Sunteți pe pagina 1din 56

Profesor universitar

Dr. Valentin Friptu

I.Afeciunile hepatice
1.
2.
3.
4.
5.

Noiuni despre fiziopatologia ficatului


Clasificarea afeciunilor hepatice
Afeciuni hepatice asociate sarcinii
Afeciuni hepatice aprute pe fond de sarcin
Afeciuni hepatice cronice
Afeciunile sistemului bilioexcretor

II.
1.
2.
3.
4.

Afeciunile renale
Noiuni despre fiziopatologia rinichiului
Infecia cilor urinare la gravide. Diagnosticul.
Cistita.
Pielonefrita acut i cronic

Ficatul este sediul metabolismului glucidic,


lipidic i aminoacidic, precum i al neutralizrii
substanelor toxice. Datorit funcionrii
acestui organ se menine nivelul glicemiei ca
rezultat al glicogenolizei i glicogenogenezei,
are los sinteza proteinelor, a multor factori de
coagulare, antitrombinei III, proteinelor C i S.

Afeciunile care antreneaz perturbarea funciei


hepatice la gravide pot fi divizate n dou grupe:

Afeciuni hepatice specifice sarcinii: colestaza


intrahepatic de sarcin, steatoza hepatic acut de sarcin (sdr.
Sheehan), sindromul HELLP.

Afeciuni hepatice independente de


sarcin:hepatita acut viral i iatrogen, pe fondul crora
survine
sarcina: hepatita cronic, ciroza hepatic,
hiperbilirubinemia benign, litiaza biliar.

Diagnosticul diferenial al icterului pe parcursul


sarcinii
(dup Lineva O.I. et al., 2000)
Forme
1. Hepatita viral A

2. Hepatita viral B

Clinica

Datele de laborator

Tactica medical

1. Contactul cu bolnavi
(perioada de incubaie 750 zile)
2. Perioada preicteric
evoluiaz
cu
clinica
similar gripei, sindrom
dispeptic
i
astenovegetativ timp de
14 zile
3. Perioada icteric i cea
anicteric sunt nsoite de
hepato- i splenomegalie
1. Perioada de incubaie
de la 6 sptmni pn la
6 luni
2.Perioada
preicteric
evolueaz cu atralgii,
erupii alergice, sindrom
astenovegetativ
i
dispeptic timp de 2-4
sptmni
3. Perioada icteric poate
fi nsoit de sindrom
hemoragici
encefalopatie
hepatic
acut

1. Hiperbilirubinemie din
cauza fraciei fixate
2.
Majorarea
nivelului
transferazelor
3. Indici nali ai reaciei cu
timol
4. Leucopenie
5. VSH ncetinit

1.Administrarea
gamaglobulinei timp de 710 zile de la contactul cu
bolnavul de icter
2. Sarcina se pstreaz!

1. Creterea considerabil
a nivelului transferazelor i
bilirubinei
2. Scderea protrombinei
3. Reacie cu timol aproape
nemodificat
4. Depistarea marcherilor
virusului HBsAg

1.
Tratament
de
dezintoxicare;
hemosorbie,
corticosteroizi, OHB
2. Sarcina se pstreaz!

3.
Hepatoz
adipoas acut a
gravidelor (HAAG)

1. Insuficiana hepatic
2. Insuficien renal, oligurie,
anurie, uremie
3. Edeme
4.
CID-sindrom,
sindrom
hepatic
5. Aciclitatea maladiei
6. Contiina clar pn la
moarte

1. Valori normale ale


transferazelor
2.
Hiperbilirubinemie
accentuat
3. Hipoproteinemie
4. Hipoglicemie

4.
Hepatoz
colestatic
a
gravidelor

1.
Prurit
cutanat
persistent ca rezultat al
holestazei intrahepatice
2. ntreruperea sarcinii
3. Hemoragii n natere
4. Malformaii fetale

1.
Majorarea
nivelului
colesterolului,
lipoproteidului
2.
Valori
normale
ale
transferazelor
3. Creterea nensemnat a
bilirubinei pe seama fraciei
directe sau fixate
4.
Creterea
nivelului
fosfatazei
alcaline
termolabile

