Declaraie pe proprie rspundere privind lipsa antecedentelor penale i

fiscale*

Subsemnatul/a_________________________________________________,
domiciliat/ n ________________________________ jude/sector _____________,
strada ___________________________________________________ nr. ________
bloc ___ scara ___ etaj ___ ap. ___, telefon/mobil ___________________________,
declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire
la falsul n declaraii, c nu am antecedente penale i fiscale, i c documentele i
datele furnizate n dosarul de nscriere sunt adevrate.

Data:

Semntura:

* Prezenta declaraie este valabil pn la momentul depunerii cazierului fiscal i a

celui judiciar

Str. Apolodor nr. 17, sector 5,

050741 Bucureti, Romnia
www.just.ro

Pagina 1 din 1
COD: FP 13-04-ver.1