Sunteți pe pagina 1din 56

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Durerea lombar
la adult
Protocol clinic naional

PCN-201

Chiinu, 2013

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 24.10.2013, proces verbal nr.4
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. ... din ...12.2013
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Durerea lombar la adult

Diomid Gherman
Mihail Gavriliuc
Vitalie Lisnic
Ion Moldovanu
Svetlana Pleca
Marina Sangheli

Aurel Bodiu
Victor Ghicavi

Elaborat de colectivul de autori:


d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae
Testemianu, academician al A din RM
d.h..m., profesor universitar, ef Catedra Neurologie, USMF Nicolae
Testemianu
d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae
Testemianu
d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae
Testemianu, director, Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
d..m., cercettor tiinific superior,
ef al Laboratorului
Vertebroneurologie, Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
d..m.,confereniar universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae
Testemianu
Recenzeni oficiali:
d..m.,confereniar universitar, Catedra Neurochirurgie, USMF Nicolae
Testemianu
d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

d.h..m.,profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator, USMF


Nicolae Testemianu

Grigore Bivol

d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie, USMF


Nicolae Testemianu

Alexandru Coman

director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i

Acreditare n

Sntate
Iurie Osoianu

vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data urmtoarei revizuiri
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (neurolog)
B.3. Nivelul de staionar (raional, municipal)
B.4. Nivelul consultativ specializat (neurolog republican)
B.5. Nivelul de staionar specializat (secia vertebroneurologie republican)
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritm de diagnostic i tratament de baz a DL
C.1.2. Algoritmul durerii radiculare
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea
C.2.2. Factorii de risc
C.2.3. Conduita pacientului cu DL
C.2.3.1. Anamneza
C.2.3.2. Examenul fizic
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare
C.2.3.6. Tratamentul
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMP
D.2. Instituiile de consultativ-diagnostice
D.3. Seciile de neurologie/terapie ale spitalelor raionale
D.4. Seciile de neurologie ale spitalelor municipale/republicane
D.5. Secia specializat a INN
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
ANEXE
Anexa 1- Interpretarea algoritmului de diagnostic i tratament de baz al DL
Anexa 2 - Interpretarea algoritmului dureri radiculare
Anexa 3 - Monitorizarea Psihosocial i Instrumente de Evaluare
Anexa 4 - Chestionarul sntii pacientului
Anexa 5 - Chestionar pentru aprecierea evenimentelor pe care pacienii ncearc s le evite din
cauza fricii fa de declanarea durerii
Anexa 6 - Chestionarul Roland Morris de Evaluare a Dizabilitii datorate Durerii Lombare
Anexa 7 - Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor
Anexa 8 Ghidul pentru pacieni
BIBLIOGRAFIE
3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


Antiinflamatorii nesteroidiene
AINS
Antidepresive triciclice
ATC
Ciclooxigenaza - 2
COX-2
Disc intervertebral
DIV
Durere lombar
DL
Durere lombar acut
DLa
Durere lombar cronic
DLcr
Durere lombara nespecific
DLN
Diabet zaharat
DZ
Examenul conducerii nervoase
ECN
Electromiografie
EMG
Hemoleucogram
HLG
Hipertensiune arterial
HTA
Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
INN
Raport normalizat internaional
INR
Imagerie prin rezonan magnetic
IRM
Inhibitori ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei
IRSN
Vertebre lombare 4 i 5
L4, L5
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
MS RM
National Institute for Health and Clinical Excellence
NICE
NOS
Ne-specificat altfel (not otherwise specified)
Reflexele osteotendinoase
ROT
Serotonergic
S
Segment vertebral sacral 1
S1
Serotonergic-noradrenergic
S-NA
Sistem nervos central
SNC
Scala vizual analog
SVA
Tomografie computerizat
TC
Terapie cognitiv comportamental
TCC
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
USMF
Viteza de sedimentare a hematiilor
VSH

PREFA
Acest protocol clinic naional a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului
Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Institutului de
Neurologie i Neurochirurgie i Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu.
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile clinice
internaionale actuale privind durerea lombar i va servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale (extras din protocolul clinic naional aferent pentru instituia
dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.),
n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent.
La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Durerea lombar
Exemple de formulare a diagnosticului:
Lombalgie acut vertebrogen (modificri degenerativ-distrofice) cu dereglri de
ortostaiune i mobilitii, sindrom miofascial localizat.
Lombosciatic subacut pe dreapta de origine vertebral (anterospondilolistez L4,
stenoza canalului vertebral), cu sindrom algic moderat i dereglari de ortostaiune,
evoluie recurent.
Radiculopatie L5-S1 pe stnga vertebrogen (modificri degenerativ-distrofice),
discogen (extruzii ale nuclecului pulpos DIV L4-L5 pre-intraforaminal pe stnga-8
mm, DIV L5-S1 paramedian pe stnga 20x13 mm transligamentar) cu sindrom algic
persistent, dereglri de ortostaiune pronunate i de mers. Evoluie trenant, stadiu de
acutizare.
A.2. Codul bolii (CIM 10):
M51.1 Tulburrile discului lombar i ale altor discuri intervertebrale cu radiculopatie
(G55.1*)
Sciatica datorit unei afeciuni a discului intervertebral
Exclude: Radiculita lombar NOS (54.16)
M51.2 Alt deplasare a unui alt disc intervertebral specificat
Lumbago datorit deplasrii unui disc intervertebral
M54.1 Radiculopatia lombar
Radiculopatia lombo-sacral
Exclude: Radiculopatia cu afeciune a discului lombar i a altor discuri intervertebrale
(54.1)
M54.3 Sciatica
Exclude: leziunea nervului sciatic (G57.0)
sciatica: - datorit afeciunii discului intervertebral (M51.1)
- cu lumbago (M54.4)
M54.4 Lumbago cu sciatic
Exclude: cea datorit afeciunii discului intervertebral (M51.1)
M54.5 Dorsalgie joas
Durere muscular lombar
ntindere a zonei inferioare a spatelui
Lumbago NOS
Exclude: lumbago:
- datorit deplasrii unui disc intervertebral (M51.2)
- cu sciatic (M54.4)
A.3. Utilizatorii:
centrele de sntate, oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele
medicilor de familie);
centrele consultative specializate de ambulator raionale/municipale/republicane (medici
neurologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale/municipale/republicane (medici boli interne,
medici neurologi);
seciile de neurologie ale spitalelor municipale i republicane (medici neurologi, medici
neurochirurgi);
5

Not: Acest protocol, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.


A.4. Scopurile protocolului:
1.mbuntirea evalurii i reevalurii pacienilor aduli (peste 18 ani) cu durere
lombar i radiculopatie discogen.
2.Optimizarea procesului de dignostic imagistic n funcie de durata i evoluia maladiei
(semne de alarm stegulee roii).
3.Creterea gradului de utilizare a tratamentului de baz drept tratament de prim linie.
4.Creterea utilizrii scalelor validate de apreciere a gradului de durere i strii
funcionale pentru diferenierea abordrilor de tratament cu scop de a mbunti
capacitatea funcional a pacientului.
5. Ameliorarea procesului curativ la pacienii cu dureri lombare.
6.Reducerea ratei complicaiilor la pacienii cu dureri lombare.
7.Perfecionarea metodicii de profilaxie a exacerbrilor la pacienii cu dureri lombare i
radiculopatie discogen.
8. Reducerea ratei invalidizrii prin dureri lombare i complicaii neurologice.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2013
A.6. Data revizuiri: 2015
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat
la elaborarea protocolului:
Numele
Diomid Gherman
Mihail Gavriliuc
Vitalie Lisnic
Ion Moldovanu
Svetlana Pleca
Marina Sangheli

Funcia
d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu,
academician al A din RM
d.h..m., profesor universitar, ef Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu
d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu
d.h..m., profesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu,
director, Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
d..m., cercettor tiinific superior, ef al Laboratorului Vertebroneurologie, Institutul
de Neurologie i Neurochirurgie
d..m.,confereniar universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea
Catedra Neurologie USMF Nicolae Testemianu

Persoana responsabil semntura

Societatea neurologilor din RM


Comisia tiinifico-metodic de profil Neurologie
Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii


Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Durerea lombar acut durerea lombar cu durata pn la ase sptmni. Faza acut
timpurie se consider perioada cu durere mai puin de dou sptmni i faza acut tardiv
este durerea de la dou pn la ase sptmni secundar recuperrii ntrziate poteniale sau
perioada de risc pentru dezvoltarea durerii lombare cronice. Durerea lombar poate avea
evoluie recurent. n cazul n care a existat recuperare complet, durerea instalat ntre
episoadele recurente se consider ca recurent acut.
Durerea lombar subacut durerea lombar cu durata de la 6 pn la 12 sptmni de la
debutul simptomelor.
Durerea lombar cronic - durerea lombar cu durata mai mult de 12 saptmni. Durerea
lombar cronic se caracterizeaz prin prezena simptomelor cronice, care sunt suficient de
importante pentru afectarea funciei sau calitii vieii, avnd evoluie ciclic cu exacerbri
intermitente. Aceste exacerbri sunt acute pe fundalul simptomelor cronice.
Durerea lombar recurent este definit drept un episod nou dup o perioad fr simptome
de 6 luni, dar nu o exacerbare a unei dureri lombare cronice.
Atitudinea de fric-evitare - convingerea c durerea este duntoare, rezultnd n frica de
micare sau reafectare i, astfel, comportament de protejare i evitare.
Chestionarul Roland Morris de Evaluare a Dizabilitii datorate Durerii Lombare
(Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris) este un instrument de
evaluare a pacienilor cu durere de spate cu scop de a determina nivelul de dizabilitate i
msurarea rezultatelor dup intervenia terapeutic.
Chestionarul sntii pacientului (PHQ 9 Patient Health Questionnaire) este un
instrument multifuncional de evaluare pentru screening-ul, diagnosticul, monitorizarea i
msurarea gradului de severitate de depresie n asistena medical primar.
ngrijire conservativ - msuri de tratament non-chirurgicale, cum ar fi exerciiile,
fizioterapia i terapia manipulativ a coloanei vertebrale.
Radiculopatie - disfuncia radicular cauzat de compresie, fiind asociat de durere, dereglri
senzoriale i motorii, sau diminuarea reflexelor osteotendinoase segmentare.
Recuperare tardiv - creterea perioadei de revenire la activitile normale n comparaie cu
recuperarea ateptat n evoluia natural a durerii radiculare sau durerii lombare nespecifice.
Evaluarea recuperri tardive sau Evaluarea dizabilitii/riscului durerii cronice identificarea factorilor de risc care duc la cronicizarea durerii lombare sau dizabilitate. Aceti
factori deseori includ steguleele galbene sau factori de risc psihosociali. De asemenea,
evaluarea poate include factorii administrativi i de la locul de munc.
Scala vizual analog - o scar constnd dintr-o linie de 10 cm cu dou puncte extreme de la
0 nici o durere pn la 10 - durere maximal, imaginar insuportabil. Pacientii sunt
rugai s indice durerea lor, prin plasarea unui marcaj pe linia corespunztoare la nivelul
durerilor lor actuale.
Sciatic dureri n distribuia nervului sciatic (partea posterioar sau lateral a membrului
inferior, pn la glezn sau clci) datorat n general unei radiculopatii a rdcinilor care
contribuie la formarea nervului sciatic (L4,L5,S1).
Specialist n patologia coloanei vertebrale - medic, care ofer evaluare i tratament nonchirurgical al durerii lombare folosind metode de tratament bazate pe dovezi.
Stegulee galbene indicatorii factorilor de risc psihosociali i de munc, precum i altor
factori care cresc riscul de a dezvolta dureri lombare persistente.
Stegulee roii semne clinice remarcate n istoricul maladiei i examenul obiectiv, care ar
putea indica prezena patologiei spinale grave i necesit investigaii suplimentare. Acestea
sunt: vrsta peste 50 de ani, pierderea inexplicabil n greutate, antecedente de cancer, lipsa
ameliorrii durerilor lombare timp de o lun, traum recent i utilizarea prelungit a
corticosteroizilor.
7

Terapia cognitiv comportamental - o abordare psihoterapeutic, care are drept scop


rezolvarea problemelor referitoare la emoii disfuncionale, comportament i cogniie.
Terapia manipulativ a coloanei vertebrale - intervenii terapeutice aplicate prin terapie
manual, care includ manipularea i mobilizarea coloanei vertebrale.
A.9. Informaia epidemiologic:
Durerea lombar este cea mai costisitoare condiie benign n rile industrializate
[27]. Experii de domeniu au estimat c circa 80% din populaia SUA sufer pe parcursul
vieii de DL cauzat de patologia coloanei vertebrale [11]. Prevalena anual a DL este de
15-45%. Circa 33,2% din pacieni cu durere n spate prezint simptomatologie pentru o
perioad mai puin de o lun, 33% raporteaz durere pentru 1-5 luni i 32,7% pacieni mai
mult de 6 luni. Cronicizarea simptomatologiei se observ la circa 2-7% pacieni [2].
DL ocup locul doi dup motivele de adresare la medic pentru o boal cronic, este a
cincea cauz de spitalizare i al treilea cel mai frecvent motiv pentru o intervenie
chirurgical, impactul socio-economic fiind unul major [42].
Durerea n spate reprezint un simptom, cauza cruia este complex, implicnd
afectarea muscular, articular, vertebral i/sau a structurilor spinale i nervilor periferici.
Una din cele mai frecvente cauze ale durerii n spate este hernia discal, afectnd 1/3 din
populaia mai mare de 20 ani. n 3% cazuri este obsrervat implicarea radicular.
Spondiloza n asociere cu degenerarea discului intervertebral, la fel ca i stenozarea
canalului spinal (3%) este o alt cauz a durerii locale sau radiculare. Unele studii clinice
demonstreaz rolul important al patologiei faetelor articulare n declanarea durerii la 1567% de pacieni i al articulaiilor sacro-iliace n 2-30% cazuri. Sindroamele mio-fasciale,
fibromialgia, artropatia inflamatorie i tulburrile osoase metabolice (fracturi compresive
osteoporotice - 4%) la fel pot cauza durerea lombar cronic [7,9,59].

B. PARTEA GENERAL
Descriere (msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar

B.1. Nivelul de asisten medical primar


Motive (repere)
Pai (modaliti i condiii de realizare)
II
III
Prevenirea apariiei durerilor
lombare.

C.2.2.

1.2. Profilaxia secundar Prevenirea reapariiei durerilor


lombare.

2. Diagnosticul
2.1. Efectuarea
screening-ului medical
al pacienilor cu DL (la
prima vizit)

Controlul durerii i prevenirea


invaliditii.
Determinarea factorilor de
alarm i strilor de urgen
pentru consult sau referire la
medicul specialist.
Stabilirea diagnosticului
preventiv i iniierea
tratamentului.

2.2. Deciderea
consultului
specialistului/spitalizrii

3. Tratamentul
Tratament
medicamentos

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 4)
Examenul obiectiv (casetele 8, 9)
Considerarea factorilor psihosociali (caseta7)
Identificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave
factorii de alarm (caseta 6)
Determinarea strilor de urgen (caseta 5)
Investigaii paraclinice nu sunt necesare, cu
excepia cazurilor de prezen a factorilor de
alarm
Hemoleucograma n cazul suspectrii unui
cancer sau infeciei!
Obligatoriu:
Consultul specialistului ct de repede posibil al
pacienilor cu factori de risc ai afeciunilor grave i
stri de urgen (casetele 5, 6).
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 15,16).
Paracetamol
AINS
Miorelaxante
Msuri de auto-ngrijire (anexa 9, caseta 21)

3.1.

Tratament
nemedicamentos
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea

Obligatoriu:
Identificarea i reducerea factorilor de risc prin
educaia primar prin intermediul materialelor
educative cu privire la dureri de spate, prevenirea
i ngrijirea unui spate sntos.
Accentul ar trebui pus pe responsabilitatea
pacientului, ergonomia la locul de munc i
tratamentul de auto-ngrijire a durerii lombare
acute (anexa 8), (caseta 3,21).
Obligatoriu:
- postura corect n timpul mersului, n ortostatism
sau n poziie eznd;
- executarea n mod regulat a exerciiilor fizice;
- purtarea nclmintei comode, cu toc jos;
- saltea ortopedic pentru somn;
- evitarea i igiena ridicrii greutilor;
- monitorizarea greutii corporale;
- renunarea la fumat;
- controlul posturii corporale;
- igiena locului de munc.

3.2.

Aprecierea evoluiei DL i
prevenirea cronicizrii
sindromului algic.

