Sunteți pe pagina 1din 15

INSUFICIENTA PULMONARA

Insuficienta respiratorie = sindrom rezultat din incapacitatea aparatului


respirator de a asigura schimburile gazoase intre aerul alveolar si capilarul
pulmonar, in repaus si la efort.
=> obiectivata prin scaderea PaO2 si/sau cresterea PaCO2 la nivel tisular
- hipoxie sau hipoxemie arteriala = scaderea presiunii partiale a O2
(PaO2) in sangele arterial sistemic fata de valorile normale
+/- hipercapnie = cresterea peste normal a presiunii partiale a CO2
(PaCO2) in sangele arterial sistemic.
= Incapacitatea ap respirator de a mentine la valori normale presiunile
partiale ale gazelor respiratorii,in sangele arterial sistemic,la efort si in
repaus.

PaO2

=> dependenta de varsta


valori normale:
20-30 ani =>100-96 mm Hg (13,3-12,8 Kpa)
60-70 ani => 83-79 mm Hg (11,0-10,5 Kpa)
scazuta cand valoarea sa este mai mica decat PaO2 medie ideala
(care este in functie de varsta) cu dublul abaterii standard
(aproximativ 10 mmHg sau 1,3 Kpa)
HIPOXEMIE
importanta < 60 mmHg
severa, ce reclama terapie de urgenta < 45 mmHg(6 Kpa)
cu risc acut letal < 35 mmHg (4,7 Kpa)

PaCO2 => independenta de varsta


valori normale =35-45 mmHg (4,7-6,0 Kpa)
HIPERCAPNIE
usoara 46-70 mmHg
grava (risc de encefalopatie hipercapnica) > 70 mmHg

CLASIFICARE
1. Dupa TIMPUL NECESARII INSTALARII
HIPOXEMIEI/HIPERCANIEI:
IR ACUTA
debut recent (ore, zile)
poate complica boli cu debut acut, dar si cronice
datorita rapiditatii de instalare, compensare practic nula
dezechilibru AB critic => moarte/stadiu compensat
IR CRONICA
se dezvolta in luni/ani
mecanismele compensatorii contribuie la
ameliorarea transportului O2
tamponarea acidozei respiratorii
Acutizarea IR cronice semnificatie prognostica proasta !!!
2. Dupa ASPECT FIZIOPATOLOGIC => 2 tipuri
IR tip I = IR fara hipercapnie (partiala)
hipoxemie + normo/hipocapnie
mecanism
* tulburarea raportului V/Q
* sunt dr - stg (mai putin)
etiologie:
- pneumonii virale/bacteriene intinse
- pneumonia de aspiratie
- EPA
- embolia pulmonara cu grasimi,
- emfizem panacinar sever
- PID
SRDA varianta severa de IR tip I

IR tip II = IR cu hipercapnie (globala)

hiopxemie + hipercapnie
mecanism principal :
- hipoventilatia alveolara
- tulburarea raportului V/Q
2 categorii de bolnavi
* cu plamani normali:
- deprimarea centrilor respiratori
- boli medulare si neuromusculare
- traumatisme toracice
* cu pneumopatii diverse:
- BPOC , AB
- fibroza chistica
- bronsiolita

3. Dupa NIVELUL METABOLIC GENERAL AL ORG LA


CARE ESTE PERTURBAT SCHIMBUL GAZOS
PULMONAR :
IR MENIFESTA / PATENTA:
- hipoxie +/- hipercapnie
- este prezenta in conditii de repaus muscular
IR LATENTA:
- hipoxie in cursul efortului fizic

4. Dupa pH-ul sanguin


IR COMPENSATA
- hipoxia si hipercapnia se mentin in repaus si in cursul eforturilor
musculare moderate la aproximativ acelasi nivel si sunt regasite la
determinari in timp la acelasi nivel
hipoxemie moderata(60-50 mmHg)
SaO2 moderat(90-85%)
pH sanguin N / limita inferioara a N
PAPm = 20 mmHg
IR DECOMPENSATA
- alterarea PaO2 si PaCO2 progresiva si rapida

- caracteristic: acidoza respiratorie


hipoxemie moderata / severa( <50 mmHg)
hipercapnie medie / grava ( > 60-70 mmHg)
pH sanguin < 7,25(acidemie)
PAPm 25 mmHg
Componentele efectoare ale aparatului respirator

