Denumire angajator: ____________________

Adresa: _________________________
CF/CUI: __________
RC: ___________
Telefon: __________
E-mail: _____________

Anexa Nr. 1^1 Ordin 903/2007

ADEVERINTA

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna _______________________,

CNP __________________ act de identitate ___ seria ___ nr. _________, eliberat de
_______________ la data de ____________, cu domiciliul n _____________ str. __________________, nr.___, bl. _____, ap. ____, sectorul/judeul ____________, are
calitatea de salariat, de la data ________ i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru
asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul
sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai
(so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, ___________________ CNP ___________________
2. Nume, prenume, ___________________ CNP ___________________
3. Nume, prenume, ___________________ CNP ___________________
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt
corecte i complete.

Data: ____________

Reprezentant legal

______________________ www.cjashd.ro _____________________________

Str. 1 Decembrie, Nr. 16, Tel. 219280;219283; Fax. 218911