Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
BRGE
Definiie
Refluxul gastro-esofagian (RGE) - un fenomen
fiziologic, const n pasajul coninutului gastric n
esofag, devine patologic cnd mecanismele antireflux
sunt depite.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - include
totalitatea simptomelor produse de RGE
Esofagita de reflux (ER) - vizeaz leziunile
esofagiene induse de RGE
Epidemiologie
Prevalena:
Dificil de apreciat deoarece:
- criteriile de diagnostic snt imprecise
- exist o mare variabilitate a simptomatologiei
- evoluia natural a bolii este necunoscut.
BRGE este frecvent:
pirozis zilnic 7% din populaie n SUA
pirozis mai des dect odat pe lun 36%
ER este frecvent: ~ 4% din populaie n SUA
crete cu vrsta
incidena este n prezent n cretere
Etiopatogenie:
Cauze de ordin fiziologic
Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI)
- n mod normal, presiunea n SEI este de 20-25 mmHg
- RGE apare cnd SEI se relaxeaz n afara deglutiiei sau cnd
presiunea n SEI scade sub 6 mmHg din cauza ingestiei de:
- medicamente (anticolinergice, benzodiazepine, nitrai,
aminofilin, blocani ai canalelor de Ca2+, xantine)
- alimente (ciocolat, grsimi, ceap, suc de portocale sau de
roii)
- cafea, alcool (crete secreia gastric acid), fumat
Diminuarea motilitii gastrice
Afectarea clearance-ului esofagian
Tablou clinic
Simptome tipice (prezente numai n din cazuri)
Pirozis:
- disconfort retrosternal sub form de arsur
- agravat de creterea presiunii intraabdominale i poziia clinostatic dup mas
- apare postprandial
- este prompt ameliorat de antiacide
- regurgitaii acide nsoite uneori de hipersalivaie
(mecanism reflex cu rol n neutralizarea refluxului
acid)
- disfagie i odinofagie semnific frecvent ER
sever, ns poate fi determinat i de tulburri de
motilitate
Diagnostic paraclinic
Investigaii necesare pentru evaluarea
BRGE:
Endoscopie digestiv superioar
Pasaj baritat
Ph-metrie i manometrie esofagian
Cnd trebuie efectuate?
Diagnostic incert
Simptome atipice (durere precordial,
simptome pulmonare sau ORL)
Simptome asociate cu complicaii
(disfagie, odinofagie, scdere ponderal
inexplicabil, HDS, anemie)
Rspuns inadecvat la tratament
Simptome recurente
Ph-metria n BRGE
Msoar Ph-ul n esofagul inferior pe timp de 24 h
(sistem Holter) - este indicat pentru a distinge dintre
durerea toracic de cauz esofagian i alt cauz de
durere toracic.
- demonstreaz durata RGE
- coreleaz prezena RGE cu apariia simptomelor
extradigestive
- uureaz diagnosticul diferenial, n special la copii
Diagnosticul diferenial
1. Alte boli ale esofagului:
- esofagita postcaustic
- esofagite virale i fungice
- cancer esofagian
- acalazia
- stenoza esofagian
- diverticuli esofagieni
2. Simptomele extradigestive ale BRGE
- angina pectoris sau astmul cardiac
- debutul crizelor de astm bronic (la copii)
3. Alte boli ale tractului digestiv superior
(ulcerul gastric i duodenal, cancerul gastric,
etc)
Complicaii
1. Esofagit de diferite grade
2. Ulcer peptic esofagian
3. Stenoz esofagian
4. Hemoragie digestiv superioar n general se
manifest ca melen, semn de ER sever sau ulcer
5. Esofagul Barrett metaplazie epitelial (gastric sau
intestinal) a epiteliului scuamos normal, ca i
consecin a vindecrii ER; este o stare premalign,
cu mare risc de malignitate (30-125 x mai mare dect
n populaia normal)
aspect endoscopic: mucoas roie, metaplazic
(diferit de mucoasa roz esofagian), circular, istmic
sau sub form de insule.
Tratament
A. Msuri igieno-dietetice adesea eficiente dac
sunt aplicate cu consecven
Restricii alimentare: - evitarea meselor
abundente
- evitarea alimentelor care scad
presiunea n SEI (grsimi, cafea, ciocolat,
alcool)
- evitarea alimentelor care cresc
secreia gastric acid (buturi carbogazoase,
suc de portocale, vin alb)
- Oprirea fumatului
- Scdere ponderal la pacienii cu obezitate
- Evitarea clinostatismului postprandial
- Evitarea medicamentelor care scad presiunea
SEI: blocanii Ca2+, nitraii, xantinele,
B. Medicaie:
1. Antisecretorii scad secreia gastric acid
Blocanii H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi
Famotidin 40 mg/zi
Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi
Sunt antisecretorii de prim intenie, se
administeaz 2-6 sptmni sau chiar mai mult
Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg
de 2 ori pe zi
Pantoprazole 40 mg/zi
Lansoprazole 30 mg/zi
Rabeprazole 20 mg/zi
Esomeprazole 40 mg/zi
Sunt rezervai formelor severe, resistente, se
administreaz 4-8 sptmni, chiar mai mult n
cazurile complicate
2. Prochinetice :
Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas (crete
tonusul SEI)
Domeperidon - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are
efecte extrapiramidale)
Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (induce
aritmii cardiace)
3. Antiacide :
Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox,
Rennie) cu aciune neutralizant direct, efect
simptomatic adesea spectacular
Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un
strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice
4. Protectoare ale mucoasei:
Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu ) leag
srurile biliare i pepsina i stimuleaz secreia de
prostaglandine
C. Endoscopic
Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare
Savary sau cu balonae de presiune
Hemoragia digestiv superioar injecii cu
Adrenalin, fotocoagulare Argon Beamer,
aplicaii de hemoclipuri
Fundoplicatur endoscopic
D. Chirurgical
Foarte rar necesar, n cazurile rezistente la
terapia medicamentoas
Extrem de rar n Romnia
Fundoplicatura Nissen
ULCERUL GASTRO
DUODENAL
Definiie:
Ulcerul gastroduodenal (UGD) reprezint o
ntrerupere circumscris, unic sau
multipl, a continuitii peretelui gastric sau
duodenal, nsoit de o reacie fibroas,
depind muscularis mucosae i putnd
penetra pn la seroas.
Fiziopatologie:
Apariia bolii ulceroase este determinat de un
dezechilibru aprut ntre factori de aprare ai mucoasei gastrice i
factorii de agresiune.
A. Factori de aprare:
1. Preepiteliali:
Mucusul vscos de suprafa - se opune retrodifuziei H+
- lubrifiaz mucoasa
Secreia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului
2. Epiteliali - integritatea membranei apicale a mucoasei gastroduodenale, cu jonciuni intercelulare strnse i mare capacitate de
regenerare.
B. Factori de agresiune:
1. Hipersecreia acid rol mai ales n UD
Pe lng secreia de HCl crete i cea de pepsin, enzim proteolitic
2. Infecia cu HP
- germen Gram (-), spiralat, flagelat
- mecanism de transmitere fecal-oral sau oral-oral
- sursa de infecie apa
- localizat la interfaa membranei apicale cu stratul de mucus
- factorii de patogenitate:
- secreia de ureaz (scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i creeaz un
pH alcalin)
- secreia de fosfolipaz i peptidaza (diger mucusul i mucoasa apical
gastric)
direct prin procesul inflamator declanat de toxinele microbiene citotoxina vacuolizant
C. Factori de mediu:
1. Fumatul: - scade secreia alcalin pancreatic
- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide
- crete secreia acid nocturn
2. Medicamente:
Aspirina i AINS: - mecanism direct (acid!), ptrund n membrana
apical i elibereaz H+
- mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i
blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2
Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine
3. Ali factori (incriminai dar fr dovezi statistice convingtoare):
Stresul (conditii favorizante!!!), consumul cronic de alcool, diverse diete
alimentare
ULCERUL GASTRIC
Caracteristici:
Dimensiuni variabile; 0.3 4 cm;
Aspect - rotund sau oval;
Bine demarcat, deplasat in afara, baza curata;
Marginile sunt uzual la nivelul mucoasei din jur
sau usor ridicate ca urmare a prezentei
edemului;
Mucoasa nu este bine delimitata la marginile
ulcerului;
Faldurile mucoasei sunt dispuse radial.
Iese clar din contur;
Defect intins al mucoasei gastrice sau ulcer
propriu-zis;
Pliurile mucoasei sunt dispuse radial.
Clasificare:
Ulcerul la tineri
Ulcer acut al copiilor infecii virale sau infecie
acut cu H. Pylori
UD asemanator adulilor
Forme clinico-terapeutice:
2. Ulcerul HP negativ
ulcerul la AINS
ulcerul endocrin (asociat cu starea de hipersecretor): Zollinger Ellison,
neoplazii endocrine multiple
ulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)
UG HP (+) sau HP () i AINS (+)
UD HP (+) AINS (-) 90% din ulcere, avnd 60% recuren, cu localizare
bulbara, unic sau multiplu.
UD HP (+) AINS (+) 4-6% din ulcere, cei doi factori favorizani au actune
independent, nu aditiv, iar leziunile inflamatorii suntmai reduse (inhibate
de AINS).
UD HP (-) AINS (+) 2% leziuni erozive antrale diagnostic doar endoscopic n
30% din cazuri, restul fiind asimptomatice 60%. Recidiveaz frecvent i se
complic cu hemoragie i perforaii, avnd o mortalitate de 7-62%.
Tablou clinic:
Examen clinic
sensibilitate bine delimitat punct epigastric si paraombilical drept.
Atunci cnd apare penetrarea clinic se constat hiperestezie superficial i
durere la decompresie.
Simptomatologia are o specificitate redus. Durerea abdominal epigastric
nu are valoare discriminativ dac exist ci dac nu exist.
Valoare discriminativ au:
Durerea ameliorat de antiacide i alimente
Durerea nocturn care scoal bolnavul din somn i e ameliorat de antiacide
Vrsturile care calmeaz durerea
Ingestia de ap sau de alimente imediat dup vrstur
Istoricul de UGD peste 4 ani
Existena unei perforaii ulceroase tratat prin infundare
Afeciuni coexistente:
BPOC
Hiperparatiroidism
Insuficienta renal cronic
Ciroza hepatic etanolic
Pancreatit cronic
Diagnostic paraclinic:
Criterii de malignitate:
Ni ncastrat cu fundul plat sau neregulat
n rdcin, n farfurie;
Peretele din jur ngroat, rigid, contur
neregulat;
Pliuri neregulate, neconcentrice, care nu
ating craterul;
Sub tratament nu se modific sau chiar dac
Endoscopia
Diagnostic diferenial
Complicaii:
Tratament:
Igieno-dietetic
Msuri generale:
- evitarea eforturilor fizice excesive, a strilor conflictuale, stresului i
suprasolicitrilor nervoase;
- renunarea la fumat, evitarea consumului de alcool i excesului de cafea,
precum i a buturilor ce conin cafein;
- foamea accentueaz contraciile stomacului accentund durerea, care este
calmat doar prin ingestia anumitor alimente sau medicamente
antisecretorii;
- 3 mese principale la ore regulate n cantiti reduse i 2 gustri pe zi
(prnzurile mici reduc efortul digestiv crend condiii optime cicatrizrii
leziunilor);
- masa de sear cu 2-3 ore nainte de culcare (pentru a nu determina secreia
acid n timpul nopii);
Alimente permise:
lapte (simplu, n cantiti mici, repetat), finoase, crem de lapte,
brnzeturi proaspete, ou (fierte moi), supe mucilaginoase, supe crem
de cartofi, carne bine fiart sau nbuit, pete slab, zarzavaturile i
legumele fierte, biscuii, pine veche de o zi, compoturile, fructe coapte
n cuptor.
De evitat: laptele btut, iaurt, brnzeturi fermentate, oule tari,
maioneza, petele gras, conservat, icre, supele cu carne (doar cele n
care carnea a fost pus la fiert n apa rece), carnea conservat, gras,
zarzavaturi crude tari, legume uscate, ciuperci, ceap, usturoi,
condimente iui, murturile, fructe crude, ngheata, prjeli, rntauri,
sosuri, ape carbogazoase. De evitat de asemenea soluiile zaharoase
sau srate concentrate.
O atenie deosebit trebuie acordat alimentaiei n cazul ulcerelor
complicate cu hemoragie. n prima zi dup episodul hemoragic se pot
consuma doar cantiti mici de ap zaharat, ceai ndulcit sau lapte
rece. n urmtoarele zile se introduc treptat noi alimente n funcie de
tolerana individul. Se pot adauga ou fierte moi, supe mucilaginoase,
gri cu lapte, carne sau pete slab, fierte bine i tocate, piure de
2. Medicamentos:
a. Antisecretorii, se administreaz 6-8 sptmni (durata de
vindecare a leziunii ulcerate)
- Maalox
3. Endoscopic:
a.Hemostaz endoscopic n HDS
- injectarea de Adrenalin 1/10.000
- injectarea de substane sclerozante
- etoxiclerol
- alcool 900
- fotocoagularea cu plasm sau laser (sngerri
difuze)
- plasare de hemoclipuri (vas vizibil)
b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice
- cu bujii sau cu balona pneumatic
c. Mucosectomie endoscopic
- pentru leziunile ulcerate gastrice cu displazie
sever
pentru cancerul gastric in situ
4. Chirurgical:
Indicaie absolut - perforaia i penetraia
UG cu indicaie operatorie
Formele refractare la tratament corect peste 2
luni
Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate
endoscopic
Ulcere biopsiate cu celule maligne
UD cu indicaie operatorie
Hemoragii cu risc vital,ce nu pot fi tratate
endoscopic
Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic