Sunteți pe pagina 1din 18

CAPITOLUL III

PATOLOGIA MUSCULATURII EXTRINSECI


A GLOBULUI OCULAR OCULAR
ANATOMIE
Muchii extraoculari
Aceti muchi sunt muchi striai; sunt patru muchi drepi (drept extern, drept
intern, drept superior i drept inferior) i doi muchi oblici (marele oblic sau oblicul
superior i micul oblic sau oblicul inferior) (fig.III.1).

Fig.III.1. Muchii extraoculari


(vedere superioar)

1.Muchii drepi au lungimea de aproximativ 40 mm, o inserie osoas


posterioar i una scleral anterioar. Inseria osoas este localizat n vrful orbitei la
nivelul inelului tendinos comun (inelul Zinn). De aici corpurile musculare se ndreapt
anterior naintea ecuatorului i se inser pe scler la aproximativ 7 mm n spatele
limbului sclero-cornean.
Inervaia motorie este asigurat de nervul oculomotor comun pentru toi drepii cu
excepia dreptului extern care este inervat de nervul oculomotor extern.
Muchii oblici. Denumirea vine de la traiectul oblic pe care l au n raport cu axul
globului ocular.
2.Marele oblic (oblicul superior) este cel mai lung muchi extraocular. De la
nivelul inseriei osoase situate n vrful orbitei pe inelul Zinn muchiul se ndreapt
anterior i intern pn aproape de rebordul orbitei n unghiul supero-intern, unde trece
printr-un inel tendinos fixat n peretele orbitei numit trohlee i i schimb brusc direcia
n afar i napoi pe sub muchiul drept superior pentru a se insera pe scler
retroecuatorial n cadranul temporal superior. Marele oblic are ca aciune principal
1

rotaia intern a globului ocular, iar secundar coborrea i abducia. Este inervat motor
de nervul trohlear.
3.Micul oblic (oblicul inferior) este cel mai scurt muchi extraocular i singurul
care nu i are inseria osoas n vrful orbitei. El i are originea din unghiul inferointern al orbitei, pe creasta osoas de la nivelul orificiului superior al canalului nazal.
De aici pleac napoi i n afar, trece pe sub dreptul inferior i se inser pe scler
retroecuatorial n cadranul temporal inferior. Micul oblic are ca aciune principal
rotaia extern iar secundar ridicarea i abducia globului ocular. Este inervat de nervul
oculomotor comun.
Vascularizaia muchilor extraoculari deriv din dou ramuri ale arterei oftalmice:
arterele musculare lateral i median.

FIZIOLOGIA MOTILITII OCULARE


1. Centrul de rotaie al globului ocular n jurul cruia se fac micrile ochiului
se afl la 13,5 mm de vertexul cornean i la 10,5 mm de polul posterior
2. Poziile privirii pot fi primar: axele optice sunt paralele, direct nainte;
secundar: axele optice sunt paralele n sus, n jos, la dreapta sau la stnga; teriar:
axele optice sunt paralele n sus dreapta, n sus stnga, n jos dreapta, n jos stnga.
3. Aciunea muchilor este diferit (fig.III.2) dup cum se afl ei n poziie
primar, secundar sau teriar, datorit nclinrii axelor musculare fa de axul vizual.
n acest fel muchii au o aciune principal, iar datorit nclinrii, unii au aciuni
secundare i teriare de mai mic amplitudine.
Fig.III.2. Aciunile muchilor
extraoculari

n timp ce muchii drepi


orizontali au numai aciuni orizontale, muchii drepi verticali au aciuni mai complexe,
n funcie de poziia globului ocular n momentul contraciei muchiului. De exemplu,
dac globul este n uoar adducie, contracia dreptului superior determin pe lng
ridicare i o uoar rotaie intern, iar contracia dreptului inferior determin coborre i
uoar rotaie extern.
Micrile monoculare se numesc ducii (adducie-deplasarea nazal a ochiului,
abducie-deplasarea lateral a ochiului); micrile binoculare se numesc versii (micarea
2

ambilor ochi n aceiai direcie: dextroversie, levoversie etc) sau vergente (cnd
micrile globilor oculari se realizeaz n direcii opuse: convergena - deplasarea nazal
a ochilor, divergena-deplasarea lateral a ochilor).
4.Relaia convergen-acomodaie
Pentru a realiza o imagine clar proiectat pe retin, ochiul acomodeaz pentru
obiectele aflate ntre punctul remotum i punctul proximum. n acelai timp pentru ca
axele vizuale s cad pe aceleai zone ale obiectelor, axele optice converg cu att mai
mult cu ct obiectele sunt mai aproape de subiect. ntre convergen i acomodaie
exist o sinergie, astfel c pentru fiecare dioptrie de acomodaie este nevoie de patru
dioptrii prismatice de convergen.

