Sunteți pe pagina 1din 25

26.

Reconstrucia snului dup mastectomie


Prof. Dr. Ioan Lascr

1. Noiuni introductive despre cancerul de sn


Cancerul de sn este cel mai frecvent neoplasm la femei dup cancerele de piele. n SUA 1, 8%
dintre femei dezvolt in timpul vietii un cancer mamar, respectiv 1 din 3 femei diagnosticate cu cancer.
Proporia de neoplasm mamar ntre femei : barbai este de 100:1. n 2005, mai mult de 210.000 femei
n SUA au fost diagnosticate cu neoplasm mamar i peste 40.000 au murit din aceasta cauza. Datorit
detectrii rapide i mbuntirii metodelor terapeutice, rata mortalitaii datorate neoplasmului de sn a
sczut semnificativ din 1990. n acest moment rata de supravieuire a femeilor diagnosticate cu cancer
mamar fiind de 88% la 5 ani i 80% la 10 ani.
Snul este un simbol principal al feminitii i are o importan deosebit n societatea actual.
Pierderea acestuia reprezint un handicap major pentru imaginea asupra propriului corp i asupra
sentimentului de atractivitate. Aceast pierdere poate avea efecte devastatoare, avnd un impact
important asupra stabilitii emoionale, a relaiilor familiale i sociale, precum i asupra vieii sexuale
a femeii. O protez de sn extern, menit s mascheze pierderea snului nu este ncorporat n
imaginea corporal a femeii i nu reduce sensul diformitii. Cnd pierderea snului este rezultatul
tratamentului local al cancerului de sn, femeia nu se confrunt numai cu existena diformitii datorate
mastectomiei, dar i cu stresul prognosticului oncologic (teama de recurene i metastaze).
Complexitatea implicaiilor pentru femeia cu cancer de sn impune o abordare multidisciplinar a
tratamentului. Ideal ar fi constituirea unei echipe condus de chirurgul oncolog, la care se adaug
chimioterapeutul i radioterapeutul oncolog, anatomopatologul, precum i chirurgul plastician. Uneori
se includ n aceast echip un psiholog, un asistent social, etc. n depistarea precoce a neoplasmului
mamar este implicat iniial medicul de familie. Un specialist n imagistica snului poate aduce
informaii suplimentare n ceea ce privete diagnosticul precoce i localizarea neoplasmului. Chirurgul
oncolog stabilete diagnosticul final i stadiul afeciunii. Anatomo-patologul determin diagnosticul de
certitudine din esuturile excizate de chirurg. Radioterapeutul i chimioterapeutul asigur tratamentele
adjuvante i sistemice. Chirurgul reconstructiv poate asigura reconstrucia mamar pentru a oferi un
suport emoional, psihologic i estetic n evoluia femeii, iar psihologi, asistenii sociali contribuie la
managementul global al femeii cu neoplasm mamar.
Managementul chirurgical al cancerului de sn se adreseaz parenchimului, anvelopei cutanate,
complexului areolo-mamelonar i ganglionilor limfatici. A existat o evoluie att a modalitilor de
diagnostic ct i a celor terapeutice spre tehnici ct mai puin invazive. n ultimul timp exist o tendin
de a aborda mult mai conservativ rezecia chiurgical n cancerul de sn. Timp de mai mult de un secol,
tratamentul standard pentru cancerul de sn a fost mastectomia radical Halsted, care presupunea
rezecia pectoralului mare, a ganglionilor axilari i a unei arii tegumentare importante, ce necesita
deseori grefe de piele pentru acoperire. Acest procedeu chirurgical radical s-a dovedit deseori c nu este
necesar pentru tratarea corect a cancerului de sn. n momentul de faa tratamentul de elecie este
mastectomia radical modificat ce implic rezecia n bloc a totalitii esutului mamar vizibil i a
1

ganglionilor axilari. n cazul cancerului n stadii incipiente (I i II) managmentul chirurgical actual
oscileaz ntre mastectomie i tehnici chirugicale conservative. Chirurgia conservativ, mpreuna cu
excizia ganglionilor axilari i radioterapia au condus la o rata de supravieuire egal cu cea a
mastectomiei radicale modificate, dar cu cicatrici minime i cu o trauma fizic i psihic mult mai
redus pentru pacient.

2.
Aspecte
postmastectomie

generale

reconstrucia

mamar

2.1 Istoric2
Pn la metoda introdus de William Halsted prognosticul cancerului de sn era foarte rezervat
(rata de recuren local raportat era de 52-82%). Succesul tratamentului Halstedian, cu o rat de
recuren de 6% a fcut ca toate afirmaiile lui s constituie liter de lege pentru chirurgia snului
pentru peste 60 de ani. n schimb, el credea c: neatenia la detalii i ncercrile de a grbi
convalescena prin astfel de operaii plastice care sunt aplicabile doar cnd o poriune de piele este
ndeprtat, pot sacrifica pacientul .. Preocupat de posibilitatea de acoperire a defectelor cutanate
postexcizionale, Halsted spunea deasemenea: A ncerca s nchizi plaga de la sn mai mult sau mai
puin estetic prin orice metod plastic este hazardat, i n opinia mea trebuie descurajat cu fermitate.
Din aceast cauz, ncercrile de a realiza reconstrucia snului au trebuit s atepte aproape 50 de ani.
n ciuda condamnrii Halstediene a procedeelor reconstructive, s-a recunoscut c defectele de
pri moi rmase dup aceast chirurgie radical trebuiau nchise. Dei sutura primar era deseori
folosit, totui au fost acceptate pentru plgile mari i grefele de piele. Au fost raportate i unele
procedee plastice de reconstrucie a peretelui toracic i chiar de reconstrucie a snului (Legueu i
Graeve n Frana i J. Collins Warren n SUA)
Prima ncercare de reconstrucie a snului dateaz totui din 1895, cnd Vincent Czerny a
transferat un lipom de dimensiuni mari de la nivelul flancului n zona de mastectomie. La un an
postoperator pacienta prezenta o simetrie bun, iar starea general era tot bun (mastectomia fiind
realizat pentru o boal fibrochistic i nu pentru cancer). Tansini a descris n 1906 pentru prima dat
folosirea lamboului miocutan din latissimus dorsi. Din pcate, aceast extraordinar operaie nu a fost
fructificat timp de 70 de ani.
n 1942 Sir Harold Gillies din Anglia a folosit pentru reconstrucia de sn o plastie pediculat
tubular. Dei, prin acest procedeu se obineau rezultate bune, totui multiplele etape parcurse i durata
lung a tratamentului i-au redus aplicabilitatea.
Dup anii 1960 a aprut o serie impresionant de progrese n Chirurgia Plastic Reconstructiv cu
beneficii i asupra reconstruciei snului. n 1963 a fost introdus implantul mamar cu silicon pentru
augmentarea snului, procedeu ce a fost rapid preluat i n reconstrucia postmastectomie. Chiar din
anul 1963, Cronin i Gerow au prezentat rezultatele primei serii de paciente la care s-a reconstruit snul
prin implant siliconic. Pentru prima dat chirurgul plastician a avut la dispoziie un procedeu versatil
pentru a reconstrui lipsa snului fr s fie nevoie de un tratament ndelungat, cu multe etape operatorii.
La sfritul anilor 1970 a nceput s se aplice reconstrucia imediat dup ablaia snului. Astzi, numai
n SUA, exist aproximativ 2 milioane de femei cu implante, dintre care 20-25% sunt plasate n scop
reconstructiv.
Dezvoltarea aplicaiilor lambourilor musculare, musculocutanate i fasciocutanate, precum i a
aptitudinilor microchirurgicale a avut un impact extraordinar i asupra reconstruciei mamare.
2

Materialul ideal pentru reconstrucia oricrui defect este un esut autolog asemntor. Plecnd de la
studiul de referin al lui Manchot asupra teritoriilor vasculare ale corpului, chirurgii au cutat s
descrie numeroase variante de lambouri. Aceste progrese tehnice au permis chirurgilor s manipuleze
cu relativ uurin esuturile n scopul reconstruciei precise a oricrui tip de defect morfologic,
inclusiv la nivelul snului.

