Sunteți pe pagina 1din 21

Bota Ioana

Grupa 2, Seria A

Fisa Pacientului

ANTECEDENTELE PACIENTULUI
DATE GENERALE
Nume: _________________

Prenume:

__________________

Sex:

F
Data nasterii:

z z

a a a a

Adresa permanenta:

Telefon: _______________

E-mail:

___________________ ___________

Ocupatie:_______________

CNP: _________________

NU

Nume apartinator:

_____________________________

Adresa:

Telefon:

_____________________________

Nume medic de familie:

____________________________

Adresa:

Telefon:
ACUZA PRINCIPALA
Motivul prezentarii:

______________________________

Asigurare:

DA

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
Istoricul acestuia:

ISTORIC SOCIAL
Stare civila: ______________________

Nr. Copii: ______________________

Ocupatie: _______________________

Studii: ________________________

Hobby-uri:

Fumati?

DA
NU

Consumati alcool?

DA
NU

ISTORIC EMOTIONAL / COMPORTAMENTAL


Tipul de personalitate: _________________________________________________
ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE
Suferiti dvs sau un membru al familiei dvs de:
Boli genetice / infectii:

Diabet zaharat

Hemofilie
Hipertensiune arterial
Alergii
Cancer

Tipul acestuia _______________

Altele _________________________________________
Boli transmisibile:

Hepatita
Tuberculoza
Altele ___________________________________________

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A

ANTECEDENTE MEDICALE
1. Cum v-ati descrie starea de sanatate in momentul de fata?

2. Ati suferit de infectii?

DA
NU

Daca DA, detaliati:

3. Spitalizari anterioare?

DA
NU

Daca DA, detaliati:

4. Ati avut vreodata alergii / reactii adverse in urma administrarii de


medicamente?
DA
NU
Daca DA, care medicamente au fost acestea?

5. Urmati un tratament medicamentos actual? Sunteti sub urmarire


medicala?
DA
NU
Daca DA, detaliati:

6. Urmati anumite diete din pricina reactiilor adverse alimentare?

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
DA
NU
Daca DA, detaliati in ce a constat reactia alergica si/sau dieta urmata:

7. Sunteti supus unor limitari ale activitatii zilnice?


DA
NU
Daca DA, detaliati motivul acestora si in ce constau acestea.

STAREA GENERALA DE SANATATE


Ati suferit/suferiti de:
Pierderea inexplicabila a greutatii?
NU
Febra recurenta?

DA

DA
NU

Transpiratii nocturne?

DA
NU

Lipsa de energie / slabiciune?

DA
NU

Precizati timpul persistarii acestora: ______________________________________


Tensiune arterial: Sistolica:
Diastolica:
Puls:
Frecventa respiratorie:
Temperatura:
APARATUL CARDIO-VASCULAR
1. Ati intampinat vreodata unul dintre urmatoarele simptome in mod
frecvent?

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
-durere ascutita/arsura la nivelul pieptului
-umflarea extremitatilor
-batai cardiac neregulate
-racirea extremitatilor?
Daca DA, detaliati:

APARATUL RESPIRATOR
1. Ati intampinat vreodata unul dintre urmatoarele simptome in mod
frecvent?
-tuse persistenta
-raguseala
-scurtarea respiratiei
-repiratie dificila?
Daca DA, detaliati:

APARATUL DIGESTIV
1. Ati intampinat vreodata unul dintre urmatoarele simptome in mod
frecvent?
-greata/voma
-contipatie
-indigestie/lipsa apetitului
-dureri abdominale
-eructatii
Daca DA, detaliati:

APARATUL URO-GENITAL
1. Ati intampinat vreodata unul dintre urmatoarele simptome in mod
frecvent?

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
-urinare dureroasa
-urinare excesiva/minima
-urina tulbure/sangeroasa
Daca DA, detaliati:

Sectiune pentru femei:


-

Ciclul dumneavoastra menstrual este regulat/normal?


NU
Sunteti insarcinata?
NU

DA
DA

Daca DA, precizati timpul sarcinii: ____________________________


SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR
-

Suferiti de artrite?

DA
NU

SISTEMUL ENDOCRIN
1. Suferiti de una dintre bolile urmatoare?
-hipertiroidism
-hipotiroidism
-boala Addison
-boala Cushing
-hiperparatiroidism
-hipoparatiroidism
-diabet zaharat
Daca DA, detaliati

SANGELE
1. Ati avut vreodata unul dintre simptomele urmatoare in mod frecvent?
-astenie/oboseala continua
-hemoragii neobisnuite/vanatai la traumatisme usoare

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
Daca DA, detaliati:

2. Sunteti sub tratament anticoagulant?


NU
Daca DA, detaliati:

DA

TEGUMENTELE
1. Ati avut vreodata unul dintre simptomele de mai jos in mod frecvent?
-mancarime/prurit (piele/par/unghii)
-eruptii (urticarie)
-uscaciune
-transpiratii hiperpigmentare
Daca DA, detaliati:

ORL
1. La nivelul ochilor, ati avut vreodata simptome/boli ca:
-uscaciune
-prurit
-secretie excesiva
-usturime
-eritem
-conjunctivita
Altele: _________________________________________________
Daca DA, detaliati:

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
2. La nivelul urechilor ati avut vreodata simptome/boli ca:
-zgomote/tiuituri neobisnuite
-durere
Daca DA, detaliati:

3. La nivelul gatului ati avut vreodata simptome/boli precum:


-dureri de gat recurente
-disfagi (dureri la inghitit)
Daca DA, detaliati:

SISTEMUL NERVOS CENTRAL


Modificari comportamentale ale pacientului: ____________________________________
Antecedente:
- Dureri
- Convulsii
- Paralizii
- Parestezii
- Sincope
Daca DA, detaliati:

ISTORICUL DENTAR
1. Frecventa vizitelor stomatologice anterioare:
____________________________________
2. Scopul vizitelor
anterioare:___________________________________________________
3. Tratamente
effectuate:______________________________________________________

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A

4. Dificultati in ceea ce priveste


tratamentele:______________________________________
5. Tipul de tratament urmat: parodontale
Endodontice
Protetice
Chirurgice
6. Cand ati urmat acest tratament?
7. Ati facut radiografii dentare recente? DA
NU

EXAMINAREA SI EVALUAREA CLINICA EXTRAORALA


ORIENTARE MENTALA SI STATUS EMOTIONAL
Orientare mentala : _____________________________________________________________
Status emotional: _______________________________________________________________
CLASIFICAREA PACIENTULUI

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
-

Normosomatici
Hiposomatici
Hipersomatici

Rasa : __________________
STATURA SI STAREA DE NUTRITIE
Inaltime: _____________________
endomorf (picnic)

Tip constitutional : Tip


Tip mezomorf (stenic)
Tip ectomorf

(astenic)
BMI: ________________________
MERSUL SI POSTURA
Mersul: ________________________________________________________________________
Postura: _______________________________________________________________________
EXTREMITATILE SUPERIOARE
Bratele
Pielea bratelor: __________________________________________________________________
Mainile si degetele
Marime maini:___________________________________________________________________
Dimensiuni degete:
_______________________________________________________________
Articulatiile degetelor:
____________________________________________________________
Unghiile
Aspectul unghiilor:
_______________________________________________________________

SEMNELE VITALE
Tensiunea arteriala: ____________________________________________________________
Pulsul: _______________________________________________________________________
Ritmul respirator: ______________________________________________________________
Temperatura: _________________________________________________________________

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
EXAMINAREA CAPULUI
Configuratia craniului: Normal
Craniostenoze simple
Craniostenoze complexe
Craniostenoze complete
Fata
Tip constitutional: Tip muscular
Tip respirator
Tip cerebral
Tip digestiv
Forma:______________________________________________________________________
Dimensiune: _________________________________________________________________
Simetrie:____________________________________________________________________
Culoare si aspect tegumentar: ___________________________________________________
Simetria orbitelor:_____________________________________________________________
Aspectul fantelor palpebrale: ____________________________________________________
Aspect nas: __________________________________________________________________
Aspect buze: - conturul buzei superioare:
__________________________________________
-conturul buzei inferioare:
___________________________________________
-volumul:_________________________________________________________
-simetria:_________________________________________________________
-mobilitatea:______________________________________________________
-expresivitatea
(surasul):____________________________________________
Aspect barbie: ________________________________________________________________
Sanuturile fetei:_______________________________________________________________
Conturul fetei:_________________________________________________________________
Textura pielii:___________________________________________________________________
Parul
Textura:________________________________________________________________________
Distributie: _____________________________________________________________________
Ochii

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
Culoarea sclerei:
_________________________________________________________________
Secretie
lacrimala:________________________________________________________________
Marime glob
ocular:_______________________________________________________________
Forma glob
ocular:________________________________________________________________
Urechile si ganglionii limfatici pre si retroauriculari

Nasul si sinusurile paranazale


Sinusul frontal: _________________________________________________________________
Sinusurile maxilare:
______________________________________________________________
Glanda parotida

Articulatia Temporo-mandibulara
Amplitudinea maxima:
____________________________________________________________
Excursia (de deschidere a gurii): Norma laterala:
_______________________________________
Norma
frontal:________________________________________
Miscarea de inchidere:
___________________________________________________________
Zgomote:_______________________________________________________________________
Muschii mobilizatori ai mandibulei
Muschiul temporal

