Sunteți pe pagina 1din 1

cod formular: F-DT-SDR-01-01

SC VITAL SA

Agenţia

Nr.inreg

/

CERERE

AVIZ DE AMPLASAMENT

[

] Persoana Fizica

[ ] Persoana Juridica

Date beneficiar:

Denumire

,act

identitate/ CUI

Adresa sediu:

Tel./fax

, e-mail

Reprezentat prin

, act identitate

in calitate de

Date despre amplasament:

Denumire obiectiv

Adresa / identificare

Domeniu de activitate

Documente depuse:

[

] Plan de încadrare în zonă scara 1:1000 sau 1:2000 – 1 exemplar

 

[

] Plan de situaţie scara 1:500 - 2 exemplare

[

] Taxa aviz de amplasament: chitanta

din

eliberat de Agentia

[

] Alte documente

Data

Nume

Semnătura

Nota:

[ ] se bifează documentele depuse Operatorul îşi rezervă dreptul de a solicita si prezentarea altor documente.