2.2 Noiuni introductive despre reconstrucia mamar


Reconstrucia snului reduce aceste tulburri psihologice i mbuntete condiia mental a
pacientei, permind o calitate sporit a vieii n condiiile unei afeciuni neoplazice. n ultimul deceniu
reconstrucia snului dup mastectomie a cunoscut o evoluie cantitativ i calitativ spectaculoas. Se
estimeaz c aproximativ 15% din pacientele din SUA care au suferit o mastectomie au fcut i
operaie de reconstrucie mamar. Numai n anul 2004 American Society of Plastic Surgeons a raportat
mai mult de 62,000 de operaii de reconstrucie de sn (fa de 29.600 in 1992). Mai mult de 29.000 de
operaii reconstructive au fost fcute la paciente intre 35-50 ani, grupa de varst cea mai afectat.
Femeile care nu aleg reconstrucia de sn dup mastectomie sunt n general mai n vrst (n medie 60
ani) n comparaie cu femeile care opteaz pentru reconstrucie. (Surse: American Society of Plastic
Surgeons (ASPS); American Cancer Society).
Creterea numrului de reconstrucii mamare este corelat cu includerea n 1998, n cadrul legii
privind drepturile femeilor bolnave de cancer, a faptului c firmele de asigurare medical sunt obligate
s suporte cheltuielile legate de reconstrucia snului dup mastectomie, precum i procedeele de
simetrizare a snului contralateral. Astfel, chirurgia reconstructiv a snului a reprezentat una dintre
ramurile Chirurgiei Plastice cu cea mai rapid cretere. Din pcate n Romnia, reconstrucia mamar
postmastectomie este o intervenie relativ rar, cauza principal fiind, probabil, lipsa de informare a
pacientelor datorat unei deficiene de comunicare medic pacient.
n principiu, orice pacient cu mastectomie, care nu are evidene de metastaze este o potenial
candidat pentru reconstrucie mamar. Scopul reconstruciei mamare este acela de a urmri principiile
managementului oncologic i de a reconstrui snii n scopul mbuntirii calitii vieii pacientei.
Obiectivele reconstruciei mamare sunt obinerea unei forme, unui volum i a unei proiecii ct mai
naturale a noului sn2-4. Deasemenea trebuie avut n vedere reconstrucia optim a anvelopei
tegumentare, inclusiv a complexului areolo-mamelonar. n final, trebuie s se asigure o simetrie ct mai
bun din punct de vedere al poziiei, formei i dimensiunilor, comparativ cu snul contralateral.
Obinerea simetriei snilor reprezint principala dorin a femeii, iar pentru a asigura aceast simetrie,
snul contralateral este folosit ca model.
Planificarea preoperativ reprezint un factor important n obinerea unui rezultat bun. Trebuie
stabilit i momentul reconstruciei, iar consultarea dintre chirurgul oncolog i cel plastician trebuie s
stabileasc dac se opteaz pentru o reconstrucie imediat sau secundar. Plasarea corect a inciziei de
mastectomie i prezervarea pielii, pot facilita reconstrucia i permite obinerea unui rezultat final mai
bun. Consultul preoperator trebuie s identifice dorinele i ateptrile pacientei. De asemenea,
consultul preoperator trebuie s includ i snul contralateral, care poate influena metoda de
reconstrucie pentru a obine simetrie.
Spre deosebire de alte aspecte ale chirurgiei plastice estetice, n care pacienii sunt n general
sntoi, pacienii care se prezint pentru reconstrucia mamar dup mastectomie sunt cazuri
oncologice. Dei absena sau anticiparea absenei snului sunt motivele principale ale adresrii ctre un
chirurg de Chirurgie Plastic Reconstructiv, totui preocuparea pentru durata de supravieuire i pentru
apariia metastazelor rmne foarte vie n mintea pacientelor. n aceast situaie chirurgul plastician
trebuie s se consulte att cu pacienta, ct i cu chirurgul, internistul i radioterapeutul oncolog.
3

Pacienta trebuie asigurat c aspectele reconstructive nu interfer direct cu tratamentul afeciunii


principale i nici indirect cu detectarea recurenelor locale sau a unui cancer secundar.
Pacientei trebuie s i se prezinte variantele terapeutice reconstructive. Ea trebuie s neleag c
procedeul chirurgical este individualizat n funcie de fiecare pacient i c, n nici un caz, chirurgul nu
poate s reconstruiasc identic snul pierdut sau care urmeaz s fie pierdut.
Trebuie discutate argumentele pro i contra ale fiecrei tehnici reconstructive, alegerea
momentului operator, precum i etapele necesare pentru reconstrucia complet, inclusiv cea areolomamelonar. Trebuie subliniat importana aspectului snului contralateral n obinerea simetriei i
explicate posibilele complicaii ale fiecrei tehnici astfel nct pacienta s poat lua o decizie n deplin
cunotin de cauz.

2.3 Alegerea momentului operator


n mod tradiional, atenia iniial se concentra asupra consideraiilor oncologice, i de aceea,
reconstrucia snului se realiza dup ce s-a terminat tratamentul primar i adjuvant. n acest caz,
reconstrucia este recomandat dup 3-9 luni de la mastectomie, dei operaia poate fi realizat orict
de trziu. n cazul Romniei, deoarece gradul de informare al populaiei privind astfel de posibiliti
este relativ redus, se poate ajunge la reconstrucii mamare i dup 10-20 de ani de la mastectomie.
Reconstrucia amnat se realizeaz de obicei n dou etape. Snul i peretele toracic sunt
reconstruite n primul timp operator. Eventualele ajustri ale snului contralateral pot fi fcute att n
primul timp, ct i n al doilea. n a doua etap sunt reconstruite areola i se fac retuuri la nivelul
snului reconstruit pentru a obine forma i simetria optim. Cnd se recurge la tehnica de expandare
tisular mai este necesar nc un timp pentru plasarea implantului permanent nainte de reconstrucia
areolei.
Alegerea momentului operator a avansat progresiv de la reconstrucia amnat la cea imediat
datorit progreselor tehnice obinute n reconstrucia mamar precum i a recunoaterii efectelor
psihologice benefice pe care le implic o astfel de operaie2,3,5-10. Un alt avantaj al reconstruciei
imediate este acela al realizrii tehnice mai uoare a operaiei deoarece pielea este de mai bun calitate,
iar pliul inframamar este mult mai uor de pstrat sau de reconstruit. Reconstrucia imediat confer
rezultate superioare, cu mai puine revizii i intervenii pentru simetrizarea cu snul contralateral.
Timpul nsumat al interveniilor reconstructive, precum i durata total de spitalizare sunt mai mici
dect n cazul reconstruciei amnate, iar costurile sunt i ele mai reduse. Sigurana oncologic a
reconstruciei imediate a fost demonstrat n numeroase studii, care au artat c acest procedeu nu
intrzie detectarea recurenelor. Din aceste motive, n acest moment, reconstrucia mamar imediat
este considerat standardul n reconstrucia de sn . n 1990 Societatea American de Chirurgie Plastic
i Reconstructiv a raportat c din totalul operaiilor efectuate, 38% au fost reconstrucii imediate i
62% reconstrucii amnate. Lucrurile au evoluat att de rapid, nct la sfritul anilor 90 reconstrucia
imediat se practica n SUA n aproximativ 75% din cazuri.
Pentru unele femei este foarte dificil s fac fa spectrului afeciunii maligne i pierderii
simbolului primar al feminitii. Anxietatea acumulat poate conduce la amnarea sau refuzarea
mastectomiei de teama mutilrii produse de pierderea snului. Posibilitatea reconstruciei imediate a
snului poate realiza un tratament local bun i n acelai timp poate permite pacientelor s treac mai
uor peste ocul psihologic al mastectomiei.
Trebuie ns subliniat i c exist cel putin teoretic i o nsumare a riscurilor legate att de
mastectomie, ct i de reconstrucie, dei numeroase studii au demonstrat c nu exist diferene
semnificativ statistic ntre ratele complicaiilor aprute dup reconstrucia imediat comparativ cu cea
amnat.
4

2.4 Opiuni tehnice chirurgicale 2,3,6


Reconstrucia mamar este un proces complicat care nu nseamn doar crearea unui oarecare
relief pe pieptul unei femei. Chiar i cea mai reuit form a unui sn reconstruit nu mulumete
pacienta dac nu exist simetrie cu cealalt parte. De fapt simetria reprezint cel mai important
deziderat n ncercarea de reconstrucie mamar. De aceea planul de reconstrucie nu trebuie s se
limiteze doar la a reproduce mrimea i forma snului contralateral, ci i a poziiei pe peretele toracic,
a anului submamar, a nlimii, dimensiunilor i culorii complexului areolo-mamelonar i a gradului
de ptoz mamar.
Opiunile reconstructive se pot mpri n trei mari clase: cele care utilizeaz rezervele locale ale
anvelopei cutanate i necesit materiale alloplastice pentru reconstrucia formei i volumului snului,
cele care utilizeaz esuturi autologe din vecinatate sau de la distan pentru a asigura un surplus
tegumentar sau de volum, i cele care combin materialele alloplastice cu esuturile autologe. Alegerea
tipului de procedeu depinde de vrst, starea de sntate, de mrimea i forma snului contralateral, de
preferina personal a pacientei i de analiza chirurgului reconstructiv.
Aa cum am aratat anterior, extensia rezeciei oncologice a evoluat de la mastectomia radical ce
implica excizia unei suprafee importante cutanate i a muchiului pectoral spre procedee mai simple de
mastectomie modificat sau conservativ. Deseori tehnicile de skin-sparing minimalizeaz deficitul
cutanat i reduc considerabil complexitatea tehnicilor de reconstrucie.
Tabel 1. Opiuni pentru reconstrucia mamar
Procedee Allopalstice
oImplant cu silicon gel / Implant siliconic umplut cu ser fiziologic
oExpandere
oExpandere implante definitive (implante ajustabile)
Procedee Autologe
oTRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous)
Transpoziionat (pediculat)
Pedicul unic
Pedicul dublu
Transfer liber
Lambou bazat pe perforantele epigastrice inferioare profunde (transferat liber)
Lambou bazat pe vasele epigastrice inferioare superficiale (transferat liber)
oLambou abdominal superior orizontal
oLambou abdominal vertical
oLambouri abdominale tubulare
oLambou toracoepigastric
oLambou musculocutanat din latissimus dorsi
oLambou fesier transferat liber
Pe pedicul superior
Pe pedicul inferior
oLambou Rubens (periiliac) transferat liber
oLambou lateral de coaps transferat liber
oLambou musculocutanat din gracilis transferat liber
Procedee combinate
oLambou din latissimus dorsi cu implant
oLambou TRAM cu implant

