SPECIAL PENTRU CLUBUL STUDENTILOR MEDICI USMF

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra 2 Chirurgie

Abcesele hepatice i chistul hidatic

hepatic
Confereniar universitar: Vladimir Cazacov

SCURT ISTORIC
1886 prima rezecie de ficat Carl Langenbuch
1952 primele rezecii anatomice ficat Lortat-Jacob, Pettinari, Seneque
Anii 50 Claude Cuinaud lucrrea fundamental asupra anatomiei ficatului
1958 Lin elaboreaz metoda diseciei digitale n rezeciile ficatului
Anii 90 disecia parenchimului ficatului cu disectorul cu ultrasunete, disectorul cu jet de
ap, disectorul cu laser i radiofrecven
1963 T.E. Starzl primul transplant de ficat

CLASIFICARE BOLILOR FICATULUI

Patologii supurative, abcesele ficatului
Patologii inflamatorii cronice, specifice
Chisturi neparazitare ale ficatului
Chisturile parazitare ale ficatului
Tumorile benigne hepatice
Tumorile hepatice maligne
Patologiiile cilor biliare

CLASIFICARE
Patologii supurative, abcesele ficatului:
1. Bacteriene (microflora aerob i anaerob),
- dup etiologie (solitare, multiple);
2. Parazitare (entamoeba hystolitica, opistorchis felineus, ascaridas lumbricoidas)
Patologii inflamatorii cronice, specifice:
1. Tuberculoza ficatului
2. Actinomicoza ficatului
3. Gumele sifilitice ale ficatului
Chisturi neparazitare ale ficatului:
1. Solitare congenitale, retenionale, dermoide, chistadenom pluricameral;
- False , postraumatice, postinflamatorii
2.

Multiple (polichistoza ficatului).

Chisturile parazitare ale ficatului
A. Hidatidoza hepatic
B. Echinococcoza alveolar

Evoluia clinic:
Asimptomatic
Simptomatic
Complicaii
a. Reacii alergice intermitente (urticarie, prurit)
b. Erupia chistului hidatic (oc anafilactic)
c. Erupia chistului n organe cavitare (stomac, duoden, colon)
d. Erupia abcesului n cavitatea abdominal sau pleural, bronhii
e. Icter mecanic
- compresia cilor biliare
- erupia n cile biliare
a. Supuraia chistului
b. ciroz hepatic, HTP
Tumorile benigne hepatice:
A. De origine epitelial:
1. Hepatom (adenom) benign
2. Colangiom
3. Colangio-hepato-adenom (hamartom)
B. De origine mezenchimal
1. Hemangiomul
2. Hemangioendoteliom
3. Fibrom
C. Tumorile esutului conjunctiv
1. Mixom
2. Lipom
Tumorile hepatice maligne:
A. Primitive
1. Carcinomul hepatocelular
2. Carcinomul colangiocelular
3. Carcinomul mixt hepato- i colangiocelular
4. Chistadenocarcinomul biliar
5. Hepatoblastomul

6. Sarcoamele hepatice (angiosarcomul, hemangioendoteliomul epitelioid, sarcomul

nedifereniat)
B. Metastatice (secundare cancerului primar gastric, colonic, renal, uterin, tubo-ovarian etc.)

Abcesele hepatice
Actualitate
Abcesele hepatice (AH) reprezent una dintre cele mai grave forme de afeciuni septicopurulente ale organelor cavitii abdominale.
Incidena AH prezinta indici constanti 5-13 cazuri la 100000 de internri, cu o tendin
spre cretere.
Incidenta maxim a AH variaza de la decadele 3-4 la 6-8 probabil datorit modificrilor
etiologice in favoarea afeciunilor biliare, neoplaziilor si altor afeciuni, ce evolueaz cu
imunodepresii grave.
Nectnd la succesele obinute n cadrul metodelor moderne de diagnostic i tratament,
letalitatea AH rmne nalt 15-70% ( ., Greenfield I., 1997).

Etio-patogenie
O serie de mecanisme sunt incriminate in patogenia AH, dintre care cele mai importante
sunt :
contaminarea ascendent biliar
contaminarea hematogen
infectarea unor leziuni hepatice (tramatisme, necroza tumoral, parazii, corpi strini,
intervenii chirurgicale hepatice in antecedente )
O serie de mecanisme sunt incriminate in patogenia AH, dintre care cele mai importante
sunt :
contaminarea ascendent biliar
contaminarea hematogen
infectarea unor leziuni hepatice (tramatisme, necroza tumoral, parazii, corpi strini,
intervenii chirurgicale hepatice in antecedente )
Infecii ascendente:
obstrucia distal extrahepatica (litiaza neoplazic, iatrogen)
colangita secundar -30-50 %
alte categorii AH se constituie consecutiv colangitei secundare - obstruciile
anastomozelor bilio-digestive

CLASIFICARE
ETIOLOGIE:
- abcese piogene (specifice si nespecifice)

- abcese parazitare
Modul de aparitie :
- primitive
- secundare (component viral)
Localizarea leziunii:
- abcese ale lobului drep hepatic
- abcese ale lobului stang hepatic
- profunde sau superficiale
Evolutia clinica:
- supraacute
- acute
- cronice
n funcie de distribuia leziunilor, dimensiune, clinic i posibilitile tratamentului
chirurgical pot fi divizate :

macroabcese >6-8 cm

mijlocii
<6-8cm sunt unice sau confluente, au o simptomatologie subacut,
afecteaz lobul drept (seg. posterioare) n monocultur

microabcese <2-3cm - sunt multiple, bilaterale, clinica acut , polimicrobiene .

Diagnosticul pozitiv se pune pe urmatoarele elemente:

Triada clinica:- febra, durere, hepatomegalie
Antecedente: - infectie din sfera digestiv, biliar, traumatism
Explorari paraclinice: -laborator, imagistice etc
Punctia abcesului:

- eco- sau tomoghidata ce

confirma diagnosticul si ne
precizeaza germenele cauzal
microbian

Cauzele abceselor hepatice

1. Obstrucie biliar de origine benign i malign, nsoite de angiocolit (22 bolnavi).
2. Hematom hepatic posttraumatic infectat (4 bolnavi).
3. Genez parazitar

amoebiene (1 bolnav).

supurarea chistului hidatic i a cavitilor intrahepatice restante postoperatorii (10 cazuri).

4. Anomalii congenitale ale cilor biliare (boala Caroli) (1 bolnav).

5. Procese septice extrahepatice (8 bolnavi).
6. Pileflebita de genez apendicular (3 bolnavi).
7. Cauze neidentificate (3 bolnavi).

Variantele evoluiei clinice

Evoluie septic progresiv mbolnvirea pe fon de schimbri morfo-funcionale grave
ale ficatului s-au dezvoltat n prezena proceselor bacteriene acute (colangiogen,
posttraumatic).
Evoluie subacut a fost observat la bolnavii cu afeciuni parazitare, supurarea
cavitilor hepatice restante.

Examenul de laborator
n analiza general de snge la 50 bolnavi a fost observat leucocitoz moderat (12-16)
109, n 96,1% - cu deviere spre stnga.
Hipoproteinemia i hiperbilirubinemia apreciat la 35 bolnavi (67,3%).

Ultrasonografia
A permis depistarea localizrii i limitele aproximative a focarului septic, heterogen n
relaie cu esutul hepatic viabil.
Sub controlul USG la toi bolnavii a fost efectuat puncia transcutan, transhepatic a
abcesului presupus, cu aspiraia ulterioar a coninutului i bacterioscopia materialului
obinut, ceea ce a confirmat diagnosticul definitiv.

Aspecte radiologice
Prezena semnelor indirecte a AH (29 - 55,8%):
-

Bombarea, ascensionarea i limitarea micrilor hemidiafragmului drept (12);

Denivelarea i deformarea cupolei diafragmatice (8);

Semne de accentuare i condensare a desenului pulmonar n regiunea bazal, semne de

pleuropneumonie, atelectazie (6);

Calicificri inelare a ficatului n afeciuni parazitare i cavitilor restante dupa

echinococectomie (3).

Tomografia computerizat (TC) a ficatului

A fost efectuat la 22 bolnavi (42,3%). Este solicitat n cazul neconcludenei examenului
ecografic.
AH au aspect de focare cu densitate scazut avnd diferit capacitate de captare a
razelor.

Rezonana magnetico-nuclear (RMN)

A fost efectuat la 28 de bolnavi (53,8%).

Imaginea abcesului hepatic n regimul T1 marcheaz hipointensivitatea semnalului, cu

areol izointensiv.
n regimul T2 este marcat hiperintensivitate.

RMN(colangio-angio RMN)
RMN este mai informativ dect TC, depistnd localizarea anatomo-topografic a AH;
Evideniaz prezena AH n stadiile incipiente;
Concretizeaz diagnosticul etiologic si diferential AH microabceselor de alte leziunihemangiom,metastaze

Fistulografia

Tratamentul chirurgical (accesul)

Laparotomia median a fost efectuat
Accesul extrapleural dup Melnikov

n 28 cazuri (93,3%).
n 2 cazuri (6,7%).

Tratamentul chirurgical
n abcese colangiogene a fost folosit decompresia cilor biliare:
-

Drenarea intraoperatorie a coledocului.

Endoscopic s-a efectuat papilosfincterotomia i drenarea nazo-biliar cu sanarea ulterioar

a arborelui biliar.

Abcesele hepatice colangiogene (fistulocolangiografia)

Fistulocolangiografia

Componentul obligator al tratamentului complex este

administrarea antibioticelor n:
-

Sistemul port prin cateterizarea venei ombilicale.

Sistemul arterial hepatic prin cateterizarea selectiv a arterei hepatice comune sau a
trunchiului celiac.

Complicaiile postoperatorii
Peritonit purulent;
Insuficien hepatic;
Complicaii pleuro-pulmonare;
Sepsis.

Prognosticul depinde de:

Numarul abceselor
Tipul de microorganism infectant
Eficienta drenajului aplicat

Rezistenta imuno-biologica a organismului

Prezenta sau absenta complicatiilor
Natura procesului inflamator precedent

Concluzii
Drenarea transcutan ecoghidat i TC sunt metode contemporane de perspectiv.
Decompresia adecvat a cilor biliare este componenta obligatorie n asanarea abceselor
colangiogene.
Antibioticoterapia selectiv, prin recanalizarea venei ombilicale i trunchiului celiac, este o
component important.

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Hidatidoza uman (boala hidatic, echinococcoz) este o zoonoz cauzat de stadiul

larvar de dezvoltare al Taeniei Echinococcus granulozus (genul Echinococcus, familia
Taenia, clasa Cestodia) i paraziteaz intestinul subire al animalelor carnivore. Oule
acestor tenii, excretate de carnivore, pot infecta gazde intermediare naturale, printre care
i omul.
Forma adult a parazitului triete n intestinul de cine, lup sau vulpe, de unde oule sunt
eliminate n scaun fiind apoi ngerate de gazda intermediar(oi, bovine, porc), i uneori
accidentasl, de om.

Marele ciclu echinococic

se realizeaz n cazul ingerrii de ctre cine a viscerelor animale parazitare (oi, porci)
acesta se contamineaz, scolecii genernd n intestin peste 5-6 sptmni taeniile adulte
(Des. 102).Embrionii hexacani ajung pe calea circulaiei portale n ficat, plmni....

Micul ciclu echinococic

numit echinococoza secundar se realizeaz prin ruperea chistului primitiv i eliberarea
coninutului su parazitifer, capabil s reproduc chisturi hidatice n alte organe, la acelai
individ.

Anatomia topografic
Peretele chistului are dou straturi:
Membrana germinativ-proliger aflat n interiorul cuticulei,secret lichidul hidatic i d
natere prin nmugurire veziculelor fiice
Strtatul extern, denumit perichist, reprezint o membran groas, albicioas,adesea
calcificat

EXPRESIA TOPOGRAFIC A CHH

n evoluia chistului hidatic se pot destinge trei etape

succesive:
CH viu conine lichid hidatic transparent, vezicule fiice lipsesc, membrana cuticular este
bine difereniat.
CH mort, cu schimbri precoce prezena veziculelor fiice, membrana cuticular lezat,
lichid hidatic tulbure; schimbri tardive distrugerea membranei cuticulare, germenativ
i a veziculelor fiice, coninutul devine mlos, n capsula fibroas apar zone de
calcificare.
Perioada complicaiilor infectarea chistului cu erupia n cile biliare, cavitatea
abdominal, cavitatea pleural, organele cavitare.
Perioada asimptomatic. Din momentul infectrii pn la apariia primelor semne clinice,
de obicei pe parcurs de mai muli ani persoanele infectate se socot sntoase, CHH se
apreciaz ocazional, efectund un examen profilactic sau n legtur cu alt patologie.

Perioada manifestrilor clinice se ncepe cnd hidatid atinge dimensiuni mari. Clinic pot
aprea dureri surde sub rebordul costal drept, epigastriu, hemitoracele drept. La examenul
clinic se poate aprecia hepatomegalie, prezena unei formaiuni elastice n hipocondru
drept i epigastriu. Sunt posibile manifestri alergice: urticarii, prurit cutanat.
Perioada complicaiilor care apare la 20-70% pacieni, poate fi prezentat prin
urmtoarele variante: supuraia; erupia CHH n cavitatea abdominal; cile biliare;
cavitatea pleural; organele cavitare; calcificare; compresia cilor biliare i vaselor
magistrale.

PREGTIREA PREOPERATORIE
SARCINILE:
- Detoxicarea
- Antibioterapia
- Corecia funciei organelor vital importante
- Terapia de desensibilizare
- Tratamentul simptomatic i corecia patologiilor concomitente
- Decompresia arborelui biliar pentru strile cu icter mecanic

TIPUL INTERVENIEI CHIRURGICALE

PROGRAMAT 573 (61 %)

URGENT-AMNAT 339
(36,06 %)

URGENT 28(2,94 %)

Poziionarea pacientului i inciziile

Poziie decubit dorsal

A. Incizie bisubcostal
B. Incizie bisubcostal cu prelungire median
C. Laparotomie median cu branare subcostal dreapt

N TOATE CAZURILE AU FOST ALICATE OPERAII RADICALE

Varianta operatorie
Chistecto
mie

Deschis

Drenare extern

475

50,55

Abdomenizare

0.11

Combina
t

Omentoplastie +
drenare

39

4,18

Capitonaj +
drenare

247

26,26

VARIANTELE CHISTECTOMIEI DESCHISE

OPERAIILE RADICALE 178(18,9 %) CAZURI

Perichistectomie
Rezecie ficat

125

13.3
%

Atipic lob stng

31

3.3%

Sectoral lob
drept

22

2.3%

POTENIALUL NEGATIV AL PERICHISTULUI RESTANT:

- Fistule biliare;
- Protoscoleci;
- Microflor patogen.

Atitudinea chirurgical n fistulele biliare

CRITERIILE DE ALEGERE A METODEI TERAPEUTICE:
- Localizarea chistului (central, periferic);
- Localizarea fistulei (colangiografie, topografia CH);
- Numrul fistulelor;
- Debitul de bil;
- Mrimea fistulei;
- Caracterul leziunii (tangenional, quazicircumferinial).

Suturarea fistulelor biliare la nivelul perichistului 65 (6.91 %)

cazuri

INDICAIILE PENTRU APLICAREA ANASTOMOZELOR

PERICHISTODIGESTIVE:
- Fistulele deschise cvazicircumfereniale n ductulii lobari cu suprafaa de leziune mare i
imposibilitatea plastiei lor prin suturare

VARIANTELE ANASTOMOZELOR PERICHISTOJEJUNALE

Cu ansa n Y (a la Roux) N=9

Cu ansa n Omega N=3

COMPLICAIILE INTRAOPERATORII
Tipul complicaiei intraoperatorii

Hemoragie

19

2.0
2

Leziunea diafragmului

0.7
7

Leziunea lienului

0.1
1

Leziunea organelor cavitare

0.3
3

Total

30

3.1
9

COMPLICAIILE PRECOCE

30 (3.19 %) CAZURI
au necesitat reintervenie chirurgical 12(1.28 %)
- Hemoragie parenchimatoas /din cavitatea restant 7(0.74%)
- Bilioragii cu peritonit biliar 3 (0.32 %)
Insuficien hepatic 5(0.53 %)
-TEAP 3(0.32 %)

TERAPIA ANTIPARAZITAR SPECIFIC (din 1998) preparate din grupa

benzimidazolelor a fost aplicat pe un lot de 530 de cazuri

ACCENTUL PRINCIPAL:
-

Anamneza hidatic i hidatidoz secundar;

Hidatidoza poliorganic;
Hidatidoza hepatic multipl;
Erupia CHH n CB i n cavitatea abdominal.

Escazol GSK

(400 mg), 15 mg/kg diurn, timp de 28 zile, pauz 14 zile.

Concentraia plasmatic a Escazol GSK este de 1,6 6 mmol/l. Numrul curelor:
alegere individual.

COMPLICAIILE TARDIVE
A. Cavitate restant 30 cazuri
B. Abcesul subdiafragmal 6 cazuri
C. Biliom al cavitii restante 11 cazuri
D. Fistule biliopurulente externe dirijate 19 cazuri

66 (7.03 %)