VEDEREA BINOCULAR NORMAL


Vederea binocular este un proces complex de integrare a imaginilor percepute de
cei doi ochi ntr-o imagine unic, elaborat de scoara cerebral, care se dezvolt
progresiv n primii ani de via. Reprezint cea mai nalt etap de dezvoltare a
aparatului vizual n cursul evoluiei filogenetice.
Vederea binocular apare ca un proces perceptiv de o mare complexitate care se
manifest prin dou elemente: percepia a dou senzaii monoculare i contopirea lor
ntr-o percepie unic.
Stimularea unei arii retiniene determin o senzaie luminoas care este localizat
subiectiv n spaiu n raport cu direcia vizual a foveii; direcia vizual a foveii se
numete ax vizual i reprezint localizarea drept inainte. Cnd dou zone retiniene
primesc stimuli din aceiai direcie din spatiu (deci au aceiai direcie vizuala) se
numesc zone retiniene corespondente. Corespondea retinian poate fi normal sau
anormal.
Corespondena retinian este normal atunci cnd foveea ambilor ochi are
aceeai direcie vizual i cnd zone retiniene ale ambilor ochi au o relaie topografic
identic n raport cu foveea (ambele zone sunt localizate echidistant fa de fovee fie la
stnga sau la dreapta, fie deasupra sau dedesubtul acesteia). Cnd dou zone retiniene
sunt stimulate simultan i genereaz senzaii luminoase cu direcii vizuale diferite ele
se numesc zone noncoresponednte. Cnd relaia dintre aceste zone i foveiile respective
nu este identica din punct de vedere topografic corespondena retinian este anormal.
n spaiu exist un locus n care toate punctele stimuleaz zone retiniene
corespondente. Acest locus se numeste horopter; fiecare punct de fixaie are propriul
horopter (horopter de fixaie). Teoretic punctele situate nafara horopterului se
proiecteaza pe zone retiniene disparate i este de asteptat sa apar diplopia. n realitate
diplpopia nu apare n imediata vecintate a horopterului (naintea i ndrtul acestuia)
datorit capacitaii cortexului de a fuziona cele dou imagini uor disparate; aceast
zon se numete aria sau spaiul fuzional al lui Panum. Punctele situate n aria Panum
chiar dac stimuleaz zone retiniene uor noncorespondente sunt percepute ntr-un
singur exemplar ca i cum ar avea aceeai direcie vizual. Un obiect situat n aria
Panum (parial naintea i ndaratul horopterului de fixaie) este perceput tridimensional
i unic pentru c stimuleaz puncte retiniene uor disparate dar fuzionate la nivel
3

cortical. Dac obiectul este n afara spatiului fuzional Panum este perceput n dublu
exemplar deoarece cortexul nu reuete sa fuzioneze doua imagini retiniene foarte
disparate.
Dezvoltarea vederii binoculare
Mecanismul dezvoltrii vederii binoculare pleac de la un substrat morfofuncional nnscut, dar care implic dezvoltarea sa ulterioar n primii ani de via
odat cu maturizarea elementelor anatomice ale aparatului vizual. Vederea binocular
este un reflex condiionat care se stabilete pe baza unor reflexe necondiionate,
nnscute, ca reflexele de postur i reflexul de fixare.
Reflexele de postur (labirintic, al musculaturii cefei) sunt dezvoltate de la
natere.
Reflexul de fixare este primul care apare i face ca ochiul s ndrepte automat
privirea spre un excitant luminos. La virsta de 2 luni, copilul urmrete obiectele mici,
la 3 luni, urmrete degetul i privete obiectul fixat, iar la 6 luni poate fixa un obiect
timp de 1-2 minute.
Reflexul de convergen este precoce i precede dezvoltarea foveei. La vrsta de
6 luni convergena se poate menine cteva secunde, iar la 2 ani copilul are o
convergen stabil i consolidat. Sinergia dintre convergen i acomodaie se
stabilete ntre 2 i 3,5 ani.
Dezvoltarea vederii binoculare este un proces continuu, etalat pe durata a ciiva
ani. Condiia esential a formrii unei vederi binoculare normale o reprezint
integritatea anatomofuncional a analizorului vizual asociat cu o stimulare
informaional continu i adecvat a acestuia. Se admite c ntre 1,5 i 4 ani apare i se
stabilizeaz fuziunea binocular, iar stereopsisul ntre 3,5 i 6 ani. Dup aceast vrst
vederea binocular este consolidata i analizatorul vizual este matur din punct de vedere
funcional, dei poate exista o perfecionare a ei pn la 10 ani, existnd o plasticitate
neuronal restant. Datorit acestei plasticiti neuronale restante, n situaii extreme
(pierderea vederii la ochiul bun) exist ansa dezvoltrii vederii la un ochi ambliop i la
vrste mai mari sau chiar la adult.
Etapele vederii binoculare
Sistematiznd studiul vederii binoculare, Worth a stabilit trei grade sau etape ale
vederii binoculare:
1. gradul I sau percepia simultan;
2. gradul 2 sau fuziunea;
3. gradul 3 sau stereopsisul.
1. Percepia simultan are dou componente: capacitatea de a percepe n acelai
timp dou imagini diferite i capacitatea de a percepe dedublat un obiect situat n afara
ariei Panum (diplopia fiziologic); absena diplopiei fiziologice semnific absena
vederii binoculare.
4

Poate fi testat cu ajutorul sinoptoforului, prismelor, diapozitivelor polaroide


utiliznd teste diferite pentru cei doi ochi (fig.III.3.a). Imaginile test-perechi sunt plasate
una n faa ochiului drept (un soldat sau un leu ) i alta n faa ochiului stng (o gheret
sau o cusca). Cele dou imagini diferite formeaz o vedere de ansamblu (ex: soldat n
gheret, leu in cuc, etc).
Dac subiectul posed percepeie simultan de un
anume agrad, el vede dou imagini suprapuse (soldat n
gheret). Dac este vzut o singur imagine exist o
neutralizare cortical
a celeilalte imagini.
Fig.III.3. Desene pentru testarea
vederii binoculare
b