2.5 Selecia procedeului chirurgical


Alegerea procedeului chirurgical depinde de starea pielii i a esutului subcutanat restant
(elasticitate i turgor), de calitatea muchiului pectoral mare i a depresiunii axilare, precum i de
natura i poziia cicatricilor postmastectomie sau a inciziilor anticipate pentru mastectomie2,8.
n 1990, Bostwick a introdus o metod simpl de apreciere a deficitului de piele i esut
subcutanat n vederea reconstruciei cu implant mamar (fig. 1) Se msoar dimensiunile verticale i
orizontale ale zonei de mastectomie i sunt comparate cu dimensiunile snului contralateral. Dac
exist un deficit de peste 5 cm ntre pielea i esutul subcutanat din cele dou pri, atunci reconstrucia
primar cu un implant nu va oferi rezultate satisfctoare i trebuie aleas expandarea tisular sau
reconstrucia cu esuturi autologe.

Fig. 1. Msurtori preoperatorii pentru estimarea necesarului de piele i esuturi moi n vederea reconstruciei
mamare. Dac diferena de piele i esuturi moi n plan vertical sau orizontal fa de snul contralateral este mai mic de 5-6
cm atunci se pot folosi implante mamare. n cazul n care deficitul dintre zona cu mastectomie i cea contralateral este mai
mare de 5-6 cm atunci reconstrucia prostetic nu va reui o expandare satisfctore a pielii. n acest caz se recomand
expandarea tisular sau reconstrucia cu esuturi autologe.

Trebuie luate n considerare i consistena, gradul de ptoz, forma snului contralateral, precum i
vrsta pacientei, statusul biologic general, silueta corpului, prezena cicatricilor toracice i abdominale.
Multe femei prefer procedeul tehnic cel mai simplu care le aduce rezultate cosmetice acceptabile
atunci cnd sunt mbrcate. Reconstrucia cu implante, deseori dup expandare tisular este cea mai
indicat metod pentru aceste paciente. Acest lucru este adevrat mai ales pentru paciente cu sni mici
sau de dimensiuni moderate i pentru cele care accept o mastopexie dac exist o ptoz semnificativ
la snul contralateral. Expandarea tisular trebuie luat n considerare atunci cnd snul contralateral
este mare sau foarte ptozat, n special la paciente cu abdomenul plat sau care doresc augmentarea
snului opus. La pacientele care nu doresc operaii de reducere sau mastopexie a snului contralateral
se indic expandarea tisular sau reconstrucia cu lambou TRAM. Totui, chiar cu expandare tisular,
este foarte dificil de reconstruit un sn ptozat. Pacientele cu defecte extinse postmastectomie, cu atrofie
muscular i de esuturi moi (mastectomii radicale, dup radioterapie agresiv) sunt candidate mai ales
pentru procedee reconstructive cu esuturi autologe. Lamboul TRAM este ideal pentru reconstrucia
snilor mari, ptozai, la paciente cu un perete abdominal lax i care doresc concomitent i o
abdominoplastie. Pacientele care necesit reconstrucii complexe cu esut autolog sunt candidate pentru
reconstrucie microchirurgical cu transferuri libere TRAM sau lambou miocutan de fesier mare.

3. Reconstrucia mamar
(implante-expandere mamare)

prin

procedee

alloplastice

Reconstrucia mamar cu implante se poate realiza cu sau fr expandare tisular, n funcie de


necesarul de esuturi moi, de dimensiunile, forma i gradul de ptoz al snului contralateral i de
dorina pacientei. Este necesar ca esuturile moi de la nivelul zonei de mastectomie s fie suple, elastice
i suficiente pentru a permite introducerea unei proteze care s corespund ca volum i form cu snul
contralateral.
n ciuda progreselor tehnologice i de design, folosirea doar a implantelor sau a expanderelorimplante pentru reconstrucia imediat sau amnat, a cunoscut un regres odat cu orientarea preferinei
de reconstrucie cu lambouri locale sau de la distan.

3.1. Reconstrucia cu implante permanente fr expandare prealabil2,8,11,12


Reconstrucia imediat sau amnat a snului cu implant permanent, fr expandare preliminar
reprezint cea mai bun opiune pentru femeile la care s-au putut pstra esuturi moi n cantitate
suficient i cu o calitate bun prin chirurgie conservativ i la care snul contralateral este de
dimensiuni mici sau moderate (preferabil mai puin de 300 g), neptozat sau cu un grad minim de ptoz.
Dac conturul sau proiecia snului nu este suficient se mai poate aduce esut suplimentar de la nivelul
abdomenului superior. De mare ajutor ar fi acceptul pacientei de a se realiza reducere sau mastopexie la
snul contralateral. Aceast abordare se preteaz foarte bine n cazurile de reconstrucie bilateral.
Procedeul este folosit mai des n reconstruciile amnate sau n cele imediate cu lambouri
tegumentare sntoase sau la care se folosete lamboul musculocutan din latissimus dorsi. Tehnica se
aplic dac exist o discrepan de mai puin de 4-5 cm fa de pielea snului contralateral. Dac
aceast diferen este mai mare, se opteaz pentru expandare sau lambouri. Exist i cazuri la limit n
care chiar dac expanderul sau lamboul TRAM ar fi preferabile din punct de vedere tehnic totui
pacienta prefer un procedeu mai simplu i mai rapid. Implantele mai pot fi indicate la pacientele slabe
cu esut abdominal sau toracic posterior inadecvat pentru lambouri miocutane din drept abdominal sau
latissimus dorsi. Cicatricile abdominale (subcostale i transverse) sau cele toracice (toracotomie
lateral) constituie contraindicaii pentru folosirea procedeelor autologe i impun folosirea implantelor.
Iniial implantele au fost plasate subcutanat, dar destul de rapid s-a observat c plasarea lor ntr-un
plan submuscular, sub pectoralul mare, poriunea superioar a dreptului abdominal i serratus anterior,
asigur o protecie mult mai bun mpotriva extruziunii implantului i scade riscul de contractur
capsular i de deplasare a implantului (fig 2).
Iradierea local reprezint o contraindicaie relativ att n cazul reconstruciei imediate, ct i a
celei amnate, din cauza riscului de contractur capsular i a scderii elasticitii pielii n timpul
expandrii
n general sunt necesare proceduri de simetrizare ntr-o a doua etap reconstructiv.
Principalele avantaje ale acestei metode sunt simplitatea tehnic i predictibilitatea rezultatelor.
Dintre toate metodele de reconstrucie mamar disponibile, implantele mamare pot oferi cea mai simpl
i lipsit de riscuri soluie chirurgical de obinere a simetriei snilor n cazuri bine selecionate.
n alegerea unui implant se iau n considerare limea (diametrul bazei), nlimea proieciei,
forma, volumul sau greutatea estimat a snului. Se mai iau n considerare i anumite aspecte legate de
caracteristicile tehnologice ale implantului: substana cu care sunt umplute (ser, gel siliconic sau alte
tipuri de geluri), suprafaa texturat sau neted, forma rotund sau anatomic. Exist de asemenea
implante ajustabile i expandere tisulare.
7

Reconstrucia mamar cu implante a fost procedeul de baz n reconstrucia de sni ntre anii
1980-1990, fiind astzi mai puin utilizat dect expanderele sau reconstrucia cu esuturi autologe (sub
10% din reconstruciile imediate) deoarece reconstrucia n dou etape expander-implant, precum i cea
n una sau dou etape cu esuturi autologe produc rezultate superioare.
Tabel 2. Indicaiile i contraindicaiile reconstruciei mamare cu implante
Indicaii reconstrucie cu implante
Reconstrucie bilateral
Paciente care necesit augmentare n combinaie cu reconstrucia
Paciente inapte pentru operaii lungi
Lips de esut abdominal adecvat
Paciente care nu doresc cicatrici suplimentare abdominale sau posterotoracice
Sni mici cu ptoz minim
Contraindicaii relative
Vrst sczut (pot necesita nlocuirea ulterioar multipl)
Sni foarte mari
Sni foarte ptozai
Radioterapie adjuvant
Contraindicaii absolute
Alergie la silicon
Teama de implant

