Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DIABETUL ZAHARAT
Definiie
Diabetul zaharat este o boal metabolic cronic care are drept cauz principal deficitul absolut
sau relativ de insulin. Este produs de factori genetici i factori ctigai. Se caracterizeaz prin:
tulburri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic i se nsoete de multiple complicaii vasculare
care determin ca impactul bolii asupra individului i societii s fie enorm.
Etiopatogenia DZ
- deficit de insulin
Funcional organic
hiperglicemie, cu imposibilitatea utilizrii periferice a glucozei
( > 126 mg%)
FICAT
ESUT MUSCULAR
- glicogenoliza
- gluconeogeneza
- glicogenoliza
- proteoliza
ESUT ADIPOS
- hipercatabolism
- lipoliza- AGL
glicozurie
poliurie osmotic
- corpi cetonici
- foame, polifagie;
- hipopotasemie; - astenie.
- depleie de ap i electrolii
- deshidratare
sete, polidipsie
Raportul experilor O.M.S. (1985 - revzut 1994) i european, NlDDM Policy Group (EURO 95),
au stabilit trei puncte de sprijin n aprecierea diagnosticului i evoluiei diabetului zaharat (DZ).
Testul de toleran la glucoz per os (TTGO);
Clasificarea DZ;
Criterii de diagnostic ale DZ.
Testul de toleran la glucoz oral (TTGO)
Este metoda de depistare n mas a DZ. Se determin glicemia prin metoda cu ortotoluidin sau
metoda Somogy-Nelson.
Pregtirea subiectului - n repaus, nemncat de 12 ore, fr fumat, fr stress;
Glucoza se administreaz per os; 75 g pentru aduli i 100 g la gravide, diluat n 200 ml ap;
dup ce s-a recoltat glicemia i glicozuria, a jeun);
Se recolteaz trei probe de snge, bazal i la o or i dou ore dup ingestia de glucoz.
Valorile normale sunt:
1
DIABETUL ZAHARAT
DIABETUL ZAHARAT
Hiperinsulinemia - este factor de risc cardiovascular la toat populaia (cu sau fr diabet); se
asociaz frecvent cu obezitatea android. Rezistena la insulin i hiperinsulinemia constituie
etapa de diabetogenez. Hiperinsulinemia altereaz structura vaselor favoriznd instalarea ATS,
Microalbuminuria - marcheaz suferina renal i, n consecin, este factor de risc pentru HTA;
Factorii trombogeni - hipercoagulabilitatea este asociat cu dislipidemia;
Alimentaia- neadecvat caloric i nutritiv favorizeaz hiperinsulinemia.
Prevalena DZ n Romnia: DZ tip I 0,25%, DZ tip II 2,27%, totalul tulburrilor de glicoreglare
12,3%.
DZ tip II are caractere endemice.
Criterii de diagnostic a DZ
Glicemia bazal > 126 mg%;
Glicemia postprandial > 180 mg%;
TTGO, la 2 ore > 200 mg%;
Glicozurie prezent;
Clinic este prezent triada - poliurie, polidipsie, polifagie.
Interpretarea datelor glicemiei bazale (dup O.M.S. 1994)
Valorile glicemiei din
Interpretare
snge venos integral /plasm
79 (100) mg/dl
Se exclude diabetul (probabil).
4,4 (5,6) mmol/l
79-99 (100-116) mg/dl
Probabilitate sczut pentru DZ.
4,4-5,5 (5,6-6,4) mmol/l
Nu se indic TTGO.
100-119 (117-139) mg/dl
Se indic TTGO.
