Sunteți pe pagina 1din 72

Intoxicaţiile acute

Intoxicaţiile acute

Natura nu ne poate

face răul pe care ni-l

facem singuri.

Managementul general al intoxicaţiilor

Priorităţi

1. Căile aeriene: IOT comă

2. Cocktail pt comatos:

Naloxon Glicemia rapid

100mg tiamină (B1)

Flumazenil CI flumazenil: antidepresoare triciclice!

Managementul general al intoxicaţiilor

Diagnostic

Anamneză

Examen fizic: CV, SNC

Identificarea toxidroamelor

Managementul general al intoxicaţiilor

Tratament

I.

Măsuri generale de suport

II.

Antidoturi specifice- puţine toxice

Antidot, gr: anti + didonai

Managementul general al intoxicaţiilor

Antidoturi specifice ( Toxicology Secrets, Ling, Clarck, Erickson, Trestrail, Henley &Belfus, Inc./Philadelphia)

Toxina acetaminofen anticolinergice As şi Hg
Toxina
acetaminofen
anticolinergice
As şi Hg
Antidotul
Antidotul
N acetil-cisteina fizostigmina dimercaprol, D-penicilamina flumazenil glucagon
N acetil-cisteina
fizostigmina
dimercaprol, D-penicilamina
flumazenil
glucagon
benzodiazepine betablocante
benzodiazepine
betablocante

Managementul general al intoxicaţiilor

Antidoturi specifice

Toxina Antidotul Văduva neagră Antivenin lactrodectus botulism Antitoxina botulinică Păianjenul vioară
Toxina
Antidotul
Văduva neagră
Antivenin lactrodectus
botulism
Antitoxina botulinică
Păianjenul vioară
Antivenin loxosceles
Blocanţi ai canalelor de
Ca
Ca, glucagon
Cl gazos
Cl gazos
NaHCO3
NaHCO3

Managementul general al intoxicaţiilor

Antidoturi specifice

Toxina
Toxina
Antidotul
Antidotul
coral snake Antivenin elapid cianuri Nitrit de amil, nitrit de Na, tiosulfat Glicozizi digitalici FAB
coral snake
Antivenin elapid
cianuri
Nitrit de amil, nitrit de Na,
tiosulfat
Glicozizi digitalici
FAB specifici pt digoxin (Fragment,
antigen-binding of immunoglobulins)
Etilen glicol
Etanol, fomepizol, piridoxină
heparină
protamină

Managementul general al intoxicaţiilor

Antidoturi specifice

Toxina Antidotul Sulfid de H Nitrit de Na Agenţi hipoglicemianţi, insulina glucoza
Toxina
Antidotul
Sulfid de H
Nitrit de Na
Agenţi hipoglicemianţi, insulina
glucoza
Fe
Fe
deferoxamina
deferoxamina
Izoniazida,monometilhidrazida piridoxina
Izoniazida,monometilhidrazida
piridoxina
Fe deferoxamina Izoniazida,monometilhidrazida piridoxina Pb (DMSA = acid dimercaptosuccinic) EDTA calcic,
Fe deferoxamina Izoniazida,monometilhidrazida piridoxina Pb (DMSA = acid dimercaptosuccinic) EDTA calcic,

Pb (DMSA = acid dimercaptosuccinic)

EDTA calcic,
EDTA calcic,
dimercaprol, DMSA
dimercaprol, DMSA

Managementul general al intoxicaţiilor

Antidoturi specifice

Toxina Antidotul metanol Etanol, fomepizol, folat, leucovorina methemoglobinemie Albastru de metilen methotrexat
Toxina
Antidotul
metanol
Etanol, fomepizol, folat,
leucovorina
methemoglobinemie
Albastru de metilen
methotrexat
Folat, leucovorina
opiacee
Naloxon, nalmefen
Organofosforice şi
Atropina, pralidoxim
carbamaţi

Managementul general al intoxicaţiilor

Antidoturi specifice

Toxina
Toxina
Antidotul
Antidotul
Muşcătura de crotal
Muşcătura de crotal
Antivenin de crotalidae
Antivenin de crotalidae
antivenin
antivenin

Muşcătura de scorpion (Centruroides spp)

antivenin Muşcătura de scorpion (Centruroides spp) Sindromul serotoninergic ciproheptadine NaHCO3 Vitamina K
Sindromul serotoninergic ciproheptadine NaHCO3 Vitamina K
Sindromul serotoninergic
ciproheptadine
NaHCO3
Vitamina K
triciclice Anticoagulante warfarinice
triciclice
Anticoagulante
warfarinice

Managementul general al intoxicaţiilor

III. Metode de reducere a absorbţiei toxicelor

1. C activat 10:1 C: toxic în greutate pt efect maxim

1 doză C la 1h postigestie absoarbe 50% din toxic

Mod de acţiune:

1gC activat = 1000-2000m 2

Pori pt absorbţie, forţe van den Waal pt menţinere

(desorbţie în timp)

Managementul general al intoxicaţiilor

C activat ineficient pentru:

Ioni mici: Li, K

Acizi

Baze Unele metale: Fe, Pb hidrocarburi

Managementul general al intoxicaţiilor

2. Acceleratoare de tranzit (catartice)

Mec:

accelerează tranzitul C activat, ca acesta să

ajungă din urmă toxicul (pilule) din intestin

Odată cu începutul desorbţiei se elimină şi C

Eficacitate nedovedită.