Prevenirea acutizrilor de DL profilaxia


secundar (casetele 3, 21, anexa 9)
Aprecierea necesitii consultului medicului
9

neurolog i altor specialiti la necesitate


(casetele 4,8)
Supravegherea eficacitii tratamentului
Prevenirea dizabilitii
5. Recuperarea
Exerciii fizice
funcionale.
Tratament sanatorial
B.2 Nivel de asisten medical consultativ-specializat de ambulator (neurolog)
Descriere (msuri)
Motive (repere)
Pai (modaliti i condiii de realizare)
I
II
III
1. Diagnosticul
Diagnosticul cert urmat de
1.1.
Confirmarea
Obligatoriu:
administrarea unui tratament
diagnosticului
Anamneza (caseta 4)
complex va minimaliza
C.2.3
Examenul obiectiv (caseta 8,9)
dezvoltarea dizabilitilor
Considerarea factorilor psihosociali
funcionale i cronicizarea
Identificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave
durerii.
factori de alarm (caseta 6)
Determinarea strilor de urgen (caseta5)
Investigaii paraclinice i imagistice
(casetele 10,11,12,13)
Diagnosticul diferenial (caseta 14)
Indicaiile pentru consultaia specialitilor
(urolog, ginecolog, oncolog, traumatolog,
reumatolog, hematolog).
1.2. Decizia asupra
Determinarea necesitii spitalizrii conform
tacticii de tratament:
criteriilor de spitalizare
staionar versus
(casetele 15,16)
ambulator C.2.3.5.
2. Tratamentul
2.1. Tratament
Paracetamol adresare primar
medicamentos
AINS
C.2.3.6.
Miorelaxante
Antidepresante
Anticonvulsivante
2.2. Tratament
Msuri de auto-ngrijire (anexa 9, caseta 21)
nemedicamentos i
Tratament fizioterapic
de reabilitare
3. Supravegherea
3.1. Supravegherea
Aprecierea eficacitii
Prevenirea acutizrilor DL profilaxia secundar
tratamentului administrat n
(caseta 3)
evoluia DL.
Aprecierea necesitii consultului medicului
specialist n patologia coloanei vertebrale i altor
specialiti la necesitate (casetele 4,8)
Supravegherea eficacitii tratamentului
Prevenirea dizabilitii
4. Recuperarea
Exerciii fizice
funcionale.
Tratament sanatorial
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de neurologie, nivel raional i municipal)
Descriere (msuri)
Motive (repere)
Pai (modaliti i condiii de realizare)
I
II
III
Stabilirea diagnosticului cert i Spitalizare n seciile neurologie raionale,
1. Spitalizarea
elaborarea tacticii de tratament
municipale
la pacienii cu evoluia
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 15,16)
progresiv sau n lipsa
rspunsului adecvat la
10

tratamentul administrat.
Revizuirea diagnosticului.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea clinic Diagnosticul cert urmat de
administrarea unui tratament
i paraclinic a
complex va minimaliza
diagnosticului
dezvoltarea dizabilitilor
funcionale i cronicizarea
durerii.

3. Tratamentul
3.1. Tratament
medicamentos

3.2. Tratament
nemedicamentos i de
reabilitare
4. Externarea
4.1.
Externarea i
referirea ctre nivelul
primar de asisten
medical

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 4)
Examenul obiectiv (casetele 8,9)
Considerarea factorilor psihosociali (caseta 7)
Determinarea strilor de urgen (caseta 5)
Investigaii paraclinice i imagistice (casetele
10,11,12,13)
Aprecierea necesitii consultului specialistului n
patologia coloanei vertebrale, neurochirurgului.

AINS
Opioide
Miorelaxante
Antidepresante
Anticonvulsivante
Corticosteroizi administrare intramuscular
local (paravertebral) (caseta 18, tabelele 1, 2)
Tratament fizioterapic
Acupunctur
Kinetoterapie (tabelul 2)

Continuarea tratamentului/
Extrasul obligatoriu va conine:
supraveghere pacienilor cu DL Diagnosticul definitiv desfurat (casetele 1, 2).
Rezultatele investigaiilor i a consultaiilor
efectuate
Recomandrile pentru pacient
Recomandrile pentru medicul de familie
B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (secie specializat)
Descriere (msuri)
Motive (repere)
Pai (modaliti i condiii de realizare)
I
II
III
Subdiagnoza
prin
1. Spitalizarea
Spitalizarea n secia specializat republican
particularizarea structurilor
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 15, 16)
implicate n procesul patologic
i elaborarea tacticii de
tratament individualizate la
pacienii cu evoluia progresiv
sau n lipsa rspunsului adecvat
la tratamentul administrat.
Revizuirea diagnosticului.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea clinic Subdiagnoza i tratamentul
Obligatoriu:
individualizat va minimaliza
i paraclinic a
Anamneza (caseta 4)
cronicizarea durerii i numrul Examenul obiectiv (casetele 8,9)
diagnosticului
interveniilor chirurgicale prin
Considerarea factorilor psihosociali (caseta 7)
urmare va reduce numrul de
Determinarea strilor de urgen (caseta 5)
persoane cu handicap
Investigaii paraclinice, electrofiziologice i
funcional.
imagistice (casetele 10,11,12,13)
Aprecierea necesitii consultului neurochirurgului.
11

3. Tratamentul
3.1. Tratament
medicamentos

3.2. Tratament
nemedicamentos i de
reabilitare
4. Externarea
4.1. Externarea i
referirea ctre nivelul
raional i primar de
asisten medical

AINS
Opioide
Miorelaxante
Antidepresante
Anticonvulsivante
Corticosteroizi administrare epidural,
perineural, intraarticular, local
Tratament fizioterapic
Acupunctur
Kinetoterapie

Continuarea tratamentului/
Extrasul obligatoriu va conine:
supraveghere pacienilor cu DL Diagnosticul definitiv desfurat (casete 1,2).
Rezultatele investigaiilor i a consultaiilor
efectuate
Recomandrile pentru pacient
Recomandrile pentru medicul neurolog de
circumscripie i/sau medicul de familie

12

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT

Educarea pacientului cu privire la


profilaxia primar, incluznd
modul sntos de via i
exerciiile fizice.
Accent pe:
Responsabilitatea pacientului pentru
ngrijirea calitativ a spatelui
Ergonomia locului de munc
Tratamentul de auto-ngrijire la
domiciliu

C.1.1.Algoritm de diagnostic i tratament de baz a DL


1
Adresarea pacienilor cu dureri
lombare sau sciatic/radiculopatie
5
Program de tratament de
auto-ngrijire la domiciliu

3
Indicaii pentru
evaluare

nu

nu

2
Urgen
imediat sau

da
6
Ameliorare?
Ameliorare?

14a
Durere Lombar Acut
durata simptomelor 6 spt.
Durere Lombar Subacut
durata simptomelor 7 12 spt.
Durere Lombar Cronic
durata simptomelor >12 spt.

da
4
Evaluare la etapa de
asisten
primar
terapiei medical
manipulative
spinale

nu

da
Identificarea
factorilor de risc
ai afeciunilor
grave

9
Consult sau referire

da

nu
10
Euarea
tratamentului
de auto-ngrijire

da

<2 spt.

nu
da

11

15
Tratamentul n faza acut timpurie
Planul de tratament de baz
Considerarea terapiei manipulative spinale
Recomandarea activitii/exerciiilor
Nu se evalueaz riscul de recuperare ntrziat
Reevaluare ntr-o perioad de 1 2 sptmni

Ameliorare?

Continuarea programei
de auto-ngrijire

16

nu
12
Reevaluare i considerarea
redirecionrii

da

2-6 spt.

13

Tratamentul n faza acut tardiv


Planul de tratament de baz
Revizuirea tratamentului efectuat pn n
prezent
Evaluarea riscului de recuperare ntrziat
Axarea asupra activitii/funciei
Considerarea referirii la specialistul n
patologia coloanei vertebrale

Ameliorare?
17

nu
14

nu

7-12 spt.

Durere
cronic ?

nu

da

Tratamentul n faza subacut


Planul de tratament de baz
Evaluarea riscului de recuperare ntrziat
Majorarea planului de exerciii fizice
Considerarea referirii la:
1. terapia manipulativ spinal
2. Terapia comportamental cognitiv
3. evaluarea condiiilor de munc
4. specialistul n patologia coloanei
vertebrale

21
18
DL cronic
Reevaluarea fizic i psihosocial complex
Radiografia lombar dac este indicat

Radiculopatie

Vezi Algoritmul
Durerii Radiculare

22
19
Reabilitarea activ

nu

Corelarea
IRM/CT cu
simptomele

da/nesigur
da

20
Ameliorare

23
Considerarea infiltraiilor
epidurale cu corticosteroizi
nainte de intervenie
chirurgical

nu
25
Considerarea tratamentului
chirurgical sau continuarea
tratamentului DL cronice

nu

24

Ameliorare?
da

13

C.1.2. Algoritmul Durerii Radiculare


26

Planul de Tratament de Baz

Durere radicular
28
27

nu

Durere incapacitant >2


spt. i/sau simptome
neurologice progresive?

Investigaii imagistice nu sunt recomandate


n primele 6 sptmni; utilizarea planului
de tratament de baz*
RBE
29

da

Persistena simptomelor timp


de 6 sptmni

31

Reevaluarea adiional, dac este


necesar; considerarea investigaiilor
imagistice, infiltraiilor epidurale sau
continuarea tratamentului planic

nu

30

Ameliorarea
simptomelor?
da

32

Teste
diagnostice
ulterioare?
d

Educaia
Tratament cu acetaminofen i
AINS
Opioide se vor utiliza rar, la
necesitate
Cldur
Pstrarea activitii, repaus la
pat nu este recomandat
Rezolvarea convingerilor de
evitare a lucrului determinat de
frica fa de declansare a durerii
Aprecierea capacitii de munc
Examen imagistic nu se
efectueaz

RBE = Recomandri bazate pe


evidene
Not: nu toate casetele numerotate
au coninut adnotat

33

nu

Continuarea planului
de Tratament de Baz*

da

34

Rezultatele testelor
diagnostice
corespund
simptomelor?

nu

da
35

nu

Infiltraie
epidural
efectuat?

da
nu

da
36

Infiltraie
epidural
efectiv?

da

> 12 sptmni de la
instalarea simptomlor

38

37

Reevaluarea strii
biomecanice i
tratamentului

Simptome
recurente

39

n afara ghidului

nu
40

De considerat referirea la
specialistul n patologia
coloanei vertebrale

< 12 sptmni de la
instalarea simptomelor

Bonsell J, Gilbert T, Campbell R, Kramer C, Huddleston P, Goertz M, Vo A, Hecht S, Thorson D, Buttermann G. Institute for Clinical Systems
Improvement. Adult Low Back Pain. Fourteenth Edition/November 2010.
Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institute
for Clinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. http://bit.ly.LBP1112. Updated November 2012.

14

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea CIM-10
M51.1 Tulburri ale discului lombar i ale altor discuri intervertebrale cu radiculopatie
(G55.1*)
Sciatica datorit unei afeciuni a discului intervertebral
Exclude: Radiculita lombar NOS (54.16)
M51.2 Alt deplasare a unui alt disc intervertebral specificat
Lumbago datorit deplasrii unui disc intervertebral
M54.1 Radiculopatia lombar
Radiculopatia lombo-sacral
Exclude: Radiculopatia cu afeciunea discului lombar i a altor discuri intervertebrale (54.1)
M54.3 Sciatica
Exclude: leziunea nervului sciatic (G57.0)
sciatica: - datorit afeciunii discului intervertebral (M51.1)
- cu lumbago (M54.4)
M54.4 Lumbago cu sciatic
Exclude: cea datorit afeciunii discului intervertebral (M51.1)
M54.5 Dorsalgie joas
Durere muscular lombar
ntindere a zonei inferioare a spatelui
Lumbago NOS
Exclude: lumbago:
- datorit deplasrii unui disc intervertebral (M51.2)
- cu sciatic (M54.4)
Caseta 2. Clasificarea DL
1. n funcie de durata simptomelor:
Acut
Subacut
Cronic
2. Dup caracterul evoluiei bolii:
Evoluie recurent:
Durerea lombar poate avea evoluie recurent. n cazul n care a existat recuperare complet, durerea
instalat ntre episoadele recurente se consider ca recuren acut.

Evoluie cronic: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluii practic continue

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 3. Factorii de risc
Nemodificabili
Modificabili
Nemodificabili
vrsta mijlocie (riscul scade dup 65 de ani)
sexul masculin
istoric n familie de dureri lombare
existena unei dureri lombare n trecut
sarcina
15

existena, n anamnez, a unei fracturi compresive a coloanei vertebrale


o intervenie chirurgical la nivelul coloanei vertebrale
patologii congenitale ale coloanei vertebrale
Modificabili
lipsa exerciiilor fizice regulate, sedentarismul
lucru fizic greu, ridicarea de obiecte grele, aplecri sau rsuciri frecvente, micri repetitive sau
vibraii continue
fumatul
obezitatea
poziia corpului (postura)
stresul, perioadele lungi de depresie
utilizarea pe termen lung a medicamentelor ce scad densitatea osoasa, cum ar fi corticosteroizii

C.2.3. Conduita pacientului cu DL


C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice
Caracteristica durerii:
Localizarea durerii (diagrama):
- Dureri lombare (nu iradiaz mai jos de genunchi)
- Radiculopatie (DL cu iradiere mai jos de genunchi)
Factori de exacerbare i atenuare,
Calitatea durerii: pulsatil, apastoare, junghi, neptur, sfredelitoare, lovitur de cuit, lancinant,
taioas, presant, cramp, zdrobire, arsur, penetrant, perforant, strngere.
Iradierea durerii
Durata simptomelor, inclusiv data leziunii sau de instalare a simptomelor:
- mai puin de ase sptmni DL acut
-7-12 sptmni DL subacut
- mai mult de 12 sptmni - DL cronic
Severitatea i intensitatea durerii conform Scalei Vizuale Analoge (SVA)
gradul dizabilitii (anexa 6)
Istoricul medical:
Alte afeciuni/accidente suportate n antecedente, durata acestora i existena manifestrilor asociate
Istoricul de dureri de spate sau intervenii chirurgicale anterioare
Anamneza specific pe sisteme sau afeciuni:
musculo-scheletale,
neurologice,
ginecologice i obstetricale,
urologice,
gastro-intestinale,
psihologice (caseta 7, anexa 3)
Identificarea strilor de urgen (caseta 5)
Identificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave, aa numii factori de alarma, care s determine
trimiterea la medicul specialist de profil (caseta 6)
Caseta 5. Strile de urgen
Urgen imediat secia de urgen pentru evaluare imediat
Instalarea acut a dereglrilor sfincteriene intestinale sau a vezicii urinare (retenie sau incontinen)
Dureri de spate posttraumatice
Instalarea acut inexplicabil a slbiciunii n picioare
16

Amoreal sub form de a


Urgen relativ - consultaie n termen de 24 de ore:
Febr 38 C cu durata mai mult de 48 de ore
Durere sever nocturn sau durere n repaus
Durere sever necontrolabil de spate sau n picior
Durere progresiv cu amoreal sau slbiciune n picior/picioare distal (mai jos de genunchi)
Deficit neurologic progresiv
Caseta 6. Factorii de alarm
Sindromul cozii de cal
Traumatismele importante
Pierderea n greutate, fr a ine un regim special de slbire
Neoplaziile n antecedente
Febra > 38C, mai mult de 48 de ore
Drogurile injectate intravenos
Tratamentul cu steroizi
Vrsta > 50 de ani
Durerea severa, care nu cedeaza n timpul nopii
Durerea care se accentueaza atunci cnd pacientul st ntins pe pat
Semnele sau simptomele sindromului cozii de cal:
incontinen urinar acut
retenie urinar (dac nu este retenie urinar, probabilitatea de sindromul de cauda equina este mai
mic dect 1 din 10.000)
anestezie sub form de a, sciatic unilateral sau bilateral, deficite senzoriale i motorii, prezena
semnelor de elongaie (Lasegue).
Factori de risc pentru cancer:
vrsta > 50 ani
istoricul de cancer
scderea inexplicabil n greutate
lipsa eficacitii a tratamentului conservator a DL timp de patru ase sptmni.
Dac toi cei patru factori de risc pentru cancer sunt abseni, potrivit studiilor, cancerul poate fi exclus cu
100% certitudine.
Factorii de risc pentru infecia spinal posibil:
consumul de droguri intravenos
imunosupresia
infecia urinar
istoricul de turberculoz sau tuberculoz activ
Caseta 7. Factori de risc psihosociali [23,51,61]
Convingerea c durerea i activitatea sunt duntoare
Comportamentul dureros, cum ar fi repausul prelungit
Strile depresive sau comportamentul negativ, de retragere social
Tratamentul care nu corespunde practicilor medicale standarde
Problemele legate de compensaii (despgubiri) i alte reclamaii
Istoricul de dureri n spate, buletin medical sau alte reclamaii
Probleme la locul de munc sau satisfacia redus a muncii
Munc grea, ore de munc nesociabile
17

Status familial cu protecie exagerat sau lips de sprijin


Refuzul de a accepta tratamentul

C.2.3.2. Examenul fizic


Caseta 8. Examenul fizic
Examenul fizic include:
- Inspecia general a pacientului,
- Examinarea regiunii spatelui,
- Examinarea semnelor neurologice,
- Testele de elongaie a sciaticului.
Aspectul general - observarea: posturii, expresiei, a modului cum suport durerea, evidenierea emacierii,
a unor formaiuni tumorale decelabile la examenul fizic i sugestive pentru patologia neoplazic;
Examinarea fizic general - cu atenie special pentru zonele indicate de anamnez;
Examinarea spatelului - la acest nivel sunt de observat:
Modificri de consisten ale coloanei (contractura), decelate prin palpare i/sau percuie - sugestive
pentru: infecii, neoplazii, fracturi (posttraumatice).
Palparea regiunii paraspinale pentru identificarea zonelor sensibile sau a spasmului muscular.
Sensibilitatea dureroas la palparea anului sciatic, cu iradiere spre picior, indic frecvent iritarea
sciaticului sau a rdcinilor nervoase.
Evaluarea volumului micrilor sau contractura dureroasa.
inuta n timpul mersului.
Deformrile coloanei.
Mobilitatea: flexia anterioar, extensia, flexia lateral i rotaia lateral a trunchiului.
Evaluarea neurologic examinare neurologic, pentru evidenierea deficitelor senzitive i motorii
actuale i a evoluiei lor n timp;
Testarea forei
- fora n extensia plantei (este capabil s mearg n clci)
- fora de extensie a degetului mare a plantei piciorului
- flexia plantar (capabil s mearg pe degete)
- flexia coapsei
Testarea reflexelor
- reflexele achilian i rotulian, plantar
- la necesitate: cremasterian, sfincterului anal
Testarea senzorial
- examenul senzorial include evaluarea regiunilor medial, dorsal i lateral ale plantei piciorului,
medial i lateral ale gambei.
Semnele de elongaie (Lasegue, Wassermann, Matskevich) se efectueaz bilateral. Testele pozitive
reproduc simptomele sau semnele asociate. Aceste informaii, mpreun cu istoricul i alte constatri
obiective pot justifica afectarea radicular sau patologia discal.
Testarea reflexului Babinski (pentru diagnostic diferen ial ntre deficitul motor periferic, ntlnit n
DL specific (Babinski -) i deficitul motor central (Babinski +).