5.
Disgravidiile
precoce

1.
Vom
acut
a
gravidelor
2. Pierderea ponderal
accentuat

1. Valori normale al
transferazelor
2.
Creterea
nesemnificativ
a
bilirubinei
3. Aceton n urin

1.
Tratament
de
dezintoxicare
2. ntreruperea sarcinii
(icter,
encefalopatie
Wernicke,
hemoragie
retinian)

6.
Sindromul
hepatorenal
al
gravidelor

1. Clinica glomerulo-sau
pielonefritei
2. Icter neaccentuat

1.
Valori
normale
ale
transferazelor
2. Creterea nesemnificativ
a bilirubinei
3.
Piurie,
bacteriurie,
proteinurie, hipoprotinemie

1. Tratamentul maladiei
de baz
2.
Pstrarea
sau
ntreruperea
sarcinii
depind
de
evoluia
maladiei de baz

1.
Administrarea
hemodezului, proteinei,
glucozei,
hemodializ,
hemosorbie,
plasmaferez,
hemotransfuzie direct
2. Natere abdominal
urgent!
1.
Tratament
de
dezintoxicare
2. Antihistamine, sedative
3. Holestiramin
4. Colagoge
5. Hepatoprotectori
6.
n
ineficiena
tratamentului
7. ntreruperea sarcinii

7. Ictere, nelegate
de
infecii
i
sarcin

Clinica
colecistitei,
hepato-colecistitei,
anemiei hemolitice

1. Valori normale ale


transferazelor
2.
Creterea
nensemnat
a
bilirubinei pe seama
fraciei
libere
n
anemia hemolitic; pe
seama fraciei fixate
n colecistit

1.
Tratamentul
maladiei de baz

8.Hiperbilirubinemie

Icter
cronic
sau
intermitent
n
lipsa
modificrilor
structurale
i
funcionale accentuate
ale ficatului

Sindromul Gilbert
creterea bilirubinei
indirecte, sindromul
Rotor
i
DabinJonson bilirubinei
directe

Sarcina e posibil.
Diet, tubaj orb,
colagoge,
hepatoprotectori

benign

Cauzele icterului la gravide


Tulburri ale funciei
hepatice
Tulburarea
sau
bilirubinei

Sinteza mrit de
bilirubin

conjugrii
excreiei

Cauzele tulburrii funciei hepatice la gravide


Cauze

Inciden

Hepatite virale

42%

Colestaza de sarcin

21%

Litiaza biliar

6%

Vrsturi incoercibile

6%

Preeclampsia

5%

Hemoliza

3%

Alte afeciuni

10%

Necunoscute

7%

Cauzele hepatitei acute i cronice la


gravidePreeclampsia sever sau sindromul Hellp

Hepatita acut
1. afeciuni caracteristice sarcinii

2. afeciuni nelegate de sarcin

Infecii virale

Alte infecii

Hepatita cronic
Infecii cronice

Medicamente i substane chimice


Alte infecii

Colestaza intrahepatic acut de sarcin


Steatoza hepatic acut de sarcin
Sindrom Budd-Chiari
Abces hepatic
Hepatit iatrogen
Ciroz primar biliar
BoalaWillson
Hepatita A, Hepatita B, Hepatita C
Hepatita D
Hepatita E
Infecii cu citomegalovirus
Mononucleoza infecioas
Febra Q
Leptospiroz
Malarie
Salmoneloze
Sifilis
Toxoplasmoz

Hepatita B
Hepatita C
Hepatita D
Paracetamol, aspirin, MetilDopa, sulfanilamide, etanol
Deficit de 1- antitripsin
Maladii autoimune
Ciroza primar biliar
Boala Willson
Hepatit alcoolic

Agentul etiologic

Virusul
hepatitei A

Tipul

Cile
transmitere

de

Perioada de
incubaie, zile

ARN- virus

Hidric,
alimentar

15-45

Virusul
hepatitei B

ADN-virus

Parenteral,
sexual

30-180

Virusul
hepatitei C

ARN- virus

Transplacenta
r,
parenteral,
sexual

15-160

Diagnoza diferenial dintre HV i CS


Indice

Hepatit viral

Colestaz de sarcin

Anamneza

Manopere
parenterale;
factori
epidemiologici nefavorabili; prodoame,
caracteristice pentru hepatite inclusiv
formele
anicrerice,
necaracteristice
pentru termeni precoce de sarcin

