Diagnosticul radiografic al cariilor proximale incipiente:un ex-vivo

studiu

Scopul acestui studiu ex- vivo a fost de a compara examinarile clinice vizuale si
radiografice , pentru a analiza din punct de vedere histologic diagnosticul cariilor
proximale de la nivelul premolarilor si molarilor permanenti extrasi.A fost evaluata
deasemenea si relatia dintre aspectul clinic si leziunea carioasa.Optzeci si opt de
suprafete proximale (44 de dinti proaspat extrasi) au fost sectionate longitudinal cu
ajutorul unui disc diamantat cu diametrul de 370-m acoperit cu hartie umeda de siliciu si
carbura si observat cu ajutorul unui stereomicroscop x 40 marire.Sensibilitatea si
specificitatea au fost de 65,6% i 83,3% pentru examenul clinic i respectiv 29,7% i
95,8% pentru examen radiografic. Valorile au variat de la Kappa 0.64 - 0.91.Petele
albe(white spot) corespund leziunilor carioase restrictionate la nivelul smaltului ,pe cand
petele negre (brown spot) corespund leziunilor care au ajuns la nivelul jonctiunii smaldentina.In majoritatea cazurilor cavitatea este asociata cu leziunea dentinara.Se poate
afirma ca examenul radiografic interproximal nu este o metoda fiabila in detectarea
leziunilor carioase proximale incipiente.
INTRODUCERE
De-a lungul anilor ,radiografiile interproximale au fost vazute ca o importanta metoda
auxiliara in detectia leziunilor carioase interproximale,care prevede valoroase informatii
in decizia tratamentului.(1)Cu toate acestea,acuratetea a fost discutata din cauza gresililor
de diagnostic,deoarece in multe ocazii ,radiografiile nu au detectat progresia leziunilor
carioase si au dat rezultate fals negative.(4)
Bille si Thylstrup (2)au declarat ca, diagnosticul in urma examenului clinic este mult mai
sensibil decat examenul radiografic in cazul leziunilor carioase incipiente,intrucat
diagnosticul radiografic este mult mai sensibil in cazul leziunilor dentinare si cavitare.
Espelid si Tveit i (5) au declarat c examenul radiografic al leziunilor de suprafata mai
profunde si intacte nu au furnizat un diagnostic precis cu nici o incredere din punct de
vedere al criteriului radiografic pentru a determina prezenta leziunii initiale sau a leziunii
cavitare.
Dei diferenele existente ntre studiile realizate in vivo si in vitro au fost
accentuate(6),analizele histologice si stereomicroscopice au fost luate in considerare ca
metodele cele mai precise in detectarea leziunilor carioase(7).
Utilizarea pe scar larg a fluorului a promovat un declin general al leziunilor
carioase.Ca rezultate,detectia cu acuratete a cariilor este paradoxal mai dificila decat
inainte de asa numita era a fluorului,datorita progresiei lente a cariilor si din cauza
sanselor de regresie ale cariilor.(8)

Scopul acestui studiu ex- vivo a fost de a compara examinarile clinice vizuale si
radiografice , pentru a analiza din punct de vedere histologic diagnosticul cariilor
proximale de la nivelul premolarilor si molarilor permanenti extrasi.A fost evaluata
deasemenea si relatia dintre aspectul clinic si leziunea carioasa.

