Sunteți pe pagina 1din 72

Intoxicaiile acute

Intoxicaiile acute

Natura nu ne poate
face rul pe care ni-l
facem singuri.

Managementul general al intoxicaiilor

Prioriti
1. Cile aeriene: IOT com
2. Cocktail pt comatos:
Naloxon
Glicemia rapid
100mg tiamin (B1)
Flumazenil
CI flumazenil: antidepresoare triciclice!
3

Managementul general al intoxicaiilor

Diagnostic
Anamnez
Examen fizic: CV, SNC
Identificarea toxidroamelor

Managementul general al intoxicaiilor

Tratament
I. Msuri generale de suport
II. Antidoturi specifice- puine toxice
Antidot, gr: anti + didonai

Managementul general al intoxicaiilor


Antidoturi specifice (Toxicology Secrets, Ling, Clarck, Erickson, Trestrail,
Henley &Belfus, Inc./Philadelphia)

Toxina

Antidotul

acetaminofen

N acetil-cisteina

anticolinergice

fizostigmina

As i Hg

dimercaprol, D-penicilamina

benzodiazepine

flumazenil

betablocante

glucagon
6

Managementul general al intoxicaiilor


Antidoturi specifice
Toxina

Antidotul

Vduva neagr

Antivenin lactrodectus

botulism

Antitoxina botulinic

Pianjenul vioar

Antivenin loxosceles

Blocani ai canalelor de
Ca
Cl gazos

Ca, glucagon
NaHCO3
7

Managementul general al intoxicaiilor


Antidoturi specifice
Toxina

Antidotul

coral snake

Antivenin elapid

cianuri

Nitrit de amil, nitrit de Na,


tiosulfat

Glicozizi digitalici FAB specifici pt digoxin

(Fragment,
antigen-binding of immunoglobulins)

Etilen glicol

Etanol, fomepizol, piridoxin

heparin

protamin
8

Managementul general al intoxicaiilor


Antidoturi specifice
Toxina
Sulfid de H

Antidotul
Nitrit de Na

Ageni hipoglicemiani, insulina glucoza


Fe

deferoxamina

Izoniazida,monometilhidrazida

piridoxina

Pb

EDTA calcic,
dimercaprol, DMSA

(DMSA = acid dimercaptosuccinic)

Managementul general al intoxicaiilor


Antidoturi specifice
Toxina

Antidotul

metanol

Etanol, fomepizol, folat,


leucovorina
methemoglobinemie Albastru de metilen
methotrexat

Folat, leucovorina

opiacee

Naloxon, nalmefen

Organofosforice i
carbamai

Atropina, pralidoxim

10

Managementul general al intoxicaiilor


Antidoturi specifice
Toxina
Muctura de crotal

Antidotul
Antivenin de crotalidae

Muctura de scorpion
antivenin
(Centruroides spp)
Sindromul serotoninergic ciproheptadine
triciclice

NaHCO3

Anticoagulante
warfarinice

Vitamina K
11

Managementul general al intoxicaiilor

III. Metode de reducere a absorbiei toxicelor


1.

C activat 10:1 C: toxic n greutate pt efect


maxim
1 doz C la 1h postigestie absoarbe 50% din toxic
Mod de aciune:
1gC activat = 1000-2000m2
Pori pt absorbie, fore van den Waal pt meninere
(desorbie n timp)

12

Managementul general al intoxicaiilor


C activat ineficient pentru:
Ioni mici: Li, K
Acizi
Baze
Unele metale: Fe, Pb
hidrocarburi

13

Managementul general al intoxicaiilor


2. Acceleratoare de tranzit (catartice)
Mec:
accelereaz tranzitul C activat, ca acesta s
ajung din urm toxicul (pilule) din intestin
Odat cu nceputul desorbiei se elimin i C
Eficacitate nedovedit.
O doz de MgSO4 sau sorbitol nu duneaz.

14

Managementul general al intoxicaiilor


IV. Metode de splare:
1. Lavajul gastric:

elimin 40% din toxic la 1h de la ingestie


Nu modific evoluia clinic
Riscuri, complicaii
Inconfortabil

Eficient dac:

Toxic ineficient absorbit de C, mai ales imediat


dup supradozaj
Calibru mare al sondei orale: 36-40Fr
15

Managementul general al intoxicaiilor


IV. Metode de splare
2. Emetizantele siropul de ipeca
Ineficient n spital: vom la 20-30min postingestie
Amn ilogic administrarea C activat
! La domiciliu, la sfatul centrului de toxicologie, pt
c poate fi adm imediat postingestie!