Simptome asemntoare deja


din stadiile timpurii ale sarcinii

Debut

La orice termen de sarcin

Ficatul

Hepatomegalie, sensibil la palpare

Predominant
n
ultimul
trimestru sau a doua jumtate
de sarcin
Frecvent este normal

Splenomegalie discret

Nu se palpeaz

Anti- HAV- IgM sau Atg HBs


Anti HBc titru nalt
Anti Hbe IgM
Creterea
concentraiei
fermenilor
indicatori, exprimat n hepatita B,
nesemnificativ n hepatita
non A non B

Lipsa markerilor hepatitei A i


B

Tablou tipic de hepatit acut

Trombi biliari, predominant n


zonele centrale, fr semne
de afectare hepatocelular
sau inflamaie

Splina
Markeri ai
hepatitelor
Parametri
biochimici
Biopsia
hepatic

Concentraia
fermenilor
indicatori este discret urmrit

Diagnosticul diferenial al icterului


Simptom
e

Hemolitic

Hepatic

Dureri

Temperatur

Sint de
presiune
+

Ficat mrit

Se
palpeaz
+

Holesta
za
-

Icterul
mecanic
Forma de
calic
1-3 zile

Dureros

Dureros

La nceput

ntunecat

deschis

ahalic

Ahalic

Anemic

Leicop.

nensemn
at
N

++

++

Mrit

Fosfat basic

AlAT Asat

mrit

Aldolaza

Splina
Urobilin
Bilirubiurie
Scaunul
Timol
Sulenov
Snge
Bilirubina

Modificarea indicilor biochimici ai funciei hepatice n


timpul sarcinii
Indice

Concentraia seric

Albumina

Scade cu 20%

Fosfataza alcalin
Bilirubina

Crete de 2
dubleaz)
Nu se modific

Ceruloplasmina

Crete

Colesterol

Crete de 2 ori

Gama-globuline

Scade uor

Gamaglutamiltranspeptidaza

Crete uor

Hepatoglobine

Nu se modific

Aminotransferaze

Nu se modific

Proteina general

Uneori scade
hemodiluiei
Crete

Transferina
Trigliceride

ori

(se

consecutiv

Crete treptat n decursul


sarcinii

Rinichiul, prin rolul su complex n


asigurarea homeostazei hidro-electrolitice
i acido-bazice, n special, precum i ca
efector al celor mai diverse influene
hormonale, joac un rol central n
adaptarea organismului pentru sarcin.

Modificrile anatomice n sarcin


1. Rinichii sunt bilateral mrii de volum, diametrul
longitudinal crete cu circa 1 cm.
Este consecina creterii fluxului sanguin, cu distensia i mrirea de
volum a glomerulilor. Rinichiul gestant mimeaz hipertrofia
compensatorie a unui rinichi dup nefrectomie unilateral.

2. Ureterele sunt dilatate, n special din dreapta, consecina


compresiei exercitate de uterul gravid, ct i a unor mecanisme
hormonale complexe.

3. Musculatura neted a ureterelor este hipertrofiat


(volumul urinar retenionat poate ajunge la 20-100-300 ml)

Modificri renale funcionale


Hemodinamica renal
Fluxul sanguin renal i filtrarea glomerular cu 30-50% n
cursul sarcinii. Fluxul plasmatic renal crete n cursul
sarcinii cu 50-85%
Filtratul glomerular crete cu 50%, ncepnd cu prima
lun de sarcin. Se mrete excreia urinar a unor
substane (uree, acid uric, creatinin, glucoz,
aminoacizi, vitamine)
Acidul uric sanguin scade precoce n sarcina normal,
prin modificarea balanei dintre secreia activ i
reabsorbia la nivel tubular.

