Sunteți pe pagina 1din 28

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

HEPATITELE CRONICE
Definiie:
Hepatita cronic (HC) este o inflamaie a ficatului, care ntr-o perioad de
timp de cel puin 6 luni, nu manifest nici o tendin morfologic, funcional i
chimic la remisiune.
Sindromul de hepatit cronic trebuie completat cu date etiologice, cu
caracterul evolutiv al sindromului hepatitei cronice ceea ce implic i terapie
asociat.
Hepatita cronic evolueaz ca o consecin a hepatitei acute (HA) fie direct
n continuarea ei, fie dup o pauz foarte variabil.
Fiziopatologie
n procesul cronicizrii sunt dou categorii de factori care interacioneaz:
factori de agresiune:
- primari: virui, toxice;
- secundari: imunitare.
factori de reacie:
- primari: determinai genetic;
- secundari: determinai autoantigenici.
Agenii etiologici ptrund n hepatocit, virusurile i se integreaz n genomul
celular determinnd modificri celulare cu producerea de antigeni - i inhib
activitatea hepatocitelor, inhib sinteza de interferon.
Alcoolul produce sintez de hialin n hepatocit i reacie antigenic - cu
modificri structurale ale membranei hepatocitului. Consecina agresiunilor este
distrofia hepatocitului i activarea mezenchimal cu producere de anticorpi.
n 15% din HVB, 30% din HVNANB i 10% la etilici - procesul morbid
continu, autoeliminndu-se i hepatitele se cronicizeaz. Cronicizarea are la
baz reaciile imune contra celulelor hepatice infectate sau a membranelor
celulare hepatice. Reacia macroorganismului d particularitatea evoluiei bolii.
Menionm c virusul hepatic B are capacitatea de a inhiba interferonul cu
aciune antiviral.
Afectarea membranei celulelor hepatice este specific i viruilor i
alcoolului determinnd formare de antigeni (LSP = liver specific protein).
Inhibarea limfocitului T supresor, duce la eliberarea aciunii LB productor
de anticorpi. Cnd determinarea genetic se caracterizeaz prin acest
dezechilibru - reacia este ampl. S-a constatat la bolnavi cu tipuri HLAB6;
HLADRN3 - tipuri care produc anticorpi exagerat.
Dei HC este o boal imun - autoimun - are loc o derulare a rzboiului
imun - cu imunoagresiune autoinhibiie nul - exprimat histologic hepatic i
umoral.
1

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

n cazul HCAB - Ac. antivirali B (AcHB) i antihepatocitari (Anti LSP)


produi de limfocitul B i plasmocite din ficat se fixeaz pe hepatocitele lezate i
sntoase i mediaz astfel aciunea limfocitului Tk din mezenchimul hepatic care acioneaz agresiv asupra parenchimului hepatic din apropiere. Procesul se
repet ciclic i progresiv.
Procesul imunoagresiv este bine demonstrat umoral i histologic se refer la
exagerarea rspunsului imun umoral, acesta este secundar imunodeficienei limf.
T supresor (genetic) element patogenic cheie n cronicizarea hepatitei. Astfel,
tratamentul imunosupresor este bine justificat, dar i tratamentul imunostimulant
al componentei deficitare.
Tratamentul de remodelare imunologic, antiviral, antiinflamator i de
susinere funcional hepatic poate obine ruperea cercului vicios patogenic ntrunul sau mai multe locuri. La aceast situaie se poate ajunge i spontan (fr
tratament patogenic). O eradicare complet a virusului nu se realizeaz dect rar;
iar o corectare a rspunsului imun nici att. De aceea bolnavii cu HCA retrocedeaz, stabilizarea (HCP); dar pstrndu-i potenialul de reactivare.
La terapie este justificat i medicaia hepatocitar de corectarea distrofiei i
de stimulare a regenerrii.
Reacia regeneratoare este caracteristic ficatului lezat ca urmare a necrozei
hepatocitare (hepatocitoliza) prin imunoagresiune; ea este trabecular n HCA
sau lobar n ciroza hepatic. Regenerarea are viteze i ntinderi variabile i o
capacitate funcional divers.
Procesul de cronicizare implic parenchimul i mezenchimul hepatic.
Dinamica cronicizrii depinde de factorii etiologici iniiali - n funcie de
virui i de tipuri de virui - cel mai frecvent se cronicizeaz VHB i VHC.
Alturarea altor factori etiologici cum ar fi: alcoolul, medicamentele, toxice
industriale, pot interveni n distrofia hepatocitar. Infeciile (indiferent de
localizare), parazitozele hepatice sau digestive, afeciuni digestive - U.D., colit
ulceroas. afeciuni metabolice, DZ - nutriionale (malnutriia) - particip intens
la procesul de cronicizare (agraveaz sau reactiveaz procesul de cronicizare).
Nomenclatur:
Conceptul inflamator imun
HC sunt afeciuni inflamatorii i imunologice ale ficatului, cu evoluie
cronic; produse de factori etiologici diferii (virui, tori~ice) care se autontrein
prin interaciune dintre parenchimul hepatic distrofic i mezenchimul activat
inflamator i imun (HCA).
Acestui conflict cronic i corespund pe plan structural modificri micro i
macroscopice cu rsunet funcional.
Trecerea de la HCA la CHA se face treptat prin repetate activri imunologice
cu restructurare a structurilor hepatice din ce n ce mai ampl.
Conceptul structural morfologic:
PBH;
2

