Acordul intre stomatologi in ceea ce priveste adoptarea unei conduite

terapeutice pentru leziunile carioase ocluzale primare, leziunile carioase

proximale primare si restaurarile deja existente: Constatari din The
National Dental Practice-Based Research Network

Obiective: Scopul acestui studiu a fost acela de a cuantifica gradul de intelegere in ceea
ce priveste adoptarea aceleeasi conduite terapeutice intre stomatologii din The National Dental
Practice-Based Research Network pentru cariile ocluzale primare, cariile proximale primare si
restaurarile deja existente.
Metode: S-au imaginat cinci scenarii clinice: carii ocluzale primare; carii proximale
primare; si oricare trei restauari deja existente care necesitau sa fie reoptimizate sau inlocuite.
Am cuantificat probabilitatea ca stomatologii care au recomandat terapia operativa restaurativa
intr-un stadiu mai avansat al leziunilor carioase primare sa fie aceeasi care au recomandat ca
restaurarile deja existente sa fie reoptimizate, si nu inlocuite.
Rezultate: Stomatologii care au recomandat terapia operativa restaurativa intr-un stadiu
mai avansat al leziunilor carioase primare ocluzale si proximale au fost mai susceptibili in a
recomanda reoptimizarea in defavoarea inlocuirii restaurarilor existente. Acordul intre
stomatologi privind adoptarea aceeleasi conduite terapeutice a unei leziuni carioase primare cu
un anumit scor de carie a variat de la 40 la 68%, in timp ce acordul pentru reoptimizarea sau
inlocuirea restaurarilor existente a fost intre 36 si 43%.
Concluzii: Stomatologii care au recomandat reoptimizarea in defavoarea inlocuirii
restaurarilor existente au fost mai susceptibili in a recomanda un tratament operativ restaurativ
intr-un stadiu mai avansat al cariilor primare. In schimb, practicienii care au recomandat
tratament operativ restaurativ intr-un stadiu mai putin avansat de carie au fost mai susceptibili in
a recomanda inlocuirea si nu reoptimizarea vechilor restaurari. Acordul intre stomatologi in ceea
ce priveste conduita terapeutica a cariilor primare a fost mai bun decat cel care priveste
reoptimizarea sau inlocuirea restaurarilor deja existente.
Implicatii clinice: Aceste constatari sugereaza consecventa in ceea ce priveste abordarea
individuala a stomatologilor in legatura cu adoptarea unei decizii terapeutice pentru cariile
primare si restaurarile deja existente. Totusi, diferente semnificative au fost gasite intre deciziile
terapeutice a multor stomatologi privind acelasi dinte.

1. Introducere
Diagnosticul si decizia terapeutica a cariilor primare si secundare reprezinta
activitatea de zi cu zi a stomatologilor. Aproximativ o jumatate din aceste decizii sunt
pentru tratamentul cariilor primare, iar cealalta jumatate pentru reoptimizarea sau
inlocuirea restaurarilor existente. Deciziile de tratament restaurativ sunt luate tinand cont
ca stomatologii isi concentreaza mai intai atentia asupra leziunilor carioase primare, si
mai apoi, pe necesitatea de reoptimizare a unei restaurari deja existente care prezinta o
carie secundara sau o fractura. Principalele mijloace de diagnostic folosite sunt inspectia
si palparea in cazul cariilor ocluzale si radiografia bitewing in cazul cariilor proximale.
Studiile despre practica clinica actuala sugereaza ca tratamentul operativ
restaurativ sa se realizeze pentru cariile care afecteaza si smaltul si dentina. Acuratetea
deciziilor folosind examenul clinic vizual ca metoda de diagnostic a cariilor ocluzale
primare cu afectare dentinara a dintilor permanenti posteriori este raportata ca avand o
sensibilitate de 0.12 0.95 (acuratetea de a detecta cariile atunci cand sunt cu adevarat
prezente) si o specificitate de 0.41 1.00 (acuratetea de a identifica dintii fara carie).
Acuratetea cu care au fost detectate cariile proximale cu afectare dentinara folosind
radiografia ca metoda de diagnostic a fost raportata ca fiind de 0.16 0.63 in ceea ce
priveste sensibilitatea si de 0.92 0.99 in ceea ce priveste specificitatea. Totusi, exista un
grad de variabilitate important in ceea ce priveste atat sensibilitatea, cat si specificitatea
stomatologilor cand pun diagnosticul de carie ocluzala sau proximala.
Scopul unui plan de tratament este de a creste gradul de acuratete folosind toate
informatiile disponibile si de a ajusta stadiul de la care sa se realizeze un tratament
operativ restaurativ pentru un anumit pacient. Aceste informatii pot include riscul carios
al pacientului, varsta, complianta fata de ingrijirile stomatologice la domiciliu, abordarea
clinica a practicianului, doleantele pacientului, istoricul vizitelor la sedintele
stomatologice programate. The Department of Health and Humann Services din US
afirma ca aproximativ 60% din populatia adulta din US a fost la stomatolog in anul 2009.
Pentru cei 40% care nu au fost la stomatolog si pentru o parte din cei 60% care au fost,
tratamentul este tintit pe anumite probleme, si episodic. Avand in vedere aceste aspecte,
nu este de mirare ca acordul intre practicieni in ceea ce priveste decizia terapeutica a fost
moderat sau mediu.
Cu atat mai mult, exista studii care arata ca lipsa intelegerii reprezinta o problema
in planul de tratament pentru cariile primare, cat si pentru cele secundare. Studiile arata
ca deciziile terapeutice privind aceeasi dinti cu leziuni carioase a mai multor practicieni
vor fi diferite. Aceasta se aplica in cazul unui stomatolog care examineaza dintii in
perioade diferite de timp sau doi stomatologi care examineaza dintii aproximativ in
aceeasi perioada.
A fost raportat stadiul mediu ales pentru tratamentul operativ restaurativ al cariilor
primare si al cariilor secundare. Folosind scenarii clinice diferite sub forma unor