16

Managementul general al intoxicaiilor


IV. Metode de splare a toxicului
Irigarea intestinului subire
Polietilen glicol ColyetilR, ColyteR
F util pt
toxicele neadsorbite de C: Fe, Li
ndeprtarea preparatelor cu eliminare lent
Eliminarea pacheelelor de droguri de strad: cocain, heroin

Dozaj: 2l/h ncetinit pn pts a vomat sau a eliminat pe cale


rectal toxicul
Durata adecvat: 5h (empiric) sau pn la emisii intestinale
clare
17

Managementul general al intoxicaiilor


Dosarul C activat
1 doz / doze multiple?
Teoria dializei gastrointestinale
Substanele chimice i medicamentele din snge pot
fi dirijate spre intestin, unde C n cantiti mari
exercit un efect de sifon (chiuvet)
IMP! Majoritatea substanelor toxice probabil c nu
beneficiaz de dozele multiple de C activat!

18

Managementul general al intoxicaiilor


Dosarul C activat
Eficiena dovedit prima dat pt fenobarbital
(teofilin, ac valproic).
Indicat pt:
Compui legai avid de C activat
Vol mic de distribuie cu legare minim de
proteinele pl
Difuzie transmembranar prin epiteliul intestinal

19

Managementul general al intoxicaiilor


Dosarul C activat
Riscuri:
Ocluzie intestinal la adm MDAC (multiple dose
activated charcoal) + catarctic (sorbitol)
Diaree, depleieee de ap, Na+

20

Managementul general al intoxicaiilor


Tehnici asupra crora exist consens
Goldfrank' s Toxicologic Emergencies, 2002, 7th Ed. McGraw Hill

Alcalinizarea urinei : salicilai


Hemodializa pentru metanol, etilenglicol, Li,
salicilai
Hemoperfuzia: teofilin

21

Managementul general al intoxicaiilor


Substanele cele mai toxice n practica curent:
Substane pentru curenie
Analgezice
Cosmetice
Produse de uz personal: copii, accidental

22

Cele mai frecvente cauze de deces prin


toxice (USA)

Suicidul, aduli
Analgezice
Antidepresante
Stimulente
Drogurile de strad

23

Toxidroamele
Toxicon, gr = arc
Dromos = curs
Toxidrom = drumul pe care-l parcurge toxicul

Toxidrom : sindrom cauzat de o toxin specific


Util pt dg n anamneze incerte sau lips
Confirm sau ridic suspiciuni n anamneze suspecte
Intoxicaii multiple: tablou mixt, identificare dificil

24

Toxidroame 5

1.
2.
3.
4.
5.

Anticolinergic
Simpatomimetic
Colinergic
Opioid
benzodiazepinic

25

Toxidroame

Anticolinergic
Membrane, mucoase uscate
Tegumente eritematoase
Retenie urinar
sunetelor abdominale
Alterarea contienei: delir
Midriaz
Cicloplegie (lipsa acomodrii de aproape)
26

Toxidroamele

Toxidromul anticolinergic:
Orb ca un liliac, fierbinte ca iadul, rou ca sfecla,
uscat ca iasca, nebun ca un plrier!

27

Toxidroamele
Toxidromul anticolinergic
Etiologie:
Antihistaminice
Antidepresoare triciclice
Antipsihotice
Relaxante ale mm scheletice
antipsihotice

Antiparkinsoniene
Alacaloizi de belladonna
Amantadina: Amanita
muscaria
Jimson weed= ciumfaie
(datura stramonium)
Efecte: blocarea receptorilor
muscarinici

28

Toxidromul simpatomometic

Agitaie psihomotorie
HTA
Tahicardie
Hiperpirexie
Diaforez
Midriaz
tremor

Cazuri severe:
Convulsii
hTA
Disritmii
Semnele clinice depind de
predominana
receptorilor stimulai:
Slab , , pur agoniti

29

Toxidromul simpatomometic

Cele mai frecvente simpatomimetice:


Cocaina
Teofilina
Amfetaminele
Cafeina
Fenciclidinele
Decongestionantele eliberate fr reet:
fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina
30

Toxidromul simpatomometic

Mecanism de aciune:
eliberarea de catecolamine = amfetaminele
Inhib repreluarea catecolaminelor= cocaina
Interferene cu metabolismul: IMAO
Stimularea direct a locului receptor:
epinefrina

31

Toxidromul simpatomometic
Diagnostic diferenial:
Toxidromul anticolinergic unde
exist tendina inhibrii complete a motiliti gastrice
Tegumente uscate

Pt toxidromul simpatomimetic pledeaz:


Diaforeza
Zgomotele intestinale hiperactive
Pupilele reactive
Lipsa reteniei urinare
32

