Sunteți pe pagina 1din 32

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie (F.O.) este un document medical n care


sunt consemnate toate datele furnizate de explorarea clinicoparaclinic a bolnavilor.
Foaia de observaie reprezint un document cu tripl
semnificaie:

- document
- document
- document

medical i tiinific
medico-judiciar
contabil

F.O. este un document medical i tiinific pentru c duce la


elaborarea diagnosticului i reprezint o surs de prelucrare
tiinific a datelor acumulate pe un numr mare de bolnavi,
de boli diverse i de metode de investigaie paraclinic.

F.O. este un document medico-judiciar pentru c poate fi


util n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul
sau familia acestuia.

F.O. este un document contabil pentru c folosete la


justificarea cheltuielilor produse prin investigaiile i
tratamentele necesare fiecrui bolnav.
Din aceste motive este necesar o deosebit atenie,
competen profesional i responsabilitate n ntocmirea foii
de observaie.

F.O. este compus din 6 pri:


Partea I Date personale ale bolnavului
Partea II Date anamnestice
Partea III Examenul obiectiv
Partea IV Explorrile paraclinice
Partea V Evoluia bolii, regimul alimentar, tratamentul
aplicat i eficiena acestuia
Partea VI Epicriza reprezint sinteza cazului cu datele
eseniale din anamnez, examenul obiectiv, investigaiile
concludente, tratamentul i evoluia n cursul spitalizrii
precum i indicaiile oferite pacientului pentru continuarea
tratamentului sau a investigaiilor dup externare.

PARTEA I
DATE PERSONALE ALE BOLNAVULUI
Cuprind: nume, prenume, vrst, sex, profesie, domiciliu.
NUME, PRENUME au semnificaie medical redus.
VRSTA joac un rol important n ceea ce privete
receptivitatea fa de unele afeciuni.
sugari: prezint mai frecvent gastroenterocolite i tulburri de
nutriie
prima copilrie se caracterizeaz prin apariia:

bolilor eruptive (rujeol, scarlatin, varicel, rubeol)


bolilor congenitale
rahitismului

adolescenii prezint cu prevalen:

tuberculoz pulmonar
hepatit acut viral
angin streptococic
RAA
glomerulonefrit acut
boli venerice
tulburri hormonale i psihice legate de pubertate (n jurul
vrstei de 11 ani la fete i 13 ani la biei)

adulii sunt expui ntregii patologii:


boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii
boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, hepatit
cronic
boli respiratorii: bronite cronice, astm bronic
tumori
diabet zaharat

vrsta a 3-a (dup 65 ani): se caracterizeaz prin


procese
degenerative :

pulmonare (fibroze)
vasculare (ateroscleroz)
articulare (artroze)
la brbat hipertrofia de prostat cu consecinele ei

SEXUL exist un mod diferit de a reaciona fa de diveri


factori
etiologici n funcie de sex, fiind implicate mecanisme genetice,
umorale sau neuroendocrine. Astfel se ntlnesc mai frecvent:

la femei:
boli cardiovasculare: valvulopatii (SM),
tromboflebite
boli respiratorii: astm bronic
boli digestive: colecistite, litiaz biliar
infecii urinare
boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie,
tulburri de climax
tulburri neuropsihice
poliartrita reumatoid
lupusul eritematos sistemic
neoplasmul mamar

la brbai:

insuficiena aortic
infarctul miocardic
trombangeita obliterant
broniectaziile
ulcerul duodenal i/sau gastric
litiaza renal
guta
neoplasmul bronhopulmonar
spondilita anchilozant

LOCUL DE ORIGINE I DOMICILIUL - unele boli prezint o


distribuie geografic, legat de caracteristicile climatului, a
obiceiurilor alimentare i a standardului de via

Transilvania, Banat: alimentaie hipercaloric cu inciden


crescut a obezitii, aterosclerozei, colecistitelor ( mai ales
litiazice)

Dobrogea, Lunca Dunrii: malaria

Oltenia, Banat (zona Mehedini): nefropatia endemic

Munii Apuseni, Maramure i o parte din Podiul Transilvaniei:


zone guogene (coninut sczut de iod n sol i ap)

eventualitatea provenienei din zone contaminate (holer,


toxinfecii)

OCUPAIA I LOCUL DE MUNC profesia actual sau anterioar


pensionrii (important pentru a aduce lmuriri privind
existena
noxelor, a gazelor sau a condiiilor improprii de lucru precum
i prezena stressului, a poziiilor vicioase n timpul muncii).