chestionare, The National Dental Practice - Based Research Network a publicat

rezultatele in ceea ce priveste recomandarile stomatologilor cu privire la tratament, si
anume, cand sa realizezi o restaurare ca si tratament al cariei, bazandu-ne pe 5 cazuri
diferite: (1) fotografii cu stadiile de evolutie ale unei carii primare ocluzale la un molar;
(2) radiografii cu 5 stadii de evolutie a cariei la un premolar; si (3) fotografiile a 3 dinti cu
restaurari deja existente cu integritate discutabila. Totusi, niciun studiu nu a prezentat
rezultate referitoare la relatiile dintre stomatologi cu privire la recomandarile legate de
planul de tratament si deciziile legate de restaurari in aceste cazuri. Din cate stim, acesta
este primul studiu din literatura de specialitate care a analizat relatiile dintre planurile de
tratament ale stomatologilor ale cariilor primare ocluzale, cariilor primare proximale si
cariile secundare. Obiectivele acestui studiu au fost de a descrie si cuantifica pragul dupa
care se realizeaza o restaurare si de a vedea relatia existenta intre pragurile dupa care se
trateaza o carie primara ocluzala, o carie primara proximala, respectiv o restaurare deja
existenta.

2. Materiale si metode
2.1.

2.2.

Procesul de selectie
Practicienii au fost selectati online prin intermediul unor cursuri si
a unor mail-uri in masa trimise stomatologilor cu licenta din regiunile
participante. Reteaua este alcatuita din stomatologi din Statele Unite, dar
se axeaza in principal pe 4 regiuni: Alabama/Mississippi; Florida/Georgia;
stomatologi din Minnesota, chiar si angajati de catre Health Partners in
Bloomington, Minnesota sau care lucreaza in sistemul privat; si
Permanente Dental Associates in cooperare cu Kaiser Permanentes
Center for Health Research in Portland, Oregon. Informatiile referitoare
la datele demografice si ale practicii stomatologilor alesi au fost colectate
cu ajutorul chestionarului de inscriere. Analiza caracteristicilor
stomatologilor de retea si a practicii lor sugereaza ca au multe lucruri in
comun cu majoritatea stomatologilor.
Designul studiului si procesul de colectare a datelor
Acest studiu cuprinde stomatologi care au o practica outpatient
si care au completat chestionarul de inscriere. Studiul este de tip
transversal, si a constat in completarea unui chestionar (Evaluarea
diagnosticului de carie si a tratamentului cariei) de catre toti stomatologii
care, in chestionarul de inscriere, au precizat ca au realizat cel putin cateva
restaurari in practica lor. Un studiu pilot a fost realizat cu privire la gradul
de intelegere bazandu-se pe asocierea test retest pentru un grup mai mic
de stomatologi.
Practicienii implicati in studiu au fost rugati sa completeze
chestionarul de mana si sa il trimita intr-un plic coordonatorului regional.
Practicienii au fost remunerati dupa ce au trimis chestionarul completat

