Sunteți pe pagina 1din 49

CURS NR.

1
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN

BRGE
Definiie
Refluxul gastro-esofagian (RGE) - un fenomen
fiziologic, const n pasajul coninutului gastric n
esofag, devine patologic cnd mecanismele antireflux
sunt depite.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - include
totalitatea simptomelor produse de RGE
Esofagita de reflux (ER) - vizeaz leziunile
esofagiene induse de RGE

Epidemiologie
Prevalena:
Dificil de apreciat deoarece:
- criteriile de diagnostic snt imprecise
- exist o mare variabilitate a simptomatologiei
- evoluia natural a bolii este necunoscut.
BRGE este frecvent:
pirozis zilnic 7% din populaie n SUA
pirozis mai des dect odat pe lun 36%
ER este frecvent: ~ 4% din populaie n SUA
crete cu vrsta
incidena este n prezent n cretere

Etiopatogenie:
Cauze de ordin fiziologic
Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI)
- n mod normal, presiunea n SEI este de 20-25 mmHg
- RGE apare cnd SEI se relaxeaz n afara deglutiiei sau cnd
presiunea n SEI scade sub 6 mmHg din cauza ingestiei de:
- medicamente (anticolinergice, benzodiazepine, nitrai,
aminofilin, blocani ai canalelor de Ca2+, xantine)
- alimente (ciocolat, grsimi, ceap, suc de portocale sau de
roii)
- cafea, alcool (crete secreia gastric acid), fumat
Diminuarea motilitii gastrice
Afectarea clearance-ului esofagian

Cauze de ordin mecanic


Hernia hiatal - scade presiunea SEI
Creterea presiunii intra-abdominale obezitate, sarcin,
ascit, tumori abdominale gigante
Lrgirea unghiului His
Relaxarea pensei diafragmatice n cazul creterii volumului
toracic sau presiunii intra-abdominale
Tulburri motorii esofagiene - sclerodermia

Apariia i severitatea ER depinde de creterea


frecvenei RGE, cretere duratei RGE si de
efectul agresiv al refluxului gastric asupra
mucoasei esofagiene.

Tablou clinic
Simptome tipice (prezente numai n din cazuri)
Pirozis:
- disconfort retrosternal sub form de arsur
- agravat de creterea presiunii intraabdominale i poziia clinostatic dup mas
- apare postprandial
- este prompt ameliorat de antiacide
- regurgitaii acide nsoite uneori de hipersalivaie
(mecanism reflex cu rol n neutralizarea refluxului
acid)
- disfagie i odinofagie semnific frecvent ER
sever, ns poate fi determinat i de tulburri de
motilitate

Simptome atipice - semnific cel mai frecvent apariia


unei complicaii
- durere retrosternal- legat de poziia de decubit
dorsal sau micri ce cresc presiunea
intraabdominal
- simptome respiratorii (tuse, sufocare, dispnee
nocturn, crize de astm) datorate aspiraiei
coninutului gastric refluat
- simptome ORL (laringit, disfonie, parestezii
faringiene)
- anemie (ntotdeauna trebuie cutat o posibil
complicaie: hemoragie, cancer)

Diagnostic paraclinic
Investigaii necesare pentru evaluarea
BRGE:
Endoscopie digestiv superioar
Pasaj baritat
Ph-metrie i manometrie esofagian
Cnd trebuie efectuate?
Diagnostic incert
Simptome atipice (durere precordial,
simptome pulmonare sau ORL)
Simptome asociate cu complicaii
(disfagie, odinofagie, scdere ponderal
inexplicabil, HDS, anemie)
Rspuns inadecvat la tratament
Simptome recurente

Endoscopia digestiv superioar - prima


explorare paraclinic de efectuat
-

evideniaz sau exclude:


leziune esofagian
leziune gastro-duodenal
hernie hiatal
permite biopsierea leziunilor

Cel mai frecvent este ntlnit esofagita de


reflux, ns leziunile endoscopice nu se coreleaz
cu simptomatologia pacientului.