18

Caseta 9. Semnele sau simptomele de afectare neurologic (Radiculopatii discogene)


Radiculopatia lombar este un sindrom clinic secundar compresiei sau iritrii rdcinii nervoase
lombare. Simptomele clinice caracteristice:
Rdcina
L4
L5
S1
nervoas
Durerea iradiaz pe faa
Durerea iradiaz
Durerea iradiaz oblic, posteroTraiectul
lateral, n regiunea fesier i partea oblic peste regiunea posterioar a regiunii
durerii
fesier i coboar pe fesiere, cobornd de-a
lateral a coapsei superioare,
iradiate
lungul feei posterioare a
coboar antero-lateral n 1/3 medie faa lateroi inferioar a coapsei, apoi pe faa posterioar a coapsei coapsei i gambei, pn
la glezn i partea lateral
i gambei, pn la
anterioar a gambei, spre glezn
a plantei.
glezn.
Senzatia de
Localizat n 1/3 inferioar a
Localizat la nivelul Localizat pe faa
posterioar a gambei i la
amoreal
coapsei, antero-medial.
regiunii laterale a
nivelul marginii
gambei, ntre
externe a plantei
genunchi i glezn
Extensia muchiului
Dorsiflexia anteFlexia plantar a
Deficit
cvadriceps femural
piciorului i a plantei ante-piciorului i a
motor
plantei
(slbiciune)
Testul
Genoflexiune i ridicare
Mers pe clci
Mers pe vrfuri
examinator
ROT
Reflex rotulian diminuat
Modificri nespecifice Reflex achilean diminuat

C.2.3.3. Investigaii paraclinice


Caseta 10. Investigaiile paraclinice [15,18,31]
Analiza general a sngelui va fi luat n consideraie n cazul suspectrii unui cancer/infeciei.
Radiografia coloanei lombare (n dou incidene) stegulee roii
n strile acute (<4 sptmni) radiografia lombar nu este informativ, cu excepia cazurilor cnd:
exist durere nocturn sever/durere n repaus (inciden crescut de patologie clinic semnificativ),
istoric sau suspiciune de cancer (excluderea procesului metastatic),
febr peste 38 C pentru mai mult de 48 de ore,
osteoporoz,
alte boli sistemice,
steroizi administrai timp ndelungat,
risc crescut de fracturi (cum ar fi osteoporoza sau antecedente de utilizarea a steroizilor),
imunosupresie,
accident grav sau traumatism (cdere de la nlime, traumatism deschis .a.) acestea nu includ traume
prin rsucire sau ridicare, cu excepia cazurilor cu prezena factorilor de risc (de exemplu, osteoporoza),
suspiciune clinic de spondilit anchilozant,
abuz de alcool sau de droguri (inciden crescut a osteomielitei, traumatismelor, fracturilor).
Caseta 11. Indicaii CT / CT mielografie [15,18,24,63]:
Deficit neurologic major sau progresiv (de exemplu, slbiciune funcional cu limitarea extensiei
plantei, extensiei genunchiului i flexiei oldului).
Sindrom de cauda equina (pierderea controlului intestinului/vezicii urinare sau anestezie sub fom de
a).
Durere sever i slbiciune progresiv, n pofida terapiei conservative.
Dureri pronunate lombare sau n picior, care necesit spitalizare, limiteaz n mod semnificativ mersul
19

pe jos sau activitile cotidiene.


Suspiciune clinic sau radiologic de neoplasm (de exemplu, leziuni litice sau sclerotice pe radiografiile
de ansamblu, antecedente de cancer, pierdere inexplicabil n greutate sau simptome sistemice).
Suspiciune clinic sau radiologic de infecie (de exemplu, distrugerea platourilor discale, istoric de
abuz de droguri sau alcool, sau simptome sistemice).
Tumori osoase (pentru a detecta sau caracteriza).
Trauma (excluderea sau caracterizarea fracturii, evaluarea evoluiei).
Dureri lombare sau radiculare moderate sau severe, care nu rspund la terapia conservativ, cu indicaii
pentru intervenie chirurgical sau infiltraii terapeutice.
Avantajele CT:
O mai bun vizualizare a structurilor calcifiate.
Vizualizare direct a fracturilor.
Vizualizare direct a gradului de consolidare a fracturii i maselor fuzionate.
Evaluare mai precis a liniilor de limit sau a tumorilor benigne active.
Disponibilitate mai mare i mai puin costisitoare.
Permite investigarea pacienilor cu greutatea corporal peste 150 kg i a pacienilor cu claustrofobie.
Inofensivitate pentru pacienii cu dispozitive electrice implantate sau corpuri metalice strine.
Limitarea mobilitii pacientului este util pentru pacientii care nu pot pstra poziia nemicat sau
pentru pacienii care nu coopereaz pentru investigarea prin RMN.
Caseta 12. Indicaii IRM [1,5,18,24,63]:
Deficit neurologic major sau progresiv (de exemplu, slbiciunea funcional cu limitarea extensiei
plantei, extensiei genunchiului i flexiei oldului)
Sindromul de cauda equina (pierderea controlului intestinului sau vezicii urinare sau anestezie sub
fom de a)
Durere sever i slbiciune progresiv, n pofida terapiei conservativeDureri pronunate lombare
sau n picior, care necesit spitalizare, limiteaz n mod semnificativ mersul pe jos sau activitile
cotidiene.
Suspiciune clinic sau radiologic de neoplasm (de exemplu, leziuni litice sau sclerotice pe
radiografiile de ansamblu, antecedente de cancer, pierdere inexplicabil n greutate sau simptome
sistemice)
Suspiciune clinic sau radiologic de infecie (de exemplu, distrugerea platourilor discale, istoric de
abuz de droguri sau alcool, sau simptome sistemice)
Trauma (fractur cu deficit neurologic, fracturi compresive la pacienii vrstnici cu suspiciune de
malignitate, evaluarea anticipat pentru vertebroplastie/chifoplastie, fractur de stres sau spondiloz
subacut la un pacient cu vrsta sub 18 ani)
Dureri lombare sau radiculare moderate sau severe, care nu rspund la terapia conservativ, cu
indicaii pentru intervenie chirurgical sau infiltraii terapeutice
Pacienilor cu claustrofobie uoar sau moderat, se recomand administrarea benzodiazepinelor cu o
or nainte de investigare. Pacienii care primesc benzodiazepine nu vor conduce vehiculele.
Avantajele IRM:
vizualizare mai bun a patologiei esuturilor moi; contrastarea mai bun a esuturilor moi
vizualizare direct a structurilor neurologice
20

sensibilitate crescut pentru patologia medular i pentru procesele patologice intratecale


sensibilitate crescut pentru infecii i neoplasme
lips a expunerii la radiaie
inofensivitate mai mic dect CT pentru femeile gravide, mai ales n primul trimestru, n urma absenei
expunerii la radiaie

Caseta 13. Examenul electrodiagnostic [49]:


Slbiciune de flexie dorsal a plantei piciorului
Suspiciu de neuropatie periferic
Suspiciu de polineuropatie
Evaluarea minimal include o examinare motorie i senzorie a conducerii nervoase i examinarea prin
EMG cu ac electrod la membrul afectat.

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 14. Diagnosticul diferenial
1. Cauze mecanice:
A. Sindromul miofascial dolor
B. Hernie de disc (hernie de nucleu pulpos)
C. Fractur compresiv vertebral
D. Stenoza vertebral lombar
1. Include sindromul cozii de cal
E. Spondilolisteza
F. Spondiloliza
G. Spondiloza
1. Degenerarea cronic a discului intervertebral
2. Artropatia faetelor articulare
Durerea radicular sau axial cauzat de reacie biochimic sau inflamatorie n cadrul leziunii
spinale
H. Fracturile structurilor segmentului motor vertebral
I. Spondiloza cu sau fr stenoza canalului vertebral
J. Macro- sau microinstabilitate a coloanei vertebrale
2. Cauze: sistemice
A. Maladiile esutului conjunctiv
B. Spondiloartropatia
1. spondilita anchilozant
2. sindromul Reiter
C. Cancer (metastaze vertebrale)
D. Infecia coloanei vertebrale
1. discita
2. osteomielita
3. Cauze: referite
A. Vasculare
1. Anevrism aortic abdominal
B. Gastrointestinale
1. Pancreatita
2. Ulcer peptic
3. Colecistita
C. Renale
1. Nefrolitiaza
2. Pielonefrita
D. Genito-urinare
21

1. Endometrioza
2. Boala inflamatorie pelvina
3. Prostatita
E. Piele
1. Herpes zoster

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 15. Criteriile de spitalizare n DLN [48]:
Simptomele clinice
Evaluarea
prespitaliceasc i
tratament
A) n cazul n care
Grup I
medicul curant iniiaz
Durere lombar
spitalizarea unui pacient
nespecific
ambulatoriu:
A) Lipsa istoricului de
1) Medicul curant va
traumatisme majore
prezenta argumente
recente.
documentate c
pacientului i-a fost
I
B) Pacientul prezint
administrat un tratament
dureri de spate, cu sau
medicamentos adecvat
fr iradiere n picioare. pentru controlul
Ocazional, pacienii vor sindromului algic i c
acuza simptome n
pacientul a fcut o
special n membrele
ncercare real de a
inferioare, dar la
gestiona activitile
examenul obiectiv se
cotidiene la domiciliu.
constat c acestea nu
sunt cauzate de
B) n cazul spitalizrii de
radiculopatie lombar. urgen:
I
1) investigaia imagistic
C) Lipsa evidenelor de performant este rar
deficit neurologic acut indicat.
sau progresiv.
Decizia efecturii
investigaiei imagistice
A) Absena datelor
va aparine medicului
pentru traumatism
care iniiaz spitalizarea.
acut al coloanei
vertebrale;
I
Prezena durerilor de
spate fr semne
neurologice acute sau
progresive

Criteriile de
spitalizare

Managementul spitalicesc

A) Prezena indicaiilor
pentru tratament prin
infiltraii cu
corticosteroizi.

A) Durata de spitalizare va
fi decis n funcie de planul
de investigaii i tratament.

B) Severitatea
sindromului algic nu
permite gestionarea
activitilor cotidiene la
domiciliu. De exemplu,
pacientul locuiete
singur i nu este capabil
s se deplaseze de
sinestttor.
C) n cazul n care un
pacient este internat
prin departamentul de
urgen, decizia de
internare trebuie s fie
coordonat cu medicul
curant, cu excepia
cazului cnd medicul
curant nu poate fi
contactat.

B) Obiectivele planului de
tratament.
1) Strategia general - Este
important evaluarea
capacitii pacientului de
autodeservire i
identificarea barierelor de
mediu pentru a reveni la
domiciliu.
a) Evaluarea acestor
factori se iniiaz imediat
dup spitalizare. Lista
cauzelor pentru care
pacientul evit externarea
trebuie s fie menionat n
fia medical a pacientului.
b) Capacitatea pacientului
de autodeservire se
evalueaz periodic - de
exemplu, deplasarea la baie.
c) Planificarea externrii
va depinde de evoluia
sindromului algic i
rezolvarea problemelor de
autodeservire.
2) Managementul durerii
revizuirea tratamentului
medicamentos cu AINS,
antidepresive, opioide,
decizia tratamentului prin
infiltraii cu corticosteroizi.
Tratamentul fizioterapeutic
trebuie s fie intensiv, cel
puin de dou ori pe zi.
3) Diagnosticul imagistic i
consultul specializat.
a) Se efectueaz la decizia
22

medicului curant.
b) Spitalizarea pacientului
nu se va efectua pentru a
facilita investigarea
imagistic sau consultul
specializat, aciuni care pot
fi efectuate n condiii de
ambulator.
C) Un pacient nu trebuie s
fie admis la un spital care
nu are posibilitatea de a
evalua capacitatea de
autodeservire, de a elabora
un plan de tratament
adecvat, i de a oferi
spectrul necesar de
fizioterapie.
Caseta 16. Criteriile de spitalizare n DL specific [48]:
Criterii de spitalizare
Simptome clinice
Evaluarea
prespitaliceasc i
tratament
A) La etapa ambulatorie A) Prezena indicaiilor
Grup 2
pentru tratament prin
Durere radicular
evaluarea i tratamentul
infiltraii cu
Traumatismul acut
pacientului sunt
corticosteroizi.
este exclus
individualizate.
Pacientul prezint
B) n caz de deficit
deficit neurologic activ B) La nivelul
neurologic nou sau
sau progresiv
departamentului de
progresiv, spitalizarea
urgen:
A) Lipsa istoricului de
1) Investigarea imagisti- se efectueaz cu scop
de facilitare a deciziei
traumatisme majore
c de performan
recente.
poate fi indicat n cazul tratamentului
chirurgical, de evaluare
I
adresrii pacientului la
a gradului de progresie
B) Durere radicular
departamentul de
a deficitului neurologic
dezabilitant, rezistent urgen. Se va ine cont
sau pentru a ajuta
la tratamentul
de documentarea
pacientul n
medicamentos, n lipsa medical despre datele
compensarea
semnelor de alarm.
investigaiilor efectuate
deficitului neurologic.
SAU
anterior.
C) Pacientul acuz
simptome care indic
2) n cazul n care datele C) n cazul absenei
deficitului neurologic
deficit neurologic acut
imagistice nu
nou sau progresiv,
sau progresiv:
demonstreaz o leziune
pacientul trebuie s fie
1) slbiciune sau
acuta, pentru care este
tratat ca un pacient din
amoreal progresiv
indicat intervenia
Grupa I.
chirurgical, pacientul
ntr-un picior,
trebuie s fie gestionat ca
(ocazional, n
D) n cazul n care un
un pacient din grupa I.
ambele picioare).
pacient este internat
SAU
prin departamentul de
2) Pierderea
urgen, decizia de
controlului funciilor

Managementul spitalicesc

A) Durata de spitalizare va
fi decis n funcie de planul
de investigaii i tratament
(chirurgical sau prin
infiltraii cu corticosteroizi).
B) Obiectivele planului de
tratament.
1) Strategia general - Este
important evaluarea
capacitii pacientului de
autodeservire i
identificarea barierelor de
mediu pentru a reveni la
domiciliu.
a) Evaluarea acestor
factori se iniiaz imediat
dup spitalizare. Lista
cauzelor pentru care
pacientul evit externarea
trebuie s fie menionat n
fia medical a pacientului.
b) Capacitatea pacientului
de autodeservire se
evalueaz periodic - de
exemplu, deplasarea la baie.
c) Planificarea externrii
va depinde de evoluia
sindromului algic i
rezolvarea problemelor de
23

sfincteriene intestinale
sau ale vezicii urinare
SAU
3) amoreal
progresiv n regiunea
perineului.
I
D) Examenul obiectiv
indic deficit
neurologic acut sau
progresiv.

internare trebuie s fie


coordonat cu medicul
curant, cu excepia
cazului cnd medicul
curant nu poate fi
contactat.

autodeservire.
2) Managementul durerii
revizuirea tratamentului
medicamentos cu AINS,
antidepresive, opioide,
decizia tratamentului prin
infiltraii cu corticosteroizi.
Tratamentul fizioterapeutic
trebuie s fie intensiv, cel
puin de dou ori pe zi.
3) Managementul
deficitului neurologic
gestionarea dereglrilor
sfincteriene i deficitului
motor.
C) Diagnosticul imagistic,
consultul specializat i
decizia de planificare a
interveniei chirurgicale sunt individualizate.
D) NOT: repausul
prelungit (mai mult de 5
zile) la pat nu este
recomandat, deoarece poate
influena negativ starea
pacientului cu dureri
lombare. Internarea n scop
de repaus la pat nu este
acceptabil.

Caseta 17. Criteriile de spitalizare pentru intervenie chirurgical [24,59]:


A. Indicaii absolute
- Sindromul caudei equina
- Debutul recent, cu deficit motor sever i progresiv
B. Indicaii relative
- Euarea tratamentului conservator adecvat pentru durerea radicular pentru o perioad de la 6 pn la 12
sptmni (perioada de timp variaz de la un chirurg la altul).
- Durerea radicular sever, incapacitant necontrolat medicamentos
- Hernia discal localizat ntr-un canal radicular sau spinal preexistent stenozat
- Deficitul motor semnificativ asociat de semne de elongaie pozitive
- Extruziile discale cu fragmente mari
- Durerea radicular recurent frecvent dup un tratament conservartor reuit.
Prezena unui deficit motor uor/moderat nu influeneaz neaprat indicaiile pentru tratamentul chirurgical.