2. Fuziunea este fenomenul cerebral de contopire a imaginilor similare provenite


de la cei doi ochi ntr-o imagine unic. Pentru a putea fuziona, cele dou imagini trebuie
s fie aproape identice ca form, mrime i detalii, i s se proiecteze pe zone retiniene
corespondente. Pentru determinarea ei se utilizeaza n mod frecvent sinoptoforul: de
exemplu ochiul drept vede un iepure cu codi fr un buchet de flori, iar ochiul stng
vede un iepure fr codi dar cu un buchet de flori (fig.III.3.b); cind fuziunea este
normal subiectul vede un iepure cu codi ce ine un buchet de flori.
Fuziunea este clasificat n fuziune motorie i fuziune senzorial. Fuziunea
senzorial are la baz corespondena topografic dintre retin i cortexul vizual
(somatotopia) prin care unui anume locus retinian i corespunde un locus cortical;
nseanmn ca la zone corespondente adiacente trebuie s corespund proiecii corticale
adiacente. Fuziunea motorie reprezint micarea de convergen a ochilor care este
necesar pentru ca imaginile retiniene s cad i s se mentin pe zone de
coresponden retinian. Ea se mai numete convergen fuzional i trebuie asimilat
unui mecanism ce evit diplopia. Putem detemina amplitudinea fuziunii motorii cu
ajutorul unor dispozitive (prisme, haploscoape etc); ea se mentine pn la 450 n
convergen i 5-60 n divergen (cnd se msoar la sinoptofor).
3. Stereopsisul sau vederea stereoscopic reprezint posibilitatea de percepie n
relief a obiectelor tridimensionale din spaiu. Astfel, se apreciaz att nlimea, limea
ct i profunzimea obiectelor. La nivelul retinei imaginea obiectelor este proiectat
bidimensional i nu tridimensional. Informaia cu privire la profunzime este coninut n
in uoara diferen ntre imaginile proiectate pe cele dou retine, datorat unghiului
diferit sub care acelai obiect este privit de cei doi ochi; astfel steropsisul reprezint
senzaia binocular de relief cauzata de disparitatea pe orizontal a celor doua imagini
retiniene. Cele dou imagini, uor diferite sunt fuzionate cortical, iar imaginea compus
pstreaz elementele imaginilor separate.
5

Fuziunea de ctre creier a dou imagini diferite d impresia de relief. Ca o


consecin a acestui fapt, unele elemente ale acestor obiecte cu relief i formeaz
imaginea pe puncte retiniene uor disparate dar care se ncadreaz n aria fuzional
Panum. Aceast disparitate a imaginilor este insuficient pentru a declana diplopia, n
schimb red relieful i poziia n profunzime a obiectului. Asadar stereopsisul trebuie
considerat ca o punte de legatur ntre fuziune i diplopie.
Stereopsisul se apreciaz cu stereoteste sau la sinoptofor, prezentnd imagini
identice, dar cu asimetrii care suprapuse dau senzaia de relief. (ex: dou cercuri, cel
mic situat n interiorul celuilalt, descentrate n sens diferit; n vedere stereoscopic,
pacientul vede un trunchi de con sau o galeata rsturnat (fig.III.3.c ).

TULBURRILE VEDERII BINOCULARE


Tulburrile vederii binoculare apar atunci cnd zone retiniene corespondente nu
sunt direcionate spre acelai obiect din spaiu. n consecin se pot produce dou
fenomene vizuale: confuzia i diplopia.
Confuzia vizual const n percepia simultan a doua obiecte diferite proiectate
pe arii retiniene corespondente; ea apare doar n cazul afectrii ariilor retinene
extrafoveolare.
Diplopia apare cnd un obiect este situat n afara ariei Panum, iar proiecia lui
cade pe zone retiniene noncorespondente. Aceste simptome pot fi evitate prin
mecanisme de adaptare senzorial ca supresia i corespondenta retiniana anormal.
Supresia este mecanismul prin care imaginea ce provine de la un ochi este impedicata
de a fi constientizat. Supresia poate fi fiziologic (previne diplopia fiziologic) sau
patologic (elimina diplopia cauzat de imagini ce se proiecteaza n periferia retinei
ochiului deviat dar care se aseamn cu imagini ce se proiecteaz pe foveea ochiului
fixator). Corespondena retinian anormal stabilete un tip de cooperare binocular
ntre foveea unui ochi (fixator) i o zon retinian periferic a ochiului deviat; ea se
dezvolt n prima decad de via.
n funcie de gravitate se produc trei tipuri de tulburri:
1.vederea binocular deficitar;
2.absena vederii binoculare;
3.pervertirea vederii binoculare.
1.Vederea binocular deficitar se manifest la nivelul proieciilor corticale
maculare i const ntr-o dezvoltare incomplet a fuziunii. Poate fi:
a.absena stereopsisului - la nivelul proieciilor maculare se traduce prin
capacitatea de a fuziona corect cele dou imagini, dar fr posibilitatea extragerii
informaiei stereoscopice. Fuziunea macular este deficitar pentru c rmne la nivelul
calitativ normal al zonelor centrale extramaculare.
b.absena fuziunii - reprezint o posibilitate temporar de deficit al vederii
binoculare maculare, caracteristic etapei intermediare de reeducare funcional n
strabism.
c.insuficiena amplitudinii de fuziune (cu sau fr stereopsis). n mod normal
fuziunea binocular a imaginilor maculare se face la orice distan de fixaie (valoarea
6

normal determinat la sinoptofor este ntre 50 i +450). Cnd amplitudinea de fuziune