2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

coordonatorului regional si au raspuns la anumite intrebari ale acestuia

pentru claritatea raspunsurilor. Au fost trimise 901 chestionare prin mail.
565 (63%) au fost completate si analizate in cadrul studiului. Evaluarea
institutionala din toate regiunile participante au aprobat studiul.
Am exclus 57 de stomatologi din reteaua regiunii Scandinavice din
cauza anumitor diferente legate de practica din aceste tari in comparatie cu
cea din US.
Continutul chestionarului principal
Trei situatii clinice diferite prezentate in chestionar au fost
analizate in acest studiu: carii primare ocluzale, carii primare proximale si
tratamentul unor restaurari deja existente. Chestionarul (Evaluarea
diagnosticului de carie si a tratamentului cariei) cu scenariile, fotografiile
si
intrebarile
sunt
accesibile
la
adresa:
http://www.dpbrn.org/uploadeddocs/Study%201%20questionnaire
%20FINAL%20after%20pretesting%20021306.pdf.
Scenariul pentru cariile primare ocluzale
Pentru cariile ocluzale, scenariul a constat intr-o descriere a
pacientului, optiunilor de tratament, riscul carios al pacientului, si o
fotografie a suprafetei ocluzale a unui molar fara restaurari, cu 5 stadii de
evolutie a cariei.
Chestionarul cerea ca practicianul sa aleaga decizia terapeutica
pentru fiecare fotografie, avand doua variante si in ceea ce priveste riscul
carios, una care se presupunea ca pacientul are risc carios mic (OLR) si
alta in care se presupunea ca are risc carios crescut (OHR). Participantii isi
exprimau decizia, avand la dispozitie 13 optiuni (a-m) pentru fiecare din
cele 5 stadii prezentate. Raspunsurile erau impartite in doua categorii
pentru a fi analizate: tratament restaurativ non- operativ (optiunile a-j) si
tratament restaurativ operativ (optiunile k-m). Cel mai mic numar (1-5)
pentru care se alegea un tratament operativ restaurativ (k-m) era considerat
pragul dupa care se realiza tratamentul operativ restaurativ.
Scenariul pentru cariile primare proximale
Pentru cariile proximale, practicienii erau rugati sa indice dintre
cele 5 stadii de evolutie radiologice a cariilor proximale a unui premolar
mandibular, care este stadiul in care ar realiza o restaurare. Pragul pentru
realizarea unei restaurari a fost stabilit, de asemenea tinandu-se cont de
cele doua variante, risc carios scazut si risc carios crescut al pacientului.
Scenariul pentru restaurari deja existente
Pentru restaurarile deja existente s-au imaginat trei scenarii care au
constat in optiuni terapeutice, o descriere a pacientului incluzand riscul
carios, si fotografii ale restaurarilor. Practicienii au fost intrebati care tip
de tratament il considera ca fiind potrivit. Practicienii au avut de ales intre
noua optiuni de tratament, de la niciun tratament pana la inlocuirea in

intregime a restaurarii. Optiunile a-i au inclus diferite metode preventive

de tratament. Optiunile de tratament au fost clasificate in trei categorii:
(1) tratament restaurativ non- operativ (optiunile a-e si g); (2) tratament
restaurativ operativ reoptimizare restaurari (optiunile f si h), si (3)
tratament restaurativ operativ de inlocuire a restaurarii (optiunea i).

Fig.1 Carii ocluzale

Fig. 2 Carii proximale

Fig. 3, 4, 5 Restaurari deja existente la doi dinti maxilari si un molar mandibular

2.7.

Metodele statistice
Probabilitatile si deviatiile standard au fost calculate pentru
variabile continue, iar numerele si procentele au fost calculate pentru
variabile absolute. Procentele de raspunsuri similare au fost analizate
folosind testul McNemar. Coeficientul de corelare a rangului al lui
Spearman a fost folosit pentru a evalua asocierile dintre variabilele
ordinale. Analiza de varianta (ANOVA) a fost utilizata pentru a compara
scorurile scalei medii care a inclus o singura observatie per practician
investigator, si modelul combinat ANOVA a fost folosit pentru comparatii
pe baza mai multor observatii per medic investigator, pentru a se tine
seama de corelatiile dintre raspunsurile date de acelasi stomatolog. Analiza
gradului de invazivitate al restaurarilor s-a realizat (1) separat prin
numarul raspunsurilor date la scenariile imaginate, pentru care
reoptimizarea a fost preferata in defavoarea inlocurii (0, 1, 2 sau 3) (2)
separate pentru fiecare scenariu in parte si (3) pentru toate scenariile si
numarul raspunsurilor. A fost utilizat software-ul statistic SAS 9.2 (SAS,
Cary, NC). Toate testele statistice au fost efectuate folosind nivelul de
incredere 95%.

3. Rezultate
Numarul de practicieni care ar recomanda tratamentul operativ restaurativ pentru fiecare
stadiu in cazul scenariilor imaginate de carii primare ocluzale si carii primare proximale este
prezentat in tabelul 1. Cele mai des intalnite alegeri pentru tratamentul operativ restaurativ
conform scenariului si riscului carios au fost: OLR 4 (48%), OHR 3 (40%), PLR 3 (54%), PHR
2 (68%). Atat pentru riscul carios scazut, cat si pentru riscul carios crescut a existat o corelatie
semnificativa statistic intre stadiile la care se realiza tratament operativ restaurativ atat pentru
carii primare ocluzale, cat si pentru carii primare proximale.
Numarul de practicieni care au recomandat reoptimizarea sau inlocuirea restaurarilor deja
existente este prezentat in tabelul 2. Un practician avea de ales intre a reoptimiza o obturatie/a o
inlocui/a nu realiza niciun tratament pentru fiecare din cele 3 restaurari prezentate. Pentru prima
dintre restaurari tratamentul care a fost ales de cei mai multi practicieni a fost de a o reoptimiza
(216 practicieni, 43%), iar de a o inlocui (180 practicieni, 36%). Un numar de 177 practicieni
(35%) au ales sa nu reoptimizeze niciuna din cele 3 restaurari prezentate, iar un numar de 114
practicieni (23%) au ales sa nu inlocuiasca niciuna din cele 3 restaurari.
Numarul de raspunsuri prezentate in tabele 1 si 2 reflecta numarul de practicieni care au
raspuns la fiecare intrebare. Nu toti practicienii au raspuns la toate intrebarile.

In tabelul 3 este prezentat stadiul mediu in care se realizeaza tratamentul operativ restaurativ
in functie de numarul de restaurari alese pentru a fi reoptimizate. Analizand randurile, se pot face
comparatii intre cele 4 combinatii posibile in ceea ce priveste numarul de restaurari pe care
practicienii le-au recomandat spre a fi reoptimizate(0 - 3). Uitandu-ne la coloane se pot face
comparatii intre schimbarile stadiului ales pentru tratament operativ restaurativ al cariilor
primare, care apar sub forma numarului de restaurari recomandate de a fi reoptimizate si care
este in crestere. Raspunsurile celor care au ales sa nu faca nicio reoptimizare au fost semnificativ
diferite fata de ale celor care au ales sa faca 2 sau 3 reoptimizari.
Stadiul mediu operativ restaurativ pentru fiecare rand descreste in ordinea urmatoare: OLR,
OHR, PLR, PHR, de la stanga la dreapta. Comparatiile intre mediile celor 4 randuri au aratat
diferente semnificative in toate cele 4 grupuri, cu exceptia randului 3, unde au existat diferente
semnificative doar intre grupurile cariilor ocluzale si proximale.
In tabelul 4 este prezentat stadiul mediu in care se realizeaza tratamentul operativ restaurativ
in functie de numarul de restaurari alese pentru a fi inlocuite. Raspunsurile celor care au ales sa
nu inlocuiasca nicio restaurare au fost semnificativ diferite fata de ale celor care au ales sa
inlocuiasca 2 sau 3 restaurari. Comparatiile intre fiecare din cele 4 randuri (0 - 3) au aratat ca
valorile medii ale grupurilor OLR, OHR, PLR si PHR au fost semnificativ diferite pentru
randurile 0 2.
Uitandu-ne de-a lungul randurilor din tabelele 3 si 4, se poate observa ca leziunile carioase
ocluzale au beneficiat de tratament operativ restaurativ in stadii mai avansate ale evolutiei
(profunzimi mai mari ale leziunilor carioase), decat leziunile carioase proximale, pentru fiecare
din numarul de reoptimizari si inlocuiri ale restaurarilor , in ambele scenarii, de risc carios scazut
si crescut.

4. Discutii
Practicienii au aratat ca ei ar realiza un tratament operativ restaurativ pentru o carie primara
proximala depistata radiografic intr-un stadiu mai incipient, decat pentru o carie primara ocluzala
depistata clinic, pe baza a 5 stadii de evolutie prezentate in scenarii. Diferentele in ceea ce
priveste stadiul mediu ales pentru tratamentul operativ restaurativ al cariilor primare ocluzale si
al cariilor primare proximale au fost 0,93 in cazul unui risc carios scazut si 0,97 in cazul riscului
carios crescut al pacientului. Este posibil ca explicatia pentru stadiul mediu mai scazut ales
pentru tratament operativ restaurativ al cariilor primare proximale sa fie reprezentata de faptul ca
leziunile carioase proximale pot avea o extindere mai mare fata de imaginea radiografica si de
frecventa mai scazuta a utilizarii radiografiilor in incidenta bitewing spre deosebire de examenul
clinic vizual.
Scenariile pentru cariile ocluzale si proximale atat pentru riscul carios scazut, cat si pentru
riscul carios crescut al pacientului au exprimat faptul ca pacientii au participat la sedintele
stomatologice programate la fiecare 2 ani, in ultimii 6 ani. Diferentele intre stadiul mediu ales