24

C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 18. Metodele de tratament recomandate [6,16,20,29,34,53,57,59]:
Medicaia aplicat
Obiectivele

Gradul de eviden
Anexa 7

Tratament medicamentos:
1. Analgezice:
- acetaminophen-/+codein
2. AINS:
- Derivaii acidului propionic:
ibuprofen
ketoprofen
dexketoprofen
-

Derivai de acid acetic:


diclofenac
aceclofenac
etodolac
Derivaii oxicamilor:
piroxicam
meloxicam
lornoxicam
Altele: nimesulid
coxibi

3. Miorelaxante

4.

Antidepresive

5. Corticosteroizi

6. Opioide

In cazul DL cu durere uoara se recomand iniierea


tratamentului cu paracetamol; n caz de durere mode-rat
sau sever se administreaz paracetamol + codein.

AINS se recomand n tratamentul durerii de


scurt durat din DL acut/cronic
Dac se asociaza i o component inflamatorie,
AINS pot fi terapia iniiala, avnd efecte analgezice
similare paracetamolului.

Alegerea medicamentului: nu exist diferene


semnificative ntre diferitele tipuri de AINS
privind eficacitatea n tratamentul DL acute.
Efectele secundare difer cu doza i tipul
medicamentului, iar apariia lor trebuie evitat prin
asocierea cu gastroprotectoare.
n tratamentul DL trebuie evitat asocierea a dou sau
mai multe preparate de AINS
(indiferent de mecanismul lor de aciune).
Inhibitorii selectivi de enzime Cox-2 pot fi administrai
n caz de intoleran la AINS, avnd efecte analgezice
similare.
Miorelaxantele sunt eficiente n tratamentul DL acute i
trebuie administrate n primele zile de manifestare ale
episodului dureros; dac se asociaz cu un
analgezic/antiinflamator crete eficiena tratamentului.
Miorelaxantele trebuie administrate pe durat
scurt de timp, pentru a evita apariia efectelor
adverse.
Antidepresivele trebuie recomandate n tratamentul DL
cronice asociate cu o component neuropatic,
psihogen sau somatoform.
In alegerea tipului de medicament trebuie s se in cont
de faptul c subgrupa antidepresivelor S-NA este mai
eficient dect subgrupa S n ameliorarea durerii n DL
cronic, efectul analgezic obinndu-se cu doze mici de
medicament.
Injectarea epidural de corticosteroizi nu este utilizat n
DL acut fr radiculopatie.
Este rezonabil de a utiliza injectarea epidural a
steroizilor la pacienii cu durere radicular cu durata mai
mult de 6 sptmni, care nu au rspuns la tratamentul
de prima linie.
Opioidele pot fi recomandate n tratamentul DL cronice
atunci cnd eueaz tratamentul cu AINS sau cnd
acestea sunt contraindicate.
Opioidele cresc eficiena analgezicelor n DL acut dar
prezint efecte secundare multiple.

A
A
A

A
A

25

Tabelul 1 [24]
Tipul durerii

Medicaia

Doze

Contraindicaii/ Precauii

Efecte adverse

DL acut sau
acutizarea DL
cronice

I linie - Acetaminofen

Pn la 1000 mg x 4 ori/zi (max 4000


mg/zi)
Pn la 800 mg x 3 ori/zi (max 800 mg
x 4 ori/zi)
Pn la 50 mg x 3 ori/zi
10 - 30 mg pe zi; beneficiu maximal
observat n termen de o sptmn;
terapia pn la 2 sptmni poate fi
justificat
Vezi opioide mai jos

Strategiile se reduc la o perioad


de la cteva zile pn la o
sptmn, rar pn la o lun

Neglijabile

Monitorizarea n
dinamic
Vezi Acetaminofen mai jos

Vezi AINS mai jos

Vezi AINS mai jos

Sedare, uscciunea
limbii

Raportat la ATC, dar fr


dovezi solide pentru utilizare
pe termen lung

Vezi opioide mai jos

Vezi opioide mai jos

Pn la 1000 mg x 4 ori/zi (max 4000


mg/zi)

Patologia ficatului. Utilizarea


concomitent de lung durat cu
AINS crete riscul ulcerului
(recomandat max. 3000 mg/zi)

Neglijabile

Pn la 800 mg x 3 ori/zi (max 800 mg


x 4 ori/zi)
Pn la 50 mg x 3 ori/zi

Risc crescut de complicaii


gastrointestinale (GI)),
modificri de coagulare

30-60 mg fiecare 3-4 ore


Codein cu EC 50-200 mg fiecare 8-12
ore
Titrarea lent; max. 400 mg/zi, forma
cu aciune scurt n combinare cu
Acetaminofen

10% de pacieni nu rspund la


codein

La doze mari - efecte


primare GI, reinerea
posibil a lichidului,
efecte asupra SNC,
cum ar fi ameeala i
slbiciunea
Constipaii, grea,
efecte adverse asupra
SNC
Ameeal,
somnolen, astenie,
acuze

n utilizarea de lung durat a


dozelor mari - efect toxic
primar asupra ficatului.
Risc crescut de HTA asociat
utilizrii de lung durat.
Protecie gastric cu
Inhibitorii pompei de protoni.
Monitorizarea factorilor de
risc cardiovasculari i funciei
renale n utilizarea de lung
durat
Monitorizarea constipaiilor

II linie
AINS

Ibuprofen

Diclofenac
Adugai: miorelaxant pentru
ncordare muscular pronunat
Dac sunt utilizate opioide cu eliberare
controlat (EC), se recomand
adugarea opioidelor de aciune scurt
sau creterea dozei de opioide EC cu
20-25%.
I linie - Acetaminofen

DL cronic

II linie
AINS

Ibuprofen

OPIOIDE

Considerarea
Antidepresantelor
triciclice III linie
vezi Durerea
neuropat

Diclofenac

III linie
opioide slabe
IV linie - Tramadol

Codein
Codein

cu EC

Monitorizare judicioas

Titrare lent cu trecerea


ulterioar la preparate cu EC.
Posibil pierderea analgezie la

Disfuncie hepatic i/sau


renal sau risc preexistent de
convulsii

26

Not Monitorizare de doz combinat


zilnic de Acetaminofen

V linie
Opioide
puternice (EC)

Durere
neuropat n
asociere cu
durere
musculoscheletal

I sau a II linie
Antidepresante
triciclice

Sulfat de morfin

15 - 100 mg 2 ori/zi

Hidromorfon
clorhidrat
Oxicodon
clorhidrat
Fentanil sistem
terapeutic
transdermic
Amitriptilin
Nortriptilin
efecte adverse mai
puine

3 - 24 mg 2 ori/zi

I sau a II linie
Anticonvulsivani (Gabapentin sau
Pregabalin)

III linie adugare opioide sau


tramadol
Amitriptilin

combinarea cu doze nalte de


opioizi.
Precauie la combinarea cu ATC
sau cu IRSN
Evaluarea adiciei poteniale
Utilizarea acordului la opioide
Observarea i evaluarea relaiei
doz-rspuns (efect)

10 - 40 mg 2 - 3 ori/zi
25 - 50 g 1 dat la 3 zile

Anticiparea
constipaii lor i
greei, tratament
corespunztor
Efecte adverse asupra
SNC
Se formeaz toleran

Durere, funcie, comportament


Monitorizare pentru efect de
sfrit de doz; unii pacieni
pot necesita dozare la fiecare 8
ore

10 100 mg pe noapte

Iniiere cu doze mici cu


creterea treptat
ATC au efect pozitiv asupra
arhitecturii somnului

Somnolen, efecte
anticolinergice

Precauie la pacienii cu
patologii cardiace i cu
glaucom

Gabapentin: 100 mg pe noapte pn la


doza max. de 1200 mg x 3 ori/zi
Pregabalin: 75 300 mg x 2 ori/zi, la
pacienii vrstnici sau sensibili se va
iniia cu doza de 25 mg.
Vezi opioide sau tramadol mai sus

n afectare renal semnificativ


ajustarea dozei
Titrare lent este necesar
pentru Pregabalin

Sedare, ameeal i
alte efecte adverse
asupra SNC

Ocazional testarea funciei


renale

Vezi opioide sau tramadol mai


sus
Doza trebuie individualizat,
tratamentul tulburrilor afective
concurente

Vezi opioide sau


tramadol mai sus
Somnolen, efecte
anticolinergice

Vezi opioide sau tramadol mai


sus
Precauie la pacienii cu
patologii cardiace i cu
glaucom

Tulburri de
10 100 mg cu 2 ore nainte de somn
somn pe
fundal de
durere cronic
[24]. Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Institute of health economics, the Alberta Heritage Foundation for Medical Research and Alberta Health
Services-Calgary Health Region, 2009.
Produsele menionate nu sunt nregistrate n Republica Moldova, dar sunt incluse n standardul de tratament al durerii lombare recomandat n ghidurile interna ionale [19,23,24,48,50].

27

Caseta 19. Selectarea pacienilor pentru infiltraii epidurale [8,11,14,24,47,54,60,62]:


Pacienii care manifest dureri radiculare cu iradiere n membrul inferior cu distribuie n segmentele
implicate, clinic diagnosticate (modificarea reflexelor, posibil slbiciune muscular, semne de
elongaie). Se va lua n consideraie severitatea durerii, care va afecta semnificativ activitatea i
calitatea vieii, rezistent la tratament conservator.
Este necesar analiza corelativ a rezultatelor IRM sau CT (hernia de disc sau stenoza de canal), care
corespund sindromului clinic i exclud alte cauze ale durerii (ex. infecia, cancerul .a.).
Injectarea corticosteroizilor nu poate fi efectuat timp de dou sptmni dup vaccinarea contra
gripei. De asemenea, se recomand efectuarea vaccinului cel puin peste o lun dup ultima infiltraie.
Infiltraiile terapeutice cu corticosteroizi pot temporar suprima rspunsul imun al organismului i poate
compromite capacitatea de a dezvolta rspunsul imun de protecie ateptat la un vaccin gripal.
Lipsa contraindicaiilor la terapia de injectare, inclusiv:
- absena semnelor sau simptomelor de infecie activ, fie la nivel local sau sistemic;
- absena antecedentelor de hemoragii sau utilizarea actual a anticoagulantelor, cum ar fi
warfarina sau clopidogrel;
- ghidarea administrrii anticoagulantelor:
infiltraii la nivel lombar <1,4
stoparea tratamentului cu Clopidogrel pentru o sptmn; cu Ticlopidin pentru dou
sptmni; AINS - nu se sisteaz;
- absena reaciei alergice la anestezicul local, substane de contrast sau corticosteroizi;
- absena complicaiilor la utilizarea anterioar de corticosteroizi.
Sarcina este o contraindicaie pentru utilizarea fluoroscopiei.
Utilizare cu precauie la pacienii cu diabet zaharat (modificarea controlului glicemic, care este de
obicei tranzitoriu). Pacienii cu diabet zaharat trebuie s fie informai i contieni de faptul c nivelul
glicemiei poate crete, ceea ce va necesita corectarea schemei de tratament al diabetului zaharat.
Pacienii cu insuficien cardiac congestiv trebuie s fie contieni de retenia hidric steroid-indus.
Dei utilizarea AINS nu este o contraindicaie pentru infiltraii, uneori tratamentul cu AINS se
ntrerupe pentru cteva zile nainte de injectare.
Caseta 20. Planul tratamentului de baz
Educaia pacienilor de ctre medici va fi considerat adjuvant la alte tratamente. Nu exist o form
standardizat de educaie [28,39].
Medicamentele anti-inflamatorii non-steroidiene pot fi folosite pentru ameliorarea durerii pe termen
scurt, la pacienii cu durere lombar acut i subacut [34,57,68].
Relaxantele musculare pot fi folosite ca o opiune n tratarea durerii lombare acute. Se vor lua n
considerare efectele adverse posibile [6,53,64].
Utilizarea prudent i responsabil a opioidelor se recomand la pacienii cu durere sever acut care
nu cedeaz la administrarea de acetaminofen i AINS. Va fi utilizat doza minim eficace pentru o
perioad limitat de timp, de obicei, mai puin de una sau dou sptmni [29,16,19,55].
Cldura poate fi utilizat pentru ameliorarea durerii lombare [30].
Pacienilor cu durere lombar acut i subacut se va recomanda s rmn activi i s continuie
activitile zilnice, n limitele permise de simptomele lor [26].
Exerciiile sunt recomandate pentru a reduce recurena durerilor lombare. Cu toate acestea,
nu sunt exerciii specifice de preferin [13].
Repausul la pat nu este recomandat pacienilor cu dureri lombare [26].
Traciile scheletale nu sunt prescrise sau recomandate pentru tratamentul durerilor lombare acute [21].
28

Investigaiile imagistice (inclusiv TC, IRM i radiografia) nu sunt recomandate n durerea lombar
nespecific [17,18,31].
Planul de tratament de baz abordeaz necesitatea de educaie a pacientului, de reasigurare i
ateptrile acestuia. Satisfacia pacientului depinde de un diagnostic clar cu informaii i instruciuni
privind modul de gestionare a durerii lombare [28,38,52].
Planul de ngrijire include urmtoarele:
Rspunsuri la ntrebrile adresate de ctre pacient.
Aceasta trebuie s includ discuia despre cauzalitatea i evoluia natural a durerilor lombare,
fiind explicate i motivele pentru care nu sunt necesare teste de laborator sau investigaii imagistice.
Instruciuni privind gestionarea durerii i activitii.
Instruciuni privind recomandrile de tratament, inclusiv medicamente i/sau alte terapii.
Avertizarea pacientului pentru evaluare suplimentar mai precoce n caz de semne specifice, cum ar
fi:
- Durerea nu se amelioreaz n dou - trei sptmni
- Durerea descendeaz mai jos de genunchi
- Amoreal n membrele inferioare, zona inghinal sau perianal
- Febr inexplicabil, grea/vom, dureri gastrice, slbiciune sau transpiraii
- Incontinen de urin sau scaun
- Durerea este att de intens nct pacientul nu se poate deplasa
- Apariia semnelor locale de inflamaie (hiperemie i tumefiere) n regiunea spatelui sau coloanei
vertebrale.
Caseta 21. Ghidul medicului pentru informarea pacientului
1. Instruirea pacientului s fac urmtoarele:
Rentoarcerea la activitile zilnice odat cu cedarea sindromului algic lombar prin introducerea
lucrului uor i mersului pe jos.
Aplicarea pachetelor de ghea sau cldurii pe zona dureroas pentru a micora procesul inflamator, i
pstrarea poziiei confortabile pentru o perioad scurt de timp.
Utilizarea medicamentelor antiinflamatorii (de exemplu, aspirina, ibuprofen, naproxen sodiu) sau
acetaminofen pentru ameliorarea sindromului algic i inflamator.
Continuarea activitilor, care nu agraveaz simptomele.
Identificarea i gestionarea factorilor de stres.
2. Pacientul se va adresa repetat, dac:
Nu exist nici o imbuntire la tratamentul la domiciliu n perioada pn la trei saptmni.
Durerea sau slbiciunea progreseaza sau persist mai mult de o sptmn.
Se dezvolt disfunciile sfincteriene.
3. Auto-ingrijirea la domiciliu:
La majoritatea pacienilor durerea de spate se va ameliora semnificativ n termen de la dou pn la
patru sptmni [4].
Aproximativ dou treimi din persoanele care s-au recuperat de la primul episod de dureri lombare
acute, va avea un alt episod n termen de 12 luni [23,59].
Este recomandat folosirea agentului termic [30].
Este util administrarea relaxantelor musculare pentru cteva zile [27].
Pot fi folosite medicamentele analgezice pe termen scurt (mai puin de trei luni).
Analgezicele opioide sunt rareori indicate n tratamentul durerii lombare acute. Nu exist dovezi
suficiente care ar susine administrarea opiaceelor [16]. n caz de necesitate, se vor utiliza doar pentru
29

un termen scurt (mai puin de dou sptmni), n asociere cu un plan de tratament complex.
Se vor lua n consideraie riscurile i beneficiile oricrui medicament i prescrierea dozei minimale
efective posibile [24].
4. Recomandri de activitate
Pacienilor cu dureri lombare acute se va recomanda s rmn activi i s continuie activitatea
obinuit, n limitele n care permite durerea. Pstrarea activitii duce la o recuperare mai rapid i
dizabilitate cronic mai mic.
Modificarea activitii
- Se recomand continuarea activitii zilnice cu atenia special asupra posturii corecte.
- Pacieniilor cu durere lombar acut se recomand evitarea activitii care provoac creterea
stresului mecanic asupra coloanei vertebrale, n special ederea prelungit fr suport, ridicarea
greutilor, ndoirea sau rsucirea spatelui, n special n timpul ridicrii greutilor [58,65].
- Se va lua n consideraie vrsta i starea general a pacientului, la fel ca i cerinele fizice ale locului
de munc pentru pacientul angajat cu simptome de dureri lombare acute [41].
- Se va recomanda ntreruperea oricreia activiti care provoac rspndirea simptomelor.
Regim la pat
- Odihna la pat nu este recomandat [50].
- Rentoarcerea treptat la activitile normale este mult mai eficient i duce la recuperarea mai
rapid cu dizabiliti cronice minimale [10].
Exerciii
- Modificarea activitii sau exerciiilor care provoac rspndirea simptomelor [45,50].
- Se recomand consultarea specialistului n domeniul reabilitrii coloanei vertebrale, care va evalua
simptomele individuale i va elabora un program de exerciii specifice [9,67].
5. Recomandrile specifice includ:
Absena unei maladii grave atunci cnd steguleele roii nu sunt prezente.
Durerea nu este echivalent gravitii bolii.
Durerile lombare au un prognostic bun. Majoritatea pacienilor menioneaz mbuntire
semnificativ ntr-o perioad de la dou pn la patru sptmni [4].
Repaosul la pat nu este recomandat i trebuie s fie limitat la nu mai mult de dou zile.
Activitatea uoar nu va influena negativ evoluia maladiei, dar contrar va accelera recuperarea
pacientului.
Se recomand excluderea activitilor care pot provoca durere, cum ar fi poziia pe ezute, ridicarea
greutilor i micri de aplecare.
6. Rentoarcerea la locul de munc:
Informarea pacientului despre faptul c durerea lombar nu este invalidizant i are prognostic de
ameliorare. Ameliorarea complet a durerii are loc de obicei dup, dect nainte de reluarea activitilor
obinuite, precum i revenirea lor la locul de munc poate fi nainte de dispariia complet a durerii
[7,24].
Contientizarea de ctre pacieni, c durerile lombare pot avea evoluie remitent, cu acutizri
periodice, care pot fi recuperate n acelai mod ca durerile precedente.
Pacienii pot reduce riscul reapariiei durerilor n spate prin efectuarea exerciiilor i modifica-rea
stilului de via.

