Sunteți pe pagina 1din 16

IN TRATAMENTUL

DELIRIUMULUI INDUS DE

The Journal of Emergency Medicine - February , 2003


UPU-SMURD Tg.Mures - cristi pasalau - mai ,2003

FLUMAZENIL REVERSAL OF
LORAZEPAM-INDUCED
ACUTE DELIRIUM
Deliriumul acut reprezinta o problema provocatoare atat
in sensul diagnosticului cat si al managementului
DA cu debut brusc dupa sosirrea in UPU impune
considerarea imediata a unor cauze iatrogene
Una din cauze: medicatia administrata poate uneori
conduce la dezvoltarea unui profil farmacologic invers
Def.:DA stare indusa de aparitia brusca a unui dezechilibru major
intre excitatie si inhibitie, in sensul unei hiperactivitati vegetative
intense (transpiratii,HTA, tahicardie,tahipnee,febra), confuzie
extrema, agitatie,halucinatii {vizuale si tactile}

CASE REPORT

Barbat de 63 ani, se prezinta la ED pentru


dureri intense la nivel faringian,
raguseala ,
disfagie, simptome care au debutat in urma cu o
saptamana si s-au asociat cu febra.
Pacientul afirma ca si-a putut continua activitatile cotidiene
pana a sosit la ED
Neaga prezenta cefaleei,sau a acuzelor musculare,
Initial deglutitia solidelor se insotea de dureri,dar de 24 ore
aceasta a devenit imposibila
AM: DZ insulino-necesitant; abuz de etanol in trecutul
indepartat, dar in prezent fara a consuma curent alcool sau
alte droguri,cu un status mental integru.

ED - PROFILUL CLINIC

SV: temperatura = 38 grade C , AV=122/min,


TA=106/68mmHg, RR=22/min, SpO2=91% ra
Pacient alert,orientat,cooperant,dar cu un oarecare grad de
disconfort
CLINIC: narine si cavitate orala cu aspect normal, fara
formatiuni tumorale sau leziuni,cu orofaringe si baza
limbii normale; ragusit.

Sensibilitate la palpare la nivel latero-cervical.


Absenta stridor, MV fiziologic
CV - normal (cu exceptia tahicardiei ).
DIG - in limite normale.
NEURO - in limite normale

IMAGISTICA - LABORATOR
RTG : detecteaza gaz in tesuturile retrofaringiene
pulmon : in limite normale

LABORATOR: LE= 25000, Na=129mEg/L


glicemia = 362 mg/ dl
etanolemie = 0

albumine =2,5 g/L

Se administreaza 2mg Lorazepam - bolus iv.


Laringoscopie fibroptica: moderat edem
supraglotic si 2 arii eritematoase de mici
dimensiuni lateral de epiglota.
CT cervical: colectie de GAZ localizata la nivelul
tesutului moale, cu extindere antero-posterioara,
sugerand posibila infectie retrotraheala .

Evolutie -ED
La aproximativ 25 min. de la administrarea Lorazepamului
pacientul devine brusc agitat, necooperant si incapabil sa
execute comenzi simple, apoi face incercari agresive de a
cobori din pat si de a lovi personalul medical.
SV raman stabile,cu exceptia AV= 106/min; SpO2=98% cu
aport de oxigen 2 L/min pe canula nazala
Nu prezenta semne neurologice de focar
Glicemia pe sticks : 340 mg/dl
Se administreaza Flumazenil 1 mg iv. (bolus) si in decurs de 1
min. statusul mental al pacientului revine la normal,
cooperant, constient de starea sa ,dar fara a-si aminti de
procedurile la care a fost supus si nici de episodul de agitatie.

EVOLUTIE -SPITAL
Accentuarea efortului respirator si aparitia wheezing-ului si a unui
grad moderat de stridor in urmatoarele 45 min. impun transferul
pacientului direct in sala de operatie pentru traheostomie de
urgenta cu identificarea si debridarea extensiei tesutului necrotic
retrofaringian;
Pacientul ramane dependent de ventilatia mecanica in urmatoarele
2 saptamani;
In ciuda interventiilor repetate de debridare, excizie a tesutului
necrotic si oxigen hiperbar pacientul pare sa dezvolte MSOF si
CID - exitus.
Toate probele pentru medii de cultura au aratat flora orala
normala, iar hemoculturile au fost negative
Pacientul nu a mai dezvoltat alte episoade de delirium in timpul
spitalizarii

DISCUTII

Lorazepamul - apartine clasei benzodiazepinelor (BDZ)


Introduse pe piata in 1961 (Hoffman-Roche)
au actiune sedativ-hipnotica, larg utilizate ca anticonvulsivante,
stari anxiolitice , tulburari ale somnului etc.
au caracter lipofilic, circuland legate puternic de lipoproteine si
difuzand pasiv la nivelul SNC ;
metabolizate (oxidare, conjugare) la nivel hepatic, intr-un ritm
constant chiar si in supradozare, inainte de a fi eliminate renal;
relativ sigure in utilizare
actioneaza la nivelul receptorilor GABA producand cresterea
inhibitiei, dar nu pot deschide canalul de Cl al Rp GABA indiferent
de nivelul plasmatic;
coma indusa de supradozajul de BDZ dureaza intre 12 ...36 de ore
prin dezvoltarea tolerantei acute ;
nu s-a demonstrat inducerea de leziuni sistemice dupa utilizare
indelungata.

