MODALITATI DE EPURARE

EXTRARENALA

Medic rezident -Medicina de urgenta

Cristi Pasalau

HEMODIALIZA
HD- metoda de tratament ce consta in schimbul de apa si
solviti, intre singe si solutia de dializa printr-o membrana
semipermeabila
Solutia de dializa= dializant= solutie cu o compozitie in
electroliti analoaga cu a plasmei (fara componente
organice, cu exceptia glucozei si bicarbonatului)
Membrana semipermeabila-separa cele doua
compartimente intre care se realizeaza transferul de apa si
electroliti
OBIECTIVE:
1.Controlul nivelurilor plasmatice a unui numar redus
de substante;
2.Mentinerea balantei hidrice si electrolitice
3.C orectarea acidozei metabolice.

Procese fizico-chimice in HD
Transportul difuziv (conductia)- proces pasiv prin care
moleculele de solvit se repartizeaza uniform intr-o solutie prin
miscare browniana
Dializa= proces de difuziune al solvitilor printr-o membrana
semipermeabila dinspre compartimentul cu concentratie mai
mare spre compartimentul cu concentratie mai mica, pina la
egalizarea concentratiilor
cantitatea de solvit transportata depinde de :
gradientul de concentratie
masa moleculara a solvitului
rezistenta opusa de membrana
legarea solvitului de proteinele plasmatice
suprafata membranei
timpul pina la atingerea echilibrului

ULTRAFILTRAREA
=proces prin care se realizeaza transferul solventului (apa) prin
membrana semipermeabila sub actiunea unei forte aplicate
(hidrostatica sau osmotica) pe una din fetele membranei
FACTORI CARE INFLUENTEAZA ULTRAFILTRAREA:
1. Gradientul transmembranar de presiune hidrostatica eficienta
2. Caracteristicile de permeabilitate ale membranei dializorului
3. Conc. Initiala a solvitului in singe
4. Suprafata membranei
5. Timpul de ultrafiltrare
Efectul combinat al difuziei si ultrafiltrarii\;
eliminarea solvitilor cu dimensiuni moleculare mici( uree,
creatinina, unii ioni) se realizeaza in principal prin difuzie, iar
apa si moleculele de dimensiuni mari, unii ioni- prin UF

ELEMENTELE SISTEMULUI DE HD

CUPRINDE 2 CIRCUITE:

circuitul sangvin extracorporeal

circuitul dializantului
pompa de singe
pompa de heparina
dializorul alcatuit din:
compartimentul sangvin
compartimentul dializantului
membrana semipermeabila, fata de care cele doua circuite circula
in contra-curent
NB:Situatii cu risc crescut de singerare: pericardite, interventii
chirurgicale, neurochirurgicale, coagulopatii, trombocitopenii,
hemoragii intracraniene

INDICATII

IRA
IRC
Intoxicatie cu substante
organice dializabile
dezechilibre h-e si a-b
grave
ICC ireductibila
schizofrenie
psoriazis

CONTRAINDICATII

Cancer
boli psihice majore
sdr. hemoragipare
hemoragii masive recente
hemoragii intracraniene
boli generate de
insuficiente pluriviscerale
alergie la heparina

INCIDENTE, ACCIDENTE, COMPLICATII

Complicatii cardio-vasculare:
hTA, HTA,aritmii, stop cardiac
angina pectorala, IMA
cardiomegalie, pericardita
embolie gazoasa
endocardita
Complicatii ale caii de abord:
infectii
tromboze
hemoragii
stenoza fistulei av
Complicatii la anticoagulante:
hemoragii
coagularea in circuitul extracorporeal

Complicatii generate de
dializant:

hipo- ,hipernatriemie
hipo- ,hiperpotasemie
hipercalcemie
sdr.de apa dura
acidoza/ alcaloza metabolica
sdr. de hemoliza acuta

Complicatii determinate de
reactii de biocompatibilitate:
reactii la dializor (anafilactice,
nespecifice)
leucopenie
activarea complementului