Spaiile hidrice ale organismului n sarcin


Retenia hidrosalin
reprezint un fenomen natural, necesar adaptrii organismului la
noua situaie fiziologic
Ap total a corpului crete n timpul sarcinii umane normale cu
7-8 l. La mam, creterea volemic se face preponderent
extracelular, cuprinznd spaiile intravasculare i interstiiale
Masa de eritrocite crete n proporie mai mic, rezultnd
anemia fiziologic a sarcinii
Expansiunea volumului intravascular este de 2-30% din
creterea spaiului extracelular, restul e datorat creterii
substaniale a fluidului interstiial

Metabolismul electrolitic
se reine progresiv sodiul pn la un total de 900 mEq
Circa 300 mEq Na+ sunt reinui n compartimentul extracelular al mamei
- hipovolemie fiziologic (depete valorile prin simpla retenie salin)
Potasiul este retenionat n sarcin, n medie 108 g, cu 12 g mai mult
dect n organismul femeii negravide. n apropierea naterii, spre
deosebire de Na+ i Cl, potasemia scade.
Calciul i fosforul. Gestaia presupune o acumulare de calciu care
sumeaz n organismul gravidei la sfritul sarcinii circa 30 g.
De la sptmna a 8-a, scade sub 4,610,27, Eq fa de 5,03 mEq la
nceputul sarcinii.

Restricia sodat i utilizarea diureticelor n


sarcin concepie greit !!!
Se limiteaz expansiunea fiziologic a volumului
extracelular, se reduce filtrarea plasmatic i FG,
scade fluxul sanguin uterin i se afecteaz
creterea normal a produsului de concepie. n
sarcin se produce o nou reglare a tonostatului,
situaia hiposmolaritii moderate fiind perceput
ca normal.

Reglarea echilibrului acido-bazic


Rinichiul- efector principal al reglrii homeostazei acido-bazice.
Eliminarea n urin (predominant matinal) a unei cantiti crescute
de bicarbonat.
Valorile plasmatice scad cu circa 4 mmol/l (22 mEq) Pierderea
urinar de bicarbonat compenseaz efectul alcalozei prin
hipocapnia indus de hiperventilaia gravidelor.
Mecanismele renale de conservare i generare a bicarbonatului
rmn intacte.
Se obine o deviere a balanei acido-bazice spre alcalin de circa 2-4
mmoli (de la 7,40 la circa 7,44).

Examenul de urina la femeia


gravid

Sedimentul urinar
Crete celularitatea (Leucocite, celule epiteliale)
N sub 10 c/v
Prezena hematiilor semnal de alarm
Dup Neciporenco
Raportul L/ Er = 2 / 1 (L 4000, E 2000)
Bacteriologia (Criteriile Kass)
Peste 100 000 germeni /ml - sever
10 000 100 000 - se repet
Sub 10 000 urina se consider steril

Examinarea imagistic a
gravidelor aspecte urologice
Ecografia
Creterea

n volum a rinichilor (in mediu cu 1 cm)


Creterea grosimii parechimului renal (2-3 mm)
Dilatarea moderat a calicelor i bazinetului cu aspect de
hidrocalicoz sau hidronefroz (pn in gradul II)
Vizualizarea ureterului dilatat, n special pe dreapta

Examinarea radiologic - doar la necesitate ncepnd


cu trimestrul II.

INFECIA CILOR URINARE LA GRAVIDE


Complicaiile ITU pe parcursul graviditii:
Anemia 30-60% paciente cu Iucronic
Iminenta de nateri premature 5070%
Gestoze tardive 40-80%
Insuficienta feto-placentara
Hipoxia cronica intrauterina a fatului
Retinera dezvoltarii intrauterine

INFECIA CILOR URINARE LA GRAVIDE


Complicaiile ITU pe parcursul nasterii:
Rupera prenatal a pungii amniotice
Hipoxia intrauterina acuta a fatului
Patologia fortelor de contractie
Patologia perioadei de dilivrenta
Natera copiilor cu mas mai mic de 2500 gr.

Complicaiile ITU pe parcursul perioadei de


lahuzie:
Majorarea riscului infectiei puerperale 22-33%
Mortalitatea perinatal se majoreaz de 3 ori (320-730)

EPIDIMIOLOGIA INFECIILOR CILOR


URINARE LA GRAVIDE
Bacteriurie asimptomatic - 6%(2-13%).
Cistit acut 1-2% - la 20-40% din gravidele cu infecii a cilor
urinare inferioare n trimestrul II i III se
dezvolt pielonefrit acut.
Pielonefrit acut 1-2,5% (la 10-30% din gravide se observ
recidive).