Clasificarea Savary Miller a esofagitei de


reflux:
Gradul I leziuni hiperemice, neconfluente n
esofagul inferior
Gradul II leziuni erozive, exudative, confluente,
necircumfereniale
Gradul III leziuni difuze, hemoragice,
circumfereniale
Gradul IV complicaii (stenoz, ulcer)

Clasificarea Los Angeles a esofagitei de


reflux:
Stadiul A cel puin o zon de pierdere de
substan (eroziune) < 5 mm
Stadiul B cel puin o pierdere de substan > 5
mm, neconfluente
Stadiul C o pierdere de substan extins pe 3-4

Radiografia eso-gastro-duodenal cu bariu

Utilitate acestei metode este controversat, deoarece


nu poate evidenia leziunile de esofagit, ns poate
diagnostica:
- tulburri motorii esofagiene (acalazia)
- stenoz esofagian
- hernie hiatal n poziie Trendelemburg

Ph-metria n BRGE
Msoar Ph-ul n esofagul inferior pe timp de 24 h
(sistem Holter) - este indicat pentru a distinge dintre
durerea toracic de cauz esofagian i alt cauz de
durere toracic.
- demonstreaz durata RGE
- coreleaz prezena RGE cu apariia simptomelor
extradigestive
- uureaz diagnosticul diferenial, n special la copii

Diagnosticul diferenial
1. Alte boli ale esofagului:
- esofagita postcaustic
- esofagite virale i fungice
- cancer esofagian
- acalazia
- stenoza esofagian
- diverticuli esofagieni
2. Simptomele extradigestive ale BRGE
- angina pectoris sau astmul cardiac
- debutul crizelor de astm bronic (la copii)
3. Alte boli ale tractului digestiv superior
(ulcerul gastric i duodenal, cancerul gastric,
etc)

Complicaii
1. Esofagit de diferite grade
2. Ulcer peptic esofagian
3. Stenoz esofagian
4. Hemoragie digestiv superioar n general se
manifest ca melen, semn de ER sever sau ulcer
5. Esofagul Barrett metaplazie epitelial (gastric sau
intestinal) a epiteliului scuamos normal, ca i
consecin a vindecrii ER; este o stare premalign,
cu mare risc de malignitate (30-125 x mai mare dect
n populaia normal)
aspect endoscopic: mucoas roie, metaplazic
(diferit de mucoasa roz esofagian), circular, istmic
sau sub form de insule.

Tratament
A. Msuri igieno-dietetice adesea eficiente dac
sunt aplicate cu consecven
Restricii alimentare: - evitarea meselor
abundente
- evitarea alimentelor care scad
presiunea n SEI (grsimi, cafea, ciocolat,
alcool)
- evitarea alimentelor care cresc
secreia gastric acid (buturi carbogazoase,
suc de portocale, vin alb)
- Oprirea fumatului
- Scdere ponderal la pacienii cu obezitate
- Evitarea clinostatismului postprandial
- Evitarea medicamentelor care scad presiunea
SEI: blocanii Ca2+, nitraii, xantinele,

B. Medicaie:
1. Antisecretorii scad secreia gastric acid
Blocanii H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi
Famotidin 40 mg/zi
Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi
Sunt antisecretorii de prim intenie, se
administeaz 2-6 sptmni sau chiar mai mult
Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg
de 2 ori pe zi
Pantoprazole 40 mg/zi
Lansoprazole 30 mg/zi
Rabeprazole 20 mg/zi
Esomeprazole 40 mg/zi
Sunt rezervai formelor severe, resistente, se
administreaz 4-8 sptmni, chiar mai mult n
cazurile complicate

2. Prochinetice :
Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas (crete
tonusul SEI)
Domeperidon - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are
efecte extrapiramidale)
Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (induce
aritmii cardiace)
3. Antiacide :
Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox,
Rennie) cu aciune neutralizant direct, efect
simptomatic adesea spectacular
Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un
strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice
4. Protectoare ale mucoasei:
Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu ) leag
srurile biliare i pepsina i stimuleaz secreia de
prostaglandine