5,6-6,6 (6,5-7,7) mmol/l
Semne i simptome evocatoare
n obezitate - 80% din diabetici sunt obezi (obezitate android);
Astenie fizic i psihic, irascibilitate;
Scderea n greutate, inexplicabil, a unui obez (mai mult de 6-10 kg);
Nevralgii, mai frecvent pe nervul sciatic, rubeoza, prurit generalizat sau localizat. Eczeme,
piodermite, furunculoza, balanit, prurit vulvar;
Impotena sexual la brbai, frigiditate la femei, tulburri menstruale;
Pioree alveolar, cderea dinilor, carii multiple, cataract precoce, retinopatie;
Plgi cu cicatrizare dificil;
Simptome i semne de cardiopatie ischemic cronic;
Claudicaie intermitent i/sau tulburri trofice ale membrelor inferioare;
Simptome i semne ale aterosclerozei cerebrale precoce.
Screeningul diabetului zaharat i STGO (Alberti i co)
Subieci la risc
- vrstnici
- istorie familial +
- HTA, OB, DLP
Control 1x/an
Simptome de diabet:
- scdere ponderal - sete;
- poliurie - letargie;
- balanit - prurit vulvar.
Glicemie ntmpltoare
DIABETUL ZAHARAT
Se infirm DZ
Glicemie
bazal
Normal
Diabet zaharat
DIABETUL ZAHARAT
DZID
Sub 30 de ani
Mare
DZNID
Peste 30 de ani
Rar, dar nu exclus
Da
cu Da
cu Indispensabil
Predomin
macroangiopatia
Variante (hipo, normo,
hiperinsulinemie)
Nu
Nu
Uneori
(diabet
insulino-necesitant)
DIABETUL ZAHARAT
- tumori maligne;
- prurit senil, prurit psihogen.
Polidipsia apare n diabetul insipid, se caracterizeaz prin potomanie.
Screening pentru prevenie secundar
ADA-1998 TTGO
DZ:
T1 126 mg% (7 mmol/l)
T2 200 mg% (11,1 mmol/l)
STG:
110 T1 126 mg% (7 mmol/l)
140 T2 200 mg% (11,1 mmol/l)
Glicemia bazal
a jeun - normal - 110 mg%;
hiperglicemie nondiabetic - 110-125 mg%;
DZ probabil - 126 mg% de dou ori.
Indicaii:
vrsta peste 45 ani;
IMC peste 27 kg/m2;
rude de grad I cu DZ;
grupuri etnice cu risc crescut;
cu fei macrosomi (4,5 kg);
femei cu DG;
hipertensivi;
HDL colesterol <35 mg%;
TG >250 mg%;
glicemii bazale >110 mg%.
Pentru DZ gestaional (DG):
glicemia la toate gravidele;
TTGO la toate gravidele cu risc crescut pentru DZ: n trim. I i II;
vrsta peste 25 ani;
greutatea mai mare dect cea normal la vrsta sarcinii;
grupuri etnice cu risc crescut;
rude de grad I cu DZ.
Diagnosticul de DNID:
glicemie fortuit 200 mg% sau
glicemie a jeun 126 mg%
+/- simptome clinice sugestive
glicemie 200 mg% la TTGO (T2)
Complicaiile cronice
Complicaiile cronice degenerative sunt foarte frecvente n DZ:
nervoase;
vasculare;
hepatice.
Efectele hiperglicemiei i hiperinsulinemiei asupra patului vascular sunt multiple:
hipoxie;
creterea adezivitii plachetare;
hipercoagulabilitate ceea ce favorizeaz ATS i HTA.
Determin la nivel vascular hipertrofia peretelui arterial, ptrunderea lipidelor dincolo de intim,
plac de aterom.
Riscul cardiovascular este foarte mare, mai ales dup dispariia proteciei hormonale la femei.
6
DIABETUL ZAHARAT
CIC
AVC
Claudicaie
intermitent
IC
B
2X
3X
F
4X
2X
3X
8X
5X
8X
DIABETUL ZAHARAT
mixt.
Patogenia neuropatiei diabetice
Se explic prin ischemie, datorit microangiopatiei vasa nervorum i dismetabolismului, care se
intercondiioneaz.
Complicaii infecioase
Apar ca urmare a depresiei imunologice:
dermatoze;
candidoze;
infecii cutanate;
paradontoze pn la edentaie.
Piciorul diabetic
Este urmarea complicaiilor degenerative ce recunosc mecanisme diverse de producere:
macroangiopatia - caracterizat prin sindrom de ischemie periferic, 60% asociat sau nu cu CI,
retinopatie, nefropatie.
microangiopatia:
neuropatie senzitiv i motorie;
osteoartropatie;
leziuni cutanate i subcutanate:
- celulite;
- infecii.
Clinic:
apar parestezii, senzaia de picior rece;
rar claudicaii intermitente, datorit neuropatiei diabetice, claudicaia poate fi absent sau
descris atipic de pacieni.
dureri nocturne atenuate de poziia decliv a picioarelor;
absena pulsului sau diminuarea amplitudinii lui;
paloare la ridicarea picioarelor;
timp de reumplere venoas prelungit (peste 25 sec.);
roea la trecerea n ortostatism;
atrofia tegumentar i muscular;
reducerea pilozitii gambelor;
unghii distrofice;
necroze i ulceraii trenante;
sindromul de deget albastru.
- gangrena uscat (neuropatie senzitiv);
- gangrena umed (infecii + arteriopatie);
- este favorizat de vrsta avansat a bolnavului, vechimea diabetului, dezechilibrul
metabolic, fumat, HTA, HLP, obezitate.
Gangrena neuropat
Leziuni
intense,
dar
nedureroase;
Leziuni de tip umed sau uscat;
Tegumente
cianotice
cu
temperatur normal;
Deformri ale piciorului asociate
cu
atrofii
ale
muchilor
interosoi;
Hipoestezie
tactil,
algic,
vibratorie;
Gangrena ischemic
Leziuni variabile ca extensie, dar
dureroase;
Leziuni de tip uscat sau umed;
Tegumente palide sau cianotice,
reci;
Lipsa
deformrilor
osoase,
unghii groase, picioare efilate;
Sensibilitate
diminuat;
normal
sau
8
DIABETUL ZAHARAT
ROT absente;
Turgescen venoas, edeme;
Puls arterial prezent;
Localizare: plant, degete;
DIABETUL ZAHARAT
Coma
Coma hipoglicemic
10
DIABETUL ZAHARAT
Debutul
Tonus
muscular
Hidratare
hiperglicemic
Lent, progresiv;
Sczut;
Deshidratare;
Neuropsihice
Linitit, aton;
Biologic
Hiperglicemie,
glicozurie,
cetonurie.
n SUA, DZ tip II este prezent la 7% din populaie i calculele au dovedit c terapia este extrem de
costisitoare n comparaie cu prevenia DZ.
Managementul clinic al diabetului zaharat
Cuprinde:
Ameliorarea/dispariia simptomelor;
Pozitivarea stilului de via;
mbuntirea calitii vieii, inclusiv capacitatea de munc, inseria social, familial,
profesional;
Prevenirea complicaiilor acute (cetoacidoza i hipoglicemiile) i cronice (micro i
macroangiopatia, etc.);
Reducerea mortalitii;
Tratamentul comorbiditii.
Prioriti n managementul dietetic al DZNID
Controlul greutii;
Evitarea zahrului;
Scderea aportului de lipide saturate (<10% din aportul energetic total);
Acizii grai mono- i polinesaturai pot fi uor crescui, astfel nct aportul energetic din lipide
s fie 30-35%;
Carbohidraii furnizeaz 50-60% din aportul energetic; trebuie s predomine fibrele i glucidele
lent absorbabile;
Aportul proteic nu trebuie sa fie excesiv, de obicei nu depete 15% din consumul energetic
total;
mprirea alimentelor n:
- alimente ce se consuma fr restricii:
- alimente ce se consuma n cantiti moderate;
- alimente ce trebuiesc evitate.
Mesele trebuiesc repartizate ct mai uniform n cursul zilei. Este necesar o list a
echivalentelor carbohidrailor pentru pacienii tratai cu insulin;
Restricia aportului de alcool este important pentru pacienii obezi, hipertensivi i/sau
hiperlipidemici;
Restricia edulcoranilor (sorbitol, fructoza); edulcoranii non-calorici pot fi folosii;
Restricia aportului de sare la pacienii hipertensivi.
Obiectivele biologice n managementul diabetului zaharat
Parametrii investigai
Gradul controlului
Bun
Limit
(borderline)
Necontrolat
11
DIABETUL ZAHARAT
Glicemia
mg/dl
preprandial
mmol/l
Glicemia
mg/dl
postprandial
mmol/l
HbA1c (%)1
HbA1 (%)1
Glicozurie (%)
Cetonurie
Colesterol (mg/dl)
Trigliceride (mg/dl)
Col LDL (mg/dl)
Col HDL (mg/dl)
Col non-HDL (mg/dl)
Colesterolemie/col HDL
Fibrinogenemie
(mg/dl: 2-3x)
IMC (Kg/m2)
IAF
Femei
Brbai
Tensiunea arterial
80-110
4,4-6,1
100-145
5,5-8
< 6,5
< 8,0
0
0
< 170
< 150
< 100
> 40
< 130
< 4,5
< 200
111-140
6,2-7,8
146-180
8,1-10
6,5-7
8,0-9,5
< 0.5
0
< 200
< 200
< 130
35-40
< 160
4.5-4,9
200-300
> 140
> 7,8
> 180
> 10,0
>7
> 9,5
0,5
+
> 200
> 200
> 130
< 35
> 160
5
> 300
22-24
25-27
> 27
< 0,85
0,85
< 0,95
0,95
<140/90 140/90>160/95
160/95
Microalbuminurie
Negativ negativ
+
1.
Se vor lua n considerare valorile normale ale fiecrui laborator
care sunt x 2SD.
TEME
Terapie;
Educaie;
Monitorizare;
Evaluare.
Terapie:
Regimul igieno-dietetic:
25 kcal/kgc
+ 30%
sedentarism;
+ 50%
efort moderat;
+ 100%
efort intens.
Dieta adaptat caloric i la comorbiditate:
adaptare cantitativ:
- n sarcin: + 300 kcal/zi;
- n perioada de lactaie +500 kcal/zi;
- pentru creterea n greutate: +500 kcal/zi;
- pentru scderea n greutate: -500-1000 kcal/zi.
adaptare calitativ:
- hiposodat;
- hipolipidic;
- hipoproteic.
Exerciiul fizic: 30-60 min./zi mers pe jos.
Atenie la starea cardiovascular, la neuropatia diabetic i la hipoglicemie!
Medicaia hipoglicemiant
insulina - de necesitate;
12
DIABETUL ZAHARAT
10
14
18
22
Insulina rapid
1/2-1h
max 2-4 h
durata 6-8 h
Insulina semilent
1-2 h
max. 4-6 h
durata 12-16 h
Insulina lent
2-3 h max.
6-8 h
durata 24 h
Indicaiile tratamentului cu hipoglicemiante orale
Diabetul zaharat insulinoindependent al adultului cu debut la vrste de peste 40 de ani, cu rspuns
bun la proba terapeutic.
Efecte secundare:
Hipoglicemie destul de frecvent;
Leucopenie pn la agranulocitoz;
Reacii alergice;
Reacie hipotiroidian;
Stimuleaz secreia acid gastric;
Au efect inotrop pozitiv i cresc consumul de oxigen al miocardului.
Biguanidele pot fi asociate tratamentului insulinic sau tratamentului cu sulfamide hipoglicemiante.
Nu se asociaz sulfamidele hipoglicemiante cu insulina.
Adaptare n dou etape:
iniial - control la intervale mici - zilnic, sptmnal;
continu - control periodic la 3-6 luni.
Monitorizarea efectelor terapeutice o face medicul de Medicin General.
ngrijirea piciorului diabetic:
Igien riguroas:
13
DIABETUL ZAHARAT
DIABETUL ZAHARAT
Monitorizarea asigur:
controlul metabolic:
- parametrii biochimici;
- adaptarea permanent a managementului clinic;
- prevenirea i depistarea complicaiilor DZ;
- asigurarea calitii vieii.
controlul clinic:
- IMC, TA, examenul piciorului;
- examenul funciei renale;
- examenul oftalmologic;
- examenul cardiovascular EKG.
Adaptat la patologia cazului de 2-6 ori pe an:
controlul biochimic;
controlul educaiei;
controlul calitii vieii - perceput de pacient
Medicul de medicin general are un rol foarte important n:
urmrirea factorilor de risc;
coordonarea screening-ului pentru complicaii;
monitorizarea educaiei i a stilului de via.
Evaluarea eficienei managementului clinic
Se realizeaz prin fia de baz informatizat - O.M.S. - pentru aspecte structurale, funcionale i
clinico-biologice pe termen scurt i pe termen lung.
Clasificarea etiologic a strilor de hipoglicemie
Hiperinsulinism:
- exogen: supradozare de insulin, derivai de sulfoniluree, betablocante, salicilai;
- endogen: tumor pancreatic insulinosecretant (insulinom).
Afeciuni hepatice:
- hepatopatii cronice grave (hepatit cronic/ciroz hepatic).
Afeciuni endocrine:
- hipopituitarism;
- boala Addison;
- mixedem.
15
DIABETUL ZAHARAT
DIABETUL ZAHARAT
Fiecare individ reacioneaz specific n condiii asemntoare: cu aport excesiv alimentar sau cu
reducerea aportului alimentar.
Bilanul energetic este reprezentat de echilibrul dintre energia ingerat i energia consumat. Orice
aport excesiv de energie sau scderea consumului de energie duce la dezechilibru (Ei>Ec) i obezitate.
Bilanul azotat trebuie s fie tot timpul pozitiv, el semnific aportul suficient de proteine, necesar
susinerii masei active a organismului, minim 55 g proteine/zi.
Greutatea normal sau greutatea ideal, este o noiune relativ care depinde de imaginea epocii
istorice, de zona geografic, de norme culturale, sociale i profesionale ale fiecrui individ.
Contientizarea aspectului fizic, a beneficiilor care decurg de aici (estetic, social i medical) permite
omului s realizeze un reper n greutatea ideal. Fiziologic discutnd, greutatea ideal este greutatea cu
cel mai mic risc din toate punctele de vedere.
Companiile de asigurare pe via consider greutatea ideal, greutatea care te protejeaz mpotriva
bolilor de uzur, mpotriva mbtrnirii, i care confer cea mai mare longevitate. S-au creat formule
pentru aprecierea greutii ideale. Lorentz propune urmtoarea formul.
Greutate ideal = T-100 -[T-150/4(B) 2(F)] + A/10x2
OBEZITATEA
Definiie
Obezitatea este o stare de origine multifactorial caracterizat prin creterea coninutului corpului n
esut adipos (peste 20% la brbai i 30% fa femei).
Adipocitul face parte din structura esutului adipos subcutan i perivisceral. El este sediul
liposintezei i stocajului de trigliceride i tot el elibereaz energia sub form de acizi grai liberi,
rezultai din lipoliz.
Adipocitul este o celul cu echipament enzimatic bogat, a crui activitate determin echilibrul
ponderal, drept care autorii au conturat termenul de adipostat.
Obezitatea este o boal?
Creterea n greutate este un simptom sau un sindrom pn cnd supraponderea determin un
disconfort fizic i psihic i devine boal. Frecvena obezitii n Romnia este la 57% din populaie; mai
frecvent la brbai dect la femei pn la 50 de ani.
Gradul obezitii
Este determinat de msurarea greutii i a taliei, de msurarea pliului cutanat i a unor indici
dovedii utili n aprecierea obezitii:
indicele masei corporale (IMC) = G(Kg)/T2(mp), normal 25, peste 30 indic risc de mbolnvire
cardiovascular;
indicele abdomino-fesier este raportul ntre circumferina abdominal la nivelul ombilicului i
circumferina bitrohanterian (cm), normal la brbai 0;95, la femei 0,85. Creterea IAF peste 1
semnific obezitate de tip android cu risc pentru complicaii metabolice.