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

hepatograma;
scintigrama hepatic.
Histologic (PBH):
proces inflamator n spaiile (HCP);
sau, proces inflamator stins inter i intralobular;
parenchim distrofic: necroz parcelar progresiv/HCA i hialin: la
alcoolici;
markeri virali AgHBc; AgHBs.
Explorarea clinic, echo, scintigrafic, laparoscopic - aduc date despre
mrimea, aspectul i consistena ficatului.
Criteriul funcional i imunologic
Completeaz datele privind activitatea inflamatorie i imunologic de la
nivelul mezenchimului (electroforeza, imunelectroforeza) gradul afectrii
hepatocitelor (sinteze, transfer).
Markerii serici virali (AgHBs, AgHVNANB) i chiar evidenierea viruilor
(corpusculi DANE) - aduc elemente pentru etiologia HC.
Clearance-ul BSP apreciaz debitul sanguin hepatic funcional.
Datele biologice trebuie corelate cu PBH pentru a defini ciroza hepatic.
Criteriul clinic este indispensabil evideniaz numai 1/3 din cazurile cu HCA
(rmn neobservate HCP i HCA latente)

Clasificarea HC:
HC virale: dup HVA: - HCP; - moderat activ; - intens activ;
HC toxice i medicamentoase: alcool, noxe industriale, (anti TBC);
HC reactive:
- n cursul afeciunilor cronice apar reacii hepatice;
- boli digestive;
- criptogenetice;
HC autoimune.
Hepatita cronic viral persistent (HCP)
Este cea mai frecvent; are evoluie benign persistent;
Frecvena - 10% din HVB; 3/4 din HC.
Bolnavii sunt purttori de virui (AgHBs) - care realizeaz infiltraia
mezenchimal parietal fr afectare parenchimatoas; se suprim clinic.
Tabloul clinic:
sindrom astenic;
sindrom dispeptic nespecific;
ficat normal sau uor mrit de volum; consisten uor crescut;
splina normal sau se palpeaz pulsul inferior (1/3 cazuri).
3

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

Tabloul clinic poate lipsi sau poate fi amplu - ca n HCA dar cu date
biologice-biochimice uor alterate.
Examen paraclinic:
teste de floculare - normale/sindrom hepatopriv absent;
electroforeza - normale;
TGP; TGO - normale/sindrom de citoliz absent;
imunoelectroforeza: IgM i IgA - uor crescute; IgG - semnificativ
crescute (sindromul imunologic moderat prezent, sindromul inflamator
absent);
BSP - normal.
Hepatosplenomegalia - oblig la suspiciunea unei HCA care evolueaz
lent.
Trebuie dispensarizate i PBH - repetate.
Prognostic: bun; rata de activare HCP este de circa 10%.
Profilaxia:
evitarea factorilor de risc iterativi;
control periodic pentru surprinderea HVA n HCP;
dispensarizarea bolnavilor cu HCA;
screening n masa pacienilor i dispensarizarea.
Tratament:
aciuni profilactice pentru evitarea activrii HCP, excluznd factorii de
risc ai evoluiei spre CHA;
reguli igieno-dietetice - mese regulate, gastrotehnie simpl (fiert);
evitarea afeciunilor infecioase; excluderea alcoolului;
reprofilare profesional - dac sunt factori de risc (efort fizic mare, ture de
munc prelungite - peste 8 ore), trei ture, medii toxice, medicamentoshepatologice.
Hepatita cronic activ
Afeciune inflamatorie grav a ficatului - cronic evolutiv.
Este frecvent determinat de HVB i HVC - deseori inaparente clinic. Viruii
hepatitei se pot asocia.
Patogenic - producerea de autoantigeni celulari, mai ales membranari cu
efect imunoagresiv hepatocitar.
Tabloul histologic - necroza parcelar progresiv (piecemeal necrosis).
Tabloul clinic - este foarte variat, bine exprimat i cu caracter progresiv concordant cu forma clinic de boal:
HCA - moderat (moderat activ);
HCA - intens (intens activ).
Semne clinice care sugereaz activarea procesului imunologic:
astenie major, progresiv, fatigabilitate;
scdere ponderal;
4

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

tulburri dispeptice (amnezie, disconfort, balonare, duceri n hipocondrul


drept i epigastru, icter intens, colestaz);
icter moderat;
ficat mrit de volum, consisten crescut, dureros;
splina mrit (gr. I) 1/3 cazuri sau splenomegalie gr. II cu hipersplenism;
stelue vasculare;
eritroz palmar;
epistaxis, gingivoragii.
Exist i cazuri n care HCA nu se exprim clinic, ci numai funcional i
histologic.
Examenele paraclinice dau informaii asupra sindromului imunologic, a
sistemului dismetabolic, nutriional, toxic, hemoragic etc.
1. Activarea mezenchimului hepatic se exprim prin sindromul imunologic:
gamma-globulinele cresc pn la dublu (peste 20% mai mult de 25% );
IgG crete de peste 2 ori; IgA i IgM cresc moderat, mai ales n HC
alcoolic; IgG =1000 mg/I; IgA = 350 mg/I = 100 U/I, IU = 250 mg/I;
anticorpi nespecifici: antimuchi neted; antialbumin; antimitocondriali;
n 2/3 cazuri sunt prezeni anticorpii antinucleari; anti-globulin;
prezena markerilor virali: AgHBs, AgHBI prezent de 2-3 ori mai
frecvent n HCA fa de HCP.
2. Sindrom inflamator:
2 globulina - crescute;
fibrinogen - crescut (> 4g/l);
VSH - crescut;
CRP prezent.
3. Sindromul de citoliz hepatic exprim distrofia hepatic cu necroz
celular cu modificri mitocodriale i membranare:
TGP i TGO - cresc de 5-10 ori (peste 100 md/I);
LDH - de 2-3 ori (N = 240-500 U/I);
GTP - de 2-4 ori (N = 10-40U11);
scderea uoar a colinesterazei serice (sub 1000 U/l);
crete Fe seric i vitamina B12.
4. Sindromul hepatopriv
Disproteinemia atest distrofia parenchimului hepatic pn la necroza
celular i alterarea funcional a ficatului:
serinele scad:
- 35 g% - insuficien hepatic uoar;
- 30 g% - insuficien hepatic medie;
- 25 g% - insuficien hepatic grav.
Orice scdere a serinelor cu 15-30 g% este grav; raportul
serine/globuline devine subunitar;
Proteinele totale pot fi:
5

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

- crescute - cresc globulinele;