C. Endoscopic
Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare
Savary sau cu balonae de presiune
Hemoragia digestiv superioar injecii cu
Adrenalin, fotocoagulare Argon Beamer,
aplicaii de hemoclipuri
Fundoplicatur endoscopic
D. Chirurgical
Foarte rar necesar, n cazurile rezistente la
terapia medicamentoas
Extrem de rar n Romnia
Fundoplicatura Nissen

ULCERUL GASTRO
DUODENAL
Definiie:
Ulcerul gastroduodenal (UGD) reprezint o
ntrerupere circumscris, unic sau
multipl, a continuitii peretelui gastric sau
duodenal, nsoit de o reacie fibroas,
depind muscularis mucosae i putnd
penetra pn la seroas.


Fiziopatologie:
Apariia bolii ulceroase este determinat de un
dezechilibru aprut ntre factori de aprare ai mucoasei gastrice i
factorii de agresiune.
A. Factori de aprare:
1. Preepiteliali:
Mucusul vscos de suprafa - se opune retrodifuziei H+
- lubrifiaz mucoasa
Secreia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului

2. Epiteliali - integritatea membranei apicale a mucoasei gastroduodenale, cu jonciuni intercelulare strnse i mare capacitate de
regenerare.

3. Postepiteliali - de natur vascular


- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, i de preluare a
H+

B. Factori de agresiune:
1. Hipersecreia acid rol mai ales n UD
Pe lng secreia de HCl crete i cea de pepsin, enzim proteolitic

2. Acizii biliari acioneaz ca detergeni asupra lipidelor din mucoasa


gastric

2. Infecia cu HP
- germen Gram (-), spiralat, flagelat
- mecanism de transmitere fecal-oral sau oral-oral
- sursa de infecie apa
- localizat la interfaa membranei apicale cu stratul de mucus
- factorii de patogenitate:
- secreia de ureaz (scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i creeaz un
pH alcalin)
- secreia de fosfolipaz i peptidaza (diger mucusul i mucoasa apical
gastric)
direct prin procesul inflamator declanat de toxinele microbiene citotoxina vacuolizant

HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai


pe plajele de metaplazie gastric (reacie de
aprare la hiperaciditatea gastric)
Infecia cea mai rspndit din lume (20%)!
10% din B, 4% din F dezvolt UGD
Pozitiv n 70-100% dintre pacienii cu UGD.
Afeciuni asociate cu H.pylori:
Gastrita cronica 90%;
Ulcer peptic 95-100%;
Carcinom gastric 70%;
Limfom gastric;
Esofagita de reflux;

C. Factori de mediu:
1. Fumatul: - scade secreia alcalin pancreatic
- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide
- crete secreia acid nocturn
2. Medicamente:
Aspirina i AINS: - mecanism direct (acid!), ptrund n membrana
apical i elibereaz H+
- mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i
blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2
Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine
3. Ali factori (incriminai dar fr dovezi statistice convingtoare):
Stresul (conditii favorizante!!!), consumul cronic de alcool, diverse diete
alimentare

D. Factori individuali, genetici


Agregarea familial
Markeri genetici: - grupul sanguin 0, n special subtipul nesecretor de
antigen de grup sanguin n saliv

ULCERUL GASTRIC

Caracteristici:
Dimensiuni variabile; 0.3 4 cm;
Aspect - rotund sau oval;
Bine demarcat, deplasat in afara, baza curata;
Marginile sunt uzual la nivelul mucoasei din jur
sau usor ridicate ca urmare a prezentei
edemului;
Mucoasa nu este bine delimitata la marginile
ulcerului;
Faldurile mucoasei sunt dispuse radial.
Iese clar din contur;
Defect intins al mucoasei gastrice sau ulcer
propriu-zis;
Pliurile mucoasei sunt dispuse radial.