O doză de MgSO4 sau sorbitol nu dăunează.

Managementul general al intoxicaţiilor

IV. Metode de spălare:

1. Lavajul gastric:

elimină 40% din toxic la 1h de la ingestie

Nu modifică evoluţia clinică

Riscuri, complicaţii

Inconfortabil

Eficient dacă:

Toxic ineficient absorbit de C, mai ales imediat după supradozaj

Calibru mare al sondei orale: 36-40Fr

Managementul general al intoxicaţiilor

IV. Metode de spălare

2. Emetizantele siropul de ipeca

Ineficient în spital: vomă la 20-30min postingestie Amână ilogic administrarea C activat

! La domiciliu, la sfatul centrului de toxicologie, pt

că poate fi adm imediat postingestie!

Managementul general al intoxicaţiilor

IV. Metode de spălare a toxicului

Irigarea intestinului subţire

Polietilen glicol Colyetil R , Colyte R F util pt

toxicele neadsorbite de C: Fe, Li

îndepărtarea preparatelor cu eliminare lentă

Eliminarea pacheţelelor de droguri de stradă: cocaină, heroină

Dozaj: 2l/h încetinită pînă pts a vomat sau a eliminat pe cale

rectală toxicul

Durata adecvată: 5h (empiric) sau pînă la emisii intestinale

clare

Managementul general al intoxicaţiilor

Dosarul C activat

1 doză / doze multiple?

Teoria dializei gastrointestinale

Substanţele chimice şi medicamentele din sânge pot

fi dirijate spre intestin, unde C în cantităţi mari

exercită un efect de sifon (chiuvetă) IMP! Majoritatea substanţelor toxice probabil că nu beneficiază de dozele multiple de C activat!

Managementul general al intoxicaţiilor

Dosarul C activat

Eficienţa dovedită prima dată pt fenobarbital

(teofilină, ac valproic). Indicată pt:

Compuşi legaţi avid de C activat

Vol mic de distribuţie cu legare minimă de

proteinele pl

Difuzie transmembranară prin epiteliul intestinal

Managementul general al intoxicaţiilor

Dosarul C activat

Riscuri:

Ocluzie intestinală la adm MDAC (multiple dose activated charcoal) + catarctic (sorbitol) activated charcoal) + catarctic (sorbitol)

Diaree, depleţieee de apă, Na + +

Managementul general al intoxicaţiilor Tehnici asupra cărora există consens

Goldfrank' s Toxicologic Emergencies, 2002, 7th Ed. McGraw Hill

Alcalinizarea urinei : salicilaţi

Hemodializa pentru metanol, etilenglicol, Li, salicilaţi

Hemoperfuzia: teofilină

Managementul general al intoxicaţiilor

Substanţele cele mai toxice în practica curentă:

Substanţe pentru curăţenie

Analgezice

Cosmetice

Produse de uz personal: copii, accidental

Cele mai frecvente cauze de deces prin

toxice (USA)

Suicidul, adulţi

Analgezice

Antidepresante

Stimulente

Drogurile de stradă

Toxidroamele

Toxicon, gr = arc

Dromos = cursă Toxidrom = drumul pe care-l parcurge toxicul

Toxidrom : sindrom cauzat de o toxină specifică

Util pt dg în anamneze incerte sau lipsă Confirmă sau ridică suspiciuni în anamneze suspecte Intoxicaţii multiple: tablou mixt, identificare dificilă

Toxidroame 5

1.

Anticolinergic

2.

Simpatomimetic

3.

Colinergic

4.

Opioid

5.

benzodiazepinic

Toxidroame

Anticolinergic

Membrane, mucoase uscate

Tegumente eritematoase

Retenţie urinară

sunetelor abdominale

Alterarea conştienţei: delir

Midriază

Cicloplegie (lipsa acomodării de aproape)

Toxidroamele

Toxidromul anticolinergic:

Orb ca un liliac, fierbinte ca iadul, roşu ca sfecla,

uscat ca iasca, nebun ca un pălărier!