scade sub 300 apare astenopia acomodativ tradusa printr-un ansamblu de simptome
(oboseal vizual la cititul prelungit, cefalee, diplopie , senzaia de ochi ncruciai etc).
2.Absena vederii binoculare
La nivelul proieciilor corticale a celor dou zone maculare nu se produce
suprapunerea informaiilor vizuale deoarece una din cele dou proiecii este absent
funcional. Cauza poate fi organic (este unilateral) sau funcional (este uni sau
bilateral).Vederea binocular este ntotdeauna absent n cazurile de ambliopie
profund a unuia din ochi, indiferent de etiologie. Pierderea vederii binoculare se
produce ns cel mai frecvent prin neutralizare ca mecanism activ al suprimrii diplopiei
patologice binoculare.
Dac cei doi ochi sunt inegali ca valoare informaional se neutralizeaz
totdeauna imaginea provenit de la ochiul cel mai slab - neutralizare unilateral. Dac
cei doi ochi sunt de valoare egal neutralizarea mbrac un caracter alternativ aleatoriu
- neutralizare altern.
Ambliopia profund se poate nsoi de fixaie excentric. Aceasta poate fi
localizat mai aproape (parafoveolar) sau mai departe (periferic) de macul n funcie de
suprafaa scotomului central de neutralizare.
3.Pervertirea vederii binoculare (falsa coresponden retinian)
Reprezint cea mai grav alterare a vederii binoculare. Const n realizarea unei
corespondene retiniene funcionale ntre macula ochiului fixator (sntos) i o zon
periferic din retina ochiului deviat (pe care se proiecteaz de obicei imaginea
obiectului fixat cu ochiul director. La nivel cortical se realizeaz un reflex condiionat
de fuziune, fapt ce duce la reorganizarea sistemului binocular n zone de coresponden
retinian funcional, denumit fals coresponden retinian.
Zona din periferia retinei ochiului deviat devenit corespondent cu macula
ochiului fixator, capt denumirea de fals macul i din acest moment preia
permanent fixaia excentric. Din punct de vedere perceptual falsa macul are aceeai
semnificaie de localizare spaial ca i macula ochiului fixator dar atributele ei
maculare se opresc aici. Dac acuitatea vizual este redus (mai mica de 0,1),
fuziunea este incomplet (fr convergena fuzional), iar dezvoltarea stereopsisului
este imposibil.

STRABISMUL (DEVIAIILE OCULARE)


Strabismul se definete prin lipsa alinierii globilor oculari determinat fie de
anomalii ale vederii binoculare sau de anomalii n controlul neuromuscular ocular.
Ortoforia este caracterizata prin alinierea normala a ochilor. Oftalmologii prefer
denumirea de ortotropie, care nseamn pstrarea paralelismului axelor vizuale ale
globilor oculari n toate directiile de privire. Orice deviaie de la poziia normal a
globilor oculari (spre nas, spre nafar etc) poarta denumirea de strabism. Deviaia
globului ocular poate fi manifest (se numeste tropie) sau latenta (se numeste forie).
7

Strabismul este concomitent atunci cnd deviaia ochilor este egal n toate direciile de
privire sau incomitent atunci cnd deviaia variaz n poziii diferite ale privirii.
Diagnosticul strabismului
-Anamneza trebuie s stabileasc dac n familie au mai existat cazuri de strabism
sau cazuri cu vicii de refracie importante, dac au fost infecii intrauterine, traumatism
obstetrical, hipoxie la natere.
-Examenul complet al globilor oculari i anexelor
-Refracia va fi efectuat dup cicloplegie pentru a depista ametropiile. Se va
face apoi corecia optic i se va determina acuitatea vizual . La copii nonverbali, se
poate folosi testul privirii prefeniale sau nistagmusului optochinetic; pentru copii
verbali se folosec diveri optotopi (cu imagini, cu litera E, cu inele intrerupte etc).
-Examenul clinic trebuie s evidenieze prezena unui strabism latent (heteroforie)
sau a unuia manifest (heterotropie), devierea unuia (strabism monocular) sau a ambilor
ochi (strabism binocular sau altern), caracterul tranzitoriu (strabism intermitent) sau
permanent (strabism permanent) al deviaiei strabice, i s identifice cauzele. n aceeai
msur se va aprecia starea funcional a analizorului vizual (prezena ambliopiei i a
tulburrilor de vedere binocular).
Metodele de examinare a deviaiei oculare
Vor ine cont de vrsta i colaborarea pacietului.
1.Examenul n lumin difuz relev la subiecii normali cte dou triunghiuri
sclerale (intern i extern) egale, definite de limbul sclero-cornean, pleoape i cantus. n
stabismul monocular aceste triunghiuri sunt inegale (triunghiul intern scade n
strabismul convergent fig.III.4.a i crete n cel divergent fig.III.4.b). n strabismul
binocular ele pot fi egale dou cte dou, dar cele interne sunt diterite ca mrime fa
de cele externe.

Fig.III.4. Examinarea triunghiurilor sclerale: a-strabism convergent; bstrabism divergent

2.Pozitia reflexului cornean (test Hirschberg). Lumina trimis spre pacient de la


aproximativ 1 metru cu o lantern sau un oftalmoscop se oglindete pe cornee n mod
normal central, sau foarte puin mai temporal. Dac reflexul pupilar cade n marginea
pupilei, deviaia este de 15, iar n dreptului limbului 45.
3.Testul Krimsky: n faa ochiului deviat strabic se plaseaza prisme (cu vrful spre
direcia deviaiei strabice) de valori progresive, pn cnd reflexul cornean este adus
central (fig.III.5).

Fig.III.5. Testul Krimsky

Fig.III.6. Cover-test

Fig.III.7. Cover-test cu
ecran transparent

4."Cover test-ul": se va face cu i fr corecie optic, la distan i la aproape.


Ocluzia se poate face cu mna (fig.III.6) sau cu un ecran semitransparent pentru a vedea
devierea sub ecran (fig.III.7). Dac ochiul ocluzionat deviaz sub ecran, dar reface
poziia ortoforic la ridicarea ecranului, nseamn c pacientul are un strabism latent
(forie); daca ochiul neacoperit deviaz, este vorba de un strabism manifest (tropie).
Cover test-ul prismatic reprezinta cea mai precisa metoda de msurare a unghiului
deviatiei strabice.
5.Examenul vederii binoculare va stabili existena corespondenei retiniene
normale sau anormale precum i gradul de afectare a vederii binoculare. Se poate
determina la sinoptofor (fig.III.8) sau prin alte teste: 4 Worth test, testul Titmus (fig.
III.9).