MATERIALE SI METODE
Selectia simpla
Proba pentru acest studiu a fost compusa din 88 de suprafete proximale ,obtinute
de la 44 dinti(22 premolari si 22 de molari permanenti,cu suspiciune de carie proximala
sau cavitara)radacinile au fost proaspat extrase din motive ortodontice sau parodontale.
Exemplarele au fost tinute la frigider in solutie salina reinoita la fiecare 72 de h,pana in
momentul utilizarii. Dup profilaxia cu ap \piatra ponce si perii periei lui Robinson's,o
cresttur a fost preparata cu un burghiu de fiecare parte mezial sau distal,la nivel de
radacina,cu scopul de a distinge o suprafata proximala de cealalta in timpul inspectiei
vizuale.
Examenul clinic
Trei examinatori au efectuat examenul clinic vizual n conditii de iluminare fluorescenta
, cu un model Reflex de focalizare dentarea(Dabi-Atlante, Ribeiro Preto, SP, Brazilia),
n conformitate cu criteriile propuse de ctre Arajo et al. (9): sunet, pata alba(white
spot), pata neagra(dark spot) , sau cavitate. Dintii au fost reexaminati n aceleai condiii
dup 48 de ore.
Examenul radiografic
Tehnica de radiografie interproximala in vitro a fost realizata cu ajutorul unui film-titular
interproximal care a fost atasat la platforma de seriograf folosind o bucata de scoth
transparent si o serie de siruri de caractere de cauciuc pentru a se asigura ca filmul a fost
amplasat la 90 n raport cu platforma.
Conul indicator a fost plasat paralel cu platforma la o distanta de 100 mm din filmul
radiografic aa cum este descris de ctre Versteeg et Al. (10), cu partea cea mai centrala a
conului indreptata catre centrul filmului.Un Spectro 70x model de x-ray unitate (DabiAtlante) care opereaz la 70 mA KVP i 10 a fost folosit.
nainte de a folosi incidena x-ray, testul de verificare a celui mai bun timp de expunere
a fost efectuat pentru a vizualiza adncimea specifica leziunilor carioase de la nivelul
premolarilor si molarilor.Expuneri de s 0.2, 0.3, 0.4 i 0.5 au fost testate cu Ektaspeed
Plus (EP-21P) filme (Eastman Kodak Company,Rochester, NY, Statele Unite ale
Americii), care au fost elaborate ntr-un A / T 2000 Plus procesor automat (Tehnici de
aer Corp, Statele Unite ale Americii). Timpul de 0,5-s de expunere a fost ales.
Incidenta cu raze x a fost facuta prin adaptarea unei hartii de articulatie dintr'un strat de
ceara subtire (Wilson, So Paulo, SP,Brazilia), cu privire la tehnica de muscare la nivel
interproximal a filmului radiografic,astefel incat modelul sa fie fixat cu axul sau lung

paralel cu filmul radiografic si coroana sa avanseze in jos si suprafata bucala ramane