silicoza - datorat dioxidului de siliciu


saturnismul datorat intoxicaiei acute i/sau cronice cu
plumb (tipografi, industria metalelor neferoase, acumulatori)
sufltorii din industria sticlei, muzicanii dezvolt mai
frecvent emfizem pulmonar
veterinarii, mcelarii, tbcarii sunt predispui la erizipel,
bruceloz, antrax (crbune)
cei cu munci de rspundere fac mai frecvent: HTA, CICD,
boli dismetabolice (obezitate, diabet)

PARTEA II
ANAMNEZA

Noiunea de anamnez provine din asocierea a dou cuvinte


greceti: ana = pe, deasupra, din nou i mnesis = memorie.
Reprezint totalitatea datelor culese de la bolnav i/sau familie n
cursul conversaiei.
Neglijarea anamnezei este una din cele mai frecvente surse de
eroare n medicin.
Tehnica lurii anamnezei trebuie i ea individualizat n funcie de
bolnav, metodele fiind:

ascultarea bolnavul este cel care i descrie suferina


interogatoriul medicul formuleaz ntrebri n legtur cu boala
chestionarul metoda folosete un formular tiprit

Dificultile n luarea anamnezei pot fi generate de:

medic:
numr mare de bolnavi
grab
criz de timp

bolnav:
timorat de medic sau de gravitatea bolii
inhibat de prezena celorlali bolnavi din salon
incoerent, iraional sau comatos
retardat

Anamneza cuprinde:

a. Motivele internrii
b. Antecedentele heredocolaterale
c. Antecedentele personale:

fiziologice

patologice
d. Condiiile de via i munc
e. Istoricul bolii

Motivele internrii

- cuprind simptomele majore care l-au determinat pe


bolnav s se
adreseze medicului
- se consemneaz succint, n ordinea dominanei i a
semnificaiei lor
- nu trebuie s cuprind termeni de diagnostic sau
rezultatul unei
investigaii paraclinice.

Antecedentele heredocolaterale se refer la bolile de care au

suferit prinii i ceilali membri ai familiei (rude directe, nu cele prin


alian)
Ele urmresc trei categorii de situaii patologice:
- boli ereditare
- boli cu predispoziie ereditar
- boli
prin
contagiune familial sau coabitare
Boli
ereditare:
-

hemofilia
microsferocitoza ereditar
rinichiul polichistic
diabetul insipid

Boli cu predispoziie ereditar :


hipertensiunea arterial
diabetul zaharat
ulcerul duodenal
litiaza biliar
litiaza renal
obezitatea
epilepsia
schizofrenia
Boli prin contagiune familial sau coabitare:
tuberculoza
rahitismul
hepatita acut viral
parazitozele
sifilisul

Antecedentele personale se pot grupa n:


- fiziologice
- patologice

Antecedentele personale fiziologice au o importan


deosebit la femei:
- apariia menstruaiei - menarha
- regularitatea i durata ciclului
- durata i abundena fluxului menstrual
- data ultimei menstruaii
- numrul de sarcini
- numrul de nateri
- numrul de avorturi:
- spontane
- provocate
- terapeutice
- apariia menopauzei:
- spontan
- indus: chirurgical sau prin radioterapie

La brbai antecedentele personale fiziologice se refer la:


-

momentul i modul instalrii pubertii


viaa sexual
momentul i modul instalrii andropauzei

Antecedentele personale patologice - se refer la principalele


afeciuni de care a suferit pacientul, din copilrie pn n
momentul internrii.

Bolile infectocontagioase acute:

- scarlatina, angina streptococic: pot duce ulterior la RAA,


glomerulonefrit acut
- hepatita acut viral duce uneori la hepatopatii cronice
- tusea convulsiv induce broniectazii
- parotidita epidemic poate produce pancreatit, orhit

Boli infecioase cronice: TBC, lues, supuraii cronice

Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniaz, SIDA

Boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale,


endocrine, neurologice

Intervenii chirurgicale

Traumatisme

Intoxicaii, transfuzii sau diferite tratamente de lung


durat

Condiiile de via i munc


Factorii de mediu i alimentari pot constitui uneori
elemente de risc
pentru apariia i agravarea unor boli.

locuina
crizele de astm bronic pot fi declanate de inhalarea
prafului de cas
o locuin friguroas, umed sau aglomerat este
favorizant pentru apariia rahitismului, a tuberculozei sau
a reumatismului.

alimentaia

carena n proteine, vitamine poate genera


avitaminoze, disproteinemii

excesul de glucide i/sau lipide predispune la


obezitate, diabet zaharat, ateroscleroz

igiena precar i programul dezorganizat pot fi factori


nocivi, cu consecine n special digestive: gastrite,
ulcer gastroduodenal, hepatopatii

consumul de toxice
alcoolul: se urmrete cantitatea i ritmul de consum; predispune
la: boli hepatice, cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale

fumatul:
constituie
factor
de
bronhopulmonare,
ateroscleroz,
afeciuni coronariene

risc
pentru:
trombangeit

neoplasme
obliterant,

cafeaua: consumul excesiv determin manifestri cardiovasculare,


manifestri neuropsihice, creterea secreiei acide gastrice,
ateroscleroz

consumul excesiv de medicamente (fenacetin, anticoncepionale)


poate produce boli grave i diverse

consumul de droguri: morfin, heroin

condiiile de munc
Cunoaterea profesiei pacientului i a mediului de munc al
acestuia este foarte important pentru medic, deoarece n
anumite condiii pot surveni boli profesionale sau se pot
agrava diferite alte boli preexistente sau aprute din alte
cauze.