Fig.III.8 Verificarea VB la sinoptofor

Fig.III.9 Testul Titmus

6.Depistarea ambliopiei se face prin determinarea acuitii vizuale, iniial fr


corecie optic i ulterior cu corectie optic.
Formele clinice cele mai frecvente sunt: esodeviaiile i exodeviaiile.
Tratamentul strabismului urmrete recuperarea tulburrilor senzorio-motorii,
cu obinerea final a ortopoziiei i stereopsisului.
Principii de tratament n strabism
a.Strabismul trebuie considerat o urgen terapeutic, deci tratamentul se va face
ct mai precoce. Studii statistice arat c recuperarea vederii binoculare este cu att mai
bun, cu ct intervalul de timp scurs de la debut pn la instituirea terapiei este mai
scurt.
b.Tratamentul va fi adaptat i individualizat fiecrui caz n parte, folosind schema
terapeutic care va aduce un beneficiu maxim n timpul cel mai scurt.
c.Terapia strabismului trebuie s fie susinut, continu, intens, pna la
vindecarea complet (sau cea mai bun posibil).
d.Tratamentul necesit o strns colaborare cu familia, care va fi informat
despre dificultatea i durata lung a terapiei.
Metode de tratament:
a.Corecia optic a ametropiilor n strabism.
Esotropia la hipermetropi: se face corecia total a hipermetropiei, eventual cu o
uoar hipercorecie.

Fig.III.10.Corecia optic
corecteaz esodeviaia
altern

Esotropia la miopi: se corectez miopia pn la cea mai bun acuitate vizual,


neinnd cont de efectul de agravare a convergenei strabice sub ochelari.
Exotropia la hipermetropi: se poate neglija daca este sub 3 dioptrii sau
subcorecata cnd sunt valori mai mari.
Exotropia la miopi: se face corecie optic total.
b.Tratamentul pleioptic nsumeaz o serie de metode (medicamentoase, optice,
instrumentale) ce au ca scop reducerea ambliopiei strabice (prezent la 75% din cazuri)
Tratamentul pleioptic este n concordan cu gravitatea ambliopiei i tipul de fixaie
(macular sau extramacular).
n cazul ambliopiei cu fixaie central se face :
-ocluzia ochiului dominant (direct) se poate face cu ocluzor sub ochelari sau
pansament ocluziv, care va fi inut de la cteva ore pn la 24 ore/zi in funcie de gradul
ambliopiei i de vrsta pacientului (cu ct vrsta este mai mic, cu att ocluzia va fi mai
redus). Ocluzia se va face pn la obinerea rezultatelor maxime (dac dup 3 luni de
ocluzie acuitatea vizual nu se mbuntete, se va renuna la acest tratament);
10

-penalizare pentru vederea de aproape prin supracorecie optic cu +3 dioptrii a


ochiului ambliop asociat cu atropinizarea i corecia optica total a ochiului
dominant. Astfel, ochiul dominant va vedea numai la deprtare, iar ochiul ambliop
(corectat pentru cea mai bun acuitate vizual) va vedea bine de aproape (copilul
folosete mai mult vederea de aproape pentru joac).
-penalizarea pentru vederea de departe a ochiului dominant prin hipercorecia
lui cu +3 dioptrii peste corecia total. Astfel, ochiul ambliop corectat va vedea i la
distan i la apropiere, iar cel dominant numai la aproape.
n cazul ambliopiilor cu fixaie excentric (extramacular) tratamentul i
propune inhibiia falsei macule i reluarea activitii normale a maculei anatomice;
tratamentul este complex, iar rezultatele funcionale sunt slabe.
c.Tratamentul ortoptic are ca scop favorizarea restabilirii vederii binoculare.
Acest tratament cuprinde metode optice (prisme) i instrumentale (stereoscop, sinoptofor).
d.Tratamentul chirurgical are drept scop refacerea ortopoziiei prin aciunea
direct asupra muchilor extrinseci ai globului ocular. Tratamentul chirurgical este
indicat diferit de oftalmologi:
-de prim intenie pentru a aduce ochii n stare de ortoforie i concomitent se face
tratament optic, pleioptic i ortoptic
-de secund intenie, dac strabismul nu se reduce dup tratament optic, pleioptic
i ortoptic.
Clasificarea interveniilor chirurgicale: slbiri musculare (retropoziia, operaia
Cppers, injecia cu toxin botulinic), ntriri musculare (avansarea inseriei sclerale,
scurtarea muchilor) sau modificarea axelor de inserie.

ESODEVIAIILE (STRABISMUL CONVERGENT)


Reprezint o deviere a axelor vizuale de la starea de ortoforie spre nas (manifest
sau latent); sunt cele mai frecvente (50% din totalul strabismelor n populaia
pediatric). Cauze pot fi inervaionale, anatomice, mecanice, refractive, genetice i
acomodative.
Clasificare:
I.
Pseudo-esotropie
II.
Esotropia esenial infantil (congenital)
III. Esotropie dobndit
IV. Esotropii asociate unor sindroame restrictive (sindrom Duane sau Moebius)

11

I.Pseudoesotropia
Aproximativ jumtate din copiii care sunt prezentai pentru un strabism convergent
au psedostrabism; el reprezint o iluzie datorat fie unei baze mari a nasului, fie din
cauza unor falduri cutanate mediane (epicantus, fig.III.11) sau din cauza unei distane
interpupilare mici. Reflexul cornean Hirschberg arat ns o aliniere perfect a axelor
iar ridicarea faldurilor cutanate de la baza nasului evidentiaza o aliniere corecta a
ochilor.