Toxidroamele

Toxidromul anticolinergic

Etiologie:

Antihistaminice

Antidepresoare triciclice

Antipsihotice

Relaxante ale mm scheletice

antipsihotice

Antiparkinsoniene

Alacaloizi de belladonna

Amantadina: Amanita muscaria

Jimson weed= ciumăfaie

(datura stramonium)

Efecte: blocarea receptorilor muscarinici

Toxidromul simpatomometic

Agitaţie psihomotorie

HTA

Tahicardie

Hiperpirexie

Diaforeză

Midriază

tremor

Cazuri severe:

ConvulsiiCazuri severe: hTA Disritmii Semnele clinice depind de predominanţa receptorilor stimulaţi: Slab  ,  ,

hTACazuri severe: Convulsii Disritmii Semnele clinice depind de predominanţa receptorilor stimulaţi: Slab  ,  ,

DisritmiiCazuri severe: Convulsii hTA Semnele clinice depind de predominanţa receptorilor stimulaţi: Slab  ,  ,

Semnele clinice depind de

predominanţa

receptorilor stimulaţi:

Slab , , pur agonişti

Toxidromul simpatomometic

Cele mai frecvente simpatomimetice:

Cocaina

Teofilina

Amfetaminele

Cafeina

Fenciclidinele

Decongestionantele eliberate fără reţetă:

fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina

Toxidromul simpatomometic

Mecanism de acţiune:

eliberarea de catecolamine = amfetaminele eliberarea de catecolamine = amfetaminele

Inhibă repreluarea catecolaminelor= cocainade acţiune :  eliberarea de catecolamine = amfetaminele Interferenţe cu metabolismul: IMAO Stimularea directă a

Interferenţe cu metabolismul: IMAO= amfetaminele Inhibă repreluarea catecolaminelor= cocaina Stimularea directă a locului receptor: epinefrina

Stimularea directă a locului receptor:de catecolamine = amfetaminele Inhibă repreluarea catecolaminelor= cocaina Interferenţe cu metabolismul: IMAO epinefrina

epinefrina

Toxidromul simpatomometic

Diagnostic diferenţial:

Toxidromul anticolinergic undeDiagnostic diferenţial: există tendinţa inhibării complete a motilităţi gastrice Tegumente uscate Pt toxidromul

există tendinţa inhibării complete a motilităţi gastriceDiagnostic diferenţial: Toxidromul anticolinergic unde Tegumente uscate Pt toxidromul simpatomimetic pledează: Diaforeza

Tegumente uscatetendinţa inhibării complete a motilităţi gastrice Pt toxidromul simpatomimetic pledează: Diaforeza Zgomotele

Pt toxidromul simpatomimetic pledează:

DiaforezaTegumente uscate Pt toxidromul simpatomimetic pledează: Zgomotele intestinale hiperactive Pupilele reactive Lipsa

Zgomotele intestinale hiperactivegastrice Tegumente uscate Pt toxidromul simpatomimetic pledează: Diaforeza Pupilele reactive Lipsa retenţiei urinare

Pupilele reactiveuscate Pt toxidromul simpatomimetic pledează: Diaforeza Zgomotele intestinale hiperactive Lipsa retenţiei urinare

Lipsa retenţiei urinareTegumente uscate Pt toxidromul simpatomimetic pledează: Diaforeza Zgomotele intestinale hiperactive Pupilele reactive

Toxidromul colinergic:

sdr SLUDGE+ BBBC

Sialoree

Lăcrimare

Urinare

Diaforeză

Golirea stomacului /intestinelor: diaree

Emesis: vomă

Bradicardie

Bronhoree (edem pulmonar)

Bronhospasm

Convulsii

Toxidromul colinergic

Mecanism:

Activitate excesivă anticolinergicăMecanism: Variaţi receptori stimulaţi dominant Muscarinici Nicotinici Colinergici centrali

Variaţi receptori stimulaţi dominantMecanism: Activitate excesivă anticolinergică Muscarinici Nicotinici Colinergici centrali

MuscariniciMecanism: Activitate excesivă anticolinergică Variaţi receptori stimulaţi dominant Nicotinici Colinergici centrali

NicotiniciMecanism: Activitate excesivă anticolinergică Variaţi receptori stimulaţi dominant Muscarinici Colinergici centrali

Colinergici centraliMecanism: Activitate excesivă anticolinergică Variaţi receptori stimulaţi dominant Muscarinici Nicotinici

Toxidromul colinergic

Spt muscarinice
Spt muscarinice
Spt nicotinice Spt centrale Midriază Agitaţie Tahicardie Confuzie Bronhodilatare Somnolenţă HTA Comă
Spt nicotinice
Spt centrale
Midriază
Agitaţie
Tahicardie
Confuzie
Bronhodilatare
Somnolenţă
HTA
Comă
Diaforeză
Convulsii
Slăbiciune
Moarte
Mioză Bradicardie Bronhoree Bronhospasm Vomă, diaree Sialoree, lăcrimare Incontinenţă urinară
Mioză
Bradicardie
Bronhoree
Bronhospasm
Vomă, diaree
Sialoree, lăcrimare
Incontinenţă urinară

35

Toxidromul colinergic

Etiologie

OrganofosforiceEtiologie Carbamaţi: fizostigmina, carbaryl Ciuperci: clitocibi, inocibi Nicotina Profesii: Agicultori militari, grupuri