Trebuie cunoscute:
noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonor,
praf, temperatur ridicat
umiditatea, frigul
poziiile defectuoase ale corpului
substanele radioactive

Istoricul bolii
are o mare valoare diagnostic, dar implic i o mare
responsabilitate profesional, motiv pentru care necesit
acordarea unui timp suficient.

pentru realizarea corect a unui istoric, trebuie precizate:


- debutul bolii (acut sau cronic)
- simptomele (generale sau locale)
- circumstanele de apariie
- cronologia i succesiunea simptomelor
- localizarea
- intensitatea, evoluia
- asocierea altor simptome
- atitudinea bolnavului fa de afeciunea sa (consultaii,
internri,
tratamente ambulatorii, investigaii)

PARTEA III

EXAMENUL OBIECTIV
Metodele clasice ale examenului obiectiv sunt inspecia,
palparea, percuia i asculaia.
1. Inspecia

ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul

se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de


preferat lumina natural.

trebuie s fie complet (se ine cont de pudoarea


bolnavului)

se ncepe cu extremitatea cefalic gt torace membre


superioare membre inferioare

examinarea se face n poziie static sau n micare

2. Palparea

d informaii asupra volumului, tonusului muscular,


suprafeelor, temperaturii generale i locale, a senzaiei
simite la atingerea pielii, crepitaii i mai ales
sensibilitatea dureroas a unor zone sau organe.

Metode:

palpare superficial cu faa palmar fr apsare

palpare profund prin apsare monomanual sau bimanual

3. Percuia
- const n lovirea uoar, repetat a suprafeei corpului
- cel mai frecvent este indirect sau mediat prin
interpunerea unui plesimetru (de obicei deget) ntre mna
care percut i suprafaa corpului.
- se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru
caracteristice;
- aceste caractere depind de prezena sau absena aerului
n zona percutat.

sunet sonor:

are intensitate mare i tonalitate sczut

la percuia plmnului - se obine un sunet sonor


numit sonoritate pulmonar

la percuia abdomenului se obine un sunet cu


amplitudine mare, tonalitate joas,

muzical numit

sunet timpanic (dat de coninutul aerian din spaii


nchise, cu perei regulai: stomac, intestin)

sunet mat:
se caracterizeaz prin intensitate sczut, tonalitate
crescut
se obine prin percuia esuturilor i organelor fr
coninut aerian (muchi, ficat, splin) sau proceselor
patologice dense (tumor, colecie de lichid)

sunet submat:
este intermediar ntre sunetul mat i cel sonor
este determinat de percuia zonelor cu diminuarea
coninutului aerian (procese de condensare
pulmonar)

4. Ascultaia

permite perceperea zgomotelor normale sau patologice


ce se
produc n organele interne n timpul activitii acestora
(cord,
plmn, vase)

nregistrarea poate fi:

direct (aplicarea urechii pe regiunea respectiv)

indirect (mediat) cu stetoscopul

PARTEA IV
EXPLORRILE PARACLINICE
ajut la precizarea diagnosticului clinic, la urmrirea evoluiei pacientului
sub tratament i la depistarea precoce a apariiei unor complicaii ale bolii.

Analizele curente se recolteaz i se efectueaz tuturor pacienilor


internai, cu scop de triaj i prediagnostic (hemoleucogram, VSH,
glicemie, uree, transaminaze, RBW sau VDRL, examen sumar de urin,
MRF, EKG,examen ginecologic i de prostat)

Analizele intite se constituie dintr-o multitudine de examene serologice,


bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii i puncii (cutaneo-mucoase,
medulare sau din colecii lichidiene).

Ele au drept scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei


evolutiv, a complicaiilor i al prognosticului.

PARTEA V

FOAIA DE EVOLUIE
se consemneaz date zilnice privind evoluia pacientului sub
tratament
n cazurile grave notrile se fac pe ore
FOAIA DE TEMPERATUR
este ultima pagin a foii de observaie
sunt reprezentate: zilele sptmnii (dimineaa i seara),
curbele de temperatur, puls, TA, respiraie; diureza, scaunul
i dieta pacientului