Planul operator pentru reconstrucia primar cu implant este n general similar cu cel pentru
reconstrucia secundar, cu excepia faptului c indiferent de folosirea unei proteze sau a unui
expander, acoperirea muscular trebuie s fie complet. Acest lucru este vital mai ales n cazul
procedurilor conservatorii sau n cazul unor lambouri de mastectomie cu viabilitate incert. Pentru
reconstrucia imediat cu implante primele 14 zile sunt eseniale. Acest procedeu nu tolereaz prea uor
necroza lambourilor, hematoamele, seroamele sau infecia.
Reconstrucia secundar cu implant este substanial mai uoar i mai sigur dect cea imediat.
Nu exist griji n privina viabilitii lambourilor cutanate.
Pentru femeile cu sni rotunzi i mici se pot folosi implante rotunde. Mult mai frecvent se
folosesc implantele cu form anatomic care confer un aspect cosmetic mult mai bun. Pentru
pacientele ce necesit implante mai mari de 400 ml se recomand reconstrucia n dou etape sau
folosirea implantelor ajustabile.
n ultimul timp s-au impus implantele sau expanderele cu suprafa texturat, care prezint o
relativ rezisten la contractur capsular i la deplasare.

Fig. 2. Reconstrucia mamar cu implant. Reconstrucia ncepe dup planificarea zonei de decolare musculofascial.
Buzunarul submuscular include pectoralul mare (PM), dinatul anterior, fascia oblicului extern i fascia dreptului
abdominal.

ntre alternativele tehnice de reconstrucie a snului, reconstrucia primar cu implante este cea
mai simpl, dar nu neaprat cea mai bun. Ea ofer posibilitatea unei proceduri ntr-o singur etap i
fr riscuri. Totui pentru pacientele cu sni de dimensiuni mici sau moderate i care nu vor s se
complice cu procedee complexe i de durat, reconstrucia simpl, ntr-o singur etap cu implante
poate conduce la rezultate satisfctoare. Pentru rezultate estetice mult mai bune se prefer
reconstrucia cu lambouri sau cea n dou etape cu expandere tisulare.

3.2. Reconstrucia n dou etape folosind expander tisular i implant


permanent2,8,13,14
Primul caz clinic de expandare tisular a fost raportat n 1956 la Congresul anual al Societii
Americane de Chirurgie Plastic de ctre Charles Neumann i a constat din folosirea unui prezervativ
montat la un tub de polietilen, folosit pentru expandarea scalpului n scopul reconstruciei a 2/3
superioare ale unei urechi avulsionate. Adevratul printe al expandrii tisulare este ns Chadomer
Radovan care i-a prezentat n 1976 primele experiene de expandare n reconstrucia snilor. Procedeul
are la baz ntinderea progresiv a esuturilor, fapt ce va asigura acoperirea implantului cu esuturi moi
n cantitate mai mare pentru simularea ptozei mamare.
Apariia expanderelor cu suprafa texturat a condus la rezultate mult mai bune dect cele cu
suprafa neted. Suprafaa rugoas a sczut rata de apariie a contracturii capsulare, a ajutat la
prevenirea micrii sau migrrii n timpul expandrii. Aceasta a condus la o mai mare predictibilitate a
procesului de expandare, cu obinerea unui maxim de expandare exact n zona planificat preoperator.
Introducerea expanderelor cu form anatomic a permis obinerea expandrii prefereniale n partea
inferioar a tegumentului mamar. n fine, introducerea dispozitivului de injectare a serului chiar la
nivelul expanderului a eliminat necesitate unei valve aflate la distan, fcnd astfel expandarea mai
confortabil pentru pacient i mai puin riscant.
Reconstrucia n dou etape cu expander tisular nlocuit ulterior cu implant definitiv se poate
realiza fie imediat dup mastectomie, fie secundar, tehnica operatorie i indicaiile fiind aceleai.
Expandarea tisular confer cteva avantaje fa de celelalte metode de reconstrucie:
1.
Procedeu relativ simplu
2.
Folosirea unor esuturi similare ca textur, culoare i sensibilitate
3.
Nu exist morbiditate la nivelul unor zone donoare
4.
Cicatrici incizionale minime
5.
Timp operatoriu i de recuperare postoperatorie minim
Scopul expandrii este obinerea unui nveli tegumentar adecvat pentru introducerea unui
implant permanent care s confere un aspect natural snului reconstruit. Excesul de expandare se
stabilete n funcie de viabilitatea lambourilor tegumentare i de tipul de implant planificat pentru

final. n general se expandeaz n exces cu 25-30%, pentru a obine un exces de piele ce poate fi
folosit pentru obinerea unui aspect final mai bun al snului (fig. 3).
Fig. 3. Expandarea optim se obine n momentul n care punctul de maxim proiecie l depete pe cel al snului
contralateral.

Expandarea se face la intervalele de 1, 2 sau 3 sptmni, cu introducerea sptmnal a 50-100


ml ser. Volumul final poate depi cu 10-15-20 % (sau aproximativ 200 ml) volumul snului
contralateral i rmne 4-6 luni. Partea final a hiperexpandrii se amn pn la terminarea perioadei
de chimioterapie.
n cazul reconstruciei amnate n acelai timp cu introducerea expanderului se poate realiza i
simetrizarea snului contralateral pentru a stabili modelul pentru reconstrucia cu expander.
Etapa II - Schimbarea expanderului cu un implant permanent
Rezultatul final depinde de alegerea implantului definitiv (fig. 4). n general se folosete un
implant cu form anatomic i suprafa texturat (ideal ar fi un expander cu form anatomic, cu
suprafa texturat i cu valv de umflare integrat).

Fig. 4. Reconstrucia mamar cu expandere tisulare. A: Expanderul tisular este plasat n poziie submusculofascial.
B: umplerile repetate sunt ncepute la aproximativ 2-3 sptmni dup plasarea expanderului. Snul este expandat cu 100150 ml sptmnal pn la o depire cu aproximativ 200 ml a volumului snului contralateral. C: ntr-o a doua operaie,
expanderul tisular este schimbat cu un implant mamar permanent de un volum similar cu al snului contralateral .

Reconstrucia cu implante dup expandare tisular este cea mai bun alegere pentru cazurile cu
sni mari i ceva mai ptozai, mai ales n cazul reconstruciei imediate. Totui pacientele trebuie s
neleag c o simetrie acceptabil nu poate fi obinut fr manipularea chirurgical a snului
contralateral. Aceast metod este ideal i pentru pacientele cu mastectomii conservatorii care doresc
o reconstrucie imediat.

3.3. Reconstrucia cu proteze expandabile2,8


Reconstrucia ntr-un singur timp operator cu implant ajustabil sau expander-implant permanent
este o tehnic cu o complexitate intermediar ntre reconstrucia standard cu implant i tehnica n doi
timpi ce implic nlocuirea expanderului iniial cu un implant permanent. Conceptul reconstruciei cu
implant ajustabil sau cu expander se bazeaz tot pe principiul expandrii tisulare Radovan.
Candidatul ideal este pacienta cu snul contralateral fr ptoz glandular sau mamelonoareolar. Dac exist un deficit tegumentar notabil, att n cazul reconstruciei imediate, ct i a celei
amnate, nu este totui posibil obinerea unui rezultat prea bun. n aceste cazuri, folosirea unui implant
10

ajustabil este ideal, permind o umplere progresiv ce permite o acomodare bun n timp a
tegumentului i a muchiului.
Prin folosirea unui implant permanent este dificil de obinut o asemnare bun cu un sn
contralateral care prezint chiar i un grad redus de ptoz. n acest caz umflarea gradual a unui implant
ajustabil pn la un volum mai mare dect volumul final ideal, cu o dezumflare ulterioar pn la
volumul ideal, poate conduce la rezultate foarte bune.
Pacientele cu un diametru toracic mare, cu o obezitate moderat, cu hipertrofie sau ptoz mamar
insuficiente pentru a se recomanda o mastopexie sau o mamoplastie de reducere, sunt candidate mai
bune pentru un expander/implant permanent cu o combinaie de gel i ser, dect pentru un implant salin
permanent.
Femeile obeze, n special cu sni contralaterali ptozai nu sunt candidate la acest procedeu
reconstructiv.
esuturile fibrotice rezultate dup iradieri masive nu permit obinerea de rezultate favorabile cu
implante ajustabile care au perei subiri ce nu au fost proiectai special pentru expandare tisular. Chiar
i expanderul/implant permanent Becker nu furnizeaz rezultate bune la astfel de paciente, datorit
frecventei apariii a contracturii capsulare. Pentru aceste paciente, implantele ajustabile sau expanderele
permanente reprezint o a doua alegere dup reconstrucia cu esuturi autologe.
Protezele expandabile se pot clasifica n dou categorii: implantele ajustabile i proteza
expander.
Implantul ajustabil este o protez al crei volum poate fi modificat postoperator prin
introducerea de ser fiziologic prin intermediul unui tub i al unei valve (fig. 5).

