Sunteți pe pagina 1din 30

Prezentare de caz (1)

HDB

Prezentarea cazului
G.M., 68 de ani, agricultoare
Obez, astmatic (tratament

intermitent cu glucocorticoizi,
topic i per os), cu tromboflebit
profund recidivant, pentru care
utilizeaz anticoagulante orale

Se prezint pentru gonalgie

bilateral predominant nocturn,


accentuat de mers, datnd de mai
multe luni, care i interfereaz
somnul i activitile cotidiene

Obiectiv, se constat aspectul din

figura alturat i limitarea flexiei


gambei, cu distana clci-fes de
35 cm

Ce boal v sugereaz aceste date?


Artrit a genunchiului
Coxartroz cu gonalgie
Gonartroz
Pseudogut
Condromalacie patelar

Ce boal v sugereaz aceste date?


Artrit a genunchiului
Coxartroz cu gonalgie
Gonartroz
Pseudogut
Condromalacie patelar
Comentarii: Gonalgie nocturn i mecanic, tumefiere osoas i hidrartroz, limitarea
flexiei genunchiului

Care dintre urmtoarele examinri ar fi


ce mai potrivit pentru confirmarea
diagnosticului clinic?
VSH
Ecografia
Radiografia
Puncia articular, cu examinarea lichidului

articular
Rezonana magnetic

Care dintre urmtoarele examinri ar fi


ce mai potrivit pentru confirmarea
diagnosticului clinic?

VSH
Ecografia
Radiografia
Puncia articular, cu examinarea lichidului
articular
Rezonana magnetic
Comenarii: Radiografia AP comparativ a genunchilor este cea mai potrivit pentru
confirmarea diagnosticului de gonartroz

Prezentarea cazului (continuare)


Radiografia arat aspectul

din figura alturat


Se confirm diagnosticul
de gonartroz?

Da
Nu

Se confirm diagnosticul de gonartroz?

Da
Nu

Care dintre semnele prezente permit


diagnosticul de artroz n acest caz?
ngustarea spaiului

articular
Condensarea osului
subcondral
Osteofitoza marginal
Toate cele de mai sus
Nici unul dintre cele de
mai sus

Care dintre semnele prezente permit


diagnosticul de artroz n acest caz?
ngustarea spaiului articular
Condensarea osului subcondral
Osteofitoza marginal
Toate cele de mai sus
Nici unul dintre cele de mai sus

Prezentarea cazului (continuare)


Completarea examenului

obiectiv arat modificri i


la nivelul degetelor de la
ambele mini, care sunt
ilustrate n figura alturat

Cum se numesc modificrile prezente la


nivelul minilor acestei bolnave?
(Dou rspunsuri)
Tofi
Noduli Bouchard
Noduli reumatoizi
Noduli Heberden

Cum se numesc modificrile prezente la


nivelul minilor acestei bolnave?
(Dou rspunsuri)
Tofi
Noduli Bouchard
Noduli reumatoizi
Noduli Heberden
Comentariu: Excrescene produse de osteofitele aprute la nivelul articulaiilor intefalangiene
distale (noduli Heberden) i proximale (noduli Bouchard).

Cum ai reformula acum sintetic


diagnosicul?
Artroz primitiv generalizat
Poliartroz
Gonartoz cu artroz digital
Primele dou evenutaliti
Niciuna dintre primele trei eventialiti

Cum ai reformula acum sintetic


diagnosicul?
Artroz primitiv generalizat
Poliartroz
Gonartoz cu artroz digital
Primele dou evenutaliti
Niciuna dintre primele trei eventialiti
Comentariu: ntr-o variant acceptat de clasificare, artroza digital asociat altor determinri
artrozice periferice este definit cu unul dintre aceti termeni, preferabil primul

Care dintre urmtoarele medicamente leai indica n acest caz? (Dou opiuni)
Diclofenac
Paracetamol
Clorhidrat/sulfat de glucozamin combinat

cu sulfat de condroitin
Prednison
Tramadol

Care dintre urmtoarele medicamente leai indica n acest caz? (Dou opiuni)
Diclofenac
Paracetamol > 3g/24h
Clorhidrat/sulfat de glucozamin combinat cu

sulfat de condroitin
Prednison
Tramadol

Comentarii: Durerea artrozic moderat trebuie tratat, cel puin pentru nceput, cu
un antialgic comun, nu cu un antiinflamator, iar zahrurile aminate fac parte din
tratamentul de fond.