Alte complicatii: hipoxemie,

crampe musculare, greata,
varsaturi, prurit, febra, frison

DIALIZA PERITONEALA
= tratment predominant difuziv in care singele aflat la nivelul circulatiei capilare
peritoneale este expus la dializant
Este singura metoda de dializa intracorporeala si singura metoda care permite protezarea
functiei renale 24 h din 24h
Circuitul solutiei realizeaza un gradient variabil inferior, gradient de concentratie si
tonicitate, generate de dializant
Procesele fizico-chimice:

difuziunea

convectia (miscarea in masa a apei impreuna cu solvitii prin membrana peritoneala, ca

urmare a unui gradient de presiune hidrostatica sau osmotica- UF osmotica fiind cel
mai important mecanism in DP)
tratamentul poate sa fie intermitent sau continuu
timp de instilare 5-10 minute/ 2L/gravimetric
timp de echilibrare 4-8h
timp de drenaj 15-20 minute
de 3-5 ori pe zi

INDICATII
ABSOLUTE:
imposibilitatea crearii unei cai de abord vascular
alergie la heparina
sdr. Hemoragipar
MAJORE:
IRA, IRC- pentru formele ce necesita trasfer de apa si solviti din spatiul
extracelular, pacienti virstnici, care necesita menajarea cv
ALTE INDICATII:
intoxicatii medicamentoase
afectiuni metabolice
hipo/hipertermie refractare
ICC refractara la diuretice

CONTRAINDICATIILE - DP
Insuficienta spatiului abdominal(scaderea suprafetei de
filtrare, cavitate abdominala neetansa)
Interventii cu risc crescut de peritonita (entero-ureterostomii)
riscul actualizarii insuficientei respiratorii
COMPLICATII IN DP
metabolice: * dezechilibre H-E(hiperhidratari ,deshidratari,
hiperK )
* dezechilibre A-B
tulburari ale metabolismului protidic , lipidic
hipotensiune arteriala, hipervolemie, edem pulmonar,
bradicardie

HEMOFILTRAREA

Metoda de epurare extracorporeala prin care singele este trecut printr-un hemofiltru ,iar
ultrafiltratul este inlocuit cu o cantitate echivalenta de solutie electrolitica
Este in esenta un proces convectiv utilizind o membrana de inalta permeabilitate= hemofiltrul
(triacetat , polisulfone)
Orice pierderi nete de fluid rezulta din diferenta dintre cantitatea ultrafiltrata si solutia reinfuzata
( in timpul HF =3-6 h ,volumul ultrafiltrat poate atinge 20-40 L)
Tipuri de HF : - cu postdilutie sau predilutie

continua (av /vv ) sau intermitenta

simpla sau asociata cu dializa (hemodiafiltrare)

INDICATII:

IRC la pacientii care nu tolereaza HD (hTA, sdr post dializa)

intoxicatii exogene
IC globala ireductibila
ciroze hepatice ascitogene.

AVANTAJE

HF

DEZAVANTAJE

Eliminarea moleculelor medii (500 -20.000Da )este mai

avantajoasa comparativ cu indepartarea ureei ,creatininei
Realizeaza si mentine mai usor echilibrul hidric al bolnavului
fata de HD neinsotindu-se de hTA
Normalizeaza valorile TA in cazul HTA rezistenta la
hemodializa
Favorizeaza disparitia hipertrigliceridemiei indusa de acetat
Amelioreaza mai frecvent polinevrita uremica

DEZAVANTAJ : cost ridicat

HEMODIAFILTRAREA
Reprezinta efectuarea simultana a HEMODIALIZEI si
HEMOFILTRARII, deci combinarea proceselor de difuziune si
convectie, utilizind un hemodiafiltru =membrana cu inalta
permeabilitate
Singelee si dializatul circula ca in HD, dar tipic rezulta o rata a
ultrafiltratului in exces si o pierdere in greutate preconizata
O solutie de electroliti este reinfuzata intr-un ritm adecvat pentru
mentinerea in echilibru a balansului fluidic
TIPURI: *intermitent :3-4 h ,la o rata de 9 -15
L/sedinta,3/spt

*zilnic

*continuu ( AV / VV ).

