CAMPION BROKER DE ASIGURARE S.R.L.

Ploiesti, str. Nicolae Iorga, nr. 14 judetul Prahova

Telefon mobil 0731-131313 Fax 0344 -101533,Email : office@campionbroker.ro
J29/2762/22.12.2004,CUI 17067935, Capital social 25.000 RON
Banca BCR Ploiesti, Cont RO60RNCB0623121030580001
Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor RBK 324
Numar Registru General Operator date personale 21809/17.01.2012
CERERE CHESTIONAR PENTRU ASIGURAREA DE RASPUNDERE A TRANSPORTATORULUI IN
CALITATE DE CARAUS, PENTRU MARFURILE TRANSPORTATE CU VEHICULE
ASIGURAT

TIP COMPANIE
CONTRACTANT

NUME/DENUMIRE
CNP/CUI
ADRESA
LICENTA TRANSPORT:
capital de stat
institutie publica
NUME/DENUMIRE

NR SI DATA OBTINERII:
capital mixt
capital privat mixt
multinationala
capital privat strain

(se completeaza doar daca

este cazul)

CNP/CUI

FRANSIZA :

NU

DA

BUNURI TRANSPORTATE
Bunuri generale(se vor detalia)

Marfuri perisabile
Marfa in vrac, seminte, cereale, leguminoase,
faina, zahar sare si similare, ciment ipsos si

similare

Mobila, cherestea, pal, placaj, similare

Vehicule

MOD
Containere
Euro-paleti
Baloti
Capsule
AMBALARE
Navete
Vrac
UNIC: NU
TRANSPORT

Se aplica functie de conditiile

fiecarui asigurator

DA
Zona/Ruta:
INTERN NU
DA

Cutii

Saci

EXTERN

NU

DA
MIXT
DA

NU

Autovehicul (camion, cap tractor, utilitara)

Remorca/Semiremorca
SE FOLOSESC VEHICULE DESCOPERITE
NU
DA
VEHICULELE TRACTATE FOLOSITE N ACTIVITATEA DE TRANSPORT MRFURI SUNT:
Remorci, semiremorci proprii, n leasing, nchiriate sau deinute n baza unui contract, declarate
autoritilor cu ocazia solicitrii de eliberare a copiilor conforme ale licenei de transport

Remorci, semiremorci aparinnd teri

SE SOLICITA ASIGURAREA PENTRU

Solicit incheiere asigurarii de raspundere a transportului in calitate de caraus, pentru marfurile

transportate cu vehicule si acoperire suplimenetara pentru:
furt
operatiile de incarcare/descarcare/fixare a vehiculelor in mijlocul de transport (doar in cazul
transportului de vehicule)
transporturi efectuate cu semiremorci/remorci, apartinand unor terti, care nu pot fi declarate
asiguratorului in timp util
daune produse marfurilor transportate din cauza avariilor la agregatele frigorifice
raspunderea asiguratului pentru daunele produse containerului pe timpul transportului(doar in
cazul transportului de marfuri incarcate in containere)
altele:
CABOTAJ
NU
DA
TARA:
NU
Limitarea de raspundere pentru marfa
DA..DST;
Limita
transportata(DST(XDR)/kg) >15DST(XDR)/kg ?
raspundere

MODUL DE ACHITARE A PRIMEI DE ASIGURARE

PERIOADA DE ASIGURARE
DAUNE SUFERITE IN ULTIMII 3 ANI

Reprezentant Campion Broker,

Anexa 1
N
R.
CR
T

NR.
INMATRICUL
ARE

FEL AUTOVEHICUL

Reprezentant Campion Broker,

INTEGRAL
Nr de luni:
NU

RATE/ NR RATE
incepand cu :
DA Specificati:

Semnatura si stampila asigurat,

MARCA,
TIP

SERIE SASIU

LIMITA
RASPUND
ERII

Semnatura si stampila asigurat

VALUTA