Diagnosticul INFECIEI tractului urinar


la gravide
Anamneza:
evidenierea patologiei infecios inflamatorii a
tractului urinar antecedent sarcinii
anomalii de dezvoltarea a tractului urinar i alte
patologii urologice (reflux vezicoureteral, nefroptoz,
nefrolitiaz, etc.)
bacteriuria asimptomatic
focare de infecie cronic genital (agnexit, colpit) i
extrarenal (carie dentar, amigdalit, colecistit)
stri, asociate cu imunodeficien
infecie urinar n sarcinile precedente
predispoziie ereditar
diabet zaharat

Dureri , care se intensific la palpare i umplerea


vezicii urinare;
Dureri n regiunea lombar;
Polachiurie
Oligurie, rar anurie;
Disurie
Hematurie terminal
Febr 39-40 C, sau subfibrilitet n cistite;
Frison
Greuri, vom, semne de intoxicaie;
Hipertensiune -20% n PA
Piurie macroscopic

Diagnosticul paraclinic a patologiei


tractului urinar la gravide
Hemograma: leucocitoz, IL>1,devierea formulei
leucocitare n stnga, anemie hipocrom (100g/l).
Proba Zimniki: izohipostenurie, nicturie.
Analiza biochimic a sngelui: creterea nivelul ureei i
creatininei.

Examinarea urinii: leucociturie mai mare de 10 leucocite


pe un cmp microscopic in analiza general, i mai mult de
4000 leucocite /ml (dup Neciporenko), bacteriurie
semnificativ, micro- mai rar macrohematurie proteinurie
< de 1,0 g/l.

Diagnosticul paraclinic a patologiei tractului


urinar la gravide
Examinarea bacteriologic a urinii i identificarea sensibilitii
germenului la antibiotice.
Limite de timp
Microscopia urinii se efectuiaz timp de 4 ore dup colectarea
probei
Pentru examinare se poate lua nu numai poriunea urinii de
diminea. Se poate lua urina, care s-a aflat n vezica urinar
4-6 ore.
Pentru examinare bacteriologic se colecteaz urina 3 zile la
rnd.
Examenul ecografic: ambii rinichi mrii n volum, cu zon
parenchimatoas lrgit, hipoecogen, semnele unui factor
uropatic, stazei sau hidronefrozei.

Dureri suprapubiene permanente sau la micie


Arsuri n timpul miciei
Miciuni imperioase
Polachiurie
Hematurie terminal
Febra este absent

Se va diferencia de sindrolmul cistitic/uretral


indus hormonal sau alergic.

Factori predispozanti
Prezena germenilor patogeni n organism
Dereglarea urodinamicii
Aciunea progesteronului asupra receptorilor cilor
urinare
Hipotonia ureterului, accentuat de infecie
Frecvena maxim trimestrul III
Perioade de risc: 12-15, 22-28, 32-34, 39-40

Tactica curativ a pielonefritei acute


Tratamentul cu antibiotice poate fi nceput imediat dup recoltarea
urinii la examen bacteriologic:
n primele 13 sptmni de gestaie sunt preferabile antibioticele cu
potenial teratogen minim: Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4
ori/24 ore
ntre sptmnile 14 40 n tratament se recomand utilizarea
antibioticelor celor mai eficace, dar cu aciune toxic fetal i
renal redus: Cefuroxim de natrium 0,75 1,5 g, 3 ori/
24 ore
Ceftriaxon 1-2 g, 1 dat/ 24 ore
n formele abacteriene se prefer tratament empiric cu peniciline
semisintetice, eritromicin sau cefalosporine sub controlul
evoluiei leucocituriei
n celelalte cazuri i n lipsa eficacitii tratamentului timp de 48-72
ore se ine cont de rezultatul antibiogramei