Toxidromul colinergic:
sdr SLUDGE+ BBBC

Sialoree
Lcrimare
Urinare
Diaforez
Golirea stomacului /intestinelor: diaree
Emesis: vom
Bradicardie
Bronhoree (edem pulmonar)
Bronhospasm
Convulsii
33

Toxidromul colinergic

Mecanism:
Activitate excesiv anticolinergic
Variai receptori stimulai dominant
Muscarinici
Nicotinici
Colinergici centrali

34

Toxidromul colinergic
Spt muscarinice

Spt nicotinice

Spt centrale

Mioz

Midriaz

Agitaie

Bradicardie

Tahicardie

Confuzie

Bronhoree

Bronhodilatare Somnolen

Bronhospasm

HTA

Com

Vom, diaree

Diaforez

Convulsii

Sialoree, lcrimare
Incontinen urinar

Slbiciune

Moarte
35

Toxidromul colinergic
Etiologie
Organofosforice
Carbamai: fizostigmina, carbaryl
Ciuperci: clitocibi, inocibi
Nicotina
Profesii:
Agicultori
militari, grupuri antiteroriste: sarin
Pts: miastenici, alte boli neuromusculare
36

Toxidromul colinergic

Cele mai periculoase simptome:


Astenia muscular apnee
BBB
Convulsii intractabile

37

Toxidromul opioid

Tablou clinic:
Depresia SNC
Mioz
Depresie respiratorie
+ efecte periferice
Bradicardie
hTA
motilitii gastrice
38

Toxidromul opioid

Mec: legarea de receptorii opioizi centrali


Antidot: naloxon
Dg diferenial: intoxic cu imidazoline- clonidina,
tetrahidrozolina, oximetazolina
Somnolen
Depresie respiratorie
Bradicardie
hTA
Efectele SNC : reversate cu naloxon
39

Toxidromul serotoninergic
Stimulare excesiv 5OH triptamina
Spt:
Alterarea strii metale (agitaie, delir, com)
Disfuncia autonom: midriaz, diaforez,
hipertermie, tahicardie, fluctuaia TA
Activitate anormal n-m: tremor, rigiditate,
convulsii

40

Toxidromul serotoninergic
Etiologie:
inhibitori ai prelurii serotoninei (SSRI serotonin
reuptake inhibitors- fluoxetine), mai ales n
asociere cu medic cu propriet serotoninergice
Izoniazida
Meperidina
Clomipramina

41

Pachetdromul
toxidroame mixte
Ingestii de droguri diverse, mai frecvent
antigripale:
Antihistaminice
Analgezice
Antipiretice
decongestionante

42

Ceele mai frecvente intoxicaii tratate n


compartimentul de TI
Intoxicaiile cu medicamente
eliberate fr reet
Acetaminofen
Salicilai
Cafein
Vitamine

Intoxicaii ce medicamente prescrise


Anticolinergice
Hipoglicemiante orale
Anticonvulsivante
Anticoagulante
Antihipertensive
Digitalice
Betablocante
Blocante ale canalelor de Ca

43

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
> 100 preparate
UK: cauza nr 1 de transplant hepatic
USA cauza nr 2
90-93% conjugat n ficat (glucuronid, sulfat), eliberat n urin
2% eliminat nemodificat urinar
5% metabolizare oxidativ prin sist citocromoxidazei
P450NAPQI (N-acetil parabenzochinoneinina) leg rapid de
glutation= detoxifiere
Cnd nivelul glutationului < 30% din normal, NAPQI e liber s
se lege de membranele hepatocitare moartea celulei,
necroza hepatic

44

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP

Supradozarea saturarea conjugrii i sulfatrii


calea P450 metabolizeaz mai mult acetaminofen
NAPQI toxic
D toxic 150mg/kgc copil
7,5g adult
D terapeutic: adult 4g/24h
Copil 90mg/kgc/24h

45

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP

Simptomatologie:
La 12h postingestie transaminazele
La 24h semne clinice
> 24h: mpstarea hipogastrului, greuri,
vom, ictercoagulopatie, encefalopatie,
edem cerebral, exit

46

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
(Ling, Clark, Erickson, Trestrail)

Etapa

Timpul

Caracteristici

Faza 1

24h

Anorexie, greuri, vom,


transaminazele

Faza 2

24-72h

Dureri hipoc dr, vf transaminaze,


Bi, TP

Faza 3

72-96h

Necroz hepatic: icter,


coagulopatie, encefalopatie, IRA,
deces

Faza 4

96h-14zile Rezoluie, vindecarea leziunii

hepatice

47

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP

Antidot: NAC N-acetilcisteina


Mec de aciune:
Precursor de cistein glutation donor de sulfhidril, de
care se poate lega NAPQI = detoxifiere
Poteneaz sulfatarea resturilor de acetaminofen cantit
de NAPQI produs
Chelator de radicali liberi amelioreaz utilizarea O2 n
esuturi periferice, creier, microcirculaie