pentru pacienti cu risc carios scazut si risc carios crescut au fost de 0,42 pentru cariile primare
ocluzale si de 0,46 pentru cariile primare proximale. Aceasta reprezinta mai putin de jumatate din
diferenta intre stadiul mediu de detectie al cariilor ocluzale si proximale. Aceasta inseamna ca
pentru scenariul imaginat de vizite stomatologice la fiecare 2 ani, metoda de detectie sau
diferenta in functie de tipul suprafetei (ocluzala sau proximala) sunt considerate a avea o
semnificatie mai importanta in alegerea stadiului la care se realizeaza tratamentul operativ
restaurativ decat riscul carios al pacientului.
Corelatiile semnificative statistic despre cand sa se restaureze cariile primare ocluzale pe
baza inspectiei vizuale si cariile primare proximale pe baza radiografiilor pentru ambele scenarii,
de risc carios crescut si scazut indica faptul ca practicienii care recomanda tratament operativ
restaurativ in stadii incipiente ale cariilor primare ocluzale au tendinta sa recomande tratament
restaurativ in stadii incipiente si pentru cariile primare proximale, si aceia care aleg tratamentul
restaurativ in stadii mai avansate ale cariilor primare ocluzale, tot in stadii mai avansate aleg sa
restaureze si cariile primare proximale. Aceste constatari sunt in concordanta cu studiile lui
Mejare si Espelid, cu privire la relatia dintre pragul restaurativ al cariilor primare ocluzale si
primare.
Dintre practicienii care au ales sa restaureze cariile ocluzale in stadiul 3 de evolutie, 99%
(162/164) au spus ca ar restaura cariile proximale inainte de a depasi 1/3 externa a dentinei,
pentru scenariul cu risc carios scazut. Pentru scenariul cu risc carios crescut, procentul a fost de
asemenea de 99% (190/191). Aceste procentaje se pot compara cu rezultatele dintr-un studiu
similar efectuat pe dentisti din regiunea Scandinava care au stabilit pragul restaurativ pentru
cariile ocluzale la stadiul 3. In ceea ce priveste cariile proximale in 1/3 externa a dentinei,
dentistii din Norvegia ar realiza tratament operativ restaurativ in procent de 85%, cei Suedia in
procent de 55% si cei din Danemarca in procent de 61% dintre cazuri.
In ceea ce priveste cariile primare ocluzale 48% dintre practicieni au ales cel mai frecvent
prag restaurativ pentru OLR. Pentru OHR au fost 40%. In cazul cariilor proximale, procentul a
fost de 54% pentru PLR si de 68% pentru PHR. In ceea ce priveste cariile secundare, 43% dintre
practicieni au ales acelasi numar de reoptimizari, in schimb in privinta numarului de inlocuiri
doar 36% au ales la fel. Astfel, in jumatate dintre scenariile cariilor primare nivelul cel mai
ridicat de intelegere a fost de mai putin de 50% dintre practicieni, iar in scenariile restaurarilor
deja existente aproape majoritatea practicienilor s-au inteles in privinta numarului de
reoptimizari si inlocuiri. Alti autori au raportat diferente de opinie in ceea ce priveste planul de
tratament restaurativ al dintilor, in special pentru dintii cu restaurari deja existente.
Neconcordantele legate de diagnostic si deciziile terapeutice au fost raportate si in alte
domenii ale ingrijirilor de sanatate. Intr-un studiu retrospectiv efectuat pe un numar de femei
carora li se facusera mamografii, o sansa de 50% de a primi un rezultat fals pozitiv a fost estimat
de autori ca fiind sansa unei femei care efectueaza o mamografie o data la 10 ani. 20% din aceste
femei vor face biopsie pentru confirmare. La fiecare 100$ cheltuiti pentru testele de screening se