30

Tabel 2. Recomandrile bazate pe dovezi pentru evaluarea i tratamentul DL acute i subacute


Recomandarea
Fora
Referine relevante
Subiectul
Calitatea
recomandrii
evidenelor
Puternic
Dahm, 2010
Activitate
Moderat
Pacienilor cu DL acute sau
subacute se va recomanda s
rmn activi i s continuie
activitatea obinuit, n limitele
n care permite durerea.
Slab
Chou, 2007b; Chou,
Acupunctur
Jos
Acupunctura poate fi utilizat
2009a; Furlan, 2008
ca tratament suplimentar n DL
subacut
Repaos la pat
Moderat
Repaosul la pat nu este
Puternic
Dahm, 2010
recomandat pacienilor cu DL
subacute
Slab
Brennan, 2006;
Prognostic clinic Jos
La moment dovezile nu sunt
Childs, 2004; Fritz,
suficiente pentru efectuarea
2005; Kent, 2010
prognosticului clinic. Cu toate
acestea, studiile sunt n curs de
desfurare, ceea ce va acord
mai mult sus inere. De
aceea, se recomand
considerarea prognosticului
clinic n categoria de pacieni
cu DL la etapa iniial.
Slab
Hansen, 2010;
Terapia
Moderat
Clinicienii vor lua n
Karjalainen, 2003;
cognitiv
consideraie terapia cognitiv
Lamb, 2010
comportamental
comportamental n
tratamentul DL subacute.
Slab
French, 2006
Terapia cu ageni Jos
Terapia cu ageni termici reci
termici reci
nu este recomandat n
tratamentul DL.
Slab
Hayden, 2010;
Jos
Evaluarea recuperrii tardive
Evaluarea
Heymans, 2004;
nu a fost dezvoltat pe deplin,
recuperrii
Hilfiker, 2007;
ns au fost nregistrate
tardive
Pincus, 2002;
rezultate suficiente pentru a
Steenstra, 2005
recomanda utilizarea uneia sau
a mai multe metode pentru a
identifica pacienii cu risc i a
aplica intervenii specifice.
Puternic
Engers, 2008;
Educaia
Moderat
Educarea pacienilor de ctre
Heymans, 2004
medici este complementar
altor tratamente. Nu exist nici
o form standardizat de
educaie.
Slab
Laiq, 2009;
Moderat
Infiltraiile epidurale cu
Infiltraii
Manchikanti, 2010;
steroizi pot fi utilizate pentru
epidurale cu
Parr, 2009; Sayegh,
ameliorarea DL radiculare.
steroizi
2009; Staal, 2008
Exerciii pentru
Moderat
Exerciiile sunt recomandate
Puternic
Choi, 2010
31

profilaxie

Exerciii pentru
tratament

Moderat

Cldur

Moderat

Moderat
Investigaii
imagistice pentru
DLN
Moderat
Investigaii
imagistice pentru
stabilirea
factorului
etiologic causal
Relaxante
musculare

Moderat

AINS

Moderat

Opioide

Jos

Moderat
Terapia
manipulativ a
coloanei
vertebrale
Tracii scheletale Jos

pentru reducerea recurenelor


DL, ns nu sunt preferine
pentru exerciii specific.
Exerciiile sunt recomandate
pentru tratamentul DL
subacute.
Cldura poate fi utilizat
pentru reducerea sindromului
algic.
Investigaiile imagistice nu
sunt recomandate pentru DLN.
Investigaiile imagistice pot fi
considerate pentru stabilirea
factorului etiologic cauzal sau
n cazul unei eventuale
intervenii chirurgicale sau
suspiciune de fractur.
Relaxantele musculare pot fi
utilizate drept o opiune n
tratamentul DL acute, ns
trebuie de luat n consideraie
efectele adverse posibile.
AINS pot fi folosite pentru
ameliorarea durerii pe termen
scurt la pacienii cu DL acute
i subacute.
Utilizarea rar de opiacee
poate fi luat n consideraie
pentru pacienii cu dureri
severe incapacitante n cazul n
care acestea nu sunt controlate
cu acetaminofen i AINS, la o
doz minim, pentru o
perioad limitat de timp.
Terapia manipulativ a
coloanei vertebrale este
recomandat n perioada
timpurie de tratament a DL.
Traciile scheletale nu sunt
recomandate pentru
tratamentul DL acute.

Puternic

Puternic

Hayden, 2005; Kool,


2007; Schaafsma,
2010; Wright, 2005
French, 2006

Puternic

Chou, 2011; Chou,


2009b; French, 2010

Puternic

Chou, 2011; Chou,


2009b; French, 2010

Slab

Bernstein, 2004;
Malanga, 2009;
Pareek, 2009; Ralph,
2008; Toth, 2004; van
Tulder, 2003
Hancock, 2009;
Roelofs, 2008;
Yakhno, 2006

Slab

Puternic

Chou, 2007a; Chou,


2007c; Cifuentes,
2010; Franklin, 2008;
Palangio, 2002;
Perrot, 2006; Rhee,
2007; Volinn, 2009;
Webster, 2007

Puternic

Assendelft, 2008;
Dagenais, 2010; Juni,
2009; Santilli, 2006;
Walker,2010
Clarke, 2007

Slab

Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S, Setterlund L, Timming R. Institute for
Clinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. http://bit.ly.LBP1112. Updated November 2012.

32

D. RESURSELE UMANE SI MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile de
asisten medical
primar

D.2. Instituiile
consultativdiagnostice

Personal:
medic de familie certificat;
asistent medical;
laborant cu studii medii i/sau medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
cntar;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei.
Medicamente:
Analgezice
AINS
Miorelaxante
Antidepresante
Opioide
Personal:
Neurolog certificat.
Asistente medicale.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii.
Medic imagist/radiolog.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Acces la consultaiile medicilor calificai: reumatolog, urolog, ginecolog,
traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei,
bilirubinemiei, ALT, AST, fosfatazei alcaline
Medicamente:
Analgezice
AINS
Miorelaxante
Antidepresante
Opioide

33

D.3. Seciile de
neurologie/ terapie
ale spitalelor
raionale

D.4. Seciile de
neurologie ale
spitalelor
municipale/
republicane

Personal:
Neurolog certificat.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii.
Medic imagist/radiolog.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Acces la consultaiile medicilor calificai: reumatolog, urolog, ginecolog,
traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj :
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului
urinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei, ALT,
AST, fosfatazei alkaline
Medicamente:
Analgezice
AINS
Miorelaxante
Antidepresante
Opioide
Corticosteroizi
Personal:
Neurolog certificat.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii.
Medic imagist/radiolog.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Acces la consultaiile medicilor calificai: neurochirurg, reumatolog, urolog,
ginecolog, traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist,
psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
cabinet radiologic;
tomograf computerizat;
rezonan magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului
urinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei, ALT,
AST, fosfatazei alkaline;
secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice.
Medicamente:
Analgezice
AINS
34

D.5. Secia
specializat a INN

Miorelaxante
Antidepresante
Opioide
Anticonvulsivante
Corticosteroizi
Personal:
Neurolog certificat.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii.
Medic imagist/radiolog.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Acces la consultaiile medicilor calificai: neurochirurg, reumatolog, urolog,
ginecolog, traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist,
psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
cabinet radiologic dotat cu dispozitiv C-arm;
tomograf computerizat;
rezonan magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, proteinei C reactive, creatininemiei, uremiei,
bilirubinemiei, ALT, AST, fosfatazei alkaline;
osteodensitometrie;
secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice.
Medicamente:
Analgezice
AINS
Miorelaxante
Antidepresante
Opioide
Anticonvulsivante
Corticosteroizi

35

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Nr.
1.

Scopul

Indicatorul

A mbunti
evaluarea i
reevaluarea pacienilor
cu diagnostic de dureri
lombare acute i
subacute.

1.1. Procentul de pacieni cu diagnostic de dureri


lombare, care au toate caracteristicile urmtoare
la vizita iniial a medicului:
Evaluarea durerii prin scala vizual analogic,
diagrama de durere sau alt instrument de
evaluare
Starea funcional folosind chestionarul de
dizabilitate Roland Morris sau alt instrument
de evaluare
Istoricul pacientului, inclusiv menionarea
prezenei sau absenei steguleelor roii
Evaluarea tratamentului anterior i rezultatul
acestuia
Locul de munc i alte activiti
Screening-ul psiho-social, care include depresia
i dependena medicamentoas.
1.2. Procentul de pacieni cu diagnostic de DL
care se reevalueaz la vizitele urmtoare, care
include:
Evaluarea durerii prin scala vizual analogic,
diagrama de durere sau alt instrument de
evaluare
Starea funcional folosind chestionarul de
dizabilitate Roland Morris sau alt instrument
de evaluare
Evaluarea clinic obiectiv
Screening-ul psiho-social, care include depresia
i dependena medicamentoas.

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor

1.1. Numrul de pacieni care la vizita


iniial la medic au documentate
urmtoarele ase componente:
1) Evaluarea durerii
2) Starea funcional
3) Istoricul pacientului, inclusiv
menionarea prezenei sau absenei
steguleelor roii
4) Evaluarea tratamentului anterior i
rezultatul acestuia
5) Locul de munc i alte activiti
6) Screening-ul psiho-social, care include
depresia i dependena medicamentoas.
1.2. Numrul de pacieni care la vizita de
reevaluare a medicului au evaluate
urmtoarele patru componente:
1) evaluarea durerii,
2) evaluarea strii funcionale,
3) evaluare clinic obiectiv,
4) Screening-ul psiho-social, care include
depresia i dependena medicamentoas.

Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau radiculopatie.

Not: mbuntirea este


meniona ca o cretere a ratei.

Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau subacute sau
radiculopatie.

Not: mbuntirea este


meniona ca o cretere a ratei.

36

2.

3.

4.

Reducerea sau
eliminarea
investigaiilor
imagistice la pacienii
cu diagnosticul de DL
nespecifice n lipsa
indicatorilor de
stegulee roii.

Amnarea
investigaiilor
imagistice la pacienii
cu diagnosticul de DL
radiculare pn la
perioada dup ase
sptmni pentru a
permite rezolvarea
simptolamtologiei
clinice care de obicei
are loc n aceast
perioad.
Creterea gradului de
utilizare a planului de
tratament de baz ca
tratament de prima
linie, care include
activitatea, folosirea
agentului termic,
educaia, exerciiile
fizice i analgezice
pentru pacienii cu
DL.

2.1. Procentul de pacieni cu diagnosticul de DL


nespecifice pentru care medicul a indicat
investigaie imagistic n timp de ase sptmni
de la debutul sindromului algic, n lipsa
steguleelor roii.
2.2. Procentul de pacieni cu diagnosticul de DL
nespecifice care au fost investigai imagistic
repetat neargumentat, n absena steguleelor
roii sau simptomelor neurologice progresive.

2.1. Numrul de pacienti cu diagnosticul


de DL nespecifice pentru care medicul a
indicat investigaie imagistic n timp de
ase sptmni de la debutul sindromului
algic, n lipsa steguleelor roii.
2.2. Numrul de pacieni cu diagnosticul
de DL nespecifice care au fost investigai
imagistic repetat neargumentat, n
absena steguleelor roii sau
simptomelor neurologice progresive.

3.1. Procentul de pacieni cu dureri radiculare,


pentru care medicul a indicat investigaia
imagistic n perioada de ase sptmni de la
debutul durerii.

Numrul de pacieni cu dureri radiculare,


pentru care medicul a indicat investigaia
imagistic n perioada de ase sptmni
de la debutul durerii.

4.1. Procentul de pacieni care au fost informai


cu privire la meninerea sau reluarea activitilor,
contrar regimului de pat, utilizarea agentului
termic, educarea importanei stilului de via
activ i a exerciiilor fizice, la fel i
recomandarea utilizrii medicamentelor antiinflamatorii sau analgezice n primele ase
sptmni de la debutul durerii n absena
steguleelor roii.

4.1. Numrul de pacieni care au fost


informai cu privire la meninerea sau
reluarea activitilor, contrar regimului de
pat, utilizarea agentului termic, educarea
importanei stilului de via activ i a
exerciiilor fizice, la fel i recomandarea
utilizrii medicamen-telor antiinflamatorii sau analgezice n primele
ase sptmni de la debutul durerii n
absena steguleelor roii.

Numrul de pacieni cu
diagnosticul de DL nespecifice.
Not: mbuntirea este
meniona ca o scdere a ratei.

Numrul de pacieni cu
diagnostic de DL nespecifice.
Not: mbuntirea este
meniona ca o scdere a ratei.

Numrul de pacieni cu
diagnostic de durere lombar
radicular.
Not: mbuntirea este
meniona ca o scdere a ratei.

Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau radiculopatie, (cu
excepia steguleelor roii).

Not: mbuntirea este


meniona ca o cretere a ratei.

37

5.

6.

7.

Utilizarea prudent i
responsabil de
opiacee, n prezena
DL acute sau
subacute.

5.1. Procentul de pacieni cu diagnostic de DL,


la care s-au prescris opioide.

Creterea utilizrii a
scalelor validate de
apreciere a durerii i
strii funcionale
pentru a facilita
abordarea
tratamentului
difereniat cu scopul
mbuntirii
capacitii
funcionale a
pacientului.
Creterea gradului de
utilizare a deciziilor
colaborative pentru a
permite pacientilor s
ia decizii mai
informate cu privire la
ngrijirea lor. Accent
se va pune pe decizii
comune legate de
investigarea
imagistic, abordul
terapeutic i
intervenia
chirurgical n cazul
durerii radiculare.

6.1. Procentul de pacieni cu diagnostic de DL,

5.1. Numrul de pacieni cu diagnostic de


DL, la care s-au prescris opioide.

Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau subacute sau
radiculopatie.
Not: mbuntirea este
meniona ca o scdere a ratei.

starea funcional a crora a fost evaluat


folosind chestionarul dizabilitii Roland
Morris sau alt instrument de evaluare.
6.2. Procentul de pacieni cu diagnostic de DL,
la care grdaul de durere a fost evaluat prin Scala
vizual analogic, diagrama durerii sau alt
instrument de evaluare.

7.1. Procentul de pacieni cu diagnostic de DL


nespecifice, care au luat decizii colaborative
cu privire la referire la specialistul n patologia
coloanei vertebrale.
7.2. Procentul de pacieni cu diagnostic de DL
radiculare, care au luat decizii colaborative
cu privire la investigaia imagistic, abordul
terapeutic i/sau intervenia chirurgical.

6.1. Numrul de pacieni cu diagnostic de


DL, starea funcional a crora a fost
evaluat folosind chestionarul dizabilitii
Roland Morris sau alt instrument de
evaluare.

Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau subacute sau
radiculopatie.

6.2. Numrul de pacieni cu diagnostic de


DL, la care grdaul de durere a fost
evaluat prin Scala vizual analogic,
diagrama durerii sau alt instrument de
evaluare.

Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
acute sau subacute sau
radiculopatie.

Not: mbuntirea este


meniona ca o cretere a ratei.

Not: mbuntirea este


meniona ca o cretere a ratei.

7.1. Numrul de pacieni cu diagnostic de


DL nespecifice, care au luat decizii
colaborative cu privire la referire la
specialistul n patologia coloanei
vertebrale.

Numrul de pacieni cu
diagnosticul de dureri lombare
nespecifice.

7.2. Numrul de pacieni cu diagnostic de


DL radiculare, care au luat decizii
colaborative cu privire la investigaia
imagistic, abordul terapeutic i/sau
intervenia chirurgical.

Numrul de pacieni cu
diagnosticul de radiculopatie.

Not: mbuntirea este


meniona ca o cretere a ratei.

Not: mbuntirea este


meniona ca o cretere a ratei.