Fig.III.11. Epicantus i
pseudostrabism

Fig.III.12. Strabism
congenita

II.Esotropia esenial infantil (fig.III.12)


Se mai numete strabism congenital (exist de la natere) sau strabism infantil.
Este definit ca o deviaie ocular manifest cu debut n primele ase luni de via.
Diagnostic: vrsta de apariie este n primele 6 luni de via, deviaia este foarte
mare (peste 30 dioptrii prismatice), nu exist diferene semnificative ntre unghiul de
fixaie la aproape i la distan. Se nsoeste frecvent de nistagmus latent sau manifest.
Viciul de refractie este absent sau are valori mici (+1/+2 dioptrii). Ambliopia este
prezent la 3548% din copii.

Fig.III.13. Sectorizare

Fig.III.14. Ocluzie i

binazal

corecie

Fig.III.15. Tratament
chirurgical (rezecia
muschi drept extern)

Tratamentul de elecie este chirurgical (fig III.15); operaia trebuie precedat de


tratament nonchirurgical: corecia viciilor de refracie (fig.III.13), tratamentul
ambliopiei (fig.III.14) i urmat de msuri terapeutice necesare coreciei deviaiei
oculare restante.
12

III.Esotropia dobndit
Exist dou tipuri: esodeviaii concomitente acomodative i esodeviaii concomitente nonacomodative.
1.Esodeviaii concomitente acomodative
Se mpart n esotropii refractive i nonrefractive
a.Esotropia acomodativ refractiv
Este definit ca o esotropie care se rezolv total sau parial prin corecia optic a
hipermetropiei. Imaginea tulbure furnizat creierului de ctre ochii cu hipermetropie
necorectat declaneaza reflex, n mod obinuit, acomodaia. Acomodaia excesiv
antreneaz (conform principiului sinergiei) o convergen exagerat i implicit
instalarea unei deviaii convergente.
Diagnostic. Debutul este ntre 2-3 ani (cu limite ntre 6 luni i 7 ani). Unghiul de
deviaie este de aproximativ 20-30 dioptrii prismatice, aproximativ egal la distan i
aproape. Valoarea hipermetropiei este cuprins ntre +3 i +10 dioptrii. Vederea
binocular este deficitar, iar ambliopia este frecvent. Exist adesea un determinism
ereditar iar debutul strabismului poate fi precipitat de un traumatism sau o afeciune
extraocular. Esotropia poate fi complet sau parial acomodativ: cnd stabismul
convergent dispare sub corecie optic adecvat se numete complet acomodativ iar
cnd deviaia strabic se reduce (dar nu dispare) sub corecie optic se numete parial
acomodativ.
Tratamentul n strabismul acomodativ complet const n corecia hipermetropiei
totale i tratamentul ambliopiei. n strabismul convergent parial acomodativ se adaug
alte opiuni terapeutice inclusiv cea chirurgical (intervenia i propune s corecteze
componenta nonacomodativ restant dup corecia optic total).
b.Esotropia acomodativa nonrefractiv
Apare datorit unei relaii anormale ntre acomodaie i convergen. Obisnuit
esotropia apare datorit unui exces de convergen, este mai mare la vederea de aproape
i poate fi redus prin adiia unei lentile de +3 dioptrii la corecia iniial. Pacientul are o
hipermetropie mic (n jur de + 2 dioptrii), dar viciul de refracie se poate ntinde pe o
arie larg de la miopie pn la hipermetropie mare. Tratamentul const n corecia
hipermetropiei la distan la care se adaug +3 dioptrii pentru aproape (lentile bifocale).
n situaiile n care, cu toat aceast corecie, persist o deviaie strabic este necesar
intervenia chirurgical (unii chirurgi iau n considerare doar deviaia strabic restant,
iar alii opereaz numai deviaia de aproape); obisnuit se practic recesia muchilor
drepi interni.
2.Esodeviaii concomitente nonacomodative.
Se mpart n: congenital (esotro-pia esenial infantil) i ctigat (esotropia
bazica, esotropia acut, insuficiena de divergen, esotropia ciclic).
a.Esotropia bazic include esotropiile cu debut dup vrsta de 6 luni i cele care
dispar la pubertate; factorul acomodativ este absent, eroarea de refracie fiind nesemnificativ. Deviaia este egal att la distan ct i de aproape, are valoare mare (30 70DP). Tratamentul include tratamentul ambliopiei i corecia chirurgical a
strabismului.
13

b.Esotropia acut. Debutul bolii este n copilrie sau la pubertate. Apare o


diplopie suprtoare i o deviaie strabic. Primul lucru care trebuie stabilit la
examinarea bolnavului este dac deviaia este concomitent (aceeai n toate direciile
privirii i condiiile de fixaie) sau incomitent. Este foarte important sa evaluam corect
motilitatea ocular pentru a exclude o component paretic; de asemenea este necesar
s se efectueze o evaluare neurologic. Tratamentul include utilizarea prismelor i
intervenie chirurgical.
c.Insuficiena de divergen induce esodeviaie la adult mai mare la distan
dect la aproape. Deviaia nu se modific la micrile pe vertical sau pe orizontal.
Poate sa fie primar sau secundar unor afeciuni neurologice. Tratament: corecie cu
prisme cu baza n afar i rar recesia muchiului drept extern.
d.Esotropia ciclic este un tip rar de esotropie. Debutul este la vrsta precolar
(rar la cea adult). Esotropia este prezent intermitent, cu un ciclu la 24/48 ore (ntr-o zi
ochii sunt deviai iar n ziua urmatoare sunt n ortopoziie); n timp deviaia devine
constant. Exist o hipermetropie moderat iar unghiul de deviaie strabic este mic;
uneori este prezent ambliopia.
Tratamentul se adreseaz ambliopiei i hipermetropiei (corectie optic).
Tratamentul chirurgical se indic doar cnd exist esotropie rezidual.
3.Esotropii secundare apar dup anizometropii, traumatisme, opaciti corneene,
cataract unilateral, leziuni maculare, atrofie optic sau dup supracorecia chirurgical
a unor exodeviaii; tratamentul este cauzal.