ETIOLOGIE
A. Boli care afecteaza PRIMITIV ventilatia
= boli extrapulmonare cu plamani N dezechilibre V/Q si hipoV alveolara
1.DISFUNCTIA CENTRILOR RESPIRATORI
- droguri
- medicamentoase: sedative, barbiturice, anestezice
- tulburari metabolice : hipoatremie, hipocalcemie, hipo/hiperglicemie
mixedem, alcaloza severa
- traumatisme cranio-cerebrale
- neoplasme cerebrale
- infectii: meningite, encefalite, abces cerebral
- hipertensiunea intracraniana
- hipoventilatie primitiva, nevroza respiratorie
- apneea centrala/obstructiva
2. INTRERUPEREA RASPUNSULUI EFERENT (maduva spinarii)
=> leziuni nervoase periferice:
- scleroza laterala amiotrofica
- traumatisme
- hemoragii, neoplasme medulare
- poliomielita
- sindrom Guillan-Barre
3. AFECTAREA JONCTIUNII MIONEURALE SI MUSCULATURA
(nervi si muschi)
- medicamente, toxice: curariforme, arsenic, aminoglicozide

- tulburari metabolice: hipofosfatemie, hipomagneziemie


- sd. paraneoplazice
- infectii: botulism, tetanos
- traumatisme
- alte boli: miastenia gravis, polimiozita, distrofii musculare
4. CAS
- tumori beningne si maligne : polipi, hipertrofie amigdaliana, gusa
- infectii: epiglotita acuta, laringita - crup
- traumatisme
- alte cauze: paralizia de corzi vocale, traheomalacie, stenoza traheala,
edem laringian, compresiuni traheale
5. MODIFICARI ALE TORACELUI + PLEUREI
- toracoplastia
- spondilita anchilopoetica, sclerodermie
- cifoscolioza
- traumatisme: volet costal
- pahipleurita, tumori pleurale, pleurezii, pneumotorax
- obezitate, ascita

B. Boli care deregleaza schimburile gazoase prin :


=> tulburarea V/Q
=> tulburari de difuziune
=> sunturi intrapulmonare
1. cai respiratorii intrapulmonare
- bronsita, BPOC
- bronsiolita
- bronsiectazie
- CBP
2. parenchimul pulmonar
- fibroze interstitiale
- abces pulmonar
- atelectazie

- tumori
3. structuri vasculare
- staza pulmonara
- embolii pulmonare
4. alte boli
- emfizem pulmonar
- fibroza chistica
- SDRA
CAUZELE cele mai frecvente => la adult
- boli pulmonare cu sd. obstructiv:
BPOC
emfizem pulmonar
astm bronsic
- TEP si EPA cardiogen
- sindrom de detresa respiratorie
- complicatiile pulmonare ale chirurgiei toraco-abdominale:
EP
TEP
atelectazie
aspiratie
=> IR in 20-50% din aceste cauze
=> Mortalitate de 15-60%
IR prin - tulburari ventilatorii: 30%
- complicatii infectioase: 24%
- complicatii circulatorii: 33%
- complicatii electrolitice si renale: 13%

PATOGENIE
=> unul sau mai multe mecanisme asociate:
A) inegalitatea raportului V/Q
B) hipoventilatia alveolara
C) tulburarile de difuziune

D) scurtcircuitul (suntul) anatomic dreapta-stanga


V=ventilatie; Q=perfuzie

A)Alterarea raportului VA/Q


- Efect de sunt
- VA/Q<0.8
- PaO2 scazuta,
- PaCO2 crestere comp.
- Tulburari de difuziune
- Sunt intra-pulmonar dreapta-stanga
- Crestere gradient alveolo-arterial al O2 [P(A-a)O2]
- Hipoxemie arteriala dependenta de marimea suntului
Nu se corecteaza daca respira O2 100%
- PaCo2 =N sau scazuta ()

B) HIPOVENTILATIE ALVEOLARA
- Diminuarea ventilatiei in toate unitatile functionale pulmonare - PA,
O2 scade; PaCO2 creste
Scaderea PaO2 este proportionala cu cresterea CO2
- Control ventilatiei se face prin stimulul hipoxic la niv. chemoreceptori
carotidieni
- Se corecteaza daca respira O2 in concentratie mare 100% dar atentie
NARCOZA HIPERCAPNICA

TABLOU CLINIC
SEMNE NESPECIFICE
1.CIANOZA
- releva hipoxemia arteriala
- relatia cianoza-hipoxemie nu este o relatie stransa

- decelarea cianozei cu atat mai frecventa cu cat hipoxemia mai grava


- cianoza calda
- recunoasterea cianozei nu este intotdeauna usoara
* in caz de mucoase pigmentate care altereaza culoarea sangelui
* la anemic => cantitatea de Hb redusa din sangele circulant nu este
suficienta pt.a da culoarea albastra
* cand este determinata de prezenta in sange a unor compusi anormali
ai Hb, desi PaO2 este normala
- este prezenta mai frecvent la bolnavii cu policitemie
- evidentierea hipoxemiei => administrarea de O2 timp de cateva
minute; daca mucoasele devin roz, PaO2 era diminuata.