38

ANEXE

Anexa1.
Interpretarea algoritmului de diagnostic i tratament de baz al DL
1. Adresarea pacienilor cu DL sau sciatic/radiculopatie. Se va face o evaluare diagnostic
preliminar a pacienilor cu DL prin intermediul triajului.
Screening-ul pentru DL va include:
Proceduri recente efectuate n regiunea spatelui sau anestezie epidural
Localizarea durerii:
- Dureri lombare (nu iradiaz mai jos de genunchi)
- Radiculopatie (DL cu iradiere mai jos de genunchi)
Durata simptomelor, inclusiv data leziunii sau de instalare a simptomelor:
- < 6 sptmni durere acut
- 7 - 12 sptmni durere subacut
- > 12 sptmni - durere cronic
n cazul n care este o leziune: Care este mecanismul ei?
Severitatea durerii i gradul dizabilitii
Alte afeciuni medicale
Istoricul de dureri de spate sau intervenii chirurgicale anterioare
Indicaii psihosociale (anexa 3, Monitorizarea Psihosocial i Instrumente de Evaluare).
2. Urgen imediat sau relativ. Evaluarea de triaj va scoate n eviden strile de urgen, care cer
consult imediat, cum ar fi sindromul de cauda equina. n caz dac nu este o urgen, dar se impune totui - o evaluare diagnostic, se identific eventuale semne de alarm (caseta 6).
3. Evaluri indicate. Examinarea pacienilor este indicat n termen de la dou pn la apte zile n
cazul n care:
durerile de spate dureaza mai mult de ase sptmni
este pierdere inexplicabil n greutate
vrsta pacientului peste 50 de ani
istoric de cancer
dureri de spate sau n picior, moderate sau severe n intensitate, instalate repetat.
4. Evaluarea iniial de asisten primar. Evaluarea primar include istoricul bolii, examenul fizic i
considerarea factorilor psihosociali ntreintori (casete 4,7,8,9).
Istoricul pacientului include: considerarea factorilor de risc pentru cancer, infecie spinal
posibil, evidenierea semnelor sau simptomelor ale sindromului de cauda equina sau de afectare
neurologic (caseta 6).
Indicii psihosociali influeneaz recuperarea pacientului. Se vor lua n considerare aa factori cum
ar fi frica, problemele financiare, depresia, nesatisfacia de locul de munc, problemele de familie sau de
stres, care pot contribui la prelungirea dizabilitii.
Consultul chirurgical este necesar n cazul deficitului neuromotor semnificativ sau evoluiei
progresive a simptomatologiei clinice.
Radiografiile nu sunt utile n strile acute cu excepia cazurilor cnd exist indicatori specifici
stegulee roii (caseta 10).
Evaluarea de laborator - Analiza sngelui va fi luat n consideraie n cazul suspectrii unui
cancer sau infeciei.

45

Referire
n cazul n care pacientul prezint dizabilitate sever cu dureri persistente n regiunea lombar
sau/i n picior, sau atunci cnd exist o limitare semnificativ funcional i a activitilor de munc este
necesar referirea precoce (n termen de 16 zile) la terapia fizic sau la consultul specializat nonchirurgical.
5. Program de tratament prin auto-ingrijire la domiciliu
Mesaje cheie:
Durerile lombare, fiind frecvent ntlnite, se recupereaz n patru ase sptmni.
De obicei, peste o perioad de timp pacienii cu dureri n spate revin la activitile anterioare.
Pacientul se va reevalua n cazul n care nu exist o mbuntire semnificativ ntr-o perioad de
1-3 sptmni sau n cazul n care simptomele progreseaz.
Majoritatea pacienilor care au avut n anamnez dureri lombare vor avea o recuren n termen
de 12 luni.
Pstrarea activitii duce la o recuperare mai rapid i prevenirea cronicizrii durerii.
Regimul la pat nu este recomandat.
n cazul n care pacientul nu a fost evaluat anterior, se va face diferenierea ntre durerea acut
netratat i dezvoltarea durerii cronice. Dac durerea unui pacient a persistat timp de ase sptmni (sau
mai mult dect timpul de ameliorare a acutizrii precedente), este justificat evaluarea aprofundat pentru
determinarea cauzei durerii cronice.
Atunci cnd starea pacienilor se amelioreaz, se recomand continuarea tratamentului de autongrijire (caseta 21, anexa 9).
7. Continuarea programului de auto-ngrijire. n cazul ameliorrii strii pacientului, se recomand
continuarea msurilor de auto-ngrijire (anexa 8,9).
8. Evoluia negativ a bolii (identificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave).
Mesaje cheie:
Referirea pacientului la specialistul de domeniu, n caz de afeciuni grave, cum ar fi cancerul,
sindromul de cauda equina, deficit neurologic progresiv sau alte boli sistemice. Fiecare grup medical va
avea indicaii speciale pentru referirea la consult specializat.
9. Consult sau referire.
Completarea programului de evaluare suplimentar pentru diagnostic sau referirea la specialistul
n domeniu pentru afeciunile grave (de exemplu, cancer, alte boli sistemice sau deficit neurologic).
Fiecare grup medical poate avea alte indicaii pentru referiri specializate.
10. Euarea tratamentului de auto-ngrijire.
Mesaje cheie:
Este important de evaluat factorii non-fizici care pot avea impact asupra revenirii la locul de
munc sau n dezvoltarea handicapului.
Durerea lombar rezidual nu este o contraindicaie pentru a reveni la activitile anterioare.
Deoarece majoritatea pacienilor cu dureri acute se amelioreaz timp de dou sptmni, este
recomandat abordul conservativ de tratament.
Dac starea pacientului nu se amelioreaz, se impune revizuirea diagnosticului i a
tratamentului. Se recomand evaluarea steguleelor roii i factorilor psihosociali la fiecare
consult ulterior care include o evaluarea subiectiv a durerii, gradului de afectare funcional i
datelor obiective.
Dac la reluarea anamnezei se evideniaz semne de alarm, se va aprofunda examenul
clinic i se vor face investigaii suplimentare (de laborator sau imagistice) sau se va solicita
evaluarea interdisciplinar.
Dac nu sunt relevante semnele de alarm, se reconsider schema terapeutic.

46

Dac starea pacientului se amelioreaz pn la prima vizit de control, programat la sfritul


primei sptmni dup consultul iniial, pacientul va continua aplicarea recomandrilor de
auto-ngrijire.
12. Reevaluarea i Redirecionarea.
n termen de patru vizite, pacientul trebuie s prezinte mbuntirea documentat pentru a
continua tratamentul iniiat. Dac nu se observ nicio mbuntire, trebuie s fie efectuat o reevaluare
comprehensiv de ctre specialistul n patologia coloanei vertebrale pentru alte cauze ale durerilor de
spate, inclusiv disfuncia articulaiei sacroiliace.
mbuntirea continu trebuie s fie documentat pentru continuarea tratamentului conservator
n funcie de faza de evoluie a durerii (C.1.1.Algoritm de diagnostic i tratament de baz a DL casete 15, 16, 17). De obicei sunt suficiente nu mai mult de patru pn la ase vizite.
Pacientul trebuie s fie reevaluat aproximativ ntre 9 i 12 vizite sau ntre 4 i 6 sptmni.
Indicaiile pentru redirecionare includ:
Lipsa mbuntirii n caz de auto-ingrijire timp de dou sptmni
Durere sever i incapacitant lombar i n membrul inferior
Limitarea semnificativ a activitilor funcionale sau de munc
Risc crescut de recuperare ntrziat
Persistena deficitului neuromotor dup patru pn la ase sptmni de tratament de baz
(aceasta nu include modificri senzoriale minore sau modificri de reflexe).
14. Dureri lombare cronice.
Durerea lombar i sciatica, care persist mai mult de 12 sptmni sunt definite ca fiind cronice.
Evaluarea pacienilor va include gradul subiectiv al durerii, evaluarea funcional i obiectiv a
clinicianului, reevaluarea factorilor psihosociali (caseta 7).
n lipsa ameliorrii dup ase sptmni, se va considera Radiografia coloanei lombare n aceast
anex sau anexa 9 Radiculopatia, pentru considerarea examenului imagistic.
Din cele 10% de pacieni cu simptome cronice, 90% se ncadreaz n categoria dureri lombare
cronice i doar 10% n categoria - sciatic cronic.
Factorii fizici care pot duce la recuperare tardiv sau handicap prelungit includ tumori maligne,
infecii, disfuncii metabolice sau condiii bio-mecanice (de exemplu, disfuncia articulaiei sacroiliace).
Dac pacientul nu prezint ameliorare, se vor lua n consideraie alte etiologii posibile a durerii
lombare:
Fracturi
Spondiloartropatii
Infecie
Tumora
Patologii abdominale / pelvine
Alte cauze de origine a DL cum ar fi sindromul faetelor intraarticulare, sindromul
muchiului piriform, stenoza sau claudicatia.
Radiografia regiunii lombare a coloanei vertebrale (inciden anterioar i lateral).
Urmtoarele modificri radiologice au semnificaie clinic discutabil i pot avea legtur cu
durerile lombare:
ngustarea unui singur spaiu de disc
Spondiloliza
Lumbalizarea
Sacralizarea
Noduli Schmorl
Spina bifida oculta
Calcifierea discului
Scolioza uoar pn la moderat
19. Reabilitarea activ.
Mesaje cheie:
Terapia prin exerciii s-a dovedit a fi eficient n cazul durerii lombare cronice, dar nu sunt
dovezi concludente n favoarea unui sau altui exerciiu.
47

n tratamentul durerilor lombare cronice se vor include:


materialele educaionale scrise
auto-gestionarea activ
reluarea treptat a activitilor
profilaxia - biomecanica corporal adecvat
exerciiile - program gradat de exerciii active pentru ntrirea corsetului muscular de
stabilizare n dureri lombare cronice.
evaluarea i gestionarea factorilor psihosociali
abordarea multidisciplinar
21. Radiculopatia
Mesaje cheie:
IRM-ul este investigaia de elecie pentru a evalua pacienii cu dureri lombare cu sau fr
radiculopatie. CT-mielografia se efectueaz la pacienii care au o contraindicaie pentru utilizarea IRM.
Examenul pacienilor va include evaluarea fizic i psihosocial complet, gradul subiectiv al
durerii, evaluarea funcional i obiectiv a clinicianului (casete 4,7,8,9).
Indicaii pentru investigarea imagistic IRM sau TC a coloanei vertebrale lombare (casete 11,12).
IRM i TC, n general, nu sunt utile n evaluarea precoce i tratamentul durerii lombare sau radiculopatiei,
cu excepia cazurilor n care pacientul prezint simptome neurologice progresive sau exist o suspiciune
de cancer sau de infecii. Investigarea imagistic este indicat atunci cnd tratamentul non-invaziv
conservator nu a avut efect i sunt discutate infiltraiile terapeutice sau intervenia chirurgical.
Se va decide necesitatea infiltraiilor epidurale, atunci cnd pacientul ndeplinete criteriile de
referin chirurgical (caseta 17).
IRM-ul este testul diagnostic de preferin n evaluarea pacienilor cu dureri lombare.
CT-mielografia este investigaia util pentru pacienii care au o contraindicaie pentru IRM, pentru care
rezultatele IRM nu sunt concludente, sau pentru care nu exist o corelaie ntre simptomele i concluziile
IRM. CT-mielografia prezint o exactitate comparabil i este complementar IRM. Cu toate acestea, CTmielografia este invaziv, invoc riscul de reacii alergice la contrast i cefalee post-mielografic.
CT de plan este util pentru pacienii care au o contraindicaie pentru IRM, pentru care rezultatele
IRM nu sunt concludente, sau pentru care nu exist o corelaie ntre simptomele i concluziile IRM i
pentru care mielograma este considerat inadecvat. CT poate fi utilizat n evaluarea iniial a pacienilor
cu durere lombar cu/fr radiculopatie, atunci cnd IRM-ul de nalt calitate nu este disponibil.
23. Infiltraii epidurale cu steroizi
Mesaje cheie:
Rezultatul pozitiv al infiltraiilor epidurale cu steroizi va permite pacienilor s continuie
programul de tratament conservator.
Efectuarea infiltraiilor epidurale cu steroizi sub ghidarea fluoroscopic sau CT.
Infiltraiile epidurale cu corticosteroizi vor fi luate n consideraie dup iniierea programului
adecvat de tratament conservator. Etapa efecturii infiltraiei epidurale va depinde de evoluia clinic. n
cazuri de simptome severe, infiltraiile se vor efectua mai devreme n perioada tratamentului. Rspunsul
pozitiv la tratamentul respectiv va permite prelungirea programului de tratament non-chirurgical i
evitarea interveniei chirurgicale. n general, se recomand evitarea utilizrii infiltrailor epidurale n
monoterapie. Pacienii trebuie s fie informai de riscurile generale de utilizare pe termen scurt i pe
termen lung a steroizilor - n special modificrile temporare n controlul glicemiei.
n prezent, se recomand drept standard efectuarea infiltraiilor epidurale sub ghidare imagistic
cu contrast. Aceasta va permite distribuirea preparatului ct mai aproape de hernia de disc, zona de
stenoz sau locul compresiei radiculare.
Exist trei abordri a spaiului epidural: interlaminar, transforaminal i caudal. Nu exist indicaii
certe pentru alegerea abordului, acesta fiind adaptat la cazul clinic concret [47].
Morbiditatea procedural este extrem de joas i variaz n funcie de abord [47]. n cazul
abordului interlaminar exist un risc potenial de injectare intratecal (<1%), pacienii dezvoltnd o
cefalee post-procedural datorat scurgerii lichidului cefalorahidian. Aceasta, de obicei, se rezolv
spontan, simultan cu tratamentul conservator n termen de 48 de ore. Atunci cnd abordul este
48

transforaminal, pacienii pot raporta agravarea simptomelor radiculare pentru cteva zile dup injecie.
Acest lucru este datorat efectului compresiv al volumului injectat asupra nervului deja inflamat sau o
reacie la steroizi. Nu exist nici un risc de cefalee dup aceast abord, dar exist un risc extrem de mic,
dar foarte real pentru infarct medular cu dezvoltarea simptomatologiei spinale permanente. n toate dintre
cele trei aborduri - caudal, transforaminal i interlaminar - exist riscul de sngerare, infecie, precum i
leziuni ale nervilor (mai puin de unul la zece mii). Pacienii ar trebui s fie informai cu privire la
riscurile posibile care ar putea aprea folosind fiecare dintre cele trei aborduri [8].
25. Considerarea tratamentului chirurgical sau continuarea tratamentului durerilor lombare
cronice.
Mesaje cheie:
Prezena herniei de disc nu exclude posibilitatea unui tratament conservator, de care trebuie s
beneficieze toi pacienii, cu excepia cazurilor de prezen a semnelor de alarm.
Decizia interveniei chirurgicale este o decizie clinic bazat pe prezena durerii severe,
necontrolate medicamentos, simptomelor neurologice progresive sau profunde, sau eecul la terapia
conservativ.
Indicatii pentru referirea specializat:
Specialist n tratamentul non-chirurgical al patologiei coloanei vertebrale
DL cu durata mai mult de ase sptmni
Dureri cronice atipice n picior
Durere cronic
Excluderea artropatiei inflamatorii, fibrozit/ fibromialgie
Excluderea tulburrilor metabolice osoase (de exemplu, osteoporoza)
Specialist n tratamentul chirurgical al patologiei coloanei vertebrale
Pacientul este un candidat pentru intervenie chirurgical
Sindromul de cauda equina
Deficitul neuromotor progresiv (de exemplu, pareza plantei piciorului sau a muchilor
flexori ai coapsei).
Deficitul neuromotor persistent cu durata de patru - ase sptmni de tratament
conservator (cu excepia modificrilor reflexelor sau senzoriale minore)
Radiculopatia cu semne de elongaie pozitive pentru mai mult de patru - ase sptmni
Durere radicular necontrolat cu leziune confirmat imagistic.
Pacienii cu hernii de disc mari sau cu semnal hiperintens, cu extruzii sau sechestrri discale au
acelai prognostic ca i pacienii cu hernii de disc mai mici sau protruzii. Prezena unei extruzii sau
sechestrri a discului intervertebral nu este o indicaie pentru intervenie chirurgical imediat [5].
Prezena imagistic (IRM/TC) a herniei de disc (inclusiv extruziei sau sechestrrii discale) nu
determin dac pacientul va rspunde la terapia conservativ. Presupunnd c durerea pacientului poate fi
controlat i dac nu sunt prezente semne de alarm sau contraindica ii, toi pacienii ar trebui s fie
supui unui tratament conservator [23].
Decizia interveniei chirurgicale este una clinic, dar nu radiologic, i se bazeaz n general pe
prezena durerii severe, necontrolate, simptomelor neurologice progresive sau profunde, sau eec la
tratamentul conservativ [7,23].