EXODEVIAIILE (STRABISMUL DIVERGENT)


Reprezint deviaiile laterale (latente sau manifeste) ale axelor vizuale.
Termenii cei mai frecvent utilizai sunt:
-Exoforia: deviaie latent determinat de mecanisme fuzionale care lucreaz n
condiii normale de vedere binocular.
-Exotropia intermitent: este controlat de mecanisme fuzionale doar o parte din
timp.
-Exotropia constant: nu este controlat de fuziune i este prezent tot timpul sub
diverse tipuri de vedere binocular.
Etiologie. Exodeviaiile sunt determinate de lipsa echilibrului inervaional i de
relaia reciproc ntre mecanismele de convergen i de divergen (teoria inervaional):
1. o exodeviaie mai mare la distan dect la fixaia de aproape determin
hipertonicitatea divergenei (exces de divergen)
2. o deviaie mai mare la aproape dect la distan produce insuficien de
convergen;
3. o deviaie egal att la distan ct i la fixaia de aproape (exotropia bazic)
este determinat de un exces de divergen combinat cu o insuficien de convergen.
Alte teorii consider c poziia anormal a alinierii ochilor este determinat de
factori anatomici i mecanici cum ar fi topografia i proprietile fizice ale esutului
14

extraocular, poziia i axul orbitei, distana interpupilar. Sunt teorii care combin
factorii mecanici i inervaionali.
Clasificare
I.
Pseudoexotropia.
II.
Exoforia.
III. Exotropia intermitent.
IV. Exotropia constanta
I.Pseudoexotropia este o exodeviatie aparent dar n realitate ochii sunt n
ortopoziie; este constat mai des la persoanele cu distan interpupilar mare.
II.Exoforia. Apare att la tineri ct i la aduli; pacienii acuz vedere tulbure,
oboseal ocular, diplopie, deviaia axelor vizuale (mai ales seara sau dup un efort
vizual susinut). Deviaia poate apare cnd se nchide un ochi (datorit dificultii de a
menine fuziunea) iar unghiul de deviaie este semnificativ pentru distan i
nesemnificativ pentru aproape.
Tratament: dac deviaia este asimptomatic, nu trebuie tratament; diverse
metode terapeutice se recomanda atunci cind exoforia progreseaza spre exotropie.
III.Exotropia intermitent apare din cnd n cnd, alternnd cu perioade de
ortoforie. Este o deviaie divergent, cu debut naintea vrstei de 5 ani. Poate aprea la
un ochi sau chiar la ambii. Exodeviaia este iniial mai mare la distan dect la vederea
de aproape; cu timpul exodeviaia se egalizeaz pentru distan i pentru aproape.
Exotropia intrermitent este clasificat n 3 grupe:
a) Exotropia bazic, cnd exodeviaia este aproximativ la fel la fixarea la distan
i la aproape.
b) Exotropia prin exces de divergen exodeviaia este mai mare la fixarea la
distan dect la fixarea de aproape; poate fi un exces de divergen real (persist dup
acoperirea timp de o or unui ochi) sau fals (iniial deviaia este mai mare la fixarea la
distan dar devine aproximativ egal cu cea de aproape dup ocluzia unui ochi).
Exotropia prin insuficiena convergenei este prezent cnd exodeviaia este mai
mare la fixarea de aproape fa de exodeviaia aprut la fixarea la distan.
Tratament: corecie optic, tratament ortoptic (stimularea convergenei fuzionale),
chirurgical (cnd exodeviaia este mare sau tinde s se permanentizeze; cel mai frecvent
se practic retropoziia muchilor drei externi).
IV. Exotropia constant poate aprea de la nceput sau ca stadiu final al
exotropiei intermitente. Se clasific n:
1.exotropia congenital (rar) de obicei se asociaz cu diverse afectiuni
craniofaciale, boli neurologice, anizometropii mari, sindroame restrictive; exodeviaia
este mare (35 45 dioptrii prismatice) cu tendina la cretere odat cu vrsta;
2.exotropia senzorial: orice afeciune ce diminu acuitatea vizual
(anizometropia, opaciti corneene sau cristaliniene, afectarea maculei sau a nervului
optic) poate cauza exotropie senzorial.
3.dup paralizia de nerv III (congenital sau dobndit)
4.exotropia secundar - dup chirurgia strabismului convergent.
15