Tactica curativ a pielonefritei


acute

Durata tratamentului antibacterian este condiionat de


eficacitatea acestuia, dar n mediu nu depete 2-3
sptmni
Restabilirea pasajului urinar prin poziie genopectoral sau
cateterizarea ureterilor
Asigurarea diurezei prin administrarea soluiilor
parenterale (sol.Glucoz 5%, sol.NaCl 0,9%, sol. Ringer)
i lichidelor perorale (sucuri, ap mineral, ciai din plante)
Sporirea rezistenei organismului la infecie
(vitaminoterapia, tratament antioxidant)
Asanarea focarelor de infecie
n formele purulente tratament chirurgical

Tactica curativ a pielonefritei


cronice
Faza acut i recidivele se trateaz la fel ca pielonefrita
acut
Acutizrile pielonefritei cronice abacteriene necomplicate
se recomand de tratat cu macrolide, care sunt eficace i
n infeciile cu Mycoplasme i Chlamydii
n formele de pielonefrit cronic gestaional latent i
necomplicat se recomand de obinut de la
administrarea unui preparat antimicrobian
n cazurile de afeciune bilateral n cursul tratamentului
se ine cont de pericolul insuficienei renale
Asanarea focarelor de infecie
* n toate cazurile de infecie urinar simptomatic este
raional administrarea celui mai simplu i mai puin
costisitor din tratamentele accesibile.

Conduita gravidelor cu pielonefrit


preexistent

Sarcina i natera cnd funcia renal este pstrat (valori


ale creatininei ntre 1,1-1,4 mg % nainte de sarcin, iar
tensiunea arterial sub 140/90) sarcina nu influiniaz
pielonefrita preexistent este pstrat va decurge normal,
modalitatea de preferin a naterii este per vias naturalis.

Gravidele cu pielonefrit preexistent sarcinii dar cu valori


ale creatininei peste 1,5 mg % nainte de sarcin, tensiunea
arterial peste 140/90 mmHg i filtrarea glomerular sub 70
ml/min au un prognostic nefavorabil materno-fetal
(preeclampsie supraadugat (hipertensiune arterial
agravat de sarcin), care majoreaz incidena naterelor
premature (37%), mortalitatea perinatal (25-35%) i
mortalitatea matern determinat de riscul hemoragiilor
intracraniene.

Riscul folosirii medicamentelor n


gestaie

Sulfanilamidele tulburri al embriogenezei, boala hemolitic la nou


nscui.
Trimetroprim(Co-trimazolului), pirimetadina (toxoplazmoza) afecteaz
absorbia de acid folic, anomalii a SNC i a platumului dur(cerlul gurii),
moartea embrionului, a/spontan
Nitrofuranele efect hemolitic la nou-nascut.
Aminoglicozidele - efect ototoxic (afectarea nervului auditiv) nefrotoxice,
boala hemolitic la nou nscui.
Hinolinele/ftorhinolinele hemoliz i distrugerea cartilajelor la nounascut
Nitroxolina acioneaz negativ asupra nervului optic periferic.
Tetraciclinele discromii dentare i malformaii scheletice
Metronidozolul teratogen, efect hemolitic la nou-nascut.

Tactica curativ a infeciilor urinare n


sarcin
Bacteriuria asimptomatic

1.
2.
3.
1.

Utilizarea antibioticului n funcie de termenul de gestaie i n


corespundere cu antibiograma timp de 3 zile sub control
bacteriologic a urinei:
Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4 ori/24 ore
Cefuroxim de natrium 0,75 1,5 g, 3 ori/ 24 ore
Ceftriaxon 1-2 g, 1 dat/ 24 ore
Tratament cu o singur doz :
Ampicilin 4,0gr, 2. Amoxicilin 3,0gr 3. Cefalexin 3,0gr.

Ambele strategii curative au eficacitate bun.


Continuarea tratamentului cu derivai de nitrofuran (nitrofuran-toin,
nitroxolin) n caz de recidiv.
Cure antiinflamatorii profilactice (ceai din plante medicinale ) la 18-20,

Msuri profilactice
1) Regimul igienic: plimbri la aer zilnice; gimnastic

polipoziional; limitarea ridicrii greutilor (3kg);


respectarea igienei personale.
2) Regim dietetic:
alimentaie bogat n fructe i legume, proteine(carne de viel,
pasre;
pete, ou, nuci, crup de hric), produse lactate acide
(iaurt);
pn la termenul de 28 sptmni gestaie, cantitatea de
lichid ntrebuinat 1500-2000ml, n trimestrul III sub 1500ml,
ciai din plante medicinale cu efect uroantiseptic (ceai renal,
Nefrosal, coacz, rchiele, urzic, planta ursului) alternat
pe parcursul sarcinii cu sucuri din fructe (prune, caise, persic,
fructe citrice).