Clasificare:

Ulcerul la tineri
Ulcer acut al copiilor infecii virale sau infecie
acut cu H. Pylori
UD asemanator adulilor

Ulcerul la vrstnici cauza cea mai frecvent


este - medicaia AINS

Ulcere asociate cu alte afeciuni


BPOC
Cardiopatie ischemic
Ciroza hepatic
Insuficiena renal

Forme clinico-terapeutice:

1. Ulcerul HP-pozitiv (90%UD, 70%UG)

2. Ulcerul HP negativ
ulcerul la AINS
ulcerul endocrin (asociat cu starea de hipersecretor): Zollinger Ellison,
neoplazii endocrine multiple
ulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)
UG HP (+) sau HP () i AINS (+)
UD HP (+) AINS (-) 90% din ulcere, avnd 60% recuren, cu localizare
bulbara, unic sau multiplu.
UD HP (+) AINS (+) 4-6% din ulcere, cei doi factori favorizani au actune
independent, nu aditiv, iar leziunile inflamatorii suntmai reduse (inhibate
de AINS).
UD HP (-) AINS (+) 2% leziuni erozive antrale diagnostic doar endoscopic n
30% din cazuri, restul fiind asimptomatice 60%. Recidiveaz frecvent i se
complic cu hemoragie i perforaii, avnd o mortalitate de 7-62%.

Tablou clinic:

Formele de manifestare snt diferite:


Ulcer asimptomatic
Ulcer tipic (clinic patent)
Ulcer relevat direct prin complicaii

Durerea simptomul cardinal n ulcer cu vorbele pacientului,


caracterizat prin:
RITMICITATE + PERIODICITATE + CRONICITATE
Localizare predominant epigastric sau hipocondrul drept.
Ritmicitate ritmat de alimentaie precoce postprandial 30-60 min
UG sau tardiv/hipertardiv 3-4 h postprandial foamea dureroas n
UD, foamea nocturn 0-3 AM
Periodicitate - marea periodicitate mai ales toamna i primvara UD,
var-iarn UG .
mica periodicitate n cursul zilei
Iradierea nu apare frecvent, doar n ulcerele profunde vertebral D12L1.

Modificarea caracterelor durerii:


Schimbarea intensitii penetrare n
profunzimea peretelui
Modificarea iradierii dreapta penetrare
n colecist, stnga penetrare n pancreas
Modificarea ritmicitii continue
penetrare important seroas

Vrsturi n general acide alimentare, calmeaza durerea


spasm/stenoza pilorica?
Modificri ale apetitului - capricios
Simptome dispeptice: pirozis, eructaii, meteorism, saietate precoce
Rar, debut dramatic prin hemoragie digestiv superioar (hematemez
i/sau melen).

Examen clinic
sensibilitate bine delimitat punct epigastric si paraombilical drept.
Atunci cnd apare penetrarea clinic se constat hiperestezie superficial i
durere la decompresie.
Simptomatologia are o specificitate redus. Durerea abdominal epigastric
nu are valoare discriminativ dac exist ci dac nu exist.
Valoare discriminativ au:
Durerea ameliorat de antiacide i alimente
Durerea nocturn care scoal bolnavul din somn i e ameliorat de antiacide
Vrsturile care calmeaz durerea
Ingestia de ap sau de alimente imediat dup vrstur
Istoricul de UGD peste 4 ani
Existena unei perforaii ulceroase tratat prin infundare

Afeciuni coexistente:
BPOC
Hiperparatiroidism
Insuficienta renal cronic
Ciroza hepatic etanolic
Pancreatit cronic

Diagnostic paraclinic:

Examen radiologic eso-gastro-duodenoscopie


baritat
- metod adjuvant (cnd se suspicioneaz o tulburare de
evacuare gastric)
- nu este permis ca un UG s fi diagnosticat numai
radiologic, fr biopsie
- ulcerele superficiale nu sunt vizualizate
- randament diagnostic mai bun - bariu pasaj cu dublu
contrast nu egaleaz endoscopia

Criterii de benignitate ale niei ulceroase:


Ni proeminent cu fundul rotund;
Perete n jur moale, subire, suplu, contur
regulat;
Pliuri regulate, concentric atingnd craterul;
Sub tratament se modific, diminu sau chir
dispare nia.