Fig. 5. Implant ajustabil (Spectrum)

Proteza expander Becker este constituit din dou membrane, cea intern se umple cu ser
fiziologic n cantiti variabile, iar intre cele dou membrane se afl o cantitate redus de gel siliconic
(aproximativ 25 % din volumul standard al implantului) (fig. 6). Acest produs combin avantajul
expandrii tisulare cu mbuntirea senzaiei palpatorii datorate gelului siliconic.

11

Fig. 6. Proteza expander Becker ce conine n compartimentul extern un volum de gel de silicon de 25% din
dimensiunea nominal a implantului.

Implantul ajustabil are o capacitate destul de limitat de modificare a volumului, el nu poate fi


folosit ca expander tisular. De aceea trebuie atenie n alegerea mrimii implantului folosit pentru a se
obine n final un volum optim. Pe de alt parte expanderul/implant Becker necesit luarea n calcul a
diametrului bazei implantului, care trebuie s fie doar puin mai mare dect baza snului contralateral.
Umflarea implantului ajustabil i a expanderului se ncepe dup 10-14 zile de la operaie i se
continu sptmnal pn se obine rezultatul dorit. Acest program trebuie ns individualizat deoarece
exist variaii importante de toleran la expandare la diferii pacieni.
La un expander Becker, se introduc sptmnal 50-100 ml de ser. La implantele ajustabile se
injecteaz mai puin ser. Procedura de injectare trebuie s fie complet steril. La implantele ajustabile
exist o marj destul de mic de expandare comparativ cu expanderele Becker.
La expanderul Becker se poate obine o umflare suplimentar n general de 150-200 ml, dar se
poate ajunge i la 300-400 ml. Expandarea suplimentar se menine pentru minim 3 luni, n funcie de
tolerana pacientei, dar ideal ar trebui pstrat pentru 4-6 sptmni nainte de dezumflare. Aceast
ntrziere permite maturarea colagenului din capsul i scderea componentelor celulare ale capsulei.
Pe parcursul expandrii pacienta trebuie monitorizat. Dac apar semne de necroz, dehiscen a
plgii, atunci se recomand reducerea volumului expanderului.
Dezumflarea la volumul optim se face ntr-o singur edin. ndeprtarea valvei se face dup o
perioad de observare de 4-6 sptmni, interval n care se pot face uoare ajustri. ndeprtarea valvei
i a tubului de umplere se pot face simultan cu reconstrucia complexului areolomamelonar.

4. Reconstrucia mamar prin procedee autologe


4.1. Reconstrucia cu lambouri transpoziionate
4.1.1. Reconstrucia cu lambou transpoziionat miocutan din latissimus dorsi
Descris iniial de Tansini n 1906 pentru acoperirea unor defecte rezultate postmastectomie. Ea a
fost uitat timp de 70 de ani pn cnd Olivari a redescris-o n 1976, ulterior fiind rapid preluat pentru
reconstrucia mamar. n ciuda acestui entuziasm iniial, folosirea acestui lambou a cunoscut un regres
dup introducerea lamboului musculocutan transvers din drept abdominal de ctre Hartrampf n 1979.
Acest lambou a permis reconstrucia complet cu esut autolog fr complicaiile aprute prin asocierea
lamboului latissimus cu implante. Indicaiile actuale s-au restrns la cazurile care nu pot fi reconstruite
cu expandere sau care au contraindicaii pentru lambou TRAM. De curnd, odat cu mbuntirea
proprietilor implantelor expanderelor, lamboul din latissimus a nceput s-i recapete din
popularitate i ducnd la obinerea unor rezultate comparabile cu reconstrucia cu TRAM flap, dar fr
morbiditatea asociat cu recoltarea dreptului abdominal.
Pentru pacientele cu piele subire, degradat, iradiat, reconstrucia snului necesit prezena unui
esut sntos bine vascularizat. Dac reconstrucia cu lambou TRAM sau prin procedee
microchirurgicale nu este posibil, atunci folosirea lamboului din latissimus dorsi este cea mai bun
alegere.
Lamboul are un aport vascular bogat ceea ce permite folosirea n siguran chiar i la mari
fumtoare15. La aceste paciente folosirea lamboului din latissimus mpreun cu un expander sau un
12

implant cu form anatomic i suprafa texturat este o metod mai bun dect un lambou TRAM.
Este o variant foarte bun pentru paciente slabe care au suferit mastectomie radical i au nevoie de un
strat muscular la nivelul peretelui toracic. Recent lamboul a mai fost folosit la pacientele candidate doar
la folosirea expanderelor tisulare deoarece aducerea de esut sntos la acest nivel mbuntete
calitatea i aspectul final al reconstruciei. Indicaiile actuale s-au restrns la cazurile care nu pot fi
reconstruite cu expandere sau care au contraindicaii pentru lambou TRAM2,8,15,16.
Tabel 3. Indicaiile i contraindicaiile reconstruciei cu latissimus dorsi

Indicaii
o
Sni mici
o
Ptoz mamar minim
o
Imposibilitatea folosirii zonei abdominale (cicatrici, lips de esut)
o
Procedeu de salvare a unei reconstrucii anterioare nereuite

Contraindicaii relative
o
Necesitatea radioterapiei adjuvante postoperatorii
o
Reconstrucie bilateral
o
Ptoz mamar semnificativ

Contraindicaii absolute
o
Toracotomie lateral anterioar
o
Sni foarte mari la paciente care nu doresc reducie
o
Istoric de radioterapie n axil

Lamboul ofer o suprafa tegumentar limitat, o cantitate variabil de grsime i o suprafa


mare, subire i foarte bine vascularizat de muchi. Deseori volumul de esut moale nu corespunde
nevoilor legate de simetria snilor. De aceea lamboul este folosit n general n asociere cu expandarea
tisular sau implante (fig 7).
Lamboul din latissimus dorsi este folosit n special pentru reconstrucia secundar. Dup ce
lamboul musculocutanat este inserat se plaseaz un implant permanent. Dac leziunile postiradiere sunt
foarte ntinse se poate plasa un expander tisular sub lamboul muscular. Dup perioada de expandare,
expanderul este nlocuit cu o protez permanent ntr-o a doua etap. Latissimusul dorsi poate fi folosit
n reconstrucia imediat n special n cazurile n care se realizeaz rezecii ample, cnd se anticipeaz o
perioad de radioterapie postoperatorie sau dac se obin lambouri tegumentare de mastectomie foarte
precare din punct de vedere al vascularizaiei.
Insula cutanat se deseneaz cu o orientare oblic, ceea ce permite o inserie inferolateral i o
mai bun definire a pliului submamar. O orientare transvers, mai nalt poate fi util dac este nevoie
de un lambou cu dimensiuni mai mari.

13

fig 7. Reconstrucie mamar cu lambou latissimus dorsi transpoziionat

Se alege un implant de volum corespunztor care se plaseaz sub lamboul miocutan. Dac se
alege un expander acesta este umplut parial. Pentru etapa a II-a latissimus cu protez, se ateapt o
perioad de minim 6 luni, interval n care muchiul are timp s se atrofieze, iar capsula din jurul
protezei se poate matura i contracta. Dup acest interval de timp reconstrucia secundar poate s
conduc la cele mai bune rezultate din punct de vedere la dimensiunilor, al formei i al poziie (fig 8).
n concluzie, lamboul din latissimus este un procedeu sigur i care da in general rezultate foarte
bune. Are o vascularizaie bogat i poate fi folosit cu riscuri minime de necroz chiar i la pacieni
fumtori, diabetici sau cu alte afeciuni sistemice. De fapt majoritatea problemelor care apar in cazul
folosirii acestui lambou sunt date de existena implantului.

