Sunteți pe pagina 1din 52

MODIFICRILE ORGANISMULUI

MATERN N GESTAIE.
DIAGNOSTICUL SARCINII

Sarcina
= Stare fiziologic
Dg de sarcin - n mod obinuit, uor de stabilit
3 grd. de certitudine n demersul diagnostic:
- prezumie
- probabilitate
- siguran (diagnostic pozitiv)
Demersul - n special pe simptome / semne prezumtive,
mai ales n prima parte a sarcinii

Anamnez,
examen clinic
Semnele i simptomele - se intric adesea
Un element poate fi:
simptom - perceput de pacient
semn - identificat de medic (amenoree, MAF, n volum
a abdomenului, modificri tegumentare, mamare,
contracii uterine)
De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele
i simptomele

Amenoreea
Cel mai frecvent motiv de consultaie
Oprire brutal a menstruaiei la o femeie de vrst
reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, 10 zile dup
data ateptat a unei menstruaii
Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i
progesteronul secretai de ctre placent
Elemente ce complic diagnosticul:
sarcina la o tnr naintea menarhei
metroragia n timpul sarcinii - confundat cu o
menstruaie
amenoreea poate fi cauzat i de alte situaii n afara
sarcinii

Manifestri
digestive
Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste
6-12 SA)
- se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore
- poate persista / apare n alt moment
- etiologie neclar
Alte modificri digestive sunt:
- sialoree
- modificri de gust
- modificri de apetit
- pirozis
- constipaie

Tulburri
urinare

Polakiuria - explicat de:


uterului (exercit presiuni asupra vezicii urinare)

Pe msur ce sarcina avanseaz


uterul - organ abdominal

debitului urinar (poliurie)

polakiuria
Reapare spre sfritul sarcinii - prezentaia exercit
presiune asupra vezicii

Manifestri generale/
neuropsihice
Fatigabilitate
frecvent la nceputul sarcinii
asociat cu somnolena
Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat,
irascibilitate
temperaturii bazale: 37,1 - 37,7C
Senzaie de balonare abdominal
Edemaiere

Percepia micrilor
fetale
Primipare: 20 SA
Multipare: 16 SA
Senzaie de fluturare n abdomen, cu progresiv n
intensitate
Element important n stabilirea vrstei gestaionale
(destul de aproximativ)

Modificr
i
cutanate
Hiperpigmentarea cutanat - stimularea MSH (melanocyte
- stimulating hormone): linea alba linea nigra
Zone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe
obraji (masc de sarcin - cloasm) i n palme
Pete maronii - n locuri diverse
Vergeturile - sni, abdomen, coapse, fese
Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele
corespunztoare unei sarcini precedente (albe sidefii)

Modificri
vasculare
Varice
Hemoroizi
Fenomene explicate de:

mpiedicarea ntoarcerii venoase de ctre uterul gravid

modificrile esutului de colagen

Modificri mamare
volum / consisten
Reea venoas subcutanat - reea Haller
Lrgirea / pigmentarea areolei
Tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice cteva mici supradenivelri areolare
Mameloanele - volum, hiperpigmentate, uor erectile
Colostrum - lichid gros, glbui, dup cteva luni de la
nceputul sarcinii - apare la expresia mamelonului
Vergeturi - n cazul semnificative de volum mamar

Mrirea de volum a
abdomenului
Dup 12 SA: uterul - organ abdominal n volum
Modificrile de form ale abdomenului - depind i de
poziia femeii - mai puin proeminente n decubitul dorsal
nlimea fundului uterin (cu vezica n stare de depleie):
20 SA - la ombilic
20-34 SA - nlimea fundului uterin (cm) = numr SA
la termen - 33 cm
Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la
termen = 92 cm

Modificri de
culoare ale
Albastru nchis / rou purpuriu
congestionare
= semnul
mucoasei
vaginale
Chadwick

Modificri cervical
Zona de jonciune - uor vizibil
Consistena cervical de la 6-8 SA = semnul Tarnier
(schimbarea consistenei: cartilaj nazal buze)
Canalul cervical se ntredeschide admite indexul
Glera cervical - cantitate
- examinat la microscop pe lam: dispoziie specific,
caracteristic stimulrii progesteronice

1. DIMENSIUNI

Modificri
uterine

- 6 SA - mandarin
- 8 SA - portocal
- 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm)
- ia contact ulterior cu peretele abdominal
- spre termen - cu abdomenul superior i ficatul

2. FORM
- primele sptmni: intereseaz diametrul anteroposterior
- corpul uterin aproape globular
- form piriform globular i aproape sferic umple
fundurile de sac vaginale (semnul Noble)

3. CONSISTEN

devine pstos elastic (ca o bucat de unt)


la 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni
independente - unite de istmul cu o consisten sczut
(semnul Hegar)

Contractilitate uterin
Contraciile Braxton Hicks
palpabile, indolore, neregulate
pot n frecven / intensitate n cazul masajului uterin
frecvena n timpul nopii, la sfritul sarcinii

Balotare
fetal
La mijlocul sarcinii - volumul fetal - mic n comparaie
cu
cel al lichidului amniotic balotare la palparea abdominal

Palpare
fetal
n a 2-a parte a sarcinii: contururile fetale
- palpate la
examenul abdominal matern

Percepia micrilor
active fetale (MAF)

variabile n intensitate
20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n
cazul inseriei placentare posterioare

Auscultaia cordului
fetal
Auscultaia cu stetoscopul obstetrical
(Pinard, DeLee, fetoscop) - ncepnd de la 17-22 SA
Frecvena normal = 120-160 bti / min
Focarul de maxim intensitate variaz n funcie de
poziia fetal
Efectul Doppler - identificarea activitii cardiace fetale
de la 8-10 SA (pacient slab, uter anteversat)

PARACLINI
C

Teste hormonale
- hCG (human chorionic gonadotropin)

Ecografie

Radiografie

FARMACOLOGI
C

Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea


unui tratament progestativ) - difereniaz sarcina de alte
cauze de amenoree

PONDEREA
ELEMENTELOR
A. n funcie de gradul de siguran
diagnostic
DIAGNOSTICE
1.

ELEMENTE DE PREZUMIE
- Fenomene digestive
- Fenomene urinare
- Manifestri generale, fatigabilitate
- Percepia MAF
- Amenoree
- Diagnostic farmacologic
- Modificrile glerei cervicale
- Modificri mamare
- Modificri ale mucoasei vaginale
- Modificri cutanate

PONDEREA
ELEMENTELOR
DIAGNOSTICE

A. n funcie de gradul de siguran diagnostic


2. SEMNE DE PROBABILITATE
- n volum a abdomenului
- Modificri uterine
- Modificri cervicale
- Contracii Braxton Hicks
- Balotare fetal
- Palpare fetal
- Detectarea hCG

PONDEREA
ELEMENTELOR
DIAGNOSTICE

A. n funcie de gradul de siguran diagnostic


3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
- Identificarea activitii cardiace fetale
- Percepia MAF (de ctre examinator)
- Ecografie
- Identificare radiologic

PROTOCOLUL DIAGNOSTIC
AL SARCINII
N TRIMESTRUL III

I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL


AL SARCINII

prezentat anterior

II. GESTITATE, PARITATE

1. GRAD DE GESTAIE

Numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea


actual)

Nuligesta = femeie care nu a fost niciodat gravid

Multigesta = femeie care a fost deja gravid,


indiferent de rezultatul sarcinii
secundigesta (II G) = 2 sarcini anterioare

II. GESTITATE, PARITATE


2. GRAD DE PARTURIIE
Numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse
cel puin n trimestrul III (depind momentul n care
terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort)
Nulipara = femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns
cel puin n trimestrul III
Primipara = femeie care a avut o sarcin dus cel
puin pn n trimestrul III
Multipara = femeie care a avut 2 / mai multe sarcini
duse pn n momentul viabilitii fetale (trimestrul
III); II P = 2 sarcini

III. VRSTA GESTAIONAL

Sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor


de la nceputul ultimei menstruaii

A. IMPORTAN
- interpretarea testelor antenatale
- aprecierea fetale
- conduita obstetrical privind suspiciunea de natere
prematur / sarcin prelungit
- planificarea operaiei cezariene iterative

III. VRSTA GESTAIONAL


B. DETERMINARE
1. ANAMNEZ
- data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni
calendaristice = DPN)
- primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare
(20-40% dintre femei nu pot preciza)
- cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau
concepiei (curba termin, determinarea picului LH,
inducia ovulaiei, FIV)
2. EXAMEN CLINIC
- dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin
- vrsta (luni) = [nlime (cm) / 4] + 1
- primele BCF / Doppler (imprecis)

III. VRSTA
GESTAIONAL
B. DETERMINARE
3. ECOGRAFIE
- cea mai precis - n special n cazul utilizrii mai
multor parametri:
a) n primul trimestru:
- diametrul mediu al sacului gestaional
- lungimea cranio-caudal
b) n trimestrele II, III:
- diametrul biparietal (BPD)
- circumferina cranian
- circumferina abdominal (AC)
- lungimea femurului (FL)

IV. VIABILITATEA
FETAL
A. ELEMENTE DIAGNOSTICE
- Micri fetale - pacient, examinator, ecografie
- Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler,
ecografie

B. APRECIEREA BUNSTRII FETALE


- Cantitatea de lichid amniotic
- MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la
contracie / stimularea acustic)
- Profil biofizic
- Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral

DIAGNOSTICUL MORII FETALE - prezentat n


capitolul corespunztor

V. NUMRUL
FEILOR
Palpare
Numrul focarelor de auscultaie
Ecografie

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE


Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis
Importan: mecanismul travaliului i deciziile medicale
corespunztoare
Se realizeaz prin: palparea abdominal, tueu vaginal,
auscultaie i - n caz de necesitate - ecografie (rar radiologie, CT, RMN)

A. ORIENTARE

Relaia ntre cele 2 coloane vertebrale (axele


longitudinale ale acestora): fetal i matern
- longitudinal (vertical) - mama i ftul - orientai n
acelai ax
- transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana
matern
- oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea
longitudinal i transvers

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE

B. ATITUDINE
- relaia diferitelor pri fetale ntre ele
- n mod normal: ftul = flexie universal - rezultat prin
tipul de fetal i prin necesitatea fetal de a ocupa ct
mai puin spaiu din cavitatea uterin
- ecografia - util

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE


C. PREZENTAIE
= poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n
pelvisul matern sau n proximitatea acestuia
- poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul
vaginal
- partea prezentat determin tipurile de prezentaie:
1. PREZENTAIE CRANIAN - 3 tipuri, n funcie de
gradul de flexie al capului:
- occipital flectat
- bregmatic incomplet flectat
- frontal parial deflectat
- facial complet deflectat

VI. ORIENTARE, PREZENTAIE,


POZIIE
C. PREZENTAIE
2. PREZENTAIE PELVIAN - 3 tipuri:
- complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i
genunchiului
- incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la
nivelul genunchiului
- intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau
ambii genunchi pot fi n poziie inferioar (rar)
3. PREZENTAIE UMERAL - descris n orientarea
transvers
4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei
umrul sau mna

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE


1. POZIIA
= relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia
(partea prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a
pelvisului matern
Elementul de reper este, n funcie de prezentaie:
- occiputul - prezentaia cranian flectat
(occipital)
- fruntea
- prezentaia bregmatic
- nasul
- prezentaia frontal
- mentonul - prezentaia facial
- sacrul
- prezentaia pelvian
Pentru fiecare prezentaie - 2 poziii: dreapt i stng

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE

2. VARIETATEA DE POZIIE
= relaia unei anumite poriuni (element de reper) a
prii prezentate cu partea anterioar, lateral
(transvers) sau posterioar a pelvisului matern
Exist, deci:
3 varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng)
8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3
stngi, una anterioar i una posterioar

D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE


3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS
- n aceast situaie, varietatea de poziie - 2 modaliti:
relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau
stng - i partea dreapt sau stng a pelvisului
matern
relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea
dreapt sau stng a pelvisului matern, cu precizarea
poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui fetal

DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie examen clinic (palparea abdominal i, n special,


tueul vaginal)

E. NIVELUL PREZENTAIEI

station = element esenial de diagnostic, n special n


travaliu

F. PROCEDURI DE
DETERMINARE

1. MANEVRELE LEOPOLD = tehnic de examinare prin


palpare abdominal a uterului gravid i a ftului
- apreciaz:
prezentaia
gradul de angajare al prezentaiei
greutatea fetal
prezentaia celui de-al 2-lea ft n sarcina gemelar
starea segmentului n timpul travaliului

Dificultile de examinare - determinate de:


- obezitate
- fibroame uterine
- sarcini multiple
- polihidramnios
- placent inserat anterior

F. PROCEDURI DE DETERMINARE
Manevrele Leopold
1.

2.

3.

4.

F. PROCEDURI DE DETERMINARE
2. AUSCULTAIE
Susine informaiile obinute prin palpare
Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de
prezentaie i de gradul de angajare:
- prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre
1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac
anterosuperioar
- prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de
linia median
- varietile posterioare - mai lateral
- prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea
opus spatelui
- prezentaia transvers - paraombilical
- prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra
ombilicului, paraombilical

F. PROCEDURI DE DETERMINARE
3. TUEUL VAGINAL
Elemente importante de diagnostic al prezentaiei,
poziiei, varietii de poziie i gradului de angajare
(precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a
statusului membranelor amniotice)

4. IMAGISTIC
Ecografia - acuratee de 100%
Rar - radiografia (o singur expunere)

VII. STAREA MEMBRANELOR

intacte sau rupte; diagnosticul se face clinic i paraclinic

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN


Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeaz prin
pelvimetrie - care este clinic (extern - intern) i prin
metode paraclinice

A. PELVIMETRIE EXTERN

- pelvimetru - date orientative


DIAMETRE:
- anteroposterior - (ntre marginea anterioar a simfizei
pubiene
apofiza spinoasa L5) = 20 cm
- bispinos - (ntre spinele iliace antero-superioare) = 24
cm
- bicrest - (ntre punctele cele mai indepartate ale
crestelor iliace)
= 28 cm
- bitrohanterian - (ntre trohanterele mari femurale) = 32
cm
- biischiatic - (ntre tuberozitile ischiatice) = 8 cm
Rombul lui Michaelis (ntre apofiza spinoasa L5, fosetele

VII. STAREA MEMBRANELOR

intacte / rupte

diagnosticul se face clinic i paraclinic

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN


B. PELVIMETRIE INTERN
Prin tueu vaginal:
- ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil
normal / n caz contrar se apreciaz diametrul util (DU promontoretropubian, conjugata vera) prin scderea din
diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm;
proeminena promontoriului
- concavitatea, suprafaa sacrului
- conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite
(n mod normal urmrite numai pe 2/3 anterioare)
- spinele sciatice
- strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90)

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN


C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC
- Rar utilizat:
prezentaie pelvian
paciente cu fractur de pelvis
evaluarea posibilitii de natere vaginal dup
cezarian
suspiciune de macrozomie
lips de progresiune a travaliului dup stimulare
ocitocic
- 1 expunere anteroposterioar + 1 expunere lateral
msurtori precise i reproductibile

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN


C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC
1. STRMTOAREA SUPERIOAR
- diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm
- diametrul transvers = 11,5-13,5 cm
= 20-24 cm
2. STRMTOAREA MIJLOCIE
- diametrul antero-posterior = 11-12 cm
- diametrul transvers = 10-11 cm
= 20-22 cm
3. STRMTOAREA INFERIOAR
- diametrul antero-posterior = 6,5-7,5 cm
- diametrul transvers = 9,5-10,5 cm
= 16-18,5 cm

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN


D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE
1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)
- mai precis dect radiografia, uor de realizat i de
interpretat, cu expunere diminuat fetal
- evaluarea atitudinii i poziiei fetale
Date importante:
- Strmtoarea superioar
- diametru antero-posterior 10 cm
- diametru transvers 11,5 cm
- Diametru biischiatic 9,5 cm

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN


D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE
2. RMN
Avantaje:
- lipsa radiaiei ionizante,
- rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la
pacienii obezi)
Contraindicaii:
- pacienii cu proteze metalice
DEZAVANTAJ COMUN cu al tomografiei computerizate
(CT) = cost ridicat

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN


E. ECOGRAFIA
utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic
determin prognosticul trecerii ftului prin filiera
pelvin

IX. PATOLOGIE ASOCIAT


patologia indus, specific sarcinii sau asociat
acesteia: boli preexistente / coexistente