Criterii de malignitate:
Ni ncastrat cu fundul plat sau neregulat
n rdcin, n farfurie;
Peretele din jur ngroat, rigid, contur
neregulat;
Pliuri neregulate, neconcentrice, care nu
ating craterul;
Sub tratament nu se modific sau chiar dac

Endoscopia

- este obligatorie pentru diagnostic i permite:


evaluarea corect a ulcerului
biopsierea (UG)
evaluarea vindecrii ulcerului
evaluarea unei hemoragii
n UG este obligatorie biopsia pentru a se
stabili benignitatea

Determinarea Helicobacter Pylori


Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al
UGD
Metode directe:
Endoscopie cu biopsii
Cultur
Testul ureazei cu material recoltat prin biopsie
Metode indirecte:
Determinarea Ac antiHP n ser
Test respirator cu uree marcat cu C13 sau C14
Determinarea Ac anti HP n saliv
Determinarea antigenului bacterian n scaun
Toate au o sensibilitate de peste 90%

Diagnostic diferenial

Afeciuni digestive organice


Clinic, cu alte suferine ale etajului abdominal superior:
Neoplasmul gastric prin endoscopie cu biopsie
Limfomul gastric prin endoscopie cu biopsie
Refluxul gastro-esofagian (heartburn, pirozis,
regurgitatii)
Litiaz biliar - prin ecografie (durere colicativ)
Parazitoza intestinal (Giardia lamblia) eozinofilie, ex
parazitologic suc duodenal sau materii fecale
Pancreatita cronic sau cancerul de pancreas
Angorul abdominal (ischemie mezentaric)
Boala Crohn localizat la duoden (ulcere, fisuri, pietre
de pavaj)

Afeciuni digestive funcionale


1.Dispepsia funcional: 4 forme - cu tulburri de motilitate,
ulcer like, reflux like i nedeterminat
2.Colon iritabil
Afectiuni non-digestive IMA atipic, dureri musculare etc

Complicaii:

1. Hemoragia digestiv superioar


Cea mai frecvent (15%)
Hematemez
Melen
2. Perforaia n peritoneul liber (abdomen acut) i
penetraia (perforaia acoperit n organele vecine)
3. Stenoza piloric - rar dup introducerea tratamentului
modern
4. Malignizare:
posibil n UG
niciodat n UD

Tratament:

Igieno-dietetic
Msuri generale:
- evitarea eforturilor fizice excesive, a strilor conflictuale, stresului i
suprasolicitrilor nervoase;
- renunarea la fumat, evitarea consumului de alcool i excesului de cafea,
precum i a buturilor ce conin cafein;
- foamea accentueaz contraciile stomacului accentund durerea, care este
calmat doar prin ingestia anumitor alimente sau medicamente
antisecretorii;
- 3 mese principale la ore regulate n cantiti reduse i 2 gustri pe zi
(prnzurile mici reduc efortul digestiv crend condiii optime cicatrizrii
leziunilor);
- masa de sear cu 2-3 ore nainte de culcare (pentru a nu determina secreia
acid n timpul nopii);

- regimul alimentar trebuie individualizat i adaptat


n funcie de etapa evolutiv a bolii precum i de
tolerana, preferinele individuale i starea de
nutriie a bolnavului;
- se va acorda o atenie deosebit diverselor
metode de preparare a alimetelor pentru a fi ct
mai uor de digerat, reducerea la minim a
efortului secretor i contractil al stomacului i
diminuarea secreiei acide clorhidropeptice;
- consumarea alimentelor la temperaturi ct mai
aproape de cele de confort;
- evitarea medicamentelor ulcerogene (AINS,
corticosteroizi);
- eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori.

Exceptnd perioadele acute ale bolii se recomand un


regim alimentar variat care s conin toate principiile
alimentare cu condiia ca acestea s fie preparate
corespunztor pentru a reduce la minim iritaia mucoasei
gastro-duodenale.
De evitat sunt condimentele iui, conservele din carne i
pete, alimentele prajite n grsimi, cele care conin
celuloz greu digerabil.
Scopul ditetei este de a reduce secreia gastric acidaspect aproape lipsit de importan n epoca inhibitorilor
de pomp de protoni.