STRABISMUL PARALITIC
Se mai numete i strabism incomitent, deoarece unghiul de deviaie variaz cu
direcia privirii, fiind mai mare n direcia de aciune a muchiului paralizat.
Simptome:
1.Diplopia binocular apare i este acuzat de pacient ca urmare a proieciei pe
zone retiniene necorespondente dup consolidarea fuziunii, dup vrsta de 4 ani (pn la
aceast vrst acioneaz neutralizarea). Uneori diplopia este minim i este sesizat de
bolnav ca o tulburare uoar a vederii. Diplopia se accentueaz la micarea ochilor n
direcia muchiului paralitic. Cnd diplopia este prezent i grav n poziie primar,
bolnavul nchide ochiul nedominant pentru a o elimina.
2.Falsa proiecie: const n aprecierea eronat a localizrii obiectelor n spaiul
nconjurtor. De obicei acest simptom trebuie provocat: se ocluzioneaz ochiul sntos
i se cere pacientului s fixeze un obiect cu ochiul afectat. Apoi subiectul este rugat s
duc brusc mna spre obiectul respectiv. Se constat c cel examinat duce mna dincolo
de obiectul fixat n direcia muchiului paralizat. Explicaia fenomenului este dat de
legea inervaiei reciproce a lui Sherington i de interpretarea eronat a poziiei ochiului
n raport cu axul orbitei. Falsa proiecie se poate manifesta spontan n situaia cnd
paralizia apare la ochiul dominant, iar ochiul congener este ambliop. n acest caz ochiul
paretic pstreaz fixaia, falsa proiecie este manifest tot timpul i astfel orientarea
devine dificil.
3.Tulburri neurovegetative: ameeli, grea, vrsturi sunt determinate de diplopie, de aceea bolnavul nchide de obicei un ochi pentru a suprima diplopia.
Semne obiective:
1.Strabismul poate fi de diferite grade; atunci cnd ochii au acuitate vizual
egal, ochiul paretic este strabic. Aceasta se numete deviaie primar. Dac se aeaz
un ecran n faa ochiului sntos, ochiul paretic ncearc s preia fixaia. Sub ecran se
constat c ochiul sanatos deviaz n direcia aciunii muchiului paretic. Aceasta se
numete deviaie secundar i este mai mare dect deviaia primar. Explicaia este dat
de legea inervaional Hering.
2.Limitarea micrilor globului ocular n direcia de aciune a muchiului paretic,
trebuie uneori cutat foarte atent. Se imobilizeaz capul bolnavului i se cere s
urmresc un indicator (deget, pix, etc.), pe care l deplasm n cele 9 direcii ale
spaiului. Constatm c un ochi are dificulti sau chiar nu poate executa micarea ntr-o
anumit direcie a spaiului. Pe msur ce form micarea ochiului n aceast direcie,
se accentueaz diplopia i strabismul.
3.Atitudine vicioas, compensatorie a capului i gtului (torticolis compensator)
se produce pe direcia de aciune a muchiului paralizat i astfel se elimin strabismul i
diplopia.

16

Etiologie
A.Cauze dobndite
1.Traumatisme: accidentale, orbitare, craniene sau iatrogene: obstetricale,
chirurgicale (orbite, sinusuri, neurochirurgicale).
2.Sindromul de hipertensiune intracranian din tumorile cerebrale, abcese,
malformaii vasculare cerebrale.
3.Afeciuni vasculare intracraniene: malformaii, tromboze, fistule, ischemii.
4.Infecii acute i subacute ale sistemului nervos: meningite, meningoencefalite,
febre eruptive complicate.
B.Congenitale:
1.Paralizia congenital a privirii orizontale (abduciei sau/i adduciei).
2.Paralizia ocular a micrilor de verticalitate.
Patogenia
Paralizia unui muchi ocular antreneaz o serie de mecanisme reflexe i
compensatorii, n primul rnd cu participarea celorlali muchi oculari extrinseci,
datorit legilor fiziologice ale motilitii oculare.
Legea inervaiei reciproce a lui Sherington arat c atunci cnd un muchi se
contract, antagonistul lui se relaxeaz i invers. Aceasta explic de ce paralizia primar
a unui muchi determin hiperaciunea antagonistului su homolateral. Legea
inervaional a lui Hering afirm c orice influen central (inhibitorie sau excitatorie)
care acioneaz asupra motilitii oculare intereseaz ambii ochi n mod egal, producnd
contracia sau relaxarea grupelor musculare asociate (muschi sinergici). n strabismul
paralitic muchiul afectat va primi o cantitate mai mare de impulsuri pentru efectauarea
unei micri; sinergicul controlateral (normal) va primi aceeai cantitate de impulsuri i
n consecin va deplasa ochiul mai mult.
Diagnostic diferenial se adreseaza strabismului i diplopiei.
Diagnosticul strabismului:
-cu strabismul concomitent n care unghiul de deviaie este constant n orice
direcie a privirii; deviaia primar este egal cu cea secundar;
-paralizia micrilor asociate ale ochilor, unde limitarea excursiilor globului
ocular nu intereseaz un singur ochi, ci ambii ochi ntr-o micare conjugat;
Diagnosticul diferenial al diplopiei:
-diplopia monocular care dispare la nchiderea ochiului afectat (leziuni
maculare, opacitati corneene sau cristaliniene, etc);
-diplopie binocular din anizometropia mare, anizocorie, heteroforie ce trece n
heterotropie;
Strabismul paralitic poate evolua spre:
1.recuperare precoce (n 1-3 sptmni prin remisiunea i vindecarea leziunilor
cauzale) sau lent ( n 3-6 luni prin regenerare nervoas );
2.paralizie definitiv;
3.trecerea la o deviaie strabic concomitent.

17

Tratament
1.Tratamentul etiologic se indica n strabismele de cauze cunoscute unde avem
tratament specific cu efecte benefice. Exemplu: n stabismele de cauz inflamatorie se
recomand corticoterapie (sistemic i local), vitaminoterapie (grupul B). Tratamentul
dureaz 3-4 sptmni i se reia dup o pauz de 2-3 sptmni. Dac se constat
ameliorri, tratamentul se mai poate repeta; dac nu, se recurge la tratamentul
chirurgical dup 6 -12 luni.
2.Tratamentul chirurgical are ca obiectiv obinerea ortoforiei prin operaii de:
ntrire a muchiului paralizat sau a antagonistului controlateral; slbirea antagonistului
direct sau a sinergicului controlateral.
3.Folosirea prismelor previne diplopia postoperatorie.
4.Chemodenervaia cu toxin botulinic n scop terapeutic dar i diagnostic
(determin dac intervenia chirurgical va induce diplopie postoperatorie).

18