Fig 8. Reconstrucie mamar cu lambou latissimus dorsi transpoziionat

4.1.2. Reconstrucie cu lambou transpoziionat miocutanat transvers din


dreptul abdominal
Lamboul miocutanat transvers din dreptul abdominal (TRAM - Transverse Rectus Abdominis
Musculocutaneous) este procedeul reconstructiv autolog cel mai frecvent folosit pentru reconstrucia
mamar. Pielea i esutul adipos dintre sn i abdomen sunt foarte asemntoare. Sir Harold Gillies a
folosit pentru prima dat un lambou pediculat tubular abdominal acum mai bine de 60 de ani. Din
pcate aceast operaie permitea transportarea doar a unui volum limitat de esut, necesita multipli
timpi operatorii i lsa cicatrici semnificative de-a lungul traseului de transport. La fiecare etap
14

operatorie se necroza mai mult grsime, cretea gradul de fibroz i volumul lamboului se reducea
treptat. Ulterior aceast metod a fost abandonat n favoarea lambourilor axiale.
Dei a fost sugerat pentru prima dat de Robbins n 1979, lamboul TRAM a fost popularizat n
1982 de Hartrampf. Iniial se folosea un lambou vertical n elips de la nivelul abdomenului superior.
Acest desen a fost modificat ulterior prin plasarea la nivelul abdomenului inferior (intre ombilic i
simfiza pubiana) pentru a folosi avantajul unei rezerve de esut adipos mai mari, pentru localizarea mai
favorabil a cicatricii i pentru lungimea mai mare a pediculului favoriznd transpoziia.
Aceast metod este preferat pentru reconstrucia snilor mari sau ptozai, n special la paciente
la care din diferite motive (dorina pacientei, recomandarea oncologului sau a chirurgului oncolog), nu
se va aciona i asupra snului contralateral. Pacientele cu defecte importante dup mastectomii
radicale necesit n general reconstrucii cu esuturi autologe, iar lamboul TRAM este o alegere foarte
bun din punct de vedere estetic i reconstructiv. Uneori mai opteaz pentru acest tip de reconstrucie i
pacientele cu probleme dup reconstrucia protetic, n special din cauza problemelor legate de
contracia capsular cronic.
Tabel 4. Indicaiile i contraindicaiile reconstruciei cu lambou TRAM 2,8,15-19
Indicaii
Toate mrimile de sni
Ptoz mamar
Contraindicaii relative
Fumat
Lipoaspiraie abdominal
Alte operaii abdominale anterioare
Cicatrici verticale pe linia median i inciziile Pfanenstiel
Boli pulmonare
Obezitate
Contraindicaii absolute
Abdominoplastie anterioar
Incizii subcostale bilaterale
Pacieni care nu tolereaz o perioad de recuperare de 4-6 sptmni
Pacieni care nu tolereaz un timp operator prelungit

Pentru obinerea unor rezultate acceptabile n reconstrucia mamar cu lambou TRAM este nevoie
n primul rnd de o selecie foarte atent a pacienilor. Acest procedeu este indicat pentru pacientele la
care nevoile estetice i reconstructive pot fi satisfcute doar de aducerea unui volum important de esut
moale de la nivelul abdomenului i n acelai timp doresc i o abdominoplastie. Chirurgul trebuie s
cntreasc foarte bine nainte de a recomanda acest procedeu, innd cont i de disconfortul
postoperator, de convalescena prelungit i de posibilele complicaii postoperatorii. Acest procedeu nu
se recomand pentru paciente obeze sau excesiv de slabe, pentru fumtoare, paciente vrstnice cu
probleme medicale cronice (emfizem, boli cardiace, afeciuni vasculare cronice sau boli de colagen).
Deoarece perforantele vasculare dominante se afl periombilical, zona de civa cm din jurul
ombilicului trebuie inclus n lambou. Acest lucru poate conduce uneori la o localizare mai nalt a
lamboului, ceea ce necesit o grij deosebit pentru nchiderea fr tensiune defectului rezultat.
Desenarea lamboului are o form eliptic la nivelul peretelui abdominal inferior fr extensie
peste crestele iliace, astfel nct s fie incluse toate anastomozele dintre vasele epigastrice superficiale
i profunde i excluse comunicaiile cu vasele iliace circumflexe. Acest lucru maximalizeaz aportul
vascular la nivelul lamboului tegumentar i evit necrozele pariale ale lamboului, sau necrozele
esutului adipos.
15

Se prefer n general recoltarea muchiului drept abdominal contralateral, deoarece astfel se


mrete arcul de rotaie al muchiului prin tunelul subcutanat i se reduce riscul obstruciei venoase a
lamboului tegumentar. Se poate nsa folosi, cu acelai succes i varianta ipsilateral.
Se descriu 4 zone tegumentare bazate pe vascularizaia lor i pe predictibilitatea viabilitii lor.
Dei iniial aceast mprire a fost de ajutor, totui ea nu este n ntregime corect. Zonele I i III sunt
vascularizate de perforantele dreptului abdominal ipsilateral i de obicei supravieuiesc dac operaia
este realizat corect. Zonele II i IV, care depind de ngustele anastomoze ale sistemului
microcirculaiei de la nivelul liniei mediane, au mult mai puine anse de supravieuire. Zona IV, cea
care are vascularizaia cea mai redus, teoretic nu supravieuiete i trebuie excizat. Zona II are o rat
de supravieuire imprevizibil. De obicei zona II dinspre zona IV trebuie excizat, iar cea din spre zona
II se pstreaz (fig 9, 10, 11).
Wagner i Hartrampf au prezentat ca zone sigure 2 din lambou, reprezentnd 100% din zona I,
60% din zona II i 70% din zona III. Shestak apreciaz c n cazul folosirii unui singur pedicul
muscular ce incorporeaz att perforantele laterale ct i cele mediale pot supravieui toat zona I, 80%
din zona III i 20% din zona III. Dac este nevoie de un volum mai mare tisular, atunci trebuie asigurat
un aport vascular suplimentar.
Manevre de cretere a circulaiei includ: desenarea unui lambou medioabdominal, lambou
bipediculat ce incorporeaz ambii muchi, antenarea lamboului prin ligatura vaselor epigastrice
inferioare profunde i superficiale cu 2 sptmni nainte de operaie, lambou cu suplimentarea
vascularizaiei prin anastomoz microvascular (super-charging), transfer liber microvascular. Muli
chirurgi recurg la aceste ultime procedee doar ca metod de a salva lambourile unipediculate aflate n
suferin vascular.
De altfel unul dintre avantajele acestei tehnici este tocmai aceast diversitate de configuraii
disponibile pentru chirurg. Acest lambou poate fi recoltat uni sau bipediculat, folosind pediculul
epigastric superior profund. Poate fi de asemenea recoltat ca lambou liber bazat pe vasele epigastrice
inferioare profunde anastomozate la vasele toracodorsale sau mamare interne. Artera epigastric
inferioar reprezint pediculul dominant pentru pielea abdominal. Pentru pacienii obezi, care necesit
un volum tisular important pentru reconstrucie, sau cu istoric de cicatrici abdominale superioare,
folosirea lamboului TRAM liber bazat pe pediculul inferior este considerat mai indicat. Transferul
liber este indicat de asemenea la acele paciente care fumeaz deoarece uoara cretere a vascularizaiei
asigurat de folosirea pediculului inferior asigur protecie mpotriva vasospasmului indus de
nicotin20.

Fig 9. Zona I i III sunt vascularizate de perforante din dreptul abdominal ipsilateral, zonele II i IV sunt
vascularizate prin sistemul microcirculator precar ce traverseaz linia medial. Zonele I i III au o mare probabilitate de
supravieuire, n timp ce zonele II i IV au un risc mai mare de suferin vascular

16

Fig 10. Lamboul este transferat la nivelul zonei de mastectomie printr-un tunel subcutanat. nchiderea peretelui
abdominal i modelarea lamboului

17

Fig 11. Reconstrucie mamar cu lambou TRAM pediculat

Complicaii pot apare att la nivelul snului, ct i la nivelul zonei abdominale donoare.
Complicaiile zonei donoare includ: laxitate a peretelui abdominal (20%), diastasis, necroz
tegumentar abdominal, malpoziie a ombilicului, seroame, dureri intense. Dei funcia abdominal
postoperatorie este considerat mai bun la pacienii cu reconstrucie prin lambou TRAM liber, totui
majoritatea pacienilor au la 1 an de la operaie o funcie abdominal mai mare de 95% fa de cea
preoperatorie.
Complicaiile de la nivelul snului includ necroza parial sau total a lamboului. Se raporteaz o
rat de necroz total de sub 4% i de peste 20% necroz parial. Dei rata de necroz total n cazul
transferului liber este mai ridicat (8%), necrozele pariale sunt mai reduse (13% fa de 20%). Se pare
c lamboul pediculat ipsilateral ar avea o rat de necroz parial mai redus dect lamboul TRAM
contralateral. Necroza grsimii reprezint o complicaie tardiv ce afecteaz aproximativ 7% dintre
lambourile pediculate i 1-2% dintre transferurile libere. Deseori pacienii i oncologii sunt preocupai
de apariia unor noduli la nivelul snului reconstruit, ceea ce impune biopsierea lor pentru diagnosticul
diferenial.