2.ENCEFALOPATIE RESPIRATORIE
- este un indicator al hipercapniei
- semnele neuropsihice pot apare la valori diferite ale PaCO2,
obisnuit cand PaCO2 70 mmHg
Cefaleea
- cel mai precoce
- mai ales matinala => hipercapnia se accentueaza in timpul somnului,
consecutiv scaderii activitatii formatiunii reticulate cu agravarea
hipoventilatiei alveolare
- hipercapnia se poate insoti de hipertensiune intracraniana (HIC), care
poate fi atat de ridicata incat sa produca edem papilar si HT- LCR

Tulburari psihice
- agitatie alternand cu somnolenta
- insomnie nocturna cu inversarea ritmului nictemeral
- dezorientare
- modificari de caracter
- tulburari de memorie
- stare confuzionala (PaCO2=80 mmHg)
- obnubilare

- coma
Tulburari motorii
- flapping tremor (tremuraturi lente de amplitudine mica ale mainii)

3.DISPNEEA
reprezinta senzatia obisnuita de efort respirator
=> Cauze:
- afectiuni toracopulmonare
- cardiopatii
- anemii
- tireotoxicoza
- acidoze metabolice
absenta in IP globala avansata
relatia gaze sanguine - dispnee este slaba
cererea de ventilatie este excesiv mai mare in raport cu nevoile actuale
muschii ventilatori depun un efort disproportionat de mare fata de
ventilatia - minut realizata

EFECTELE hipoxemiei si hipercapniei cornice => multiple


EFECTE RESPIRATORII => depind de gradul hipoxemiei
- PaO2 < 40 mmHg => cresterea stimulului ventilator
=> hiperventilatie prin cresterea frecventei miscarilor
respiratorii
- daca se accentueaza hipoxemia => respiratia Cheyne-Stockes
- hipercapniei se insoteste de deprimarea centrilor respiratori cu
hipoventilatie alveolara

EFECTELE CARDIO-VASCULARE
HIPOXEMIE
Moderata => determina :
- tahicardie
- HTA sistemica (prin activarea simpaticului)
Accentuata => determina :
- hTA
- tulburari de ritm => FV, asistolie
HIPOXIA => determina
- HTP tranzitorie, apoi permanenta
(ingrosarea mediei arteriolelor pulmonare prin
muscularizare la bolnavii cu IR cronica)
HIPERCAPNIA => determina
- dilatarea arteriolelor
- cresterea debitului cardiac cu usoara HTA.
EFECTE HEMATOLOGICE
- policitemie
Alte efecte:
- hipersudoratie (favorizata de dilatatia vaselor subcutanate)
- hipersecretia gastrica cu hiperaciditate (provocata de hipercapnie)
- hipersecretie bronsica, predominant seroasa (provocata de
hipercapnie)
- nefropatie cu hiperazotemie si scaderea FG(prin ischemie renala)
- cresterea apei extravasculare pulmonare (determinata de hipoxie)
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
=> ACIDOZE RESPIRATORII
- cand scade V alveolara cu perturbarea eliminarii CO2 din plamani
CO2 in sange si tesuturi
- acute / cronice

=> ALCALOZE RESPIRATORII


- consecinta hiperventilatiei
- eliminarea excesiva a CO2 => scaderea pCO2, scaderea H2CO3 seric
=>> scade HCO3-/H2CO3 cu cresterea pH sanguin
- acute / cornice

PARACLINIC
EXPLORARI FUNCTIONALE RESPIRATORII
gazometrie
echilibrul AB
ventilatia pulmonara
determ. gazelor in aerul expirat cu calculul consumului de O2 si CO2
EXAMENUL RADIOLOGIC
EVALUARE ETIOLOGICA a infiltratelor pulmonare
examen de sputa
aspiratie traheobronsica
spalatura bronsica
biopsie
BRONHOSCOPIE
- atalectazie , aspiratia de corp strain
- hemoptizie
- aspirate bronsice pentru examene bacteriologice si histologice
- tratament - intubare
EKG
Monitorizare hemodinamica invaziva
cateterizare arteriala pulmonara si sistemica
Explorari biochimice
Investigatii
SaO2
PaCO2
IR cu acidoza respiratorie
Tulburari ale echilibrului acido-bazic

DIAGNOSTIC.EVOLUTIE

=> Diagnostic
- prezumtiv => date clinice - nespecifice si tardive
- de certitudine => determ. presiunilor partiale ale gazelor sanguine
=> Evolutie => depinde de boala de baza si de gradul ei de reversibilitate

