

cardiac sczut, rezisten vascular sistemic crescut,
hiperglicemie, etc;

Acest studiu sugareaz c tratamentul cu hipotermie

moderat duce la ameliorarea statusului neurologic al
pacienilor comatoi, dup resuscitarea SCR din prespital,
dar nu poate fi controlat la om, spre deosebire de animale;

La externare b. au fost examinai de un specialist de

recuperare, n fc. de care au fost orientai fie acas, fie la o
instituie de recuperare, fie ntr-unserviciu de nursing a la
long; prognosticul n primele 2 cazuri fiind bun, n schimb a

Rezultate Tb.1 Caracteristici

clinice ale pacienilor din studiu

4 pacieni cu hipotermie nu a primit acest trat. pt.

c medicul de urgen a greit prin neinitierea
rcirii la 3 din ei, iar unul a fost renclzit
suficient ntr-un timp scurt;

Un pacient cu normotermie a devenit hipotermic

moderat, n timpul angioplastiei de urgen care a
durat mai mult timp;

Rezultate Tb.2 Date

hemodinamice din primele 24h

La hipotermici temp. central scade de la 36,9 C

la 33,5C, n timp de 120 min. de la resuscitare,
scznd cu 0,9C pe or;

n grupul hipotermic 59% necesit adm. de

epinefrin n timpul primelor 2h, n comparaie cu
49% normotermici;

2 pacieni din grupul cu normotermie au avut

complicaii cardiace n primele 24h: unul - oc
cardiogen i a murit n 2h, iar cellalt a avut bloc
total la 8h i a fost tratat cu pacing transvenos;

Rezultate Tb.3 Date biochimice

din primele 24h ale pacienilor

3 pacieni cu IRcr., cu dializ a la long au fost

inclui n studiu (2 la hipotermie i unul la
normotermie); acetia s-au dus la dialioz dup
ce au fost admii n studiu; cei cu creatinin mare
de 7,9 11,3 nu au fost inclui n studiu;

Nici un alt pacient din studiu nu a nacesitat

suport renal;

Rezultate -Tb.4 Date hematologice

Majoritatea pacienilor au fost tratai cu

anticoagulante, iar timpii de coagulare au fost
ajustai la niv. terapeutic, dar acetia nu pot fii
comparabili ntre cele 2 grupe;

3 pac.(unul cu hipotermie i 2 cu normotermie)

primesc terapie trombolitic, iar alii 3 (2 cu
hipotermie i unu cu normotermie) sunt supui
angioplastiei de urgen;

Rezultate Tb.5 Pacienii la ieirea

din spital

21 din 43 de pac. din grupul hipotermicilor au fost

externai sau au avut parte de o reabilitare
uoar(49%), comparativ cu 9 din 34 pac.
normotermici(26%), P=0,046;

Cu fiecare 2 ani cu care nainteaz n vrst

scade cu 9% posibilitatea obinerii unui bun
rezultat i fiecare 1,5 minn plus din momentul
colapsului pn la resuscitare a fost asociat cu o
scdere de14% n obinerea unui bun rezultat;

Rezultate cauze de deces

Insuficiena cardiac - cauza primar a morii,

apare n 5 din 22 pac. din grupul hipotermicilor(la 18
i 48h dup colaps) i 4 din 23 pac. normotermici(la
2 i 50h dup colaps);

Moarte cerebral cte un pac. din fiecare grup,

pe zi 2 respectiv 4;

Leziuni neurologice severe i retragerea

terapiei active care au survenit ntre ziua a 2-a i
a 30-a;

Diferena n rata mortalitii ntre cele 2 grupuri nu

a cptat o semnificaie statistic;

Discuii

Lez. cerebrale de reperfuzie apar cnd fluxul sg. cerebral e

restaurat dup SCR i resuscitare;

Fiziopatologie: niv. de glutamat ic.activeaz can. ionice

de calciu cu trecerea Ca n spaiul ic.acumularea de
radicali liberi de O2 i activarea enzimelor degradative; n
plus hemodinamica cerebral rmne anormal dup
resuscitare;

Studii randomizate, controlate au fost fcute cu Tiopental,

CS, Lidoflazin i Nimodipin pt. mbuntirea neurologic a
pac., dar fr beneficii;

Inducerea hipotermiei postresuscitare a fost studiat iniial

pe animale s-au obinut rezultate, dei mecanismul nu se
cunoate; se tie c hipotermia cererea cerebral de O2 i
poate astfel proteja ischemia indus de SCR, niv. de glutamat i
radicali liberi, presiunea ic. aprut dup resuscitare;

Efecte adverse ale hipotermiei: la niv. fc. cardiace, n coagulare, n

sist. Imun i statusul acido-bazic; mortalitatea la pac. cu

Discuii

Studiul ne arat c hipotermia moderat indus pt. cel puin 12h

nu e asociat cu efecte adverse semnificative clinic;

Limite ale acestui studiu: nu s-a putut efectua pe orb acest

studiu, ci exist partaj n trat. i evoluia pac., dei s-a lucrat
dup un protocol ce minimalizeaz variaia individual pt.
Doctori;

Repartizarea pac. n cele 2 grupe s-a fcut n fc. de zilele pare i

impare, putnd fi asfel comparate cele 2 grupe; gradul lez.
neurologice indicat prin durata SCR a fost similar n ambele
grupe;

Interpretarea rezultatelor dup SCR au fost discutate, astfel n

acest studiu a fost luat n considerare locul n care a fost externat
pac. de ctre un medic de reabilitare, care nu tia de acest
studiu (acas, instituie de reabilitare sau nursing a la long);

Concluzionm c hipotermia indus la pac. comatoi dup

resuscitarea n prespital este benefic; oricum trat. aplicat nu a
fost pe orb, ci exist posibilitatea ca aceste aspecte de ngrijire
s fie diferite ntre grupuri; alte studii au confirmat aceste
constatri i ncearc s det. Durata obtim de hipotermie.

Intrebri ?

V mulumesc!
dr. Carmen Mrginean,
SMURD-Tg. Mure, 26.02.2003