49

Anexa 2.
Interpretarea algoritmului dureri radiculare
28. Investigaiile imagistice nu sunt recomandate n primele 6 sptmni; utilizarea planului de
tratament de baz*
Recomandri:
investigaiile imagistice (tomografie computerizat, imagistica prin rezonan magnetic sau
radiografia) nu sunt recomandate pentru DL nespecifice [18,31,45].
O mare parte din pacieni cu radiculopatii lombare confirmate prin examen clinic n concordan
cu istoric corespunztor se vor recupera n termen de cteva sptmni de la debut. Majoritatea herniilor
de disc regreseaz sau se reabsorb timp de opt sptmni de la debut [5]. n absena semnelor de alarm
sau deficitului neurologic progresiv, nu sunt dovezi despre pericolul agravrii rezultatelor n caz de
amnare a interven iei chirurgicale [18]. Se recomand utilizarea planului de tratament de baz (caseta
20).
Obinerea datelor imagistice prin rezonan magnetic la pacienii cu radiculopatie nainte de ase
sptmni nu prezint un beneficiu, cu excepia deficitului neurologic progresiv sau durerii persistente
dizabilitante [18].
31. Reevaluarea adiional, dac este necesar; considerarea investigaiilor imagistice, infiltraiilor
epidurale sau continuarea tratamentului planic
Recomandri:
Investigaiile imagistice vor fi efectuate pentru a exclude patologia subiacent sau pacienilor
prevzui pentru intervenie chirugical, inclusiv infiltraii epidurale cu steroizi [18,31,45].
Infiltraiile epidurale cu steroizi vor fi utilizate pentru durerea lombar acut, cu un component
radicular pentru ameliorarea temporar a durerii [54,60,62].
Pentru selectarea tipului de investigarea imagistic IRM sau TC a coloanei vertebrale lombare
(caseta 11,12).
Indicaii, contraindicaii i principii de efectuare a infiltraiilor epidurale, la fel principiile de
selectare a pacienilor (caseta 19).
37. Reevaluarea strii biomecanice i tratamentului.
Se va pune accent pe creterea gradual a programului de exercitii, biomecanica corporal
adecvat i promovarea stilului sntos de via (caseta 20).
38. Simptome recurente?
Lipsa recurenei
Dac nu exist reapariia simptomelor, pacientul va continua planul de tratament de baz, cu
accent pe efectuarea exerciiilor drept o msur de prevenie.
Simptome recurente < 12 sptmni de la debut
Persoanele cu recurene mai severe cu limitare funcional necesit msuri terapeutice i
diagnostice suplimentare, inclusiv referirea la un medic specialist n patologia coloanei vertebrale (anexa
2, adnotarea 40 Considerarea referirii la specialistul n patologia coloanei vertebrale).
Simptome recurente > 12 sptmni de la debut
DL recurent cu durata mai mjult de trei luni nu se ncadreaz n acest ghid.
40. Considerarea referirii la specialistul n patologia coloanei vertebrale.
Indicatii pentru referire:
Lipsa ameliorrii la tratamentul de baz timp de dou sptmni
Durere dizabilitant n regiunea lombar sau n picior
Limitarea semnificativ a activitilor funcionale i de munc
Risc crescut de recuperare ntrziat
Deficitul neuromotor persistent cu durata de patru - ase sptmni de tratament conservator (cu
excepia modificrilor reflexelor sau senzoriale minore).
Principiile de referire la specialiti (Anexa 1, adnotarea 12,25).

50

Anexa 3.
Monitorizarea Psihosocial i Instrumente de Evaluare
Instrumentele de monitorizare i evaluare menionate mai jos ar putea ajuta la identificarea factorilor
psihosociali pentru dizabilitatea prelungit i durerea cronic, luarea deciziei tratamentului de baz sau
referirea la specialistul n domeniul sntii mintale, dac este indicat.
Semnele lui Waddell [23,65].
Semnele lui Waddell fac posibil evaluarea durerii psihologice sau simularea, sau ambele prin testarea
coerenei i reproductibilitatea rspunsurilor pacienilor la semnele fizice non-organice. Waddell
demonstreaz c, atunci cnd trei din cele cinci teste sunt pozitive, exist o probabilitate mare de
patologie non-organic. Trei teste pozitive identific persoana care are nevoie de o evaluare ulterioar
psihologic.
1. Sensibilitatea (senzaia dureroasa): Testul este pozitiv cnd la ciupirea uoar sau micarea pielii
apare senzaia dureroas generalizat care cuprinde toat regiunea lombar.
2. Simularea: Scopul acestor teste este de a crea pacientului impresia c se efectueaz un test specific,
atunci cnd, de fapt, acesta este fals.
Apsarea (presiunea) axial: Testul este pozitiv atunci cnd durerile de spate apar la apsarea
(presiunea) vertical de ctre minile examinatorului pe craniul pacientului, care se afl n ortostatism.
Durerile cervicale sunt frecvente i nu trebuie luate n consideraie.
Rotaia: Testul este pozitiv dac apar dureri de spate la micri de rotire pasiv a umerilor i bazinului
n acelai plan, cnd pacientul st n picioare relaxat cu taloanele mpreunate.
3. Distragerea ateniei: Scopul acestui test este de a distrage atenia pacientului n aa fel nct un
rezultat pozitiv n condiii normale de testare devine negativ la pacientul distras. Cel mai util test este
ridicarea piciorului ntins (fr flectarea n genunchi) n sus (Semnul Lasegue). Testul este pozitiv atunci
cnd pacientul acuz dureri n timpul ridicrii piciorului ntins aflndu-se culcat pe spate, dar nu prezint
dureri la ridicarea piciorului n poziie eznd.

Ridicarea piciorului ntins

Pozi ia

eznd

Extensia
4. Regionalizarea: Distribuia durerii este n funcie de cunoaterea cilor conductive i structurilor
anatomice. Interpretarea examenului depinde de rspunsurile non-anatomice sau non-fiziologice a
pacientului la testare.
- Slbiciunea: Testul este pozitiv atunci cnd pacientul prezint o serie de contracii musculare voluntare
repetate, astfel producndu-se micri similare cu roata dinat. Pacientul poate manifesta slbiciune n
timpul examinrii, avnd o for adecvat spontan.
- Sensibilitatea: Modificrile de sensibilitate apar ntr-o zon non-anatomic (dereglri de sensibilitate de
tip ciorapi i mnusi, hemihipoestezie, hipoestezie pe un cadran a coprului).
5. Reacii exagerate (Overreaction): verbalizare disproporionat, expresie facial, contracie
muscular, tremor, transpiraii sau colaps. Se iau n consideraie variaiile culturale.
51

Factori de risc psihologici


Urmtorii factori sunt importani de menionat pentru a presupune un prognostic nefavorabil:
Convingerea c durerea i activitatea sunt duntoare
Comportament dureros, cum ar fi repaosul prelungit
Dispoziie depresiv sau negativ, izolare social
Tratamentul care nu se potrivete celor mai bune practici
Probleme legate de reclamaii i compensri
Istoric de dureri n spate, concedii medicale sau alte reclamaii
Probleme sau satisfacia redus la locul de munc
Munc grea, ore nesociabile
Protecie exagerat din partea familiei sau lipsa de sprijin
Grupuri de Factori de risc
Evaluarea clinic a factorilor de risc poate identifica pericolul dizabilit ii pe termen lung, suferinei i
pierderii locului de munc din cauza:
Atitudinilor i convingerilor legate de durerile n spate
Strii emoionale
Comportamentului
Strii familiale
Compensrilor materiale
Condiiilor de munc
Problemelor de diagnostic i de tratament
Cnd o persoan este expus riscului?
O persoan poate fi expusa riscului n cazul n care:
exist un grup de civa factori foarte importani, sau
exist un grup de mai muli factori mai puin importan i, care se combin n mod cumulativ.
ase ntrebri specifice de screening
Sugestii de ntrebri (care urmeaz s fie formulate prin intermediul cuvintelor proprii ale medicului):
Ai avut concediu de boal n legatur cu durerile de spate?
Ce credei, care este cauza durerilor Dvs. de spate?
Ce credeti c V va ajuta?
Care este atitudinea angajatorului Dvs. referitor la durerile Dvs. de spate? A colegilor Dvs. de serviciu?
A familiei Dvs.?
Ce intreprindei pentru a confrunta durerile de spate?
Credei c V vei ntoarce la serviciu? Cnd?

52

Anexa 4.
Chestionarul sntii pacientului (PHQ 9 Patient Health Questionnaire) [44]
PHQ-9 (Patient Health Questionnaire)
n ultimele 2 sptmni, ct de des a i fost
Niciodat Uneori
deranjat de oricare din urmtoarele probleme?
1. scderea interesului sau plcerii pentru
0
1
activitile curente
0
1
2. tristee, demoralizare sau lips de speran
0
1
3. tulburri de somn (insomnie sau somnolen)
4. oboseal sau lips de energie
0
1
0
1
5. scderea sau creterea apetitului
6. prere proast despre sine, sentimente de ratare
0
1
sau dezamgire a familiei
0
1
7. dificulti de concentrare (ca de exemplu cnd
citeti sau te uii la televizor)
0
1
8. lentoare n micri sau vorbit prea ncet, lucru
sesizat de cei din jur sau, dimpotriv, agitaie ori
nelinite
0
1
9. gndul c ar fi mai bine s mori sau s-i faci
ru

Mai mult
de jumtate
din timp
2

Aproape
tot timpul

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

Codare
0

______

+ __________ + ________
= Scor total: _________

Ct de mult te-a afectat oricare din aceste probleme la locul de munc, cas sau n relaia cu ali oameni?

Nicio dificultate

Unele dificulti

Foarte dificil

Extrem de dificil

Interpretare. Limitele scorului pot fi ntre 0-27. Utilizai tabelul de mai jos pentru a intrepreta
scorul PHQ 9.
Diagnostic
Scor total
Aciune
Depresie minim
0-4
Nu necesit tratament
59
Depresie uoar
Medicul trateaz n funcie de
durata simptomelor i afectarea
Depresie moderat
10 14
activitii zilnice
Depresie moderat-sever
15 - 19
Medicul trateaz depresia cu
antidepresive, psihoterapie i/sau
Depresie sever
20 - 27
o combinaie de tratamente.

Anexa 5.
53

Chestionar pentru aprecierea evenimentelor pe care pacienii ncearc s le evite


din cauza fricii fa de declanarea durerii (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire) [66].
Nume, prenume______________________________________
Data________/_________/________
n continuare sunt propui nite itemi cu scopul aprecierii calitii durerilor la pacieni. Pentru a
determina n ce msur aa activiti ca aplecarea, ridicarea, mersul pe jos sau ofarea influeneaz sau ar
putea influena durerile de spate, v rugm s ncercuii pentru fiicare afirmaie un numr de la 0 la 6,
care corespunde cu starea Dvs.
Posibil

Greit
1. Durerea mea este cauzat de activitatea
fizic.
2. Activitatea fizic agraveaz durerea mea.
3. Activitatea fizic ar putea duna spatelui
meu.
4. Ar trebui s evit activitile fizice care
(ar putea duce) duc la agravarea durerii
mele.
5. Nu pot indeplini activitile fizice care
mi agraveaz durerea

Corect

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

Urmtorii itemi sunt pentru a aprecia n ce msur lucrul Dvs obinuit afecteaz sau ar putea afecta
durerea Dvs de spate.
Posibil

Greit

Corect

6. Durerea mea a fost cauzat de lucrul


meu sau de un incident la locul de lucru.
7. Lucrul meu mi agraveaz durerea.
8. Pretind la o compensaie pentru durerea
mea.
9. Lucrul meu este prea greu pentru mine.

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

10. Lucrul meu duce sau ar putea duce la


agravarea dureri mele.
11. Lucrul meu ar putea duna spatelui.

12. Cu durearea mea de spate n- ar trebui smi ndeplinesc lucrul obinuit.


13. Cu durerea mea din prezent eu nu-mi pot
ndeplini lucrul obinuit.
14. Pn nu va fi tratat durerea mea, nu-mi
voi putea ndeplini lucrul.
15. Nu cred c n urmtoarele 3 luni m voi
putea ntoarce la lucrul meu obinuit
16. Nu cred c voi fi n stare s m ntorc
vreodat napoi la lucru

Calcularea rezultatelor:
Scala pentru aprecierea convingerilor de evitare a lucrului determinat de frica fa de declanare a durerii din cauza
lucrului (Scala 1) = (item 6) + (item 7) + (item 9) + (item 10) + (item 11) + (item 12) + (item 15)
Scala pentru aprecierea convingerilor de evitare a efortului fizic determinate de frica fa de declanare a durerii
din cauza efortului fizic (Scala 2) = (item 2) + (item 3) + (item 4) + (item 5)
Itemii exclui din scala 1 i 2: 1, 8, 13, 14, 16

Interpretri:
Scorul minimal al scalelor: 0
Scorul maximal pentru scala 1: 42 (7 itemi)
Scorul maximal pentru scala 2: 24 (4 itemi)
Cu ct mai mare este scorul, cu att mai mare este gradul de convingere de fric i evitare la pacient.

54

Anexa 6.
Chestionarul Roland Morris de Evaluare a Dizabilitii datorate Durerii Lombare
Numele Pacientului: __________________________ Fiier _____ Data:___________
V rugm s citii instruciunile: Cnd avei dureri de spate, ai putea avea dificulti n efectuarea unor
activiti, pe care n mod normal le efectuai fr probleme. Marcai numai rspunsurile care descriu
starea actual.
ntrebri privind percepia actual a pacientului:
Stau acas aproape tot timpul din cauza durerii lombare.
mi schimb poziia frecvent, pentru a ncerca s-mi atenuez durerea lombar.
Merg mai ncet dect de obicei, din cauza durerii lombare.
Durerea lombar m mpiedic s-mi desfor activitile casnice obinuite.
Din cauza durerii lombare, sunt nevoit s folosesc balustrada cnd urc scrile.
Durerea lombar m determin s m culc frecvent, pentru a m odihni.
Din cauza durerii lombare trebuie s m sprijin de ceva, pentru a m ridica.
Din cauza durerii lombare ncerc s gsesc persoane care s m ajute n activitile curente.
Durerea lombar m oblig s m mbrac mai ncet dect de obicei.
Din cauza durerii lombare sunt nevoit s stau n picioare perioade mai scurte de timp.
Durerea lombar m mpiedic s m aplec i s ngenunchez.
Din cauza durerii lombare m ridic cu greu de pe scaun.
M doare spatele aproape tot timpul.
mi este greu s m ntorc n pat, de pe o parte pe alta, din cauza durerii lombare.
Din cauza durerii lombare pofta de mncare mi s-a diminuat.
Nu pot s m ncal cu osete (ciorapi) din cauza durerii lombare.
Din cauza durerii lombare nu pot s parcurg dect distane scurte.
Din cauza durerii lombare dorm mai puin bine.
Din cauza durerii lombare am nevoie de ajutorul altei persoane pentru a m mbrca.
Durerea lombar m determin s stau toat ziua pe scaun.
Durerea lombar m determin s evit muncile casnice care necesit efort fizic mare.
Din cauza durerii lombare am devenit mai irascibil i m port urt cu ceilali.
Durerea lombar m determin s urc treptele unei scri mai ncet dect de obicei.
Durerea lombar m oblig s stau n pat aproape tot timpul.
INSTRUCIUNI I INTERPRETARE

1. Pacientul va fi instruit s bifeze n dreptul afirmaiei care i se potrivete.


2. Medicul va face suma afirmaiilor bifate.
3. Ameliorarea clinic n timp poate fi cuantificat prin analiza scorurilor chestionarelor seriale. De exemplu, dac
la nceputul tratamentului scorul unui pacient a fost 12 i la sfritul tratamentului 2 (10 puncte mbuntire), vom
calcula o ameliorare de 83% (10/12 x 100).
RASPUNS PUNCTE: DA 1; NU - 0
Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situaii)
Interpretare: scor minim: 0; scor maxim: 24
Cu cat este mai mare scorul cu att este mai sever dizabilitatea asociat cu durerea de spate.
Un scor de 0 indic faptul c nu exist dizabilitate, iar un scor de 24 indic faptul c exist dizabilitate.
Un scor > sau = 14 indic un pacient sever afectat.
NOT: Chestionarul se asociaz deobicei cu scala vizual analog a durerii.

55

Scala vizual analog (VAS)


- Pacientul plaseaz un cursor pe o linie care are la captul stng marcat absena durerii, iar la captul
drept cea mai cumplit durere imaginabil, n funcie de ct de intens este resimit durerea sa.
- Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putndu-se cuantifica intensitatea durerii raportat de pacient.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
10
Durere
Durere
absent
insuportabil

Scala descrierii verbale.


Instruciuni: care este cuvntul care descrie cel mai bine durerea.
Fr

Uoar

Moderat

Sever
0

Insuportabil
(1-3)

(4-6)

(7-9)

(10)

56

Anexa 7.
IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR (DUP NICE)
Puterea recomandrilor apare n dreapta textului fiecrei recomandri cu caractere ngroate (bold).
IERARHIA DOVEZILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII
Ia - Dovezi obinute din recenzii
sistematice i meta-analize de
trialuri (clinice) controlate
randomizate
Ib - Dovezi obinute din analiza a
cel puin un singur trial controlat
randomizat
IIa - Dovezi obinute din cel puin
un trial clinic nerandomizat,
bine fcut
IIb - Dovezi obinute din cel puin
un studiu clinic de orice tip,
bine fcut, quasi-experimental
III - Dovezi obinute din studii
descriptive neexperimentale,
bine fcute, cum ar fi studii
comparative, studii corelative
i studii de caz
IV - Dovezi obinute din rapoartele
sau opiniile comitetelor de
experi, sau cele provenite
din experiena clinic a
personalitailor

PUTEREA RECOMANDARILOR
CLASA STUDIUL PE BAZA CARUIA
S-A FACUT RECOMANDAREA
A - Cel puin un trial controlat
randomizat ca parte a literaturii
studiate, foarte bine realizat i
cu referiri consistente privind
recomandarea respectiv

B - Un studiu clinic bine condus


dar nu un trial clinic randomizat
axat pe subiectul recomandrii
- Prin extrapolare de la un studiu
de tip I

C - Rapoartele sau opiniile


comitetelor de exper i. Aceast
clas indic faptul c sunt
absente studiile de calitate i cu
aplicabilitate direct
- Prin extrapolare de la un studiu de tip I, II
sau III

57

Anexa 8.