paralela cu unitatea de raze x iar radacinile avanseaza in sus.
Dup prelucrarea filmului , radiografiile au fost numerotate cu o etichet alb i stocate
ntr-un suport de material plastic.Radiografiile interproximale au fost vizualizate ntr-un
mediu ntunecat, cu ajutorul casetei de lumina cu un 30x 15 cm, cu un ecran din rasina
de culoarea lb strlucitor (Ableh Moldados Termoplsticos Ltda; Magavision, So Paulo,
SP, Brazilia),. A caror lumina fost limitata la dimensiunea filmului radiografic de catre
un bord de masca de hartie.Aceeasi 3 propusi examinatori au efectuat examinarile
radiografice.Criteriile adoptate pentru examenul radiografic au fost similare cu cele
propuse n studiile anterioare (5,11): R0:fr osteoliz vizibila; R1: osteoliz n 1 / 2
exteriora a smaltului ; R2: osteoliz n 1 / 2 interioara a smaltului pn la jonctiunea
smalt-dentina (jsd); R3: osteoliz in> 1 /3 din exteriorul dentinei; R4: osteoliz n> 2 / 3
din exteriorul dentinei; R5: osteoliz n ntreaga dentina.
Examenul histologic
Coroanele dentare au fost secionate longitudinal la nivelul suprafetelor proximale cu
ajutorul unui sistem prevazut cu racire cu apa si actionat la viteza redusa370-m cu
ajutorul unor freze diamantate groase(Horico, Berlin, Germania)(12) iar punctele obinute
au fost netezite i lustruite manual pe dintii umezi cu ajutorul unei hartii de siliciu de
carbura.
n continuare,sectiunile proximale au fost lustruite cu apa distilata / piatra ponce tulbure
pe o plac de sticl, splat cu atenie pentru a elimina resturile lustruite i examenul
histologic a fost efectuat cu un Olympus SZ-40 stereoscop(Olympus Inc, Melville, NY,
Statele Unite ale Americii) 40 la mrire, ca standard de aur (7).Histologul a realizat
raportul final atribuind urmatoarele scoruri sectiunilor:
H0: nici o leziune proximala carioase; H1: leziune carioasa limitata in 1 / 2 externa a
smaltului; H2: leziune carioasa limitata in 1 / 2 interna a smaltului pana la jonctiunea
smalt-dentina,fara a ajunge la dentina; H3: leziune carioasa in > 1 / 3 din potiunea externa
a dentinei; H4: leziune carioasa care atinge > 2 / 3 din portiunea externa a dentinei;H5:
leziune carioasa care se extinde pe toata suprafata dentinei.
Analiza statistica
Pentru a obine sensibilitatea i specificitatea,rezultatele au fost clasificate ca fiind
sanatoase sau nesanatoase(coloratii sau cavitati)la examenul clinic,R1-R5 versus R0 la
examenul radiografic si H1-H5 versus H0 la examenul histologic.
Scorurile histologice adoptate au fost echivalente cu cele radiografice in analiza statistic
n urma liniile directoare stabilite pentru validarea datelor folosite n acest studiu (13).
Testul de ncercare Cohen Kappa a fost utilizat pentru a verifica reproductibilitatea interexaminator.
Rezultate
Valorile inter-examinator n ceea ce privete reproductibilitatea examenele radiografice i
clinice (valoarea Kappa) au fost 0.64 i 0.91, respectiv. Date referitoare la interaciunile
clinice radiografice vizuale, i evalurilor histologice sunt prezentate n tabelele 1-4.

media rezultatelor celor 3 examinatori a fost luata n considerare pentru rezultatele