TRATAMENT
OBIECTIVE :
- restabilirea homeostaziei gazelor sanguine
- tratamentul bolii de baza/factorilor reversibili
- corectarea tulburarilor fiziopatologice
Cuprinde:
- tratamentul bolii de fond (tratament etiologic)
- corectarea tulburarilor fiziopatologice (tratament fiziopatologic)
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
- cunoasterea cauzei/cauzelor initiale si adjuvante
- aplicarea tratamentului adecvat
TRATAMENTUL FIZIOPATOLOGIC
I. ameliorarea ventilatiei alveolare
II. ameliorarea schimbului gazos
III. ameliorarea tulburarilor metabolice si cardio-circulatorii

I.Ameliorarea ventilatiei alveolare


=> dezobstructie bronsica:
medicamentoasa
- antibiotice
- bronhodilatatoare : betaadrenergic , anticolinergice , metilxantine
- fluidifiante, secretolitice, expectorante
- corticoizi antiinflamator si antiedematos
( oral, inhalator, parenteral )
fizica
- drenaj postural
- bronhoaspiratie
- stimularea mecanica a tusei
=> inlaturarea travaliului respirator excesiv:

TRAHEOSTOMIA
- incapacitatea de a readuce paO2 la un nivel minim compatibil cu un
aport satisfacator de O2 la tesuturi fara a genera hipoV alveolara si a
narcozei hipercapnice
- reanimarea bolnavului inconstient la care pericolul asfixiei
o prin saliva, secretii, varsaturi
CI rezerve ventilatorii limitate excesiv inainte de acutizare
VENTILATIA MECANICA
- consta in corectarea hipoV alveolare cu ajut. unor aparate mecanice
ventilatie asistata => masuri care cresc V spontana cu
participarea bolnavului
ventilatia controlata => procedee care se desfasoara fara
participarea bolnavului
- efecte:
ventilatiei
ameliorarea distributiei intrapulmonare a aerului inspirat
lucrului mecanic ventilator
- ventilatia pe aparat adaptata nevoilor metabolice ale organismului
KINETOTERAPIA => favorizeaza eliminarea secretiilor
- Ventilatia minut prin miscari ample si lente
- procedee aplicate la 2-3 ore

II.Ameliorarea schimbului gazos


1. oxigenoterapie
2. excitante respiratorii

1. OXIGENOTERAPIA
=> hipoxemia arteriala, cu exceptia celei provocate de scurtcircuitul
dreapta-stanga, este corectata prin cresterea concentratiei O2 in aerul inspirat
concomitent cu amendarea hipoxiei tisulare consecutive
O2 se administreaza intr-o concentratie astfel aleasa incat sa corecteze
hipoxemia severa fara a agrava hipoventilatia
O2 administrat sub controlul gazelor sanguine, in amestec cu aerul
atmosferic

oxigenoterapia nu trebuie intrerupta brusc, inainte de ameliorarea


apreciabila a hipoxemiei
Concentratii => 24-28%,
Debit => 1-2 l/min (3-4 l/min)
continuu / intermitent
Efecte adverse
- deprimarea centrilor respiratori
- narcoza hipercapnica.
ACETAZOLAMIDA (EDEREN)
- ar putea favoriza eliminarea de CO2 sub forma de NaHCO3, pe cale
urinara,
- pentru durata scurta
Acidoza decompensata (pH<7,2)
THAM 100 ml x 2/zi
bicarbonat de sodiu

2.STIMULANTE RESPIRATORII
- indicatii limitate, efecte temporare
! eficitate minima in IR cronica acutizata la bolnavii cu BPOC
- administrarea dupa o buna dezobstructie bronsica
- indicatii:
prevenirea hipoventilatiei alveolare care poate surveni la bolnavii cu
BPOC acutizat si hipoxemie severa, ca o consecinta a hipoxemiei severe
- administrarea IV este cea mai eficace
- cele mai folosite:
- NIKETAMIDA 10-15 mg
- PRETHCAMIDA=MICOREN 450-1800 mg
- CLORHIDRATUL DE DOXAPRAM=DOPRAM
3 mg/min pev reduce / previne depresia V
- ALMITRINA=VECTARION

=> stimuleaza corpusculii carotidieni si al carei efect se exercita


asupra V si Q, reducand procentul unitatilor functionale cu rap.V/Q mari
=> 0,25- 0,50 mg/kg => 50-100 mg/zi p.o. (adm.cronica)
- salicilati
- aminofilina 240 mg
- amifenazona
- ACETAT DE MEDROXIPROGESTERON
=> 20 mg x 3/zi sublingual
=> creste V externa, util in hipoV centrala

III.Ameliorarea tulburarilor metabolice si cardiocirculatorii:


- regim alimentar
- tratament tonicardiac
- tratament diuretic
- tratamentul hipercapniei si acidozei
- tratamentul tulburarilor de coagulare

S-ar putea să vă placă și