Muschioul maseter

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A

Muschiul pterigoidian intern

Muschiul pterigoigian extern

EXAMINAREA GATULUI
Triunghiul anterior

Triunghiul posterior

Muschii si mobilitatea coloanei cervicale

Ganglionii limfatici
Ganglionii limfatici submandibulari

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A

Ganglionii submentonieri

Ganglionii suboccipitali

Glanda tiroida

Traheea

Artera carotida

EXAMINAREA NEUROLOGICA
Grupa 1

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A

Grupa 2

Grupa 3

EXAMINAREA SI EVALUAREA CAVITATII BUCALE


EXAMINAREA MUCOASEI BUCALE
Buzele si mucoasa labiala

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
Forma:___________________________________________________________________________
Culoare:_________________________________________________________________________
Fren:____________________________________________________________________________

Mucoasa jucagala
Papila glandei
parotide:_____________________________________________________________
Linia alba:
________________________________________________________________________

Vestibulul bucal
Insertie frenuri
:___________________________________________________________________

Palatul dur
Bolta palatina: Joasa/plata
Medie
Adanca/inalta
Ogivala

Platul moale si uvula

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A

Orofaringele si nasofaringele

Limba
Fata dorsala

Fata ventral

Planseul bucal

Saliva: - abundenta
- Apoasa
- Redusa
- Absenta
- Limpede
- Tulbure
- purulenta

EXAMINAREA DINTILOR
Aspectul arcadelor dentare

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A

Aspectul curbelor lui Spee si Wilson

Edentatii

Calitatea igienei dentare:________________________________________________________


Inflamatia: ___________________________________________________________________
Aspectul dintilor
Integritatea coroanelor dentare si a arcadelor:
______________________________________
Marimea si forma dintilor:_______________________________________________________
Volumul coroanei:_____________________________________________________________
Numarul dintilor:______________________________________________________________
Culoarea dintilor:______________________________________________________________
Pozitia,alinierea, simetria pe
arcada:______________________________________________
Anomalii dentare:_____________________________________________________________

EXAMINAREA DENTARA DETALIATA

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A

!
!
!

!
!

Posibile leziuni carioase


Obturatie cu amalgam
Obturatie compozit
Dinte absent

1.1 prezinta o decolorare pe santul secundar


1.2 preziunta o leziune carioasa
1.3 Normal
1.4 prezinta o leziune carioasa pe cuspidul vestibular
1.5 Normal
1.6 obturatie cu amalgam
1.7 obturatie amalgam pe fata vestibulara
1.8 absent
2.1 prezinta o fisurare / traumatism
2.2Rotit spre mezial, prezinta o pat ape cingulum (posibila leziune carioasa)
2.3Traumatism ce a rezultat in spargerea cuspidului
2.4Obturatie pe cuspidul vestibular, leziune carioasa pe santul principal
2.5Normal
2.6Obturatie amalgam, coloratie pe fata vestibulara datorata antibioticelor
2.7Pbturatie amalgam pe fata ocluzala, pata albicioasa pe fata vestibulara
2.8Abesnt
3.1 normal
3.2Normal
3.3Normal
3.4Punct (posibila leziune carioasa in viitor)
3.5Normal

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
3.6Obturatie amalgam
3.7Obturatie amalgam pe fata ocluzala si vestibulara si in fosete vestibulare
3.8Absent
4.1 normal
4.2 normal
4.3 normal
4.4 punct, posibila dezvoltare carioasa
4.5 punct, posibila dezvoltare carioasa
4.6 obturatie composit pe fata vestibulara
4.7 obturatie amalgam
4.8 absent
Mobilitatea dintilor :
0 absenta mobilitatii sau mobilitate usoara
1- Deplasare de 1 mm
2- Deplasare mai mare de 1 mm
3- Deplasare de cel putin 1 mm in toate directiile
Gradul de uzura al dintilor:
- Gradul 1 (doar in grosimea smaltului)
- Gradul 2 (atinge limita amelo-dentinara)
- Gradul 3 (dentina expusa in intregime)
- Gradul 4 (uzura ajunge la nivelul camerei pulpare)
- Gradul 5 (deschiderea camerei pulpare
EXAMINAREA PARODONTIULUI
Culoare: _____________________________________________________________________
Contur marginal: ______________________________________________________________
Consistenta: ___________________________________________________________________
Textura:_______________________________________________________________________
Marime: ______________________________________________________________________
Pozitie: _______________________________________________________________________
Sangerare:_____________________________________________________________________
Adancimea santului gingival:
______________________________________________________

Examenul ocluziei
Ocluzia in plan
sagital:______________________________________________________________

Bota Ioana
Grupa 2, Seria A
Ocluzia in plan
transversal:__________________________________________________________
Ocluzia in plan
vertical:_____________________________________________________________