estimeaza ca sunt cheltuiti suplimentar 33$ pentru evaluarea rezultatelor fals pozitive. Aceasta
rata de rezultate fals pozitive se estimeaza ca ar fi de aproximativ 2 ori mai mare fata de
rezultatele descrise in studiile anterioare.
Intelegerea cu privire la momentul si modul in care ar trebui sa se restaureze cariile primare
si secundare ar trebui sa fie formata inca din timpul facultatii, cu aplicatii in ceea ce priveste
evaluarea riscului carios si a recomandarilor de tratament. Bervian si colaboratorii au raportat o
varietate mare in ceea ce priveste deciziile de tratament pentru cariile proximale intre studentii
din ultimul an din facutatile de stat comparativ cu cei din facultatile private. Un studiu realizat pe
profesorii din scolile de medicina dentara din Franta a stabilit ca exista diferenta considerabila in
ceea ce priveste nivelul lor de intelegere cu privire la pragul restaurativ al suprafetelor
proximale, opiniile cu privire la gradul de evolutie al cariilor si necesitatea de a monitoriza
leziunile din apropierea JAD.
Chiar si folosind criteriul bazat pe dovezi in tratamentul cariilor, interpretarea datelor clinice
si a radiografiilor va avea o importanta majora in deciziile terapeutice. Tehnologia poate furniza
informatii mai obiective care vor ajuta in luarea deciziilor terapeutice. Analiza imaginilor
radiografice, metoda laserfluorescentei cantitative si masurarea rezistentei electrice a tesuturilor
dure dentare sunt metode ajutatoare pentru diagnosticul cariei dentare. Imbunatatirile in ceea ce
priveste acuratetea diagnosticului de carie pot duce la cresterea gradului de intelegere dintre
practicieni. Pentru pacientii cu risc carios scazut o imbunatatire a gradului de intelegere intre
practicieni poate insemna o scadere semnificativa a riscului de efectuare a unui tratament bazat
pe un diagnostic fals pozitiv.
Prin participarea la studii, buletine informative si intalniri, participantii la National Dental
PBRN primesc informatii ca practica este in continua schimbare. Multi dintre participantii din
retea utilizeaza un software comercial pentru a-l folosi de la birourile lor. Un studiu in curs ar
colecta date de la aceste sisteme si ar putea duce la raportari despre tratamentele realizate, lucru
care ar putea imbunatati ingrijirile fata de pacienti.
Desi cele 5 stadii ale cariilor ocluzale si proximale nu respecta cu strictete aceleasi
profunzimi ale leziunilor, Ekstrand si colaboratorii au corelat extinderea clinica si histologica a
cariilor. Prin urmare, acest studiu a clasificat stadiile 1 si 2 in carii in jumatatea externa si interna
a smaltului, iar stadiile 3, 4 si 5 ca si carii in treimea externa, medie si, respectiv interna a
dentinei. Extinderea leziunilor carioase proximale folosind o scala cu 5 stadii este asemanatoare
cu aceasta. Materialele de diagnostic disponibile practicienilor in cazul cariei proximale au fost
similare cu radiografiile utilizate in practica clinica. Fotografiile suprafetelor ocluzale au
prezentat excelente exemple ale progresiei cariei pe suprafata ocluzala a unui molar mandibular,
insa nu a existat posibilitatea de sondare. Acest lucru ar fi putut influenta rezultatele acestui
studiu. Oricum, contributia sondarii in diagnosticul de carie a suprafetei ocluzale s-a dovedit a fi
minima.

Practicienii care au tratat restaurativ cariile primare ocluzale in stadii mai putin avansate au
fost aceeasi care au tratat restaurativ si cariile primare proximale intr-un stadiu mai incipient de
evolutie. Practicienii care au abordat un plan de tratament conservativ au ales ca mai multe
restauratii sa fie reoptimizate in loc sa fie inlocuite si ei au amanat tratamentul operativ
restaurativ al cariilor primare ocluzale si proximale in stadii mai avansate. Dimpotriva, aceia cu
un plan de tratament mai agresiv au ales ca mai multe restaurari sa fie inlocuite, si nu
reoptimizate si au ales tratamentul operativ restaurativ in stadii mai putin avansate atat pentru
cariile primare ocluzale, cat si proximale. In contrast cu consecventa unui plan de tratament a
fiecarui practician in parte, au existat diferente considerabile intre practicieni in ceea ce priveste
recomandarile de tratament pentru acelasi dinte, in special pentru aceia cu restaurari deja
existente.
In concluzie, imbunatatirea diagnosticului si a deciziilor terapeutice ar trebui sa le aduca
beneficii si pacientilor cu risc carios scazut si celor cu risc carios crescut. Oportunitatile exista in
cadrul sistemelor educationale, tehnologiei si organizatiilor profesionale si de retea pentru
imbunatatirea tratamentului si costuri scazute pentru pacient. Cand un anume practician a ales o
metoda conservativa de tratament in tratamentul unei leziuni carioase primare, era mai probabil
sa aleaga tot o metoda conservativa de tratament si in cazul unei carii secundare, bazandu-ne pe
rezultatele acestui studiu. Ca si urmator pas in aceasta directie de cercetare ar fi confirmarea
acestor rezultate folosind date din practica clinica actuala.

Multumiri
Acest studiu a fost sustinut de NIH U01-DE-16746, U01-DE-16747, si U19-DE-22516.
Parerile si afirmatiile prezentate aici le apartin autorilor si nu trebuie s fie interpretate ca
reprezentand neaparat punctele de vedere ale Organizatiilor respective sau ale Institutiilor
Nationale de Sanatate.