Carbamaţi: fizostigmina, carbarylEtiologie Organofosforice Ciuperci: clitocibi, inocibi Nicotina Profesii: Agicultori militari, grupuri antiteroriste:

Ciuperci: clitocibi, inocibiEtiologie Organofosforice Carbamaţi: fizostigmina, carbaryl Nicotina Profesii: Agicultori militari, grupuri

Nicotinafizostigmina, carbaryl Ciuperci: clitocibi, inocibi Profesii: Agicultori militari, grupuri antiteroriste: sarin

Profesii:

Agicultoricarbaryl Ciuperci: clitocibi, inocibi Nicotina Profesii: militari, grupuri antiteroriste: sarin Pts: miastenici, alte

militari, grupuri antiteroriste: sarincarbaryl Ciuperci: clitocibi, inocibi Nicotina Profesii: Agicultori Pts: miastenici, alte boli neuromusculare

Pts: miastenici, alte boli neuromuscularefizostigmina, carbaryl Ciuperci: clitocibi, inocibi Nicotina Profesii: Agicultori militari, grupuri antiteroriste: sarin

Toxidromul colinergic

Cele mai periculoase simptome:

Astenia musculară  apnee apnee

BBBToxidromul colinergic Cele mai periculoase simptome: Astenia musculară  apnee Convulsii intractabile 37

Convulsii intractabileToxidromul colinergic Cele mai periculoase simptome: Astenia musculară  apnee BBB 37

Toxidromul opioid

Tablou clinic:

Depresia SNCToxidromul opioid Tablou clinic: Mioză Depresie respiratorie + efecte periferice Bradicardie hTA  motilităţii

MiozăToxidromul opioid Tablou clinic: Depresia SNC Depresie respiratorie + efecte periferice Bradicardie hTA  motilităţii

Depresie respiratorie + efecte perifericeToxidromul opioid Tablou clinic: Depresia SNC Mioză Bradicardie hTA  motilităţii gastrice 38

Bradicardieopioid Tablou clinic: Depresia SNC Mioză Depresie respiratorie + efecte periferice hTA  motilităţii gastrice 38

hTATablou clinic: Depresia SNC Mioză Depresie respiratorie + efecte periferice Bradicardie  motilităţii gastrice 38

motilităţii gastrice motilităţii gastrice

Toxidromul opioid

Mec: legarea de receptorii opioizi centrali

Antidot: naloxon

Dg diferenţial: intoxic cu imidazoline- clonidina,

tetrahidrozolina, oximetazolina

Somnolenţăcu imidazoline- clonidina, tetrahidrozolina, oximetazolina Depresie respiratorie Bradicardie hTA Efectele SNC :

Depresie respiratorieclonidina, tetrahidrozolina, oximetazolina Somnolenţă Bradicardie hTA Efectele SNC : reversate cu naloxon 39

Bradicardieclonidina, tetrahidrozolina, oximetazolina Somnolenţă Depresie respiratorie hTA Efectele SNC : reversate cu naloxon 39

hTAtetrahidrozolina, oximetazolina Somnolenţă Depresie respiratorie Bradicardie Efectele SNC : reversate cu naloxon 39

tetrahidrozolina, oximetazolina Somnolenţă Depresie respiratorie Bradicardie hTA Efectele SNC : reversate cu naloxon 39

Efectele SNC : reversate cu naloxon

Toxidromul serotoninergic

Stimulare excesivă 5OH triptamina

Spt:

Alterarea stării metale (agitaţie, delir, comă)serotoninergic Stimulare excesivă 5OH triptamina Spt: Disfuncţia autonomă: midriază, diaforeză, hipertermie,

Disfuncţia autonomă: midriază, diaforeză,Spt: Alterarea stării metale (agitaţie, delir, comă) hipertermie, tahicardie, fluctuaţia TA Activitate anormală

hipertermie, tahicardie, fluctuaţia TA

Activitate anormală n-m: tremor, rigiditate, -m: tremor, rigiditate,

convulsii

Toxidromul serotoninergic

Etiologie:

inhibitori ai preluării serotoninei (SSRI serotonin reuptake inhibitors- fluoxetine), mai ales în

asociere cu medic cu propriet serotoninergice

Izoniazida

Meperidina

Clomipramina

Pachetdromul

toxidroame mixte

Ingestii de droguri diverse, mai frecvent

antigripale:

Antihistaminicetoxidroame mixte Ingestii de droguri diverse, mai frecvent antigripale: Analgezice Antipiretice decongestionante 42

Analgezicetoxidroame mixte Ingestii de droguri diverse, mai frecvent antigripale: Antihistaminice Antipiretice decongestionante 42

Antipireticetoxidroame mixte Ingestii de droguri diverse, mai frecvent antigripale: Antihistaminice Analgezice decongestionante 42

decongestionantetoxidroame mixte Ingestii de droguri diverse, mai frecvent antigripale: Antihistaminice Analgezice Antipiretice 42