Gradul obezitii
normal - IMC = 22-24 - greutate acceptabil;
gr. I - IMC = 25-30 - suprapondere;
gr. II - IMC = 31-35 - obezitate;
gr. III - IMC = 36-40 - obezitate clinic semnificativ;
gr. IV - IMC = 41-45 - supraobezitate;
gr. V - IMC = 46-50 - obezitate morbid;
gr. VI - IMC = 50 - obezitate supermorbid.
ncadrarea persoanelor n diferite grade de suprapondere i obezitate:
Clasificare
Sub-greutate
BMI (kg/mp)
< 18,5
Risc de comorbiditi
Mic, dar crescut al altor
17
DIABETUL ZAHARAT
Limite normale
Suprapondere
pre-obezitate
obezitate cl. I
obezitate cl. II
obezitate cl. III
18,5-24,9
> 25
25-29,9
30-34,9
35-39,9
> 40
afeciuni clinice
Mediu
Crescut
Moderat
Mare
Foarte mare
DIABETUL ZAHARAT
Obezi anemici
- nu au foame excesiv;
19
DIABETUL ZAHARAT
- hiperstenici, euforici;
- astenici, apatici;
- capabili de efort, rezisteni la - sedentari;
efort;
- pletorici, hipervolemici;
- aspect pufos spongios palid;
- prezint frecvent HTA;
- sunt hipotensivi;
- hipermetabolici;
- hipometabolici;
- anabolism > catabolism;
- catabolism sczut;
- aspect android;
- aspect ginoid;
- frecvent ntlnit la brbai i - prezent la femei, la fete,
la femei la menopauz;
tinere, adolesceni, brbaii
castrai;
- prezint frecvent complicaii - complicaiile metabolice sunt
metabolice: DZ, HTA, ATS;
rare, mai frecvent complicaii
mecanice;
- structura esutului adipos este - structura esutului adipos este
predominant hipertrofic;
predominant hiperplazic;
- rspund la tratamentul dietetic; - rspund greu sau deloc la diet;
- prognosticul vital este ru.
- prognostic vital bun.
Cauzele obezitii:
Obezitate ereditar cuprins n sindroame ale bolilor ereditare;
Obezitate de contagiune alimentar familial: se preia comportamentul alimentar de la membrii
familiei, chiar i de adopiune. Dac este un comportament abuziv, individul este expus
ngrrii;
Obezitate dup medicamente este rar (4%). Apare dup tratamente prelungite cu calciu,
vitamine, HIN, insulin, cortizon, psihotrope, anticoncepionale;
Obezitatea secundar leziunilor sistemului nervos central i a hipotalamusului: encefalite,
meningite, traumatisme;
Obezitatea de circumstan: favorizat de circumstane biopsihosociale: repaus prelungit la pat,
asociat cu oc psihic; cura sanatorial, muncitorii cu program noaptea care mnnc i ziua i
noaptea, piloii de curs lung care schimb fusurile orare i nu au un ritm alimentar normal;
sportivii de performan dup ce ntrerup antrenamentele; indivizii limitai, fr probleme
psihosociale;
Obezitatea postconcentrare - dup eliberarea din lagrele de exterminare, s-a constatat la acei
indivizi fagomanie i hipermetabolism a celulelor adipoase care s-au ncrcat rapid cu depozit
de trigliceride.
Enumerarea cauzelor subliniaz nc o dat determinarea plurifactorial a obezitii.
Trebuie subliniat participarea psihosocial a individului obez care odat cu ngrarea,
structureaz un sentiment de culpabilitate, de frustrare afectiv dar i de agresivitate care determin
compulsii alimentare i agravarea strii de obezitate.
Tratamentul obezitii
Necesitile calitative sunt realizate tot de nutrimente astfel:
glucidele: ele acoper 40-50% din valoarea caloric a raiei zilnice, sunt necesare 4-7 g/kgcorp
pe zi.
Este obligatoriu minimum de aport glucidic (80-100 g pe zi) pentru a evita formarea corpilor
cetonici, cetoacidoza care d o foame imperioas i un dezechilibru metabolic.
Excesul de glucide n aportul alimentar determin hiperinsulinemie realiznd un factor de risc
important n bolile cardiovasculare prin lipogeneza crescut i ateroscleroz.
lipidele, reprezint 3-40% din raia caloric zilnic.
20
DIABETUL ZAHARAT
Este necesar un aport de 1-2 g lipide/kgcorp/zi. Un minim de lipide n raia alimentar este
obligator necesar pentru aportul de vitamine liposolubile i de acizi grai nesaturai vegetali.
Excesul de lipide favorizeaz ateroscleroza i formarea calculilor biliari.
proteinele, reprezint 12-15% din raia caloric alimentar, este necesar un aport de 1-2
g/kgcorp/zi, pentru adult, proteinele menin masa activ a organismului, format din muchi,
parenchimul organelor i sunt suportul tuturor enzimelor. Este necesar un minim de 0,5
g/kgcorp/zi. Aportul de acizi aminai eseniali din proteinele animale este vital ceea ce oblig la
un regim cu proteine cu valoare biologic mare, cum sunt: carnea, oul, petele, orezul, cartofii,
grul.
n regimul alimentar nu trebuie s lipseasc aportul de Fe (2-3 mg/zi pn la 30 mg), sare (12 g/zi),
Ca (800-2000 mg/zi).
Tratamentul obezitii are drept cheie de bolt regimul alimentar hipocaloric fr de care nu se
poate obine o scdere ponderal. Succesul colaborrii pacientului cu medicul curant depinde n mare
parte de motivaia pe care o are obezul pentru scderea ponderal. Cu ct motivaia este ntrit de
psihoterapie corespunztoare cu att se obin rezultate mai bune. Nu se pot trata bolnavii psihici.
Programul propus este exprimat de iniialele T. E. M. E. (terapie, educaie, monitorizare, evaluare).
Tratamentul este contraindicat bolnavilor cu tuberculoza cu diverticulite, ileita regional, colita
ulceroas, boala Addison, psihoze, insuficien renal cronic, insuficien hepatic cronic, boala
gutoas la vrsta naintat.
Managementul obezitii - 10 reguli
Definiia succesului n obezitate:
- scderea ponderal 2-4 kg/lun;
- meninerea greutii 6-12 luni;
Dorina succesului - motivaia (a vrea, a avea nevoie);
Autoncrederea este esenial - cunoaterea de sine;
Cucerirea n etape:
- abordare imediat;
- abordare de lung durat.
Aciuni i consecine: cum? ce? Succesul este ca o oglind!
Rolul oportunitilor: s lum ceea ce este mai bine!
Leciile eecului:
- perseveren - un drum cu bariere, eecuri, dezamgiri.
- niciodat nu renuna;
- ct de mult te ridici dup ce ai czut.
Optimizarea efortului i a resurselor;
- avem timp, dar trebuie bine folosit;
- ct cost tratamentul?!
- ct cost abandonarea lui?!
Fiecare succes este o nou provocare! Seducia lui mai mult!
Mndria, arogana sunt capcane!
Succesul este o aciune fr sfrit! Uneori sfritul este un nou nceput!
Criteriile unui regim restrictiv sunt urmtoarele: regim hipocaloric, care trebuie s acopere numai
metabolismul bazal (1000-1200 kcal/zi); trebuie urmat de un regim de stabilizare; trebuie s fie
echilibrat nutriional, acceptabil social i uor de realizat. Regimul trebuie sa fie fr glucide, limitat
lipidic i normal proteic.
Glucidele trebuie excluse din regim deoarece sunt singura surs de alfa glicerofosfat care formeaz
trigliceride (depozit de grsimi), de asemenea sunt un excitant specific pentru insulin, determin
descrcri insulinice, hipoglicemie i foame.
Proteinele pot fi larg utilizate deoarece au o activitate dinamic specific mare cu consum de energie
important, calmeaz foamea, cresc presiunea coloidosmotic i, n consecin cresc diureza, ntrein
masa activ a organismului.
21
DIABETUL ZAHARAT
Lipidele pot fi utilizate limitat. Fr glucide, acizii grai liberi nu se pot depune n celule adipoase,
i se elimin prin scaun.
Alimentele pot fi grupate astfel:
Alimente liber folosite: carne, pete, ou, salate crude
Alimente limitat permise: brnza nesrat 200 g/zi, fructe proaspete 200 g/zi.
Alimente interzise: pine, paste finoase, zahr, produse zaharoase, lapte gras, brnza de vaci
gras, smntn, unt, fructe uscate, leguminoase, cereale, cartofi, mezeluri (srate, afumate,
condimentate), buturi alcoolice, sare excesiv.
Se recomand gruparea alimentelor n mese mici de 6/zi pentru a evita descrcri mari de insulin.
Durata unui regim de slbire este de 15-18 luni, timp necesar pentru stabilizarea modificrilor
metabolice postreceptor care se fac ncet i sunt greu de controlat. Altfel, reluarea unui regim normohipercaloric va determina n timp scurt obezitatea iatrogen.
Strategia terapiei n obezitate poate urmri scderea ponderal pn la greutatea de dorit sau o
scdere ponderal n trepte:
Se utilizeaz un regim hipocaloric 1000-1200 kcal/zi cu care bolnavul trebuie s slbeasc 4-5
kg/lun, se continu acest regim pn la realizarea greutii de dorit (se prefer greutatea anterioar cu
cea mai lung durat).
Apoi regimul se mbogete cu 100-200 kcal/zi la fiecare lun observnd riguros meninerea
greutii de dorit. Nu se vor aduga alimente interzise, se crete aportul caloric pn la 1600-1800
kcal/zi. Nu trebuie s uitm c bolnavul obez, chiar cnd are greutate normal, este expus genetic la
ngrare.
Strategia slbirii - meninerea. A fost lansat de coala danez i se consider mai uor de urmat.
Prima parte a tratamentului este slbirea propriu-zis 1-3 luni cu:
dieta hipocaloric;
medicaie de slbire;
exerciiu fizic zilnic;
psihoterapie.
n aceast perioad bolnavul trebuie s slbeasc 7-8 kg.
A doua parte este perioada de de meninere n care bolnavul urmeaz o diet moderat (1400
kcal/zi), medicaia se suprim, se menine exerciiu fizic i psihoterapia. n aceast perioad obezul
trebuie s slbeasc 1-2 kg/lun; se menine 2 pn la 6 luni.
Dac nu se obine scderea ponderal dorit, se trece la regim alimentar srac caloric, 400-800
kcal/zi.
Educaia
Este necesar o educaie specific pentru eficiena curei de slbire i prevenirea recidivelor.
Bolnavul iniiat n riscurile obezitii, trebuie instruit pentru conducerea dietei, pentru exerciiu fizic. Se
impune o autoanaliz a propriei situaii n contextul comorbiditii.
Sunt necesare edine la psiholog.
Educaia este un proces continuu care trebuie s susin psihic pacientul.
Monitorizarea
Presupune controlul lunar i apoi la 3 luni. a greutii corporale, a comportamentului alimentar,
controlul afeciunilor asociate, mai ales boli cardiovasculare (HTA, cardiopatie ischemic, insuficien
cardiac) i analiza calitii vieii pacientului (uneori apar efecte secundare ale tratamentului). Obezul
trebuie supravegheat continuu de medicul de familie n colaborare cu medicul specialist internist,
cardiolog ntr-un cadru organizatoric bine structurat, dispensarizarea.
Evaluare
Trebuie s constate efectul benefic al terapiei realizate:
22
DIABETUL ZAHARAT
DIABETUL ZAHARAT
24