examenelor clinice i radiografice
Pe baza examinrii clinice vizual a celor 88 de suprafetele proximale, 47,3% (n = 42) au
fost considerate ca fiind sunet, n timp ce doar 27,3% (n = 24) au fost marcate de H0
histologice de examinare. Din cele 42 de suprafee de sunet examen clinic, 22 au fost
clasificate histologic ca H1 (n = 15) sau H2 (n = 7). Din cele 23 de suprafeele clasificate
ca H1, 15 au fost considerate ca fiind clinic de sunet. Din cele 24 de (27,3%), clasificate
ca H0, 20 au fost considerate ca fiind clinic sunet i 4 considerate ca fiind leziuni la faa
locului (Tabelul 1).Din cele 24 de suprafee de sunet examinate histologic,23 de cazuri au
fost considerate a fi sunet examen radiografic i doar 1 a fost marcat ca R1 pe baza
criteriilor adoptate radiografic. Din cele 68 de suprafeele clasificate ca radiologic R0, 45
au fost marcate H1 H3, cu 23 de cazuri fiind H1, 17 fiind H2 i 5 fiind H3. Toate cele 23
de suprafeelor clasificate histologic ca H1 au fost clasificate radiologic R0, n timp ce
din cele 23 suprafeelor clasificate histologic ca H2, 17 au fost marcate radiologic ca R0
(tabelul 2).
Tabelul 3 arat c procentul de suprafete marcate R0 n cadrul examinrii radiografice a
fost 77,3% (n = 68),n timp ce procentul de suprafete considerate ca fiind detectat clinic
sunetul au fost 47,3% (n = 42).Printre cele 88 suprafete examinate,92% (n = 81) au fost
clasificate radiografic ca R0 i R1. Cel mai mic procent (3,4%) din examenele clinice
vizuale corespundeau ambelor tipuri de pete (tabelul 3).
Datele din tabelul 4 au fost luate n considerare, dup cum urmeaz: la examenul clinic
pata alba sau cavitaie (boal) i sunet (fr boal); n cadrul examinrii radiografice
-R1 la R5 (boal) i R0 (fr boal);i n cadrul examinarii histologice H1 la H5
(boal) i H0 (fara boala).
Tabelul 4 arat c din punct de vedere histologic s-au gasit evaluri pozitive 65,6%
(sensibilitate) au fost considerate a fi white spot sau cavitati in urma examenului clinic,n
timp ce din 24 de cazuri marcate histologic ca H0, 83,3% (specificitate) au fost
considerate ca fiind clinic de sunet.
n ceea ce privete rezultatele radiografice i examinrile histologice, din 64 de cazuri
marcate histologic de la H1 la H5, numai 19 (sensibilitate de 29,7%) au fost marcate
radiografic de la R1 la R5 i 45 (70,3%) au fost marcate ca R0. Din cele 24 de cazuri
clasificate ca H0, 23 (specificitate de 95,8%) au primit scorul tadiografic R0 (Tabelul 4).
Analiza a radiografica comparativ cu rezultatele clinice arat c din cele 20 de cazuri,
clasificate de la R1 la R5, 18 (90,0%) s-au gsit punct de vedere clinic sntoase. Din 68
de cazuri marcate ca R0, 40 (58,8%) au fost considerate a fi sntoase i 28 (41,2%)
au fost considerate a avea pete sau cavitaie (tabelul 4).
Discutie
Examenul histologic a artat c aproape jumtate din suprafeele diagnosticat din punct
de vedere clinic ca sunet au aratat implicarea leziunilor carioase incipiente la nivelul
smaltului ,observate la stereomicroscop si care nu au fost detectate in timpul inspectiei
vizuale. Aceasta este o indicaie c, n ciuda diagnosticului de stare de sntate/ boala,
examinarea vizual nu poate oferi rezultate de ncredere. In mod consecvent,analiza
histologic a suprafeelor diagnosticate din punct de vedere clinic ca fiind bolnave a

aratat modificari de suprafa n toate cazurile, cu o tendin mai mare fa de apariia