Alimente permise:
lapte (simplu, n cantiti mici, repetat), finoase, crem de lapte,
brnzeturi proaspete, ou (fierte moi), supe mucilaginoase, supe crem
de cartofi, carne bine fiart sau nbuit, pete slab, zarzavaturile i
legumele fierte, biscuii, pine veche de o zi, compoturile, fructe coapte
n cuptor.
De evitat: laptele btut, iaurt, brnzeturi fermentate, oule tari,
maioneza, petele gras, conservat, icre, supele cu carne (doar cele n
care carnea a fost pus la fiert n apa rece), carnea conservat, gras,
zarzavaturi crude tari, legume uscate, ciuperci, ceap, usturoi,
condimente iui, murturile, fructe crude, ngheata, prjeli, rntauri,
sosuri, ape carbogazoase. De evitat de asemenea soluiile zaharoase
sau srate concentrate.
O atenie deosebit trebuie acordat alimentaiei n cazul ulcerelor
complicate cu hemoragie. n prima zi dup episodul hemoragic se pot
consuma doar cantiti mici de ap zaharat, ceai ndulcit sau lapte
rece. n urmtoarele zile se introduc treptat noi alimente n funcie de
tolerana individul. Se pot adauga ou fierte moi, supe mucilaginoase,
gri cu lapte, carne sau pete slab, fierte bine i tocate, piure de

2. Medicamentos:
a. Antisecretorii, se administreaz 6-8 sptmni (durata de
vindecare a leziunii ulcerate)

Blocanii H2: - Cimetidin 1000 mg/zi


- Ranitidin 300 mg/zi
- Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi
- Nizatidin (Axid) 300 mg/zi
Se prefer ranitidin, famotidin, suficient de potente, uor de
administrat (una sau dou prize zilnice), fr efectele adverse ale
cimetidinei (citocromul P450)

Inhibitorii pompei de protoni:


- Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi
- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi
- Lansoprazole (Lanzul) 30 mg/zi
- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi
- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

b. Protectoare ale mucoasei gastrice


n UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize, acesta
este sucroz polisulfatat de aluminiu i are ca efecte
- legarea srurile biliare i pepsina i
- stimuleaz secreia de prostaglandine
c. Antiacide
Reduc simptomele dureroase
Neutralizeaz excesul de acid
Medicaie simptomatic:
- Almagel
- Alfagel

- Maalox

e. Eradicarea Helicobacter Pylori esenial n tratamentul bolii


ulceroase

Tripla terapie timp de 7 zile, asocierea:


- Omeprazol 40mg/zi
- Amoxicilin 2 g/zi
rat de succes 85-96%
- Claritromicin 1 g/zi
(sau Metronidazol 1,5g/zi) nu se recomand n Romnia datorit
rezistenei microbiene mari la acest antibiotic

n caz de insucces se adaug la tripla terapie- De-Nol (subcitrat de


bismut)

Dubla terapie (Omeprazol + Amoxicilin) rat de succes 60-70%- nu se


mai folosete.

3. Endoscopic:
a.Hemostaz endoscopic n HDS
- injectarea de Adrenalin 1/10.000
- injectarea de substane sclerozante
- etoxiclerol
- alcool 900
- fotocoagularea cu plasm sau laser (sngerri
difuze)
- plasare de hemoclipuri (vas vizibil)
b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice
- cu bujii sau cu balona pneumatic
c. Mucosectomie endoscopic
- pentru leziunile ulcerate gastrice cu displazie
sever
pentru cancerul gastric in situ

4. Chirurgical:
Indicaie absolut - perforaia i penetraia
UG cu indicaie operatorie
Formele refractare la tratament corect peste 2
luni
Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate
endoscopic
Ulcere biopsiate cu celule maligne
UD cu indicaie operatorie
Hemoragii cu risc vital,ce nu pot fi tratate
endoscopic
Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic