UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY GR.T.

POPA
Clinic of Plastic and Reconstructive Surgery
Emergency Hospital - IASI - ROMANIA

A R

S U R I L E
Suport curs 2

Prof. Dr. Teodor Stamate

BGA= reacia general a organismului la leziunea local

manifest la S peste 15% i profunzime medie

Stadiul l

Primele 3 zile- perioada de oc postcombustional

Stadiul ll Zilele 4-21:perioada metaagresional ,dismetabolic

Stadiul lll Zilele 22 -60:perioada chirurgical
Stadiul lV ocul cronic-plgi granulare dup 60 de zile

Prof.Dr.Teodor Stamat

STADIUL I - ZILELE 1 - 3

Edem
hipovolemie grav
anemie
hipoxie
oligoanurie
creterea metabolismului

Prof.Dr.Teodor Stamat

Complicaiile stadiului I:
1.
2.
3.

4.

rinichiul de soc (IRA) apare datorit

compensrii insuficiente a pierderilor lichidiene
complicaii gastro-intestinale HDS,
ulceraii ale mucoasei digestive
complicaii hepatice atrofie hepatic i
hepatit autoimun, citosteatonecroz
pancreatic
tromboze i embolii datorit tulburrilor
hematologice insuficient compensate.

*edemul pulmonar acut (EPA) consecina suprancrcrii lichidiene;

Prof.Dr.Teodor Stamat

STADIUL II - zilele 4 - 21
FAZA DISMETABOLIC

Blocare SRH
infecie perilezional - febr
oc septic din ziua a 5-a
zilele 4-6 - remiterea edemelor - criza poliuric
ziua a 12-a - IRA
complicaii digestive: HDS
CID

Prof.Dr.Teodor Stamat

STADIUL II (zilele 4-21)

Perioada metaagresional,
dismetabolic

COMPLICAII
1.
2.
3.
4.
5.
6.

infecia local i extensiv (infecii

pulmonare, flebite i infecii urinare)
complicaii renale, digestive i
tromboembolice similare perioadei I.
complicaii hepatice,
Complicaiile digestive prin HDS;
CIVD i tromboemboliile
tulburri neuro-psihice.

Prof.Dr.Teodor Stamat

Infecia arsului
CONSECINTE

SISTEMICE

Factor de depresie miocardic

ce scade contractilitatea
Insuficien ventricular
Disfunia barierei gastro-intestinale
stng i dreapt
Vasodilataie periferic
Insuficiena hepatic
Hipotensiune
crete permeabilitatea
Insuficiena renal acut 4 mecanisme:
hemodinamic,
de
mucoasei intestinale
pentru
microcirculaie,
inflamator
i
afectarea
microbilinilor
i toxinele
lor
metabolice
Afectarea sistemului nervos
imunologic
hipoxia
tisular
IRA prerenal
prin hipovolemie i
Altereaz
toate
metabolismele
hipotensiune
activarea
cii
intrinseci a
Modificrile metabolice IRAprin
lipidic,
protidic
i glucidic
renal
prin
necroze
encefalopatia
septictubulare acute
coagulrii
postrenal cu blocaj renal bilateral
IRA
complicaiile neuromusculare

Disfuncia cardiac

Coagularea intravascular
saudiseminat
unilateral
(CIVD)

Prof.Dr.Teodor Stamat

STADIUL III - ZILELE 22-60

PERIOADA CHIRURGICAL

Echilibru metabolic fragil

Zilele 21-30 - grefarea
Zilele 40-45 - complet acoperit cu grefe
Vindecat la 60 zile

Prof.Dr.Teodor Stamat

Caracteristicile stadiului III

leziunile de grad I i II sunt epitelizate
escarele de gradul III sunt detaate i
continu epitelizarea
ecarele de gradul IV se detaeaz i
rmn plgile granulare care trebuie
acoperite cu grefe de piele liber

remiterea edemelor
hipercatabolism proteic
suprasolicitarea tuturor organelor i
sistemelor
diminuarea funciilor imunitare
blocajul SRH prin produi toxici

Prof.Dr.Teodor Stamat

STADIUL III (zilele 4-21)

Perioada chirurgical
COMPLICATII
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

infecia local i extensiv (infecii pulmonare,

flebite i infecii urinare)
complicaii renale, digestive i tromboembolice
similare perioadei II.
complicaii hepatice,
Complicaiile digestive prin HDS;
CID i tromboemboliile
tulburri neuro-psihice.
Escare de decubit

Prof.Dr.Teodor Stamat

STADIUL IV
OCUL CRONIC

Plgi granulare ATONE peste 60 zile

denutriie grav
prbuire imunitar
dezechilibre metabolice
Biologic: hipoproteinemie < 3 g/l, A/G <0,5
caexie, adinamie, prostraie, areactivitate,
subfebril, deprimat

Prof.Dr.Teodor Stamat

STADIULUI IV
ocul cronic

Complicatii
decompensri

renale i hepatice;
tulburri ale circulaiei periferice;
eczematizri sau ulceraii ale
cicatricilor;
caexie, adinamie, areactivitate;
plgi granulare atrofice infectate;
edeme cronice.

Prof.Dr.Teodor Stamat

Tratamentul ocului cronic

susinere biologic

aport proteic crescut

corecia anemiei
aport energetic corespunztor
vitaminoterapie

asanarea focarelor de infecie

acoperiea iniial cu homogrefe i apoi cu

autogrefe
suport psihologic

Prof.Dr.Teodor Stamat

EVACUAREA ACCIDENTATULUI DIN MEDIUL CAUZATOR (salvator echipat)

NNBUIREA FLCRILOR (spume CO2, pturi, nisip)
DEZBRACAREA RAPID A ACCIDENTATULUI (se taie hainele) (?)
SPLAREA RAPID SUB DU (suprafee mici)
NIMIC PER OS

COMFORT TERMIC
O2
ANTALGIC
MONITORIZAT
RAPID CENTRU ARI (sau la trei zile ATI -DEOCARE)

ARSURILE CHIMICE
SC>10%
ARSURILE PRIN ARC ELECTRIC
BTRNI, COPII, TARAI
GRAVIDE TRIM. I
ARSURILE PERINEULUI I EXTREMITILOR
TOATE ARSURILE PROFUNDE INDIFERENT DE SUPRAFA
ARSURILE PE ZONE FUNCIONALE SAU ESTETICE

Prof.Dr.Teodor Stamat

GESTUL ESENIAL CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN

UMPLEREA PATULUI VASCULAR

CRISTALOIDE
Naturale
COLOIDALE
Artificiale

Ringer lactat
Ser fiziologic
Ser glucozat
Ser bicarbonatat
Albumina
Plasma
Dextran 70 Gelatine fluide

*Cost mic
*Simplu de administrat
Volum mic
Controleaz edemul

Prof.Dr.Teodor Stamat

ARIA CENTRALA - ZONA PLAGII DE

ARSURA
NECROZA DE COAGULARE A TUTUROR
ELEMENTELOR.
SEVERITATEA LEZIUNILOR DESCRESTE DE LA
CENTRU SPRE PERIFERIE SI DE LA SUPRAFATA
SPRE PROFUNZIME.

ZONA DE STAZA - LOCALIZATA IN JURUL

ARIEI CERNTRALE
MECANISMUL LEZANT - ISCHEMIA,
PRELUNGITA PESTE UN ANUMIT TIMP
DETERMINA NECROZA ELEMENTELOR
CANTONATE IN ACEASTA ZONA.

ZONA DE HIPEREMIE - DISPUSA

PERIFERIC
TULBURARI DE DINAMICA CIRCULATORIE
HIPERPERMEABILITATE CAPILARA
EXTRAVAZARI LICHIDIENE
SUNT ELABORATI MEDIATORII CHIMICI
DUPA PERIOADE DE TIMP VARIABILE VIATA
CELULELOR POATE REVENI LA NORMAL.

Prof.Dr.Teodor Stamat

FORMULE DE CALCUL
al volumului lichidian de compensat (Q) pe 24 de ore n
primele 2 zile (in de fiecare coal)
EVANS :
Q = 2ml x S2 x G(kg) + 2000 ser glucozat 5%
GESTUL ESENIAL CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN
Q = sol. Coloidale + sol. Cristaloide
UMPLEREA PATULUI VASCULAR

Ringer lactat
BAXTER : (Parkland Hospital)
CRISTALOIDE
fiziologic
Q = 4 x S2 xSer
G
(kg)
Ser glucozat
Naturale
8h
ZI
COLOIDALE
Z II

Q/2
Q/3
Artificiale

*Cost mic
exclusiv coloidale
*Simplu de administrat

Ser bicarbonatat
Albumina
8h
Q/4
Plasma
Q/3 fluide
Dextran 70 Gelatine

8h
VolumQ/4
mic
Q/3
Controleaz

edemul

Dup 24 de ore se reduce aportul lichidian i se perfuzeaz soluii coloidale

n primele 8 ore se perfuzeaz 50% din cantitatea Q
Formulele sunt orientative, perfuzarea adaptndu-se n funcie de evoluia
tabloului biologic n dinamic ( bilanul increta excreta )

Prof.Dr.Teodor Stamat

n primele zile se msoar la fiecaree 2 ore

controleaz cel mai fidel volumul plasmatic
30%
Exces de umplere
vascular

40%

60%

70%

Deficit de umplere
vascular

controleaz riscul
suprancrcrii vasculare
la marii ari i la btrni

Prof.Dr.Teodor Stamat

EVOLUTIA

IN

DINAMICA
MONITORIZARE PACIENT

LEZIUNILE DE
ARSURA
H-E
ARSURI
SUPERFICIALE

CICATRIZARE FARA
SECHELE
2 SAPTAMINI

ARSURI
PROFUNDE

INFECTIA
PERTURBARI
METABOLICE

SEPTICEMIA

DETERSARE
BURJONARE
EPIDERMIZARE
DEPERD
CALORIC

STRESS

CICATRIZARE DIFICILA
CU SECHELE
1-3 LUNI

HIP ERME TA BOLISM

HIPERMETABOLISM
HIPOPROTEINEMIE

IMUNODEPRES

CICATRI ZARE
PRECAR

Prof.Dr.Teodor Stamat

Prof.Dr.Teodor Stamat

TRATAMENTUL LOCAL
IN ARSURILE SUPERFICIALE
TCP
PANSAMENT
IMOBILIZARE (la mana)
EXPUNERE

Prof.Dr.Teodor Stamat

Baie general = betadine -amoniu cuaternar

asepsie
Badijonaj cu alcool
cmp + instrumentar steril
ndeprtarea flictenelor
arsuri ntinse
arsuri
Evacuare continut (bree declive)

Lavaj cu ser fiziologic

Derm denudat alcool
DURE RE

epiderm = pansament biologic

mici
insulare

efect antiseptic
fixeaz proteinele - reducerea pierderilor
coaguleaz termin.nervoase
efect
EFECT
antalgic
ANTALGIC

Pansamentul - obligatoriu dup TCP NU: fa, cap, perineu

- primul strat
cortico/ antibio-tulle (atrauman)
- al doilea strat
-2 - 3 straturi

comprese umede- cloramin

comprese tifon uscate

EFECT
ABSORBANT

Imobilizare n poziie funcional a membrelor:

- mna: comprese ntre degete, fa steril n palm, vrfuri dg. expuse
Expunerea
izolare
aeromicroflor adecvat

Prof.Dr.Teodor Stamat

Avantajele sunt:
permite evaluarea evoluiei pe
tot parcursul zilei;
ofer posibilitatea mobilizrii
precoce;
schimbarea pansamentului este
uoar;
scade durerea pe toat durata
zilei dar si la schimbarea
pansamentului;
stimuleaz participarea activ a
bolnavului la tratament;
economie semnificativ de
timp si materiale.

Prof.Dr.Teodor Stamat

TRATAMENTUL ARSURILOR PROFUNDE

CONVENIONAL
CICATRIZARE DIRIJAT
DETERSIE
BURJONARE
30-35
ZILE
GREFARE
TARDIV
VINDECARE
1-3 LUNI

MODERN
GREFARE
PRECOCE
EXCIZIA ZONEI
ARSE Z 3-5
GREFARE
PRECOCE
VINDECARE
12-14 ZILE

Prof.Dr.Teodor Stamat

TRATAMENTUL LOCAL
IN ARSURI

EXPUNERE
AER CALD USCAT

PANSAMENTE

<20%

TOPICE

VINDECARE
RAPIDA
PANSAMENT
INDOLOR
CRUSTA

LICHIDE

CREME
POMEZI

BAIE
TERAPEUTICA
ZILNIC

SCHIMBAREA
PANSAMENTELOR
INDOLOR
CONTACT CU
ANTISEPTICE
DIZOLVATE
DETERSIE
MECANICA
USOARA

Prof.Dr.Teodor Stamat

* TIMP PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI PRECIS

DETERSIA

* TIMP PENTRU AMELIORAREA STRII GENERALE

* ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR OPTIM

MECANIC
BI
PANSAMENTE
EXCIZII

MEDICAMENTOAS
TRYPSINA
PAPAINA
FIBROLISINA
DEXTRANI
HIDROCOLOIZI
ENZIME PROTEOLITICE
MICROBIENE

BURJONAREA
SUPRAVEGHEAT
BACTERIOLOGIC
STREPTO -HEMOLITIC +
FLORA PATOGEN
CULTURI NEGATIVE

EPIDERMIZAREA
SPONTAN DIRIJAT
INSULE (CENTRIFUG)
MARGINAL (CENTRIPET)
STIMULAT DE :
- PANSAMENTE CORTIZONICE
- FACTORI DE CRESTERE
EPITELIAL ( - TGF))

SULFADIAZINA
ARGENTIC

Prof.Dr.Teodor Stamat

Arsuri suprainfectate:
suprainfectate: toxine+microbi
Limfangit extensiv
Incizie de circumvalare
la 1 cm de
de margini
n derm sngernd
SEPTICEMIE

Prof.Dr.Teodor Stamat

INCIZIILE DE
DE DECOMPRESIUNE
DECOMPRESIUNE
INCIZIILE
]N ARSURILE
ARSURILE CIRCULARE
CIRCULARE
]N
Arsuricirculare
circulare ::gt
gt,torace,
,torace,abdomen,
abdomen,membre
membre EFECT
Arsuri
EFECTDE
DE
GAROU
lojeinextensibile
inextensibile edem
edem
GAROU

loje
Principii:
Principii:
plasarea-din
-dinesut
esutsntos
sntos(prox)
(prox)pn
pnn
nesut
esutsntos
sntos(dist)
(dist)
plasarea
-naxul
axullung
lungalalmembrului
membrului(segmentului)
(segmentului)

-n
-pelinia
liniamedian
medianaalojelor
lojelorinext
inext(volar+dorsal)
(volar+dorsal)

-pe
profunzimea:-pn nnplanul
planulde
declivaj
clivajderm-hipoderm
derm-hipoderm
profunzimea:-pn
numain
narsurile
arsurileprofunde
profunde fasciotomii
fasciotomii

--numai
-respectreelele
reelelevenoase
venoasefuncionale
funcionale

-respect
NICIODAT
NICIODAT
Particulariti:-mn:faa
faadorsal
dorsalraza
raza 33++55
Particulariti:-mn:
VOLAR
VOLAR

-degete:
faa
dorsal
n
,,Z

-degete: faa dorsal n ,,Z

-trunchi:lateral
lateralmedio-clavicular
medio-clavicularsau,,n
sau,,ngril'
gril'

-trunchi:
-gt:pe
pefeele
feele laterale
laterale

-gt:
-penis:faa
faadorsal
dorsal(atenie
(atenielala vascularizaie)
vascularizaie)

-penis:

Prof.Dr.Teodor Stamat

1. EXCIZIE PRIMAR + GREF

2. Degranulare + GREF

Prof.Dr.Teodor Stamat

EXCIZIE PRIMAR + GREF

1891 Lustgarten exciza tegumentele arse i
acoperea imediat defectul cu grefe de piele. Dei
metoda este considerat de unii ca o tehnic
relativ nou, ea are deja peste 100 de ani
1989 Herndon public rezultatele unui studiu
comparativ privind rezultatele exciziei primare cu
cele ale terapiei topice convenionale :
La grupa de vrst 40 - 65 de ani supravieuirea a
crescut de la 38 la 62 %

Prof.Dr.Teodor Stamat

EXCIZIE PRIMAR + GREF

EXCIZIA + GREFARE PRECOCE
AVANTAJE: -

rapid (n primele 7 zile)

rezultat funcional
scurteaz spitalizarea
evit boala arsului

DEZAVANTAJE:
ZD limitat (15%)
ZD = Arsur gr II
ZD + S.Ars = IP (?...)

TEHNICI DE EXCIZIE :
a. dermabrazia
b. disecia prin edem (arsurile profunde)
c. avulsie Hermans (carbonizri)
d. excizie tangenial (plan hemoragic)
e. excizie + sutur (lambouri locale)

APARIIA TEHNICILOR MODERNE...

Prof.Dr.Teodor Stamat

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE

HETEROGREFE
XENOGREFE

Prof.Dr.Teodor Stamat

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE

AUTOGREFE
subiri : expandate (15%); peste 15% secvenial + scalp
donor
HOMOGREFE
grefe congelate (cadavru, ft mort)
PIELE ARTIFICIAL
culturi de keratinocite (4 sptmni - 2mp - prea subiri,
timp ndelungat)
ECHIVALENI DERMICI
colagen de viel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu
film de silicon

Prof.Dr.Teodor Stamat

TEHNICI MODERNE
In 1981 Burke si Yannas au inventat pielea
artificial bilaminar = Integra.
In 1986 Herndon introduce principiul exciziei totale
precoce (ntreaga suprafea arsa) in primele 24-72
ore de la internare pacient:
substituenii sintetici de piele se aplic pe zona cruent
postexcizional
culturile de celule epiteliale (keratinocite recoltate de la pacient
i multiplicate pe medii speciale n laborator) sunt aplicate peste
dermul integrat deja la 3-4 sptmni, reconstituind structura
tegumentelor normale

Prof.Dr.Teodor Stamat

SUBSTITUIENII SINTETICI DE PIELE

1. TEMPORARI: a)- biologici : allogrefe homogrefele
xenogrefe piele de porc
membrane amniotice
b)- semisintetici : Biobrane, Inepran
c)- sintetici : Tegaderm, Biofilm, Omniderm, Op-site

2. DEFINITIVI: a) epidermul de cultur (culturi de keratinocite)

b) dermul artificial : - derm dezepidermizat (omort)
- matrice dermic extracelular Integra
- echivaleni vii de derm: Dermagraft

c) piele reconstruit : Apligraft

Prof.Dr.Teodor Stamat

2. DEGRANULARE + GREF (PPLD)

Prof.Dr.Teodor Stamat

Prof.Dr.Teodor Stamat

FACE TRANSPLANT

Prof.Dr.Teodor Stamat

FACE TRANSPLANT

An illustration
shows the
stages of a face
transplant.
Surgeons from
the University of
Louisville in
Kentucky are in
the process of
requesting formal
permission to
perform the
controversial
procedure.

Prof.Dr.Teodor Stamat

Prof.Dr.Teodor Stamat

Prof. Bernard Devauchelle

Opre en novembre 2005 au CHU (centre hospitalier

universitaire) d'Amiens, dans le Nord de la France, la
Franaise Isabelle Dinoire est le premier patient avoir subi
une greffe de visage partielle. Quinze heure durant, l'quipe du
Prof. Bernard Devauchelle a transplant un nez, une joue et
une mchoire sur la partie gauche du visage de cette mre de
famille de 39 ans, dfigure six mois plus tt par une morsure
de chien.

Prof.Dr.Teodor Stamat

FACE TRANSPLANT

"I hope the successful

operation will help other
people like me to live again,"
said Isabelle Dinoire, 38,
who was disfigured when
she was attacked by her pet
Labrador retriever.

Isabelle Dinoire said her

operation "could help others to
live again."

Prof.Dr.Teodor Stamat