Ceele mai frecvente intoxicaţii tratate în

compartimentul de TI

Intoxicaţiile cu medicamente

eliberate fără reţetă

AcetaminofenTI Intoxicaţiile cu medicamente eliberate fără reţetă Salicilaţi Cafeină Vitamine Intoxicaţii ce medicamente

Salicilaţicu medicamente eliberate fără reţetă Acetaminofen Cafeină Vitamine Intoxicaţii ce medicamente prescrise •

Cafeinăeliberate fără reţetă Acetaminofen Salicilaţi Vitamine Intoxicaţii ce medicamente prescrise •

Vitamineeliberate fără reţetă Acetaminofen Salicilaţi Cafeină Intoxicaţii ce medicamente prescrise • Anticolinergice

Intoxicaţii ce medicamente prescrise

Anticolinergice

Hipoglicemiante orale

Anticonvulsivante

Anticoagulante

Antihipertensive

Digitalice

Betablocante

Blocante ale canalelor de Ca

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

> 100 preparatecu acetaminofen Paracetamol R , para-aminofenol, APAP UK: cauza nr 1 de transplant hepatic USA cauza

UK: cauza nr 1 de transplant hepaticR , para-aminofenol, APAP > 100 preparate USA cauza nr 2 90- 93% conjugat în ficat

USA cauza nr 2> 100 preparate UK: cauza nr 1 de transplant hepatic 90- 93% conjugat în ficat (glucuronid,

90-93% conjugat în ficat (glucuronid, sulfat), eliberat în urină 93% conjugat în ficat (glucuronid, sulfat), eliberat în urină

2% eliminat nemodificat urinarîn ficat (glucuronid, sulfat), eliberat în urină 5% metabolizare oxidativă prin sist citocromoxidazei P450

5% metabolizare oxidativă prin sist citocromoxidazei P450  NAPQI (N-acetil parabenzochinoneinina) leg rapid de P450NAPQI (N-acetil parabenzochinoneinina) leg rapid de

glutation= detoxifiere

Când nivelul glutationului < 30% din normal, NAPQI e liber să se lege de membranele hepatocitare  moartea celulei, necroza hepatică se lege de membranele hepatocitare moartea celulei, necroza hepatică

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

Supradozarea  saturarea conjugării şi sulfatării  saturarea conjugării şi sulfatării

calea P450 metabolizează mai mult acetaminofen   NAPQI toxic

D toxică 150mg/kgc copilmetabolizează mai mult acetaminofen   NAPQI toxic 7,5g adult D terapeutică: adult 4g/24h Copil 90mg/kgc/24h

7,5g adultmai mult acetaminofen   NAPQI toxic D toxică 150mg/kgc copil D terapeutică: adult 4g/24h Copil

D terapeutică: adult 4g/24hP450 metabolizează mai mult acetaminofen   NAPQI toxic D toxică 150mg/kgc copil 7,5g adult Copil

Copil 90mg/kgc/24hmai mult acetaminofen   NAPQI toxic D toxică 150mg/kgc copil 7,5g adult D terapeutică: adult

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

Simptomatologie:

La 12h postingestie  transaminazele transaminazele

La 24h semne cliniceSimptomatologie: La 12h postingestie  transaminazele > 24h: împăstarea hipogastrului, greţuri, vomă,

> 24h: împăstarea hipogastrului, greţuri, vomă, icter coagulopatie, encefalopatie, edem cerebral, exit coagulopatie, encefalopatie, edem cerebral, exit

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

(Ling, Clark, Erickson, Trestrail)

Etapa Timpul Caracteristici Faza 1 24h Anorexie, greţuri, vomă, transaminazele Faza 2 24-72h Dureri hipoc
Etapa
Timpul
Caracteristici
Faza 1
24h
Anorexie, greţuri, vomă,
transaminazele
Faza 2
24-72h
Dureri hipoc dr, vf transaminaze,
Bi, TP
Faza 3
72-96h
Necroză hepatică: icter,
coagulopatie, encefalopatie, IRA,
deces
Faza 4
96h-14zile
Rezoluţie, vindecarea leziunii
hepatice

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

Antidot: NAC N-acetilcisteina

Mec de acţiune:

Precursor de cisteină  glutation  donor de sulfhidril, de glutation donor de sulfhidril, de

care se poate lega NAPQI = detoxifiere

Potenţează sulfatarea resturilor de acetaminofen  cantit de NAPQI produsă cantit de NAPQI produsă

Chelator de radicali liberi  ameliorează utilizarea O2 în ţesuturi periferice, creier, microcirculaţie ameliorează utilizarea O2 în ţesuturi periferice, creier, microcirculaţie

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

Momentul administrării

Protecţie 100% în primele 8h postingestieR , para-aminofenol, APAP Momentul administrării Benefic şi > 24h Posologie: Încărcare 140mg/kgc, la

Benefic şi > 24hadministrării Protecţie 100% în primele 8h postingestie Posologie: Încărcare 140mg/kgc, la 4h 70mg/kgc 

Posologie:

Încărcare 140mg/kgc, la 4h 70mg/kgc 1330mg/kgc în primele 72h Recent: în intox cr, ficat indemn ant, se trat numai 24-36h

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

Adm NAC p.o.: dil 20% 5% în suc + antiemetic, sondă n-g

C activat concomitent, deşi inconstant biodisponibilitatea NAC

Dacă pts se prezintă la 8h- adm numai NAC NAC iv: 2 protocoale

Durata 20h: 150mg/kgc NAC iv 15min, apoi 50mg/kgc în 4h,

apoi 100mg/kgc în 16h

D de încărcare: 140mg/kgc iv 1h, apoi 12 doze a 70mg/kgc la

4h

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

Efecte adverse ale trat:

R anafilactoide 15min

Status epilepticus, hTA, deces prin supradozare NAC

Risc de intox:

Inducţie enz compl enz P450; tr cr anticonvulsivant,

rifampicină, etanol.

depozitelor de glutation: etilism cr, post, malnutriţie, infecţii HIV

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

!!! APAP TRAVERSEAZĂ PLACENTA: hepato,

cardiotoxicitate fetală.

Fiecare gravidă intox cu APAP va primi NAC imediat,

înaintea confirmării lab.

Monitorizarea fătuluicezariană de urg (risc de deces fetal!) Copii: mai protejaţi, capacitate mai mare de sulfare a ficatului

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

Copii: 2 atitudini

Nu se tratează la ingestii sub 200mg/kgc APAP mg/kgc APAP

150 g/kgc NAC g/kgc NAC

Determinarea niv toxice la 2h potingestie de APAP lichid-tratează la ingestii sub 200 mg/kgc APAP 150  g/kgc NAC Valoare prognostică Ingestie cr: Nu

Valoare prognostică

Ingestie cr:

Nu se aplică nomogramade APAP lichid- Valoare prognostică Ingestie cr: Doze multiple suprater: AST; ALT; IP; INR; prez acetaminofen

Doze multiple suprater: AST; ALT; IP; INR; prez acetaminofen nemetabolizat: NAC dacă acetaminofenul este încă măsurabil, fen de hepatotoxicitate, NAC timp de 24h după nemetabolizat: NAC dacă acetaminofenul este încă măsurabil, fen de hepatotoxicitate, NAC timp de 24h după ultima doză de APAP sau până la ameliorare.

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

Prognostic - Kings College Londra pH < 7,3 corectat postresuscitaremortalit 52%

pH < 7,3 corectat postresuscitare  mortalit 52% pH N, TP > 100s , creat >3,4mg%,

pH N, TP > 100s, creat >3,4mg%, encefalopatie III-IV: , creat >3,4mg%, encefalopatie III-IV:

mortalitate 81%

Factori predictivi ai encefalopatiei hep: întârzierea adm NAC,

predictivi ai encefalopatiei hep: întârzierea adm NAC, coagulopatia. pH < 7,3 refractar postresuscitare:

coagulopatia.

pH < 7,3 refractar postresuscitare: mortalitate 90%

Intoxicaţia cu acetaminofen

Paracetamol R , para-aminofenol, APAP

Alte efecte ale intoxicaţiei cu acetaminofen:

AM + comăR , para-aminofenol, APAP Alte efecte ale intoxicaţiei cu acetaminofen: Rar: NTA în lipsa hepatotoxicităţii 55

Rar: NTA în lipsa hepatotoxicităţiicu acetaminofen Paracetamol R , para-aminofenol, APAP Alte efecte ale intoxicaţiei cu acetaminofen: AM + comă

Intoxicaţia cu salicilaţi

18 000/an în SUA

150-200mg/kgc = ½ - 1tb de 325mg/kgc spt uşoare

300-400mg/kgcintox gravă

Intox cr: 100mg/kgc/zi > 2 zile

Intoxicaţia cu salicilaţi

> 200 produse:

antihistaminice,

decongestionante,

preparate pt catar, tuse, artrită,

prod Ben Gay 530mg/ml acetil salicilat

8ml Ben Gay = 13tb a 325mg aspirină

4ml Ben Gay decesul unui copil

Topical- cheratolitic

Pt diarrea călătorului: pepto-bismol (subsalicilat de Bi): 8,8 mg/ml: doza de 240ml (terapeutică) = 8tb a 325mg

Intoxicaţia cu salicilaţi

Mecanismul toxicităţii:

Stimulare centrală a respir  hiperventilaţie resp  alcaloză resp  AM comp, deshidratare hiperventilaţie respalcaloză respAM comp, deshidratare

AM directă, prop cu absorbţiaresp  alcaloză resp  AM comp, deshidratare Mec hiperpirexiei: Decuplarea fosforilării oxidative

Mec hiperpirexiei:

Decuplarea fosforilării oxidative  cons cons

utilizarea G, Temp febră, tahipnee,

O 2

tahicardie, hipoG

Intoxicaţia cu salicilaţi

Efectele în sânge:

Alterarea funcţiei plachetare

TS

Hipoprotrombinemie

Gravitatea intox 3-6h postingestie  moderată  severă  potenţial letală
Gravitatea intox
3-6h postingestie
 moderată
 severă
 potenţial letală
Niv seric de salicilat
Niv seric de salicilat
 50mg%  75mg%  100mg% - corel cu convulsiile
 50mg%
 75mg%
 100mg% - corel cu convulsiile

Intoxicaţia cu salicilaţi

Decizia terapeutică:

spt clinice

laborator

Nu nomograma! (E Done)

Dif între intoxicaţia ac/cr:

Apt
Farmacocinetică: T1/2 de eliminare, leg de prot
tratament

Intoxicaţia cu salicilaţi

Intox acută:

Vomă

Iritaţie GI, hemoragie

Hiperpnee

Tinnitus

Somnolenţă

Alcaloză resp

Acidoză metab

Severă:

Agitaţie

Iritabilitate

Convulsii

Comă

Hipertermie

Hipoglicemie

Edem pulm

Deces: colaps CV, insuf resp, insuf SNC

Intoxicaţia cu salicilaţi

forma cronică

Spt nespecifică:

Somnolenţă

Confuzie

Halucinaţii

AM

Deshidratare

Voma: f moderate

Deces: edem pulm, edem

cerebral mai frecvent decât în forma ac, la nivele serice < în intox ac

Forma cr mai periculoasă la

nivele serice mai mici! Justificare:

Ac acetil salicilic este polar

Traversează încet BHE

Niv cerebrale cresc mai lent pt a se echilibra cu cele

serice

Intoxicaţia cu salicilaţi

Corelaţia cu nivelele serice

În formele severe, spt se corelează mai bine cu

nivelele cerebrale de salicilat.

Decizia terapeutică

Spt clinice

Anomalii de laborator

Mai puţin nivelele serice

Intoxicaţia cu salicilaţi

Evoluţie

Debut:

1-2h postingestie ac

4-6h abs mai lentă, prep enterice sau cu elib lentă

(concreţiuni gastrice)

12-24h = vf de severitate Eliminare

T1/2 după d terapeutice: 3-4h

T1/2 după doze mari > 24h

T1/2 postingestie cr >24h

Pentru nivele serice ridicate se trece de la r ”1“ r”0“

Intoxicaţia cu salicilaţi Laborator, paraclinic

Lab

Nivele serice

Proba + niv serice la 3-4h, până la cu 10% din niv ant

! În intox severe, corelaţie mai bună simptomatologică cu

nivelele din SNC decât cu cele serice (adevărat şi pt intox cr)

ABG, EAB, electroliţi, hemoleucogramă, G, BUN, creat, Teste hep, TP

HA

pH urinar, densitate urinară

Rx abd

Neg: irelevant

+: concreţiuni, capsule enterice

Intoxicaţia cu salicilaţi

Dg dif AM + HA

Alcool

Metanol Uremie Diabet acidocet Paraldehidă

Izoniazidă

Lactic acid Etilenglicol

Salicilat, poSt

Intoxicaţia cu salicilaţi

Tatament

Nu există antidot!

Terapia de suportIntoxicaţia cu salicilaţi Tatament Nu există antidot! Coma, convulsiile, EP, hipertermia AM: NaHCO 3 (AM severă

Coma, convulsiile, EP, hipertermiasalicilaţi Tatament Nu există antidot! Terapia de suport AM: NaHCO 3 (AM severă  niv de

AM: NaHCO 3 (AM severă  niv de salicilat din SNC)- monitorizare 3 (AM severăniv de salicilat din SNC)- monitorizare

Bilanţuri: hidric(AM severă  niv de salicilat din SNC)- monitorizare C activat repetat (pt preparatele cu eliminare

C activat repetat (pt preparatele cu eliminare susţinută). Salicilatul se poate desorbi  reabsorbţie. ! Eliminarea complexului C-salicilat din G-I imp! susţinută). Salicilatul se poate desorbireabsorbţie. ! Eliminarea complexului C-salicilat din G-I imp!

Intoxicaţia cu salicilaţi

Tratament

Hemodializa- Indicaţii:

Stări critice: eliminare rapidă, corectarea DHE,cu salicilaţi Tratament Hemodializa- Indicaţii: DAB Niv serice de salicilat > 100mg% AM severă

DAB

Niv serice de salicilat > 100mg%Stări critice: eliminare rapidă, corectarea DHE, DAB AM severă postingestie acută Indiferent de nivelul seric:

AM severă postingestie acutărapidă, corectarea DHE, DAB Niv serice de salicilat > 100mg% Indiferent de nivelul seric: convusii, comă

Indiferent de nivelul seric: convusii, comăcritice: eliminare rapidă, corectarea DHE, DAB Niv serice de salicilat > 100mg% AM severă postingestie acută

Intoxicaţia cu salicilaţi

Exit

USA 35/anIntoxicaţia cu salicilaţi Exit Colaps CV Suprastimularea SNC: convusii, hipertemie, edem pulmonar 69

Colaps CVIntoxicaţia cu salicilaţi Exit USA 35/an Suprastimularea SNC: convusii, hipertemie, edem pulmonar 69

Suprastimularea SNC:Intoxicaţia cu salicilaţi Exit USA 35/an Colaps CV convusii, hipertemie, edem pulmonar 69

convusii,Intoxicaţia cu salicilaţi Exit USA 35/an Colaps CV Suprastimularea SNC: hipertemie, edem pulmonar 69

hipertemie,Intoxicaţia cu salicilaţi Exit USA 35/an Colaps CV Suprastimularea SNC: convusii, edem pulmonar 69

edem pulmonarIntoxicaţia cu salicilaţi Exit USA 35/an Colaps CV Suprastimularea SNC: convusii, hipertemie, 69

Algoritm terapeutic în intoxicaţii

(după Goldman, 2002)

Da

Controlul căilor aeriene

(după Goldman, 2002) Da Controlul căilor aeriene Dispnee Nu Evaluarea/stabiliz coloanei la nevoie Evaluarea

Dispnee

(după Goldman, 2002) Da Controlul căilor aeriene Dispnee Nu Evaluarea/stabiliz coloanei la nevoie Evaluarea semnelor

Nu

Evaluarea/stabiliz coloanei la nevoie

aeriene Dispnee Nu Evaluarea/stabiliz coloanei la nevoie Evaluarea semnelor vitale – tulburări periclitante? Da

Evaluarea semnelor vitale – tulburări periclitante?

Evaluarea semnelor vitale – tulburări periclitante? Da • Monitor ECG 12 deriv • ABG, O2 •

Da

Monitor ECG 12 deriv

ABG, O2

Linie IV

Eşantion de sânge + G, electroliţi

ABG, O2 • Linie IV • Eşantion de sânge + G, electroliţi Nu 1. Empiric G

Nu

ABG, O2 • Linie IV • Eşantion de sânge + G, electroliţi Nu 1. Empiric G

1. Empiric G hipertonă

2. tiamină

3. naloxon

Algoritm terapeutic în intoxicaţii

(după Goldman, 2002)

Stare critică

Semne vitale prezente

Trat urg • Convulsii Examen fizic rapid • Agitaţia psiho-motorie • Disritmii severe
Trat urg
• Convulsii
Examen fizic rapid
• Agitaţia psiho-motorie
• Disritmii severe

Anomalii metab severe

Identificarea

toxidromului

psiho-motorie • Disritmii severe • Anomalii metab severe Identificarea toxidromului N u Tratează toxidromul 71
psiho-motorie • Disritmii severe • Anomalii metab severe Identificarea toxidromului N u Tratează toxidromul 71

Nu

Tratează

toxidromul

Algoritm terapeutic în intoxicaţii

(după Goldman, 2002)

Anamneză detaliatăAlgoritm terapeutic în intoxicaţii (după Goldman, 2002) Reevaluare, completarea ex fizic Sânge: electroliţi, G, CBC,

Reevaluare, completarea ex fizicîn intoxicaţii (după Goldman, 2002) Anamneză detaliată Sânge: electroliţi, G, CBC, ABG, acetaminofen ECG

Sânge: electroliţi, G, CBC, ABG, acetaminofen2002) Anamneză detaliată Reevaluare, completarea ex fizic ECG Evacuarea stomacului 1. Ipeca 2. Lavaj gastric Blocarea

ECGex fizic Sânge: electroliţi, G, CBC, ABG, acetaminofen Evacuarea stomacului 1. Ipeca 2. Lavaj gastric Blocarea

ex fizic Sânge: electroliţi, G, CBC, ABG, acetaminofen ECG Evacuarea stomacului 1. Ipeca 2. Lavaj gastric

Evacuarea stomacului

1. Ipeca

2. Lavaj gastric

ECG Evacuarea stomacului 1. Ipeca 2. Lavaj gastric Blocarea absorbţiei 1. C activat 2. Catarctic 3.

Blocarea absorbţiei

1. C activat

2. Catarctic

3. Irigarea intestinului

1. C activat 2. Catarctic 3. Irigarea intestinului Potenţarea eliminării 1. C multidoză 2. Capcană de

Potenţarea eliminării

1. C multidoză

2. Capcană de ioni

3. Elim extracorporală

C multidoză 2. Capcană de ioni 3. Elim extracorporală Evaluare: • Internare TI • Serv urg

Evaluare:

Internare TI

Serv urg continuă trat

Starea psihică, serv sociale înainte de externare