Sunteți pe pagina 1din 5

STUDIU DE CAZ

Culegerea datelor

Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul


documentelor medicale, colaborarea cu echipa de ingrijire
Surse de culegere a datelor:
-directe: pacientul
-indirecte: foaia de observatie, echipa medicala,apartinatorii.

Date privind identitatea pacientului


Date relativ stabile:
Initialele pacientului: M.E
Varsta: 62 ani
Sex: M
Religie: Ortodoxa
Nationalitate: Romana
Stare civila: Casatorit
Ocupatie: Pensionar
Grup sanguin: OI
Rh: +

Date variabile:
Dobre Gabriela
Page 1

Domiciliul: Rural
Conditii de viata si munca: Locuinta salubra, locuieste la casa cu gospodarie
mare
Gusturi personale si obiceiuri: Ii plac alimentele bogate in lipide si sare
Mod de petrecere a timpului liber: Munca in gospodarie

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA


Date antropometrice:
Greutate: 92 kg
Inaltime: 170cm
Limite senzoriale:
Alergii: Nu prezinta
Proteze: Nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: Acuitate auditiva buna, poarta ochelari (de
apropiere)
Somn: 5-6 ore/noapte
Mobilitate: Buna
Alimentatie: Abuz de alimente bogate in lipide si sare
Eliminari: -mictiuni: 3-4 ori/zi
-scaun: 1/zi

Antecedente heredo colaterale:


Dobre Gabriela
Page 2

Antecedente personale:
Fiziologice: Patologice: Bolile copilariei. A mai fost spitalizat cu diagnosticul de HTA.

INFORMATII LEGATE DE BOALA


Motivele internarii:
Pacientul M.E in varsta de 62 de ani, s-a prezentat in data de 15.01.2015 , la
spitalul Judetean, sectia Interne I prezentand urmatoarele simptome: dispnee
de efort si decubit, palpitatii, edeme la membrele inferioare, anxietate,
insomnia, cefalee, vertij.
Diagnostic la internare:
Obezitate gradul I, HTA
Data internarii:
15.01.2015
Examenul clinic pe aparate:
o
o
o
o
o
o
o
o

Stare generala: Modificata


Stare de constienta: Pastrata
Facies: Hiperemie facial, facies crispat
Tegumente si mucoase: Edeme la membrele inferioare
Fanere: Normal implantate
Tesut conjunctiv: Adipos puternic reprezentat
Aparat respirator: Dispnee, 25 respiratii/minut
Aparat cardio vascular: T.A = 190/110 mmHg, A.V = 100 p/min

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR


MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- cresterea in greutate fata de greutatea ideala ( in acest caz avand un
surplus de 17 kg fata de greutatea ideala)
- dispnee
Dobre Gabriela
Page 3

- palpitatii
- tahicardie
- edeme
- anxietate
- insomnie
- cefalee
- vertij
- oboseala
- astenie fizica
- hipertensiune arteriala
- transpiratii abundente
- oligurie ( 700 ml/zi)
- somnolenta diurna
PROBLEME DE DEPENDENTA:
Alimentare inadecvata in surplus
Dificultatea de a urma o dieta
Circulatie inadecvata
Eliminari inadecvate din punct de vedere cantitativ
Insomnie
Anxietate
Edeme ale membrelor
Dispnee

OBIECTIVE:
A. Pacientul sa fie echilibrat nutritional in decursul a 3zile.
B. Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si acidobazic in 24
ore.
C. Pacientul sa aiba tonusul muscular si forta muscular in 2 zile.
D. Pacientul sa prezinte circulatie adecvata in 24 de ore.
E. Pacientul sa isi satisfaca nevoile in functie de starea de sanatate
si de gradul de dependent in 24 de ore.
F. Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator din punct de
vedere cantitativ si calitativ in 4 ore.
Obiective si interventii
Dobre Gabriela
Page 4

Obiectiv: Pacientul sa fie echilibrat nutritional in decursul a 3 zile.


Interventii:
Se stabileste regimul alimentar hipocaloric ,hiposodat si normohidric
Se reduc din alimentative produsele rafinate ( ciocolata, unt, carne
grasa, conserve, branzeturi grase)
Se administreaza fara restrictie legume si fructe proaspete, carne
slaba, lapte degresat, oua fierte tari, lichide neindulcite in functie de
preferintele pacientului
Se stabileste un program de activitate fizica cu exercitii fizice
moderate si mers pe jos 60 min/zi
Se interzic eforturile fizice exagerate
Se masoara zilnic greutatea si se noteaza in foaia de temperature
Se educa pacientul pentru a-l constientiza ca prin respectarea
alimentatiei si a programului de activitate zilnica poate inlatura
surplusul de greutate si ca se poat preveni complicatiile
Orarul meselor va fi stabilit la ore fixe

Obiectiv: Pacientul sa prezinte circulatie adecvata in 24 de ore.


Interventii:
Invat pacientul sa aiba o alimentative bogata in fructe si legume, sa
reduca grasimile si clorura de sodium din alimente
Masor zilnic funtiile vitale si le notez in F.O
Se aplica tehnici de favorizare a circuatiei: exercitii active si passive,
masaje
Asez pacientul intr-o pozitie adecvata pentru favorizarea circulatiei
Invat pacientul sa efectueze respiratii profunde
Hidratez corespunzator pacientul

Dobre Gabriela
Page 5