unor pete negre sau cavitatie, confirmnd modelul gsit de ctre Bille i Thylstrup (2) i
Akpata et al. (14). La examenul hitologic , leziunile carioase aflate in treimea externa a
dentinei , n comparaie cu examenul clinic, a fost cel mai profund examen de detectare
clinica limit de pete albe. Pe de alt parte, acesta a fost iniial limitat histologic pentru a
detecta cavitatia din punct de vedere clinic, sugernd c acest lucru poate fi limita la care
o pata alba se poate transforma intr-o cavitatie.
Rezultate similare s-au raportate n alt parte (14). Lunder i Fehr au aratat in urma
unui studiu (11) a artat c leziunile situate la JSD au fost rareori cavitare la pacienii cu
activitate moderat a cariilor astfel duritatea smaltului pare a fi o barier important
mpotriva formrii cavitatii. Cnd se ajunge la JSD,cuu toate acestea, procesul de
cavitaie este probabil accelerat.
Atunci cand rezultatele clinice i histologice au fost comparate, s-a observat c cele mai
multe cazuri au fost situate n partea mai profunda a smaltului(9,1% din
eantion) si in treimea externa a dentinei (5,7%). Cu toate acestea, n timpul examinrii
clinice vizuale, nu au fost detectate leziuni cavitare la nivelul smaltului dpdv hitologic.n
timpul inspectiei vizuale, cavitaia a fost observat numai atunci cnd leziunea carioasa
a ajuns la dentina. Acest rezultat sugereaz c detectarea clinic a cavitaii la nivelul
suprafetelor proximale ar putea implica necesitatea unei proceduri invazive datorit
adncimii leziunii.Locul de amplasare a leziunilor carioase proximale confer un aspect
diferit, histologic diferit de cel al leziunilor carioase situate pe fata ocluzala. n plus,
diferenele date de asezarea prismelor de smalt,grosimea smaltului si forma cavitatii
,precum si accesul la fluor si saliva ,poate incetini sau creste ratele de progresie ale
leziunilor carioase.(15)
n acest studiu, cele mai multe evaluri radiografice ale suprafetelor proximale nu au
detectat leziuni carioase ,dar examenul histologic a detectat leziuni carioase la nivelul
smaltului si in treimea externa a dentinei. Rezultate similare au fost raportate de ctre
Pitts i Rimmer (3), prin sprijinirea ideii ca radiografia interproximala nu prezinta un
nivel ridicat de sensibilitate.(13) ntr-o astfel de situaie, Arajo et al. (9) a declarat faptul
c o anumit precauie este necesar, deoarece o periclitare in urma invaziei leziunilor
carioase poate exista deja,deoarece acesta a fost detectata in cadrul examinarilor
histologice.Radiologic, leziunile carioase proximale au inceput sa fie vizualizate in
jumatatea interna a smaltului ,dar numai in minoritate de cazuri (6,8%). acest lucru
sugereaz faptul c radiografia nu este cea mai indicat metoda de a detecta leziuni
carioase incipiente limitate la nivelul smaltului,fiind mult eficienta in cazul leziunilor
carioase care au ajuns la JSD.
Examinarea radiografic a avut rezultate fiabile n dou nivele mai profunde ale dentinei
(H4 i H5), indicnd faptul c, la aceste niveluri, demineralizare permite o nregistrare
bun din punct de vedere a osteolizei,asa cum a fost raportat in studiul anterior.(2)
Comparnd examinrile clinice i radiografice,s-a observat c cele mai multe cazuri
(45,4%) au fost clasificate ca sunet i fr osteoliz ,detectate radiologic.Doar 2,3% din
eantion a artat imagini sugestive de carii n smal, din punct de vedere radiologic ceea
ce denot un acord ntre cele dou metode pe suprafeele solide, n aproape toate

cazurile.n ceea ce privete suprafeele considerate a fi coloratii,pete la examenul clinic,