Msuri profilactice
3) Asanarea focarelor de infecie (carie dentar, amigdalit, colecistit,
colit, vaginit).
4) Sporirea rezistenei nespecifice a organismului prin:
respectarea unui regim igieno-dietetic adecvat; msuri de
imunocorecie i imunomodulare (laseroterapie, baroterapie,
remedii adaptogene);tratarea corect a bolilor, care scad
rezistena organismului la infecie (diabet zaharat, anemia).
5) Depistarea precoce i aplicarea msurilor curativo-profilactice
timpurii:
Pacientelor cu risc de dezvoltare a infeciilor urinare i cu
pielonefrit cronic; Prevenirea recidivelor infeciilor urinare prin
supravegherea, dinamica i respectarea msurilor profilactice.

Clasificarea
I. Diabetul zaharat existent pn la sarcin
A. Insulinodependent (DZID)
tip I la copii i tineri, ce se caracterizeaz printr-o
insuficien absolut de insulin i necesit
tratament i substituie obligatoriu.

B. Insulinoindependent (DZII)
tip II diabet zaharat la persoane mai n vrst de

35 ani, cu mas ponderal normal(rar) sau


supraponderal (des) i se caracterizeaz printro insuficien relativ de insulin i merit
tratament cu diet, pastile ce diminueaz
glucoza sngelui, sau i insulin n dependen
de gradul de manifestare.

Clasificarea
(continuare)
C. Secundar
Include un grup de dereglri heterogene ale
metabolismului glucidic cauzate de patologiile de
etiologie hormonal (secreie n exces a hormonilor
antiinsulinici),
aciunea
substanelor
medicamentoase sau chimice, sindroame genetice.
II. Diabet zaharat de gestaie scderea
toleranei la
glucoz de orice grad de manifestare (diabet
manifestat sau
latent), depistat n timpul graviditii pentru prima

Clasificarea P.White (1965, 1971)


Clasa A
doar

- DZ depistat naintea sarcinii, controlat

printr-un regim alimentar, se instaleaz n


orice vrst.
Clasa B - DZ se instaleaz la 20 ani sau mai trziu
sau
are o durat de evoluie de mai puin de 10
ani.
Clasa C1 - DZ se instaleaz ntre 10-19 ani.
C2 - durata de cnd sa instalat este de 10-19
ani
Clasa D1 vrsta instalrii este sub 10 ani
D2 durata este de peste 20 ani
D3 retinopatie diabetic

Clasificarea P.White (1965,1971)


(continuare)

Clasa F nefropatie diabetic


Clasa R retinopatie proliferativ sau
hemoragie a corpului vitros
Clasa RF prezena nefropatiee diabetice i
retinopatiei proliferative
Clasa H boal cardiac aterosclerotic
Clasa G leziuni vasculare multiple

Criteriile de diagnostic l diabetului


zaharat
simptome de diabet plus nivelul ocazional de glucoz n plasm
> 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). "Ocazional" este definit orice
timp sau zi indiferent de timpul ultimei injecii alimentare.
Simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia i
scdere inexplicabil n greutate.
nivelul plasmatic de glucoz nemncate > 7,0 mmol/l (> 126
mg/dl). " nemncate" este definit neconsumarea de calorii
ultimele l puin 8 or.
nivelul de glucoz peste 2 r n cadrul testului de toleran la
glucoz > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). Testul trebuie s fie
efectuat conform recomandrilor OMS, u utilizarea injeciei de
glucoz coninnd echivalentul 75-g de glucoz anhidric
dizolvat n .