Recomandri pentru pacieni


Durerea lombar este foarte frecvent ntlnit. Majoritatea persoanelor suport dureri lombare pe
parcursul vieii. La 90 % din pacieni durerea de spate se amelioreaz semnificativ n termen de la patru
pn la ase sptmni, cu revenirea la locul de munc n primele dou sptmni de la debut. Este
important nelegerea cauzelor problemelor de spate, ct de simplu poate fi redus DL prin msuri de
auto-ngrijire i ce este necesar de efectuat n cazul n care durerea nu se amelioreaza. Broura ofer
informaii cu privire la DL i tratamente diverse, precum i exerciii fizice care sunt direcionate pentru
ameliorarea i prevenirea durerilor lombare.

Care sunt tipurile durerii lombare?

Durerea lombar acut - durerea acut de spate, care, de asemenea, include ncordarea
muscular regional, cu durata de ase sptmni sau mai puin. Durerea nu se extinde mai jos de
genunchi. n pofida intensitii mari a sindromului algic, acesta, de obicei, are tendin de mbuntire.
Radiculopatia acut - radiculopatia acut reprezint, la fel, o durere lombar, dar care se extinde
mai jos de genunchi, cu durata de ase sptmni sau mai puin. Acest tip de dureri de spate, de
asemenea, se amelioreaz la majoritatea pacienilor.

Care sunt cauzele frecvente ale durerii lombare?

Durerea de spate deseori este cauzat de proces inflamator al articulaiilor, muchilor sau
structurilor ale esuturilor moi ale spatelui, care poate fi agravat de postur incorect i activiti fizice,
cum ar fi ridicarea repetitiv, aplecarea i rsucirea excesiv. Rareori aceasta poate fi cauzat de
probleme grave, cum ar fi infecia sau alte afeciuni medicale.

Cum apreciez gravitatea problemei?

n unele cazuri, medicul va efectua teste speciale pentru a exclude cauzele rare ale durerii de spate.
Adresarea la medic este recomandat n termen de o sptmn, n cazul n care nu se observ o
mbuntire vdit a durerii. Adresarea imediat se va efectua atunci cnd sunt oricare dintre
urmtoarele:
pierderea inexplicabil n greutate
dureri nocturne constante
febr 38 C cu durata mai mult de 48 de ore
debut al incontinenei urinare
retenie urinar
slbiciune sau amoreal n picioare.
Istoricul de cancer, la fel, poate fi factor de risc n durerea lombar.

Este necesar de efectuat radiografia?


Investigaia imagistic nu este recomandat. Radiografia, de obicei, nu este necesar n cazul
durerii lombare instalate pentru prima dat.
Putei avea nevoie de investigaie radiologic:
dac ai avut un traumatism semnificativ, cum ar fi cdere sau un accident rutier,
vrsta 50 de ani sau mai mult,
dac avei alte probleme medicale sau
durerile lombare dureaz mai mult de ase sptmni.

Ce tratament este necesar?

Aplicarea agentului termic cald. O baie fierbinte sau un compres cald n regiunea lombar poate fi
util n reducerea durerii i ncordrii musculare.
mbuntirea posturii. Postura corect menine greutatea corpului aliniat (dreap) i reduce stresul
asupra muchilor spatelui. Pentru a reduce stresul asupra coloanei vertebrale n poziia pe ezute, folosii
un scaun cu sprijin pentru spate. Schimbai frecvent poziiile, de preferat la fiecare 20-30 de minute.
58

Evitarea regimului de pat. Regimul de pat sau evitarea activitii generale poate crete intensitatea
durerii i rigiditii. Activitatea moderat care nu agraveaz durerea s-a dovedit a fi benefic.
Continuarea activitilor zilnice. Reluai activitile zilnice atunci cnd durerea intens s-a micorat.
Pstrarea regimului activ ajut la prevenirea slbiciunii musculare i rigiditii. n cazul apariiei unui
disconfort, evitai activitatea care agraveaz semnificativ durerea lomar. n funcie de lucrul Dvoastr,
poate fi necesar modificarea temporar a responsabilitilor sau limitarea orelor de lucru. Evitai
ridicarea obiectelor grele, aplecarea i rsucirea repetitiv sau de lung durat.
Utilizarea medicamentelor. Medicamentele antiinflamatorii, cum ar fi ibuprofenul ajut la ameliorarea
durerii lombare. n cazul efectelor adverse aupra stomacului, poate fi folosit acetaminofenul.
Gestionarea stresului. Probleme familiale i de serviciu, presiunile financiare i depresia influeneaz
negativ durerea de spate. nsuirea msurilor de gestionare a stresului cotidian poate ajuta la recuperare.
Planificai timp pentru relaxare. Nu fumai.
Terapia manipulativ. Terapia manual poate fi util n faza iniial i la sfritul perioadei de
acutizare a durerilor lombare la nceputul i sfritul fazei de simptome acute de spate.

Este necesar intervenia chirurgical?

Intervenia chirurgical rareori este necesar n cazul durerilor lombare sau radiculopatiei. Doar 5 - 10%
din persoanele cu radiculopatie au nevoie de chirurgie. Tratamentele non-chirurgicale i exerciiile fizice
n cele mai dese cazuri sunt utile n ameliorarea durerii i prevenirea acutizrii.
Exerciii fizice.
Pentru a spori recuperarea i pentru a preveni agravarea problemelor de spate, se recomand meninerea
forei musculare a spatelui, abdomenului i a picioarelor. Mergei pe jos zilnic ct mai curnd posibil.
Treptat adugai alte activiti fizice, cum ar fi notul i ciclismul, care pot ajuta la fortificarea regiunii
lombare. Evitai exerciiile care agraveaz durerea. Urmtoarele exerciii pot ajuta la ameliorarea
durerilor lombare.

Ridicarea bazinului Repetri ________ ori, ________ ori/zi.


n poziie culcat pe spate (sau n picioare cu spatele la perete), cu genunchii indoii, picioarele pe podea,
corpul relaxat. ncordai muchii abdomenului i muchii feselor, ridicnd bazinul. Meninei poziia
respectiv 10 secunde i apoi relaxai-v.
Ridicarea genunchiului Repetri ________ ori, ________ ori/zi.
n poziie culcat pe spate, cu genunchii indoii. Tragei ncet un genunchi cu minile la piept. Apoi
cobori piciorul spre podea, pstrnd genunchiul indoit. Nu ndreptai picioarele. Repetai exerciiul cu
cellalt picior.

Flotri pariale Repetri ________ ori, ________ ori/zi.


n poziie culcat pe burt pe o suprafa tare, cu capul n jos, braele sunt ndoite de la coate poziionate
alturi de corp. Relaxai-v timp de cteva minute. Apoi, ridicai partea superioar a corpului suficient s
se sprijine pe coate. Relaxai-v partea inferioara a spatelui i picioarelor ct mai mult posibil. Meninei
aceast poziie pentru 30 de secunde. Treptat mrii perioada pn la 5 minute. Sau ncercai s efectuai
flotri lente, meninnd poziia 5 secunde, cu repetare de 6 ori.
Health Care Guideline Adult Acute and Subacute Low Back Pain, Institute for Clinical Systems Improvement, Fifteenth Edition
November 2012, Appendix C, p. 65-67 [23].

59

Bibliografie
1. American College of Radiology, The. Practice guideline for the performance of magnetic resonance imaging
(MRI) of the adult spine. ACR Practice Guideline 2006;229-36.
1. Anderssen GBJ. Epidemiologic features of chronic low back pain. Lancet. 1999;354:581-5.
2. Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulative therapy for low-back pain (review). The
Cochrane Library 2004, Issue 1. Art. No.: CD000447.
3. Atlas SJ, Deyo RA. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J Gen Intern
Med 2001;16:120-31.
4. Autio RA, Karppinen J, Niinimaki J, et al. Determinants of spontaneous resporption of intervertebral disc
herniations. Spine 2006;31:1247-52.
5. Bernstein E, Carey TS, Garrett JM. The use of muscle relaxant medications in acute low back pain. Spine
2004;29:1346-51.
6. Bonsell J, Gilbert T, Campbell R, Kramer C, Huddleston P, Goertz M, Vo A, Hecht S, Thorson D, Buttermann
G. Institute for Clinical Systems Improvement. Adult Low Back Pain. Fourteenth Edition/November 2010.
7. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, et al. Complications of fluoroscopically guided transforaminal lumbar
epidural injections. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1045-50.
8. Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, et al. Identifying subgroups of patients with acute/subacute "nonspe- cific"
low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine 2006;31:623-31.
9. Brownlee S, Wennberg JE, Barry MJ, et al. Improving patient decision-making in health care: a 2011
Dartmouth atlas report highlighting Minnesota. 2011.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence and most common causes of disability among adults
United States, 2005. MMWR 2009;58:421-26.
11. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most
likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med 2004;141:920- 28.
12. Choi BKL, Verbeek JH, Tam WWS, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006555.
13. Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW. Non-surgical interventional therapies for low back pain: a
review of the evidence for an American pain society clinical practice guideline. Spine 2009a;34:1078-93.
14. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and metaanalysis. Lancet 2009b;373:463-72.
15. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an
American pain society/American college of physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med
2007a;147:505-14.
16. Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the
evidence for an American pain society/American college of physicians clinical practice guideline. Ann
Intern Med 2007b;147:492-504.
17. Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care
from the American college of physicians. Ann Intern Med 2011;154:181-89.
18. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back: a joint clinical practice guideline
from the American college of physicians and the American pain society. Ann Intern Med 2007c;147:478- 91.
19. Cifuentes M, Webster B, Genevay S, Pransky G. The course of opioid prescribing for a new episode of
disabling low back pain: opioid features and dose escalation. Pain 2010;151:22-29.
20. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SEI, et al. Traction for low-back pain with or without sciatica
Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003010.
21. Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, et al. General practitioners' fear-avoidance beliefs influence their
management of patients with low back pain. Pain 2006;124:330-37.
22. Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, Johnson K, Kramer C, Mueller B, Peterson S,
Setterlund L, Timming R. Institute for Clinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back
Pain. http://bit.ly.LBP1112. Updated November 2012.
23. Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Institute of health
economics, the Alberta Heritage Foundation for Medical Research and Alberta Health Services-Calgary Health
Region, 2009.
24. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and manage- ment of
low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J 2010;10:514-29. (Moderate Quality Evidence)
25. Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute
low-back pain and sciatica (review). The Cochrane Library 2010, Issue 6.
26. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys,
2002. Spine 2006;31:2724-27.
27. Engers A, Jellema P, Wensing M, et al. Individual patient education for low back pain. The Cochrane
Database Syst Rev 2008:CD004057.
60

28. Franklin GM, Stover BD, Turner JA, et al. Early opioid prescription and subsequent disability among workers
with back injuries: the disability risk identification study cohort. Spine 2008;33:199-204.
29. French SD, Cameron M, Walker BF, et al. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst
Rev 2006:CD004750.
30. French SD, Green S, Buchbinder R, Barnes H. Interventions for improving the appropriate use of imaging in
people with musculoskeletal conditions. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006094.
31. Fritz JM, Childs JD, Flynn TW. Pragmatic application of a clinical prediction rule in primary care to identify
patients with low back pain with a good prognosis following a brief spinal manipulation interven- tion. BMC
Fam Pract 2005;6:29.
32. Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain (review). Cochrane Database Syst
Rev 2008:CD001929.
33. Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Can predictors of response to NSAIDs be identified in patients with
acute low back pain? Clin J Pain 2009;25:659-65.
34. Hansen Z, Daykin A, Lamb SE. A cognitive-behavioural programme for the management of low back pain in
primary care: a description and justification of the intervention used in the back skills training trial (BeST;
ISRCTN 54717854). Psysiotherapy 2010;96:87-94.
35. Hayden J, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back
pain (review). Cochrane Database Syst Rev 2005:CD000335.
36. Hayden JA, Dunn KM, van der Windt DA, Shaw WS. What is the prognosis of back pain? Best Pract Res
Clin Rheumatol 2010;24:167-79.
37. Henschke N, Ostelo RWJG, van Tulder MW, et al. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2010:CD002014.
38. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, et al. Back schools for non-specific low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2004:CD000261.
39. Juni P, Battaglia M, Nuesch E, et al. A randomised controlled trial of spinal manipulative therapy in acute low
back pain. Ann Rheum Dis 2009;68:1420-27.
40. Kendall NAS, Burton AK, Main CJ, Watson P. In Tackling Musculoskeletal Problems: A Guide for Clinic
and Workplace Identifying Obstacles Using the Psychosocial Flags Framework. University of Huddersfield
Repository. 2009.
41. Kent PM, Keating JL. The epidemiology of low back pain in primary care. Chiro Osteopat 2005;13:13.
42. Kovacs FM, Muriel A, Abriaira V, et al. The influence of fear avoidance beliefs on disability and quality of
life is sparse in Spanish low back pain patients. Spine 2005;30:E676-82
43. Kroenke K, Spitzer RL, Williams J. The patient health questionnaire-2: validity of a two-item depression
screener. Med Care 2003;41:1284-1292.
44. Kuukkanen T, Malkia E, Kautiainen H, Pohjolainen T. Effectiveness of a home exercise programme in low
back pain: a randomized five-year follow-up study. Physiother Res Int 2007;12:213-24
45. Laiq N, Khan MN, Iqbal MJ, Khan S. Comparison of epidural steroid injections with conservative
management in patients with lumbar radiculopathy. J Coll Physicians Surg Pak 2009;19:539-43.
46. McLain RF, Kapural L, Mekhail NA. Epidural steroid therapy for back and leg pain: mechanisms of
action and efficacy. Spine J 2005;5:191-201.
47. Medical Treatment Guidelines. Washington State Department of Labor and Industries. Guideline for
hospitalization for low back pain. http://www.lni.wa.gov/claimsins/providers/treatingpatients/treatguide/
48. Nerve Conduction Studies (NCS) and Electromyography (EMG) Studies. Blue Cross and Blue Shield of
Alabama, January 2013. https://www.bcbsal.org/providers/policies/final/228.pdf
49. New Zealand Guidelines Group. New Zealand acute low back pain guide: incorporating the guide to assessing
psychological yellow flags in acute low back pain. October 2004.
50. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, et al. Early identification and management of psychological risk factors
("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal. Phys Ther 2011;91:757-53.
51. Nyiendo J, Haas M, Goldberg B, Sexton G. Pain, disability, and satisfaction outcomes and predictors of
outcomes: a practice-based study of chronic low back pain patients attending primary care and chiropractic
physicians. J Manipulative Physiol Ther 2001;24:433-39.
52. Pareek A, Chandurkar N, Chandanwale AS, et al. Aceclofenac-tizanidine in the treatment of acute low back
pain: a double-blind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone.
Eur Spine J 2009;18:1836-42.
53. Parr AT, Diwan S, Abdi S. Lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower
extremity pain: a systematic review. Pain Phys 2009;12:163-88.
54. Perrot S, Krause D, Crozes P, et al. Efficacy and tolerability of paracetamol/tramadol (325 mg/37.5 mg)
combination treatment compared with tramadol (50 mg) monotherapy in patients with subacute low back pain:
a multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, 10-day treatment study. Clin Ther 2006;28:1592-606.
55. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological factors as predictors of
chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27:E109-20
61

56. Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2008:CD000396.
57. Roffey DM, Wai EK, Bishop P, et al. Causal assessment of awkward occupational postures and low back
pain:results of a systematic review. Spine Journal 2010;10:89-99.
58. Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G , Cotterell M, Hill D, Browne N, Buchanan E,
Coffey P, Dixon P, Drummond C, Flanagan M, Greenough,C, Griffiths M, Halliday-Bell J, Hettinga D, Vogel
S, Walsh D. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National
Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners. May 2009.
59. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al. Efficacy of steroid and nonsteroid caudal epidural injections
for low back pain and sciatica: a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Spine 2009;34:1441-47.
60. Shaw WS, Pransky G, Winters T, et al. Does the presence of psychosocial "yellow flags" alter patientprovider communication for work-related, acute low back pain? J Occup Environ Med 2009;51:1032-40.
61. Staal JB, de Bie R, de Vet HCW, et al. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2008:CD001824.
62. Thornbury JR, Fryback DG, Turski PA, et al. Disk-caused nerve compression in patients with acute low-back
pain: diagnosis with MR, CT myelography, and plain CT. Radiology 1993;186:731-38.
63. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, et al. Muscle relaxants for non-specific low-back pain. Cochrane
Database Syst Rev 2003:CD004252.
64. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, et al. Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine
1980;5:117-25.
65. Waddell G, Newton M, et al. A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance
beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 1993;52:157-68. (Appendix page 166).
66. Wai EK, Roffey DM, Bishop P, et al. Causal assessment of occupational lifting and low back pain: results of a
systematic review. Spine J 2010b;10:554-66.
67. Yakhno N, Guekht A, Skoromets A, et al. Analgesic efficacy and safety of lornoxicam quick-release
formulation compared with diclofenac potassium: randomised, double-blind trial in acute low back pain. Clin
Drug Invest 2006;26:267-77.

62