4.2. Reconstrucia
microchirurgical

cu

lambouri

tisulare

libere

transferate

Procedeele microchirurgicale de reconstrucie cu lambouri tisulare de la distana sunt indicate


atunci cnd opiunile reconstructive autologe sau cu implant nu sunt disponibile, nu asigur suficient
volum sau au euat. Sunt procedee mult mai complexe ce presupun efectuarea de anastomoze
microvasculare, cu risc crescut de pierdere total a lamboului, dar rezultatele estetice sunt cele mai
bune.
Sursele de lambouri tisulare pentru trasferurile libere microvasculare sunt pielea i esutul
subcutanat de la nivelul abdomenului inferior vascularizate de vasele epigastrice inferioare profunde
sau superficiale. O a doua surs de esuturi autologe o reprezint esuturile localizate deasupra
muchiului fesier mare i vascularizate de vasele fesiere inferioare sau superioare.n ultimii ani, s-au
fcut progrese deosebite n vederea prezervrii muchilor inclui n aceste lambouri musculocutanate i
au fost descrise lambouri bazate doar pe vase perforante. O alt alternativ este lamboul fasciocutanat
bazat pe artera circumflex iliac profund (lamboul Rubens), localizat la nivelul flancurilor. Alte
variante sunt lamboul fasciocutan lateral de coapsa i lamboul musculocutan de gracilis.
18

Vasele receptoare pentru anastomozele microvasculare includ n principal vasele toracodorsale


sau mamare interne, dar i vasele axilare, circumflexe scapulare, sau sistemul toracoacromial (fig 12).
Ocazional este nevoie de grefoane venoase.

Fig. 12. Posibilele vase receptoare: artera mamar intern i artera toracodorsal

Folosirea lambourilor libere permite o reconstrucie mult mai precis dect lambourile pediculate.
n centre specializate rata de supravieuire a acestor lambouri este cel puin egal cu cea din procedeele
clasice. n unele cazuri, reconstrucia microchirurgical poate fi chiar singura variant pentru a obine
rezultate satisfctoare. n SUA reconstrucia microchirurgical a snului se practic n acest moment
in 25-30% din cazuri.
Tabel 5. Lambouri tisulare transferate microchirurgical 2,8,15, 20-22
Lambou musculocutan axat pe pediculul epigastric inferior profund (DIEP-TRAM (partial))
Lambou fasciocutan axat pe perforante din pediculul epigastric inferior profund (DIEP pe perforante)
Lambou fasciocutan axat pe pediculul epigastric inferior superficial (SIEP)
Lambou musculocutan axat pe pediculul fesier superior
Lambou fasciocutan axat pe perforante din pediculul fesier superior
Lambou musculocutan axat pe pediculul fesier inferior
Lambou fasciocutan axat pe perforante din pediculul fesier inferior
Lambou fasciocutan axat pe pediculul circumplex iliac profund

4.2.1. Lamboul musculocutan TRAM transferat liber 2,8,15,20


Boyd a artat c aportul arterial predominant al lamboului TRAM provine din artera epigastric
inferioar profund. Pe acest pedicul dreptul abdominal poate susine un lambou cutaneogrsos mai
mare dect cel suportat de vasele epigastrice superioare. Lamboul se deseneaz mai degrab ca pentru o
operaie estetic de abdominoplastie. Orientarea vertical sau orizontal a snului contralateral va
indica i orientarea lamboului TRAM pentru o ct mai bun reconstrucie. Astfel, pentru o form mai
orizontal a snului se alege lamboul TRAM contralateral, iar pentru o form mai vertical se alege
lamboul ipsilateral
Concluzia a numeroi chirurgi este aceea c n ciuda complexitii suplimentare a reconstruciei
microvasculare, lamboul liber TRAM este sigur, cu o rat de eec de 1-2 %. Pentru chirurgii obinuii
cu microchirurgia vascular acest procedeu reprezint cea mai bun opiune pentru majoritatea
pacientelor. Cnd sunt executate corect, la pacieni selectai corect, lamboul TRAM transferat liber
produce cele mai bune rezultate comparativ cu celelate metode (fig 13-15).
19

Tabel 6. Indicaii i contraindicaii ale transferului liber TRAM


Elemente ce justific transferul liber:
Vascularizaia inferioar bun mai mult esut pentru reconstrucie, n special la fumtori
Nu mai apare deformarea epigastric de la nivelul tunelului subcutanat i nu mai este lezat nici
pliul submamar
Morbiditatea zonei donatoare e mai mic recoltare mai puin fascie i muchi, cu nchiderea
unei zone mai mici sub tensiune i risc sczut de hernii sau eventraii.
Mai puin durere po i recuperare mai rapid (poriunea superioar a peretelui abdominal nu este
afectat).
Indicaii relative
Secionarea pedicului epigastric superior TRAM pediculat imposibil de realizat
Mastectomie radical cu necesitatea de a reconstrui volume importante
Iradiere
Sn contralateral mare
Sn contralateral mic
Eec al unui implant anterior
esut ambominal inferior n exces i dorina pacientei de a face abdominoplastie
Dorina de a prezerva funcia musculaturii abdominale
Contraindicaii
Leziune pedicul inferior operaii ginecologice
Status biologic precar angin instabil, bronit cronic obstructiv, boli renale sau hepatice,
feocromocitom, condiii de spasm vascular refractar
Vase receptoare mici, traumatizate sau absente, sau iradiere puternic perete toracic

Fig. 13. Lamboul TRAM transferat liber se bazeaz pe artera i vena epigastrice inferioare profunde

20

Fig. 14. Plasarea lamboului la nivelul toracelui i anastomozarea la vasele toracodorsale.

Fig. 15. Anastomoza dintre artera i vena mamare interne cu artera i vena epigastrice inferioare.

4.2.2 Lamboul musculocutan fesier transferat liber

2,8,15,21

a fost folosit pentru


reconstrucia de sn ca un lambou miocutanat bazat att pe pediculul superior, ct i pe cel inferior (fig
16). Datorit complexitii tehnice a procedeului i a complicaiilor posibile (sciatic, seroame,
localizare nefavorabil a cicatricilor, asimetria conturului feselor) aceast opiune este secundar.
Pediculul vascular este scurt, necesitnd folosirea unui grefon venos, sau ndeprtarea unui cartilaj
condrocostal pentru a permite anastomozarea cu vasele mamare interne.

Fig. 16. Localizarea insulelor cutaneo-grsoase ale lambourilor bazate pe perforantele arterei fesiere superioare, respectiv inferioare. Artera fesier
superioar se gsete la 1/3 din distana dintre spina iliac postero-superioar i marele trohanter

4.2.3 Lamboul fasciocutan Rubens (periiliac) este bazat pe vasele iliace circumflexe
profunde. Acest lambou este aplicabil pentru femeile care posed un exces de esut la nivelul oldurilor
(ca cele prezente n picturile renascentiste ale lui Rubens). Lamboul se ridic cu ntreaga grosime a
21

esutului de la nivelul oldului inclusiv muchii oblic i transvers. Deoarece acest procedeu
reconstructiv nu poate aduce un aport semnificativ n volum sau n suprafa tegumentar i necesit
deseori un procedeu de contrabalansare la nivelul oldului contralateral, el este considerat de a doua
alegere.

4.2.4. Lambouri bazate pe vase perforante


Dezavantajele reconstruciei TRAM pediculat sau transferat liber sunt legate de morbiditate la
nivelul zonei donoare (durerea postoperatorie, reducerea forei musculare abdominale, riscul de
eventraii). n ultimii ani au fost descrise tehnici care recolteaz lambouri abdominale inferioare fr
sacrificarea musculaturii abdominale (muscle-sparing) ca la un TRAM convenional, lambouri bazate
pe perforantele musculocutanate de la acest nivel (perforante din vasele epigastrice inferioare profunde
sau superficiale)21.
Pe acelai principiu au fost descrise i lambouri fesiere care prezerv muchiul fesier i sunt
bazate pe perforante musculocutanate din vasele fesiere superioare sau inferioare22.

4.2.5. Alte lambouri transferate liber


Unele pacientele au un exces tisular la nivelul coapsei, exces ce poate fi folosit pentru proiectarea
unor lambouri tisulare transferate liber. La acest nivel au fost descrise pentru reconstrucia mamar
lamboul anterolateral de coaps bazat pe perforante din pediculul circumflex femural descendent
lateral, lamboul medial de caops bazat pe perforante din pediculul circumflex femural descendent
medial i lamboul miocutan de gracilis axat pe pediculul circumflex femural medial.

5. Reconstrucia pliului submamar


Este interesant de remarcat ct de des n art snii sunt reprezentai de o simpl linie ce deseneaz
pliul submamar i de mamelon, acest lucru artnd importana estetic a pliului submamar. Acesta este
rezultatul existenei la acest nivel a unor ligamente dermale care fixeaz tegumentul la esuturile
subiacente. Poziia normal este la nivelul sau imediat sub coasta a asea pe meridianului snului.
Este mai bine s se evite problemele legate de distrugerea pliului inframamar dect s se
reconstruiasc. Planificarea preoperatorie fcut mpreun cu chirurgul oncolog trebuie s determine
pstrarea pliului8.

6. Reconstrucia complexului areolo mamelonar


Pentru unele paciente reconstrucia reliefului snului este suficient. Ele sunt mulumite de
aspectul simetric al snilor atunci cnd sunt mbrcate. Dac pacienta dorete i reconstrucia
complexului areolo-mamelonar acest lucru se realizeaz ntr-un timp secundar. Se ateapt terminarea
tratamentului adjuvant chimio i radioterapic, deoarece acestea pot modifica forma i poziia snului.