48

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP

Momentul administrrii
Protecie 100% n primele 8h postingestie
Benefic i > 24h
Posologie:
ncrcare 140mg/kgc, la 4h 70mg/kgc 1330mg/kgc n
primele 72h
Recent: n intox cr, ficat indemn ant, se trat numai 24-36h

49

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
Adm NAC p.o.: dil 20% 5% n suc + antiemetic, sond n-g
C activat concomitent, dei inconstant biodisponibilitatea
NAC
Dac pts se prezint la 8h- adm numai NAC
NAC iv: 2 protocoale
Durata 20h: 150mg/kgc NAC iv 15min, apoi 50mg/kgc n 4h,
apoi 100mg/kgc n 16h
D de ncrcare: 140mg/kgc iv 1h, apoi 12 doze a 70mg/kgc la
4h

50

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
Efecte adverse ale trat:
R anafilactoide 15min
Status epilepticus, hTA, deces prin supradozare NAC

Risc de intox:
Inducie enz compl enz P450; tr cr anticonvulsivant,
rifampicin, etanol.
depozitelor de glutation: etilism cr, post, malnutriie, infecii
HIV

51

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
!!! APAP TRAVERSEAZ PLACENTA: hepato,
cardiotoxicitate fetal.
Fiecare gravid intox cu APAP va primi NAC imediat,
naintea confirmrii lab.
Monitorizarea ftuluicezarian de urg (risc de
deces fetal!)
Copii: mai protejai, capacitate mai mare de sulfare a
ficatului

52

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
Copii: 2 atitudini
Nu se trateaz la ingestii sub 200mg/kgc APAP
150g/kgc NAC
Determinarea niv toxice la 2h potingestie de APAP lichidValoare prognostic
Ingestie cr:
Nu se aplic nomograma
Doze multiple suprater: AST; ALT; IP; INR; prez acetaminofen
nemetabolizat: NAC dac acetaminofenul este nc
msurabil, fen de hepatotoxicitate, NAC timp de 24h dup
ultima doz de APAP sau pn la ameliorare.

53

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
Prognostic - Kings College Londra
pH < 7,3 corectat postresuscitaremortalit 52%
pH N, TP > 100s, creat >3,4mg%, encefalopatie III-IV:
mortalitate 81%
Factori predictivi ai encefalopatiei hep: ntrzierea adm NAC,
coagulopatia.

pH < 7,3 refractar postresuscitare: mortalitate 90%

54

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP

Alte efecte ale intoxicaiei cu acetaminofen:


AM + com
Rar: NTA n lipsa hepatotoxicitii

55

Intoxicaia cu salicilai

18 000/an n SUA
150-200mg/kgc = - 1tb de 325mg/kgc spt uoare
300-400mg/kgc intox grav
Intox cr: 100mg/kgc/zi > 2 zile

56

Intoxicaia cu salicilai
> 200 produse:
antihistaminice,
decongestionante,
preparate pt catar, tuse, artrit,
prod Ben Gay 530mg/ml acetil salicilat
8ml Ben Gay = 13tb a 325mg aspirin
4ml Ben Gay decesul unui copil
Topical- cheratolitic
Pt diarrea cltorului: pepto-bismol (subsalicilat de Bi): 8,8
mg/ml: doza de 240ml (terapeutic) = 8tb a 325mg

57

Intoxicaia cu salicilai
Mecanismul toxicitii:
Stimulare central a respir hiperventilaie
respalcaloz respAM comp, deshidratare
AM direct, prop cu absorbia
Mec hiperpirexiei:
Decuplarea fosforilrii oxidative cons
O2utilizarea G, Temp febr, tahipnee,
tahicardie, hipoG

58

Intoxicaia cu salicilai
Efectele n snge:
Alterarea funciei plachetare
TS
Hipoprotrombinemie
Gravitatea intox
3-6h postingestie

moderat
sever
potenial letal

Niv seric de salicilat

50mg%
75mg%
100mg% - corel cu convulsiile

59

Intoxicaia cu salicilai
Decizia terapeutic:
spt clinice
laborator
Nu nomograma! (E Done)

Dif ntre intoxicaia ac/cr:


Apt
Farmacocinetic: T1/2 de eliminare, leg de prot
tratament
60

Intoxicaia cu salicilai
Intox acut:

Vom
Iritaie GI, hemoragie
Hiperpnee
Tinnitus
Somnolen
Alcaloz resp
Acidoz metab

Sever:
Agitaie
Iritabilitate
Convulsii
Com
Hipertermie
Hipoglicemie
Edem pulm
Deces: colaps CV, insuf resp,
insuf SNC

61

Intoxicaia cu salicilai
forma cronic
Spt nespecific:
Somnolen
Confuzie
Halucinaii
AM
Deshidratare
Voma: f moderate
Deces: edem pulm, edem
cerebral mai frecvent dect
n forma ac, la nivele serice
< n intox ac

Forma cr mai periculoas la


nivele serice mai mici!
Justificare:
Ac acetil salicilic este polar
Traverseaz ncet BHE
Niv cerebrale cresc mai lent
pt a se echilibra cu cele
serice

62

Intoxicaia cu salicilai
Corelaia cu nivelele serice

n formele severe, spt se coreleaz mai bine cu


nivelele cerebrale de salicilat.
Decizia terapeutic
Spt clinice
Anomalii de laborator
Mai puin nivelele serice

63

Intoxicaia cu salicilai
Evoluie
Debut:
1-2h postingestie ac
4-6h abs mai lent, prep enterice sau cu elib lent
(concreiuni gastrice)
12-24h = vf de severitate
Eliminare
T1/2 dup d terapeutice: 3-4h
T1/2 dup doze mari > 24h
T1/2 postingestie cr >24h
Pentru nivele serice ridicate se trece de la r 1 r0
64

Intoxicaia cu salicilai
Laborator, paraclinic
Lab
Nivele serice
Proba + niv serice la 3-4h, pn la cu 10% din niv ant
! n intox severe, corelaie mai bun simptomatologic cu
nivelele din SNC dect cu cele serice (adevrat i pt intox cr)
ABG, EAB, electrolii, hemoleucogram, G, BUN, creat, Teste
hep, TP
HA
pH urinar, densitate urinar
Rx abd
Neg: irelevant
+: concreiuni, capsule enterice

65

Intoxicaia cu salicilai
Dg dif AM + HA
Alcool
Metanol
Uremie
Diabet acidocet
Paraldehid
Izoniazid
Lactic acid
Etilenglicol
Salicilat, poSt
66

Intoxicaia cu salicilai
Tatament
Nu exist antidot!
Terapia de suport
Coma, convulsiile, EP, hipertermia
AM: NaHCO3 (AM severniv de salicilat din SNC)monitorizare
Bilanuri: hidric
C activat repetat (pt preparatele cu eliminare
susinut). Salicilatul se poate desorbireabsorbie.
! Eliminarea complexului C-salicilat din G-I imp!

67

Intoxicaia cu salicilai
Tratament

Hemodializa- Indicaii:
Stri critice: eliminare rapid, corectarea DHE,
DAB
Niv serice de salicilat > 100mg%
AM sever postingestie acut
Indiferent de nivelul seric: convusii, com

68

Intoxicaia cu salicilai
Exit

USA 35/an
Colaps CV
Suprastimularea SNC:
convusii,
hipertemie,
edem pulmonar

69

Algoritm terapeutic n intoxicaii


(dup Goldman, 2002)

Dispnee

Da

Controlul cilor aeriene

Nu

Evaluarea/stabiliz coloanei la nevoie

Evaluarea semnelor vitale tulburri periclitante?


Da

Monitor ECG 12 deriv


ABG, O2
Linie IV
Eantion de snge + G, electrolii

Nu

1.

Empiric G hiperton

2.

tiamin

3.

naloxon

70

Algoritm terapeutic n intoxicaii


(dup Goldman, 2002)

Stare critic

Semne vitale prezente

Trat urg
Convulsii
Agitaia psiho-motorie
Disritmii severe
Anomalii metab severe

Examen fizic rapid


Identificarea
toxidromului
Trateaz
toxidromul

Nu
71

Algoritm terapeutic n intoxicaii


(dup Goldman, 2002)

Anamnez detaliat
Reevaluare, completarea ex fizic
Snge: electrolii, G, CBC, ABG, acetaminofen
ECG

Evacuarea stomacului
1. Ipeca
2. Lavaj gastric

Blocarea absorbiei
1. C activat
2. Catarctic
3. Irigarea intestinului

Potenarea eliminrii
1. C multidoz
2. Capcan de ioni
3. Elim extracorporal

Evaluare:
Internare TI
Serv urg continu trat
Starea psihic, serv sociale nainte de externare
72

S-ar putea să vă placă și