Bibliografie
1. Gordan VV, Riley 3rd JL, Carvalho RM, Snyder J, Sanderson JL, Anderson M, et al. Methods
used by Dental Practice-Based Research Network (DPBRN) dentists to diagnose dental caries.
Operative Dentistry 2011;36:211.
2. Elderton RJ, Nuttall NM. Variation among dentists in planning treatment. British Dental
Journal 1983;154:2016.
3. Elderton RJ, Davies JA. Restorative dental treatment in the General Dental Service in
Scotland. British Dental Journal 1984;157:196200.
4. Mjo r IA, Shen C, Eliasson ST, Richter S. Placement and replacement of restorations in
general dental practice in Iceland. Operative Dentistry 2002;27:11723.

5. Forss H, Widstrom E. Reasons for restorative therapy and the longevity of restorations in
adults. Acta Odontologica Scandinavica 2004;62:826.
6. Bernardo M, Luis H, Martin MD, Leroux BG, Rue T, Leitao J, et al. Survival and reasons for
failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical trial.
Journal of the American Dental Association 2007;138:77583.
7. Nascimento MM, Gordan VV, Qvist V, Litaker MS, Rindal DB, Williams OD, et al. Reasons
for placement of restorations on previously unrestored tooth surfaces by dentists in The Dental
Practice-Based Research Network. Journal of the American Dental Association 2010;141:4418.
8. Kidd EA, Pitts NB. A reappraisal of the value of the bitewing radiograph in the diagnosis of
posterior approximal caries. British Dental Journal 1990;169:195200.
9. Lussi A. Validity of diagnostic and treatment decisions of fissure caries. Caries Research
1991;25:296303.
10. Penning C, van Amerongen JP, Seef RE, ten Cate JM. Validity of probing for fissure caries
diagnosis. Caries Research 1992;26:4459.
11. Meja` re I, Sundberg H, Espelid I, Tveit B. Caries assessment and restorative treatment
thresholds reported by Swedish dentists. Acta Odontologica Scandinavica 1999;57:14954.
12. Espelid I, Tveit AB, Meja` re I, Sundberg H, Hallonsten AL. Restorative treatment decisions
on occlusal caries in Scandinavia. Acta Odontologica Scandinavica 2001;59: 217.
13. Tubert-Jeannin S, Domejean-Orliaguet S, Riordan PJ, Espelid I, Tveit AB. Restorative
treatment strategies reported by French university teachers. Journal of Dental Education
2004;68:1096103.
14. Gordan VV, Garvan CW, Heft MW, Fellows JL, Qvist V, Rindal DB, et al. Restorative
treatment thresholds for interproximal primary caries based on radiographic images: findings
from The Dental Practice-Based Research Network. General Dentistry 2009;57:65463.
15. Gordan VV, Bader JD, Garvan CW, Richman JS, Qvist V, Fellows JL, et al. Restorative
treatment thresholds for occlusal primary caries among dentists in The Dental Practice-Based
Research Network. Journal of the American Dental Association 2010;141:17184.
16. Vidnes-Kopperud S, Tveit AB, Espelid I. Changes in the treatment concept for approximal
caries from 1983 to 2009 in Norway. Caries Research 2011;45:11320.
17. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of the performance of methods for
identifying carious lesions. Journal of Public Health Dentistry 2002;62:20113.

18. Kay EJ, Watts A, Paterson RC, Blinkhorn AS. Preliminary investigation into the validity of
dentists decisions to restore occlusal surfaces of permanent teeth. Community Dentistry and
Oral Epidemiology 1988;16:914.
19. Tulloch JF, Antczak-Bouckoms AA, Berkey CS, Douglass CW. Selecting the optimal
threshold for the radiographic diagnosis of interproximal caries. Journal of Dental Education
1988;52:6306.
20. Health, United States, 2010. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human
Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics;
2011. DHHS publication 2011-1232.
21. Bader JD, Shugars DA. Agreement among dentists recommendations for restorative
treatment. Journal of Dental Research 1993;72:8916.
22. Merrett MC, Elderton RJ. An in vitro study of restorative dental treatment decisions and
dental caries. British Dental Journal 1984;157:12833.
23. Bervian J, Tovo MF, Feldens CA, Brusco LC, Rosa FM. Evaluation of final-year dental
students concerning therapeutic decision making for proximal caries. Brazilian Oral Research
2009;23:5460.
24. Rytomaa I, Jarvinen V, Jarvinen J. Variation in caries recording and restorative treatment
plan among university teachers. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1979;7:3359.
25. Poulsen S, Bille J, Rugg-Gunn AJ. Evaluation of a calibration trial to increase interexaminer
reliability of radiographic diagnosis of approximal carious lesions. Community Dentistry and
Oral Epidemiology 1980;8:1358.
26. Nuttall NM. Capability of a national epidemiological survey to predict general dental service
treatment. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1983;11:296301.
27. Kay EJ, Silkstone B, Worthington HV. Evaluation of computer aided learning in developing
clinical decisionmaking skills. British Dental Journal 2001;190:5547.
28. Nuttall NM, Pitts NB. Restorative treatment thresholds reported to be used by dentists in
Scotland. British Dental Journal 1990;169:11926.
29. Setcos JC, Khosravi R, Wilson NH, Shen C, Yang M, Mjo r IA. Repair or replacement of
amalgam restorations: decisions at a USA and a UK dental school. Operative Dentistry
2004;29:3927.
30. Gordan VV, Garvan CW, Richman JS, Fellows JL, Rindal DB, Qvist V, et al. How dentists
diagnose and treat defective restorations: evidence from The Dental Practice-Based Research
Network. Operative Dentistry 2009;34:66473.