6.1. Reconstrucia mamelonului


Variantele de reconstrucie a mamelonului sunt reprezentate de procedeele care flosesc
mamelonul contralateral sau lambourilor locale2,8. Procedeele de mprire a mamelonului includ
22

folosirea poriunii distale sau a jumtii inferioare. Lambourile locale includ lamboul skate (Little i
Spear 1988), sau lamboul cuadrupoidal (Barton 1982). Tatuajul medical poate fi folosit ca procedeu
complementar.
Procedee de reconstrucie prin folosirea mamelonului contralateral
Pentru acest procedeu este nevoie de prezena unui mamelon contralateral suficient de mare. Dac
proiecia mamelonului este n exces, atunci se folosete poriunea distal a acestuia. Dac exist un
exces n diametrul mamelonului, atunci se folosete jumtatea inferioar. Dei mamelonul contralateral
asigur cea mai bun calitate din punct de vedere al culorii i texturii, cu disconfort local i durere
minime, totui folosirea lui este n general evitat de paciente.
Procedee cu lambouri locale
Cel mai versatil procedeu este lamboul tip skate. La aceast tehnic, pielea care n mod normal
este dezepidermizat pentru a asigura un pat receptor pentru reconstrucia areolei, este folosit pentru a
reconstrui mamelonul pe baza unui lambou pe circulaie ntmpltoare. Se obine un diametru al bazei
mare precum i o proiecie nsemnat. Aceast tehnic necesit o piele sntoase, de bun calitate, ca i
un esut subcutanat viabil.
Dac pielea snului este subire i prost vascularizat, sau esuturile au fost puternic iradiate, este
mai indicat reconstrucia cu lamboul quadropod. Prin aceast metod se poate obine un mamelon cu
baza larg i cu o proiecie minim. Deoarece pigmentarea este deficitar la aceste metode, se recurge
la tatuare intradermic pentru mbuntirea pigmentrii dup 4-6 luni.
Dup 12 luni, majoritatea reconstruciilor pierd cel puin 50% din nlime. Acest lucru impune ca
construcia lor s se fac iniial n exces.

6.2. Reconstrucia areolei


Variantele pentru reconstrucia areolei sunt reprezentate de grefele de piele toat grosimea sau
tatuajul intradermic2,8. Zonele donoare pentru grefele de piele sunt: areola contralateral, zona
retroauricular, regiunea superioar a coapsei interne, inghinal, abdomenul inferior. Tatuarea poate fi o
procedur complementar sau poate fi prima opiune pentru reconstrucia areolei (fig 17).
Areola contralateral asigur un material cu pigmentare i textur similar cu areola natural.
Aceast metod se aplic mai ales n cazurile n care pacienta accept i o operaie de mastopexie sau
reducere a snului contralateral n etapa a doua de reconstrucie a snului. Dac chirurgul crede c
pentru aceast etap nu s-a obinut nc simetria final, atunci areola recoltat poate fi pstrat ntr-o
banc de piele i folosit cteva luni mai trziu n etapa a treia de reconstrucie.
Pielea retroauricular ofer o coloraie foarte asemntoare cu areolele de culoare foarte roz. Cea
mai versatil zon donoare este pielea de pe partea intern a coapsei superioare, dei transferul i a unor
foliculi piloi poate deranja unele paciente. Dac se dorete o areol de culoare mai nchis se poate
recolta piele din regiunea inghinal, din zonele alturate labiilor mari. Pielea recoltat din aceast zon
ofer o culoare foarte asemntoare cu dorinele pacientelor. Dezavantajul acestei zone este
discomfortul resimit de paciente n aceast zon relativ sensibil pentru cteva sptmni. Inciziile din
aceast zon se vindec foarte bine, cu o cicatrice liniar, bine ascuns n anul inghinal.
Alte zone de unde se poate recolta piele pentru reconstrucia areolar sunt poriunile adiacente
cicatricilor de mastectomie sau abdominale. Pielea recoltat din aceste zone nespecifice are nevoie n
general de tatuaj secundar dup cteva luni (4-6 luni) pentru mbuntirea culorii.
23

Simpla tatuare pentru reconstrucia areolei poate conduce la obinerea unei coloraii bune, dar
textura i proiecia normal a areolei nu poate fi obinut. Rolul principal al tatuajului este acela de
tehnic adjuvant pentru a prevenii deficienele de pigmentaie dup reconstrucia complexului areolomamelonar. Tatuarea se realizeaz dup 3-4 sptmni de la reconstrucia mamelonului. n cele mai
multe cazuri tatuajul se decoloreaz n timp, aa nct iniial trebuie s fie mai nchis dect se dorete n
final
Pentru a evita deformrile secundare datorate contraciei complexului areolo-mamelonar, grefa de
piele trebuie s fie cu un diametru cel puin egal cu diametrul zonei receptoare. Aceasta nseamn
recoltarea unei grefe cu un diametru de 35-45 mm.

Fig. 17. Sursele pentru reconstrucia areolei

7. Simetrizarea snului contralateral


Pentru obinerea unui grad maxim de simetrie, deseori se poate indica un procedeu suplimentar de
modelare a snului contralateral. n cazurile de sni mari sau ptozai obinerea simetriei este foarte
dificil. n absena contraindicaiilor medicale pentru a optimiza simetria sunt necesare procedee de
mastopexie (cea mai frecvent), mamoplastie de reducie, sau mamoplastie de augmentare (cu
implante).
Uneori n managementul snului contralateral intervin motive oncologice. Pacientele tratate de
cancer mamar prezint un risc crescut comparativ cu populaia general de a dezvolta un cancer la
snul contralateral. Acest risc depinde de tipul cancerului, de istoricul familial. n cazul carcinomului
ductal riscul este de 2 ori mai mare, sau de 0,7% pe an de supravieuire. La pacientele cu carcinom
lobular in situ sau cu antecedente familiale puternice de cancer mamar n perioada de premenopauz,
riscul este i mai mare. De aceea supravegherea snului contralateral este important. Mastectomia
contralateral profilactic este un procedeu controversat, avnd ca indicaii relative: paciente tinere, cu
istoric familial puternic de cancer mamar la premenopauz, carcinom lobular in situ. Tinereea
reprezint o indicaie deoarece riscul de apariie la snul contralateral este cumulativ.

Bibliografie:
24

1. American Cancer Society: Cancer reference information. Available at: www.cancer.org.


2. Mathes SJ, Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006
3. Baker RR: The management of breast cancer with immediate or delayed reconstruction. Adv
Surg 1992;25:51-64.
4. Wanzel K, et al: Reconstructive breast surgery: referring physician knowledge and learning
needs. Plast Reconstr Surg 2002;110:1441-1450.
5. Georgiade G, et al: Rationale for immediate reconstruction of the breast following modified
radical mastectomy. Ann Plast Surg 1982;8:20-28.
6. Pusic A, et al: Surgical options for early-stage breast cancer: factors associated with patient
choice and postoperative quality of life. Plast Reconstr Surg 1999;104:1325-1333.
7. Wellisch D, et al: Psychosocial correlates of immediate versus delayed reconstruction of the
breast. Plast Reconstr Surg 1985;76:713-718.
8. Rees TD, LaTrenta GS, Aesthetic Plastic Surgery, 2nd Ed. Saunders
9. Vandeweyer E, et al: Radiation therapy after immediate breast reconstruction with implants.
Plast Reconstr Surg 2000;106:56-58.
10. Langstein H, et al: Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and
significance. Plast Reconstr Surg 2003;111:712-720.
11. Spear S, et al: Breast reconstruction with implants and expanders. Plast Reconstr Surg
2001;107:177-188.
12. Spear S, et al: Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast:
recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg 2000;105:930-942.
13. Radovan C: Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Plast
Reconstr Surg 1982;69:195-208.
14. Spear S, et al: Immediate breast reconstruction in two stages using textured integrated-valve
tissue expanders and breast implants: a retrospective review of 171 consecutive breast
reconstructions from 1989-1996. Plast Reconstr Surg 1998;101:53.
15. Mathes SJ, Nahai F: Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St Louis, Mosby,
1979.
16. Slavin S, et al: Recurrent breast cancer following immediate reconstruction with
myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1994;93:1191.
17. Williams JK, et al: TRAM flap breast reconstruction after radiation therapy. Ann Surg
1995;221:756-766.
18. Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW: Breast reconstruction with a transverse abdominal
island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69:216-225.
19. Erdmann D, et al: Delay in unipedicled TRAM flap reconstruction of the breast: a review of
76 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 2002;110:762-767.
20. Chang DW, et al: Effect of obesity on flap and donor site complications in free-transverse
rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg
2000;105:1640.
21. Blondeel P, et al: One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience.
Br J Plast Surg 1999;52:104-111.
22. Blondeel PN: The sensate free superior gluteal artery perforator (S-GAP) flap: a valuable
alternative in autologous breast reconstruction. Br J Plast Surg 1999;52:185-193.

25