Contraindicaii pentru sarcin


DZ insulindependent cu prezena complicaiilor
vasculare rapid progresante. Ele complic evoluia
sarcinii i agraveaz pronosticul pentru mam i ft
(angiopatie, retinopatie, neuropatie,
glomeruloscleroz);
prezena formelor labile ale DZ i insulindependente,
ce nu se supun compensrii;
DZ la ambii prini;
asocierea DZ i rezus-imunizarea mamei, TBC,
hipertensiune arterial;
asocierea DZ cu afeciuni cardiovasculare, cu
dereglri ale hemodinamcii i reumatismului activ;
naterea de ctre bolnav a altor copii cu malformaii;
mortinatalitate n antecedente.

Complicaiile materne
disgravidii precoce mai grave, favoriznd
cetoacedoza,
avorturi spontane, fiind determinate de patologia
vascular existent;
nateri premature (15-30%);
riscul nalt al dezvoltrii gestozei tardive (30-59%);
polihidramniosul (20-30%);
afeciuni inflamatorii ale tractului urogenital, colpite;
nrutirea evoluiei nefro- i retinopatiilor;
riscul nalt al apariiei cetoacidozei diabetice;
travaliu lung, dishinetic, natere complicat,
operaie cezarian mai frecvent;
post partum: hemoragii, infecii.

Complicaiile fetale
anomalii de dezvoltare;
modificarea dimensiunilor ftului (macrosomia,
microsomia);
creterea disproporional a diverselor sisteme
i organe;
sindromul de ditress respiratorie;
hipoglicemie;
policitemie;
hiperbilirubinemie;
sporirea riscului dezvoltrii diabetului zaharat;
hipocalciemia, hipocaliemia, hipomagneziemia.

Diabetul zaharat i sarcina


Perioada

Testele

preconcepie

Control glicemic matern

8-10 spt.

USG (lungimea cranio-caudal)

16 spt.

Nivelul alfa-fetoprotein matern

20-22 spt.

USG, ECG fetal

24 spt., 32 spt.

USG (creterea fetal)

34 spt.

Teste biofizice, sptmnal profilul biofizic

36 spt.

USG (creterea fetal)

37-38 spt.

Natere DZ subcompensat, .a.

38-40 spt.

Natere

Recomandri dietetice accesibile n orice centru u


ncurajarea dietei bogate n complexe de hidrai de carbon,
fibre solubile i vitamine, u reducerea cantitilor de lipide
saturate (recomandare grad D). Terapie metabolic
nutriional (n corelaie u dezideratul nivelului de glucoz
n snge stabilit): aport caloric ntre 30-35 kcal/kg/zi, l obeze
24 kcal/kg/zi. mziia dietei 50-60%/20-25%/20% pentru
glucide/proteine/ grsimi respectiv.
Hipoglicemicele u administrare oral nu sunt recomandate
n sarcin.
Monitorizarea glucozei de-a lungul insulinoterapiei
preferenial dup injestia alimentar (recomandare grad B).
Naterea nainte de termen n prezeta semnelor de
macrosomie, polihidroamnioz, control metabolic
nesatisfctor, sau complicaii obstetricale, u evaluarea
mtuitii pulmonare i profilaxia detresei respiratorii.

Indicaiile ctre operaia cezarian


ft macrosom
disproporie feto-pelvian
preeclampsii severe
dereglri vasculare (angiopatii)
retinopatie diabetic grad avansat
uter cicatricial
prezentaie fesier
natere prematur
hipoxii progresante ale ftului

Tratamentul DZ n natere
administrarea de insulin simplu n perfuzie
0,5 uniti peor
perfuzia cu Sol. Glucoz 5%-100 ml/or
monitorizarea glicemiei materne la fiece or

Comlicaiile naterii
distociile umerailor
disproporii feto-pelviene
traumatism matern i fetal sporit
insuficiena forelor de contracii
hemoragii

Conduita postpartum

Pacientele imediat dup natere necesit o cantitate


mic de insulin determinat n baza nivelului
glicemic
Dup 3-4 zile de la natere se reia doza de insulin
la 2/3 de insulin de naintea sarcinii

Supravegherea nou-nscutului :

Aprecierea glucozei la 1 or dup natere i nainte


de primele 4 injestii alimentare (nivelul de glucoz <
2,0 mmol/l testare repetat dac se confirm se
iniiaz tratament).

Complicaii postpartum

Hipogalactii
Infecii puierperale
Infecii ale tractului urinar