Cauzele durerii cronice din artroz nu


sunt n principal cele inflamatoare!
Osoas
Staz venoas i creterea presiunii n osul subcondral
Ridicarea periostului de ctre condrofite/osteofite

Muscular (contractur)
Raportat
Central (circuite de amplificare)

Boloiu HD, Artroza: ghid terapeutic, Bul Osart, 2001

Prezentarea cazului (continuare)


Dup 5 zile de tratament, bolnava

revine la consultaie plngndu-se


c durerile nu au cedat, ci,
dimpotriv, s-au intensificat foarte
mult la genunchiul drept, dup un
efort fizic
Acesta s-a tumefiat, a devenit cald

i a aprut o impoten funcional


marcat
Medicul constat aspectul din

figura alturat, cldur local i


semnul ocului rotulian

Ce credei c s-a ntmplat?


Bursit prepatelar
Sinovi mecanic
Osteonecroz de condil tibial
Condromalacie patelar
Ruptur de menisc

Ce credei c s-a ntmplat?


Bursit prepatelar
Sinovi mecanic
Osteonecroz de condil tibial
Condromalacie patelar
Ruptur de menisc
Comentariu: Aa numita artroz nclzit, reacionat sau n puseu inflamatoar

Ce tratament ai aplica acum? (2 opiuni)


Creterea dozei de paracetamol
Evacuarea hidratrozei
Injectarea intraarticular a unei suspensii de

glucocorticoid
Antiinflamator nesteroidian
Corticoterapie general

Ce tratament ai aplica acum? (2 opiuni)


Creterea dozei de paracetamol
Evacuarea hidratrozei
Injectarea intraarticular a unei suspensii de

glucocorticoid
Antiinflamator nesteroidian
Corticoterapie general

Comentariu: Dozele mari de paracetamol implic riscuri, evacuarea hidratrozei depinde de


volumul acesteia iar corticoterapia general nu are indicaie n tratamentul artozei

Riscurile dozelor mari de paracetamol

Toxicitate hepatic
Riscuri cardiovasculare
Egale cu ale antiinflamatoarelor nesteroidene, dac se administreaz
paracetamol > 8g/sptmn
Duble, dac pacientul este un fumtor

Tannenbaum H , Further Analysis of Cox-2 Therapies, Frankfurt, 2006

Ce antiinflamator nesteroidian (AINS)


ai alege n acest caz? (Dou opiuni)

Diclofenac 100mg/24h
Etoricoxib 30mg/24h
Indometacin

150mg/24h
Ketoprofen 200
mg/24h
Celecoxib 400mg/24h

Ce antiinflamator nesteroidian (AINS)


ai alege n acest caz? (Dou opiuni)

Diclofenac 100mg/24h
Etoricoxib 30mg/24h
Indometacin

150mg/24h
Ketoprofen 200
mg/24h
Celecoxib 400mg/24h

De ce ar fi preferabil un coxib altor


AINS?
Bolnava prezint un risc cardiovascular

nalt la tratamentul cu AINS neselective


Bolnava cumuleaz mai muli factori de risc

digestiv la AINS neselective

De ce ar fi preferabil un coxib altor


AINS?
Bolnava prezint un risc cardiovascular

nalt la tratamentul cu AINS neselective


Bolnava cumuleaz mai muli factori de risc

digestiv la AINS neselective


Comentariu:Vrsta naintat, corticoterapia, tratamentul anticoagulant

Riscul digestiv la AINS clasice


Factorul

Risc relativ

Ulcer complicat n antecedente


Asocierea mai multor AINS
AINS n doze mari
7,0
Utilizarea unui anticoagulant
Vrsta > 70 ani
5,6
Asocierea cu glucocorticoizi
Helicobacter pylori

13,5
9,0
6,4
2,2
2,0

Gabriel SE col, Ann Int Med 1991, 115: 787-796; Garcia-Rodriguez LA, Jick H, Lancet 1994, 343: 769772; Vaida-Voevod M, Tez de doctorat, UMF Cluj-Napoca, 1999

Reacii adverse digestive dup AINS


clasice (%)
Prevalen

Dispepsie
> 60
Ulceraii endoscopice
Ulcer peptic
PUBs
24
Afectare intestinal

70

Simptomatic
Ulceraii

1
8,4

80
25

Prognostic
Spitalizare
0,7-1,3
Decese (din bolnavii spitalizai)
10 15
Mortalitate comparabil cu HIV i leucozele i mai mare dect cea dup
astm, neoplasmul uterin i boala Hodgkin la un loc
Singh G col, J Rheumatol 1999, 26: 18-24Tannenbaum H col, J Rheumatol 2006, 33: 140-153; Bjarnson
I, Further Analysis of Cox-2 Therapies, Frankfurt, 2006