variaiile au fost observate n examenul radiografic variind de la lipsa de osteoliz la
osteoliz la JSD(3,4%; corespunztoare la pete negre). Cu toate acestea, cele mai multe
locuri nu au fost detectate radiologic. Numai suprafeele diagnosticat clinic cavitare au
fost detectate in imaginea radiografica, observate de Bille i Thylstrup (2). aceste
constatri consolideaza importana radiografiei interproximale ca un mijloc auxiliarin
diagnosticarea cariilor proximale si susinut de Hopcraft i Morgan (1), i, de asemenea,
atunci cnd examenul direct de separare cu cauciuc a fost folosit (11).
Examenul clinic a artat de dou ori mai mare sensibilitate dect metoda radiografica n
aceast prob. Aceste date sunt de acord cu cele date de Pitts i Rimmer (3) i diferite de
cele date de Russel i Pitts (16),unii factori, cum ar fi utilizarea de fluor, ar putea avea
contributie pentru aceste diferene (1,4). n schimb,metoda radiografic a artat valori
mai mari din punct de vedere al specificitatii dect examinarea vizual clinica. Rezultate
similare au fost raportate de ctre De Vries et al. (17). Bazat pe rezultatele studiului de
fa, se poate deduce c, n cazul in care metoda radiografica ar avea o metoda mai buna
de precizie in detectarea leziunilor incipiente ,ar exista o tendinta mai puternica de a
clasifica suprafetele cu sunet ca fara osteoliza,crescand astfek valoarea de specificitate
n principal n aceast proba de scadere a prevalentei cariei. n plus, valoare scazuta
Kappa poate fi un indiciu de slabiciune a examenului radiografic in cazul leziunilor
carioase incipiente ,consolidarea ca ar trebui folosit de preferinta ca o metoda auxiliara in
diagnosticarea cariilor proximale.
n ceea ce privete sensibilitatea i specificitatea, compararea examenelor radiografice si
clinice la analiza histologica , a aratat ca suprafetele diagnosticate ca avand
radiotransparenta au fost, n majoritatea cazurilor, fie coloratii sau cavitati De asemenea,
au fost cazuri fr radiotransparenta ,considerate ca fiind sntoase clinic n aproape 3 / 5
din prob, ntruct un numr mare de suprafete au fost fara carii sau prezentau leziuni
carioase incipiente ,acest lucru sprijinind declaratia c examinarea radiografic este mai
specifica dect sensibila pentru probe cu un nivel sczut al prevalenei cariei sau cu
leziuni incipiente (3,6).Examinarea vizual clinic pare a fi cea mai bun metod de
diagnostic a cariilor proximale.Radiografia interproximala este o resurs auxiliara
valoroas in detectarea leziunilor carioase profunde proximale in dentina, dar nu reflect
aspectele histologice ale cariilor de smalt. n timp ce leziunile white spot de pe suprafee
proximale corespund cariilor limitate in smalt , iar brown spot-urile corespund cariilor de
la nivelul JSD ,din punct de vedere clinic cavitatile proximale sunt legate de cariile
profunde in dentina.
Relevana acestui studiu se bazeaz pe faptul c, mpreun cu scderea recent a bolii
carioase, detectia leziunilor carioase a devenit mai dificila mai ales la nivelul suprafetelor
proximale(1).
Profesioniti cu experien sunt necesari pentru a evalua dezvoltarea cariilor cu exactitate
si sa intelega procesul in luarea deciziilor restaurative. Dei, deja explorat n literatura de
specialitate, aceast problema este nc n discuie n mai multe domenii de Stomatologie.
n plus fa de radiografia proximal, metodele de detectare ale leziunilor carioase de
nalt tehnologie au fost investigate, cum ar fi DIAGNOdent, detectorul cu ultrasunete i

Digora(18-20). Cu toate acestea, sensibilitatea acestor metode este aproximativ similar

cu cea data de radiografie i, prin urmare costurile ridicate, nu justific achiziionarea
lor de ctre clinician.
In ciuda disponibilitatii metodelor de detectare diferita a cariilor , nici una dintre ele
prezinta valori ridicate de sensibilitate.Din punct de vedere clinic, aceasta este o indicaie
c cele mai bune metode de detectare a cariilor abordare, nc se bazeaz pe o
combinaie de tehnici aliate la cunotina medicului stomatolog i judecata clinic. n
concluzie, rezultatele prezentului studiu indica faptul ca radiografia bite-wing nu este o
metod de ncredere pentru detectarea leziunilor proximale incipiente,dar poate fi de
mare valoare in detectarea leziunilor carioase cavitare,brown spot in principal.
Rezumat
Acest studiu ex vivo a comparat examinrile clinice vizuale i radiografice cu analiza
histologica n diagnosticul cariilor interproximale de la nivelul premolarilor i molarilor
extrasi. Au fost, de asemenea, evaluata si relaia dintre aspectul clinic i leziunile
carioase. n acest scop, 88 suprafee proximale (44 dinti proaspt extrasi) au fost
secionate longitudinal cu un disc de diamant 370 microni lustruit cu granulatie abraziva
i observate n stereo-microscop cu creterea 40. Sensibilitatea i specificitatea
examinrii clinice i radiologice a fost 65,6% i 83,3% i 29,7% 95,8%,respectiv.Indicele
Kappa a variat 0.64 pina la 0.91.Petele albe au corespuns cu deteriorarea smaltului, n
timp ce pete negre corespundeau cu adancimea JSD .Cavitaia clinica corespunde
leziunilor in dentina .In cele mai multe cazuri, putem concluziona ca examinarea
radiografic interproximala nu este o metod sigur in detectarea lexiunilor carioase
incipiente proximale.