HEMOPERFUZIA
Metoda de epuratie extrarenala care consta in trecerea singelui printr-o
coloana de substante adsorbante
Substante utilizate:
carbunele activat (suprafata ~1000 mp/g) Adsorbtia -la nivelul
porilor <20A
rasini schimbatoare de ioni
rasini neionice macroporoase(suprafata 300-500 mp/ g)
Hemoperfuzorul -poate fi utilizat singur sau legat in serie cu un dializor
Particulele de substanta adsorbanta sunt acoperite de o pelicula
(albumina+colodiu ) pentru a impiedca coagularea singelui atunci cind
vine in contact cu suprafata rugoasa a substantei adsorbante
=>biocompatibilitate mai buna , dar capacitate de adsorbtie mai redusa

INDICATII

IRC- se utilizeaza hemodiaperfuzia

Intoxicatii medicamentoase :hemoperfuzia poate indeparta o parte din
substantele toxice liposolubile sau legate de proteinele plasmatice
nedializabile
Categorii de toxice epurate : -barbiturice
-antidepresive
-hipnotice
-toxine vegetale
-analgezice
-insecticide
-antibiotice
-cardiotonice.
AVANTAJE :
suprafata marede contact cu singele
spectru larg de substante eliminate
hemoperfuzoarele sunt mai ieftine decit hemodializoarele
nu induc hemoliza
DEZAVANTAJE :
eficienta mica in eliminarea ureei, nu asigura echilibrul H-E , A-B
sunt adsorbite si substante utile organismului
leucopenie tranzitorie

PLASMAFEREZA

Metoda de epurare extracorporeala utilizata in toate afectiunile renale

decompensate -apartine procedeelor terapeutice de afereza
Separarea plasmei de celulele sangvine este realizata prin utilizarea unor
filtre speciale pentru plasma - mai selective decit cele folosite in HD
Plasma filtrata este evacuata ,iar singele este reconstituit prin infuzia de
plasma proaspata sau plasma uscata redizolvata
Se pot extrage pina la 2 -4 L plasma in 2 h eliminindu-se cantitati mari de
imunoglobuline ,complexe antigen -Acp,compusi toxici
INDICATII:

sdr. de hiperviscozitate sangvina

mielom multiplu
crioglobulinemia
miastenia gravis
sdr. Goodpasture
GN rapid progresiva

-LED
-PR
-AHAI
-intoxicatia cu toxice medicamentoase
- hipercolesterolemia familiala
-polineuropatia demielinizanta

CARACTERISTICILE COMPUSILOR CE POT FI ELIMINATI

PRIN
HEMODIALIZA /HEMOPERFUZIE /HEMOFILTRARE

Pentru toate tehnicile :

Vd redus ( < 1L /kgc )
compartiment kinetic unic
clearance endogen redus
(<4ml/ min /kgc )

Pentru HD :
GM > 500 Daltoni
solubilitate in apa
legare de proteine redusa

Pentru HP pe carbune
activat:
adsorbtie pe carbune
legarea de proteinele
plasmatice nu este o
contraindicatie
Pentru HF :
GM < 10.000 - 40.000
Daltoni in functie de filtrul
utilizat

HEMODIALIZA

VERSUS

HD este preferata HP pentru

compusi ca :
acid folic
bromuri
cloralhidrat
etanol
tricloretanol
metanol
etilenglicol
litiu
salicilati
antibiotice
izopropranol

HEMOPERFUZIA

In

plus HD corecteaza :
alcaloza metabolica
acidoza metabolica
hiperpotasemia
realizeaza inlocuirea de
fluide

DIFUZIUNEA PRIN MEMBRANA DE DIALIZA

Uree

acid uric

creatinina

acetat

molecule medii

bicarbonat

aminoacizi

glucoza

apa

toxine

Na , K , Ca ,
PO 4

Mg , Cl
SO4

Hematii leucocite
lipide , proteine

Acid folic,
B 12

INTREBARI ???
Multumesc pentru atentie!!