31. Rindal DB, Gordan VV, Fellows JL, Spurlock NL, Bauer MR, Litaker MS, et al. Differences
between reported and actual restored caries lesion depths: results from The Dental PBRN.
Journal of Dentistry 2012;40:24854.
32. Momoi Y, Hayashi M, Fujitani M, Fukushima M, Imazato S, Kubo S, et al. Clinical
guidelines for treating caries in adults following a minimal intervention policyevidence and
consensus based report. Journal of Dentistry 2012;40:95105.
33. Gilbert GH, Williams OD, Rindal DB, Pihlstrom DJ, Benjamin PL, Wallace MC, et al. The
creation and development of The Dental Practice-Based Research Network. Journal of the
American Dental Association 2008;139:7481.
34. Makhija SK, Gilbert GH, Rindal DB, Benjamin PL, Richman JS, Pihlstrom DJ, et al.
Dentists in practice-based research networks have much in common with dentists at large:
evidence from The Dental Practice-Based Research Network. General Dentistry 2009;57:2705.
35. Makhija SK, Gilbert GH, Rindal DB, Benjamin P, Richman JS, Pihlstrom DJ, et al. Practices
participating in a dental PBRN have substantial and advantageous diversity even though as a
group they have much in common with dentists at large. BioMed Central Oral Health 2009;9:26.
http://www.biomedcentral.com/1472-6831/9/26 [accessed25.11.12].
36. Burt BA. Prevention policies in the light of the changed distribution of dental caries. Acta
Odontologica Scandinavica 1998;56:17986.
37. Kooistra S, Dennison JB, Yaman P, Burt BA, Taylor GW. Radiographic versus clinical
extension of Class II carious lesions using an F-speed film. Operative Dentistry 2005;30:71926.
38. Bin-Shuwaish M, Dennison JB, Yaman P, Neiva G. Estimation of clinical axial extension of
Class II caries lesions with ultraspeed and digital radiographs: an in-vivo study. Operative
Dentistry 2008;33:61321.
39. Nascimento MM, Bader JD, Qvist V, Litaker MS, Williams OD, Rindal DB, et al.
Concordance between preoperative and postoperative assessments of primary caries lesion depth:
results from The Dental PBRN. Operative Dentistry 2010;35:38996.
40. The selection of patients for dental radiographic examinations. Chicago, IL: American Dental
Association; 2004.
41. Patel S, Bay RC, Glick M. A systematic review of dental recall intervals and incidence of
dental caries. Journal of the American Dental Association 2010;141:52739.
42. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false
positive screening mammograms and clinical breast examinations. New England Journal of
Medicine 1998;338:108996.

43. Heaven TJ, Firestone AR, Weems RA. The effect of multiple examinations on the diagnosis
of approximal caries and the restoration of approximal surfaces. Oral Surgery Oral Medicine
Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology 1999;87:38691.
44. Gilbert GH, Richman JS, Gordan VV, Rindal DB, Fellows JL, Benjamin PL, et al. Lessons
learned during the conduct of clinical studies in the dental PBRN. Journal of Dental Education
2011;75:45365.
45. Ekstrand KR, Kuzmina I, Bjrndal L, Thylstrup A. Relationship between external and
histologic features of progressive stages of caries in the occlusal fossa. Caries Research
1995;29:24350.
46. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA, Qvist V, Schou S. Detection, diagnosing, monitoring
and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an in vivo
examination with histological validation. Caries Research 1998;32:24754.
47. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V. Detection and activity assessment of
primary coronal caries lesions: a methodologic study. Operative Dentistry 2007;32:22535.
48. Espelid I, Tveit AB, Meja`re I, Nyvad B. Caries: new knowledge or old truths? Norwegian
Dental Journal 1997;107:6674.
49. Ericson D, Kidd E, McComb D, Mjo r I, Noack MJ. Minimally invasive dentistryconcepts
and techniques in cariology. Oral Health & Preventive Dentistry 2003;1:5972.
50. Mjo r IA, Toffenetti F. Secondary caries: a literature review with case reports. Quintessence
International 2000;31:16579.