Acidul GamaAminoButiric
GABA - reprezinta alaturi de glicina cei 2 neurotransmitatori din
SNC cu functie inhibitorie
GABA predomina in creier si maduva spinarii fiind sintetizat din
glutamat - principalul neurotransmitatir excitator din creier
drogurile care cresc activitatea GABA au rol anticonvulsivant,
sedati-hipnotic, anestezic.
Periferic: efecte minore(vasodilatatie,relaxarea VU)

Sinteza- din glutamat sub actiunea

decarboxilazei acidului glutamic


(GAD), necesitand piridoxal pfosphat (PLP)-cofactor.

Eliberarea -este incorporat in vezicule si ulterior eliberat in sinapsa printrun proces de exocitoza Ca -dependenta

Recaptarea -este mediata de un transportor dependent de Na, iar in celula


poate fi reintrodus in vezicule sau degradat in succinic semialdehida

RECEPTORUL GABA
Exista trei tipuri principale de receptori:
Rp GABA A este un canal ionic de Clor care
permite Cl sa intre in neuronul postsinaptic
si sa realizeze o hiperpolarizare a membranei celulare.
Prezinta mai multe site-uri de legare pentru agenti endogeni si
exogeni
care moduleaza influxul ionilor de Clor.
Se descrie o structura pentamerica a Rp GABA A compusa dintr-un
numar variabil de subunitati.
Manifesta relatie de antagonism cu Picrotoxinul si Bicucullina
Rp GABA B: este cuplat cu proteina G ;manifesta relatie de agonism
cu Baclofenul , dar nu si cu BDZ
Rp GABA C :este tot un canal ionic de Clor,dar fara a manifesta

Neurotransmiterea GABAergica
alfaKG

GOT

Neuron presinaptic

glutamat
GAD

GABA

PLP

PK

glutamat

Piridoxina

SA

INHIBAREA
eliberarii
GABA

GABA

INHIBAREA
eliberarii glutamatului

SSA
Calciu

glutamat

GABA-T
GABA

GABA

Rp GABA B

Rp GABA B

Na

GABA

GABA

GABA

GABA

GABA

CLOR

Neuron
Postsinaptic

GABA

Rp GABA A /C

- 65 mv
-

- 70 6mv
5
-

Rp GABA B

GG

BDZ
Toleranta apare mai repede la doze
sedative decat la cele anxiolitice;
Intreruperea brusca dupa utilizare indelungata conduce la
simptomele sindromului de sevraj la 1/3 din pacienti (tremor,
tulburari de perceptie,cefalee,parestezii,scadere in greutate)
SS la BDZ apare mai frecvent la Alprazolam si Lorazepam si
se manifesta mai sever.
SS mai poate surveni cand se trece la o alta BDZ care
actioneaza diferit la nivelul Rp GABA.
BDZ poate rareori cauza efecte paradoxale la nivelul SNC:
cosmaruri, delirium, psihoze toxice,amnezie tranzitorie.
Alte efecte:depresie respiratorie, hipoxie,stop respirator dar
si agresivitate,violenta,halucinatii muzicale,somnanbulism.

11-sleep-walker.gif

Delirium acut indus de BDZ


Apare mai frecvent la pacientii varstnici printr-un
mecanism necunoscut care conduce la o reactie de
dezinhibitie asemanatoare cu cea din intoxicatia cu etanol.
Management: administrarea de doze crescute de BDZ ,
asociate cu opioizi,droperidol si oprirea procedurilor in
desfasuraresau utilizarea de Flumazenil.
Particularitatea cazului:delirium indus de o doza mica de
Lorazepam (drog unic) la un pacient de varsta
mijlocie,care este cupat rapid si complet de o doza unica
de Flumazenil.

Flumazenil este un antagonist competitiv al BDZ


disponibil numai in forma injectabila iv.
Metabolizat aproape in intregime la nivel hepatic; T 1/2 = 1
ora
efect clinic deplin: in 6 - 10 min, timp act. 30 - 60 min.
Indicatie de electie: intoxicatiile cu BDZ, cuparea efectului
sedativ in timpul anesteziei pentru anumite interventii
chirurgicale,proceduri diagnostice,terapeutice
Doze: repetate (0,2 mg/min), total 1 mg in 1-3 min.!!!
Pentru repetarea tratamentului:0,2mg/min, dar la 20 min
interval,si nu mai mult de 3 mg / h
Cand se utilizeaza BDZ cu actiune lunga exista risc de
resedare(supraveghere 120 min )

FLUMAZENIL
BDZ in asociere cu alte subst anestezice:pacientul
se trezeste dar pastreaza un grad de amnezie
in intoxicatii : doza totala necesara este 1 -5 mg/2
-10 min
utilizat in ,,coma-reversal cocktail atunci cand nu
se cunoaste etiologia comei
De evitat atunci cand se suspicioneaza intoxicatie
cu antidepresive triciclice - precipita convulsiile

Contraindicatii -precautii
CI :pacienti cunoscuti cu hipersensibilitate,
status epilepticus,control PIC,intox ADT
precautii: risc resedare,poate induce sdr
sevraj la cei dependenti de BDZ ,alcoolism
precipitarea convulsilor la cei cu leziuni
cerebrale

CV:nu creste lucrul mecanic al cordului


Insuficienta hepatica: metab redus cu 25%
Sarcina:fara efecte teratogene demonstrate