- sczute - semne de gravitate;
IQ scade la 70-50%;
fibrinogenul scade sub 2 g/dl (1,8 g/dl - semne de gravitate);
scade puterea de sintez a lipidelor: colesterol total - sub 1,8 g%;
colesterol esterificat sub 75%;
scade puterea de producere i stocare a glicogenului.
crete glicemia seric - 1,4 1,6 g%;
Concomitent apare scderea capacitii de detoxificare a ficatului - marcat
de modificrile testului BSP.
Testul BSP (brom-sulfon-ftalein) implic, n determinarea pe care o face:
debitul sinusoidal, captarea BSP sanguin a hepatocitului, eliminarea BSP biliar.
Clearance BSP - normal - 15% - patologic scade la 7% (12% IH slab;
10% IH medie; 7% IH grav)
T1/2 a BSP - normal - 5 minute - patologic crete la 10-15 min;
Testul de retenie este 5% BSP dup 4-5 min - patologic crete la 10-20%
(semnificaie de gravitate).
5. Sindromul de colestaz, cu staz biliar crescut:
bilirubinuria crete de 10-200 ori pe seama bilirubinemiei conjugate predominant;
FA crete;
colesterolul crete peste 2,8 g% - 3-6 g%.
6. Sindromul hematologic
Pe lng factorii de coagulare sczui apare:
anemie prin:
- hemoliz - n contextul sindromului imunologic;
- hipersplenism - n cazul HTA portale;
- sngerri - hipocoagulare;
leucopenie prin:
- citoliz imunologic;
- hipersplenism;
trombocitopenie prin:
- citoliz imunologic;
- hipersplenism
Testele amintite au valoare numai asociate (n bateria de teste) i interpretate
patogenic n contextul datelor clinice i structurale (scintigram hepatic,
echografie i PBH) care pot da date despre remodelarea parenchimului hepatic.
Investigaiile funcionale trebuiesc urmrite n dinamic pentru a putea
urmri progresia, evoluia HC, sau a putea urmri efectuarea terapiei - care
oprete evoluia HCA (la 6 luni) PBH - se repet numai la sfritul tratamentului.
Scintigrama hepatic - pune n eviden procesul de restructurare a
parenchimului i reducerea funciei de fagocitare a sistemului reticulo-endotelial
6

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

intrahepatic - i creterea funciei de fagocitare a splinei i a SRH a oaselor late


(vertebre; iliace).
Apariia nodulilor hepatici, zone de amputare hepatic - este marca alterrii
structurii i remodelrii (nodulii anun evoluia spre ciroz). Scderea reteniei
de Aur coloidal i creterea reteniei n splin (peste 15% din retenia hepatic)
este indice de gravitate.
Evoluia HCA
Depinde de starea imun a bolnavului care poate fi influenat
medicamentos.
Tratamentul imunosupresiv duce la evoluia HCA spre HCP sau chiar la
starea de purttor de virus (HBS). Dar aceeai terapie poate avea ca efect
secundar multiplicarea intrahepatic a virusului. Tratamentul cu imunostimulare
poate duce la eliminarea complet a virusului - dar are mai mari anse ca HCA s
vireze spre hepatit acut i apoi hepatit grav - fulminant.
Evoluia HCA cu semne inflamatorii i de citoliz este grav.
HCA grav evolueaz spre ciroz - com hepatic netratatabil.
Tratamentul cu imunosupresive - determin o evoluie bun cu ameliorare
funcional - crete i histologic dup 1 an. Dup 1-4 ani se stabilizeaz cu aspect
de HCP (2/3 cazuri). n 1/3 cazuri se pot reactiva i necesit reluarea
tratamentului. Chiar sub tratament 1/3 din cazuri poate evolua spre ciroz
hepatic inactiv.
Prognosticul bolii
Depinde de existena infeciilor cronice. Concurena etiologic (alcool,
toxice); ncrcarea prescripiilor medicale, vrsta tnr la femei.
Profilaxia este profilaxia HVA; a cronicizrii HVA.
n HCA se previne i/sau se trateaz orice infecie sau stare care stimuleaz
imunologic; alimentaie adecvat i program de via - cu munc corespunztor,
dispensarizarea bolnavului.
CRITERII DE DIAGNOSTIC N HEPATITA CRONIC
MORFOLOGIC, CLINIC, FUNCIONAL BIOCHIMICE
DIAGNOSTIC POZITIV
1). CRITERII MORFOLOGICE: prin puncie biopsie hepatic
1. Hepatita cronic persistent
a. infiltrativ L.plasmocit. + ME localizat exclusiv n spaiul port respect
placa limitant;
b. extins intralobular dar sczut, parcelar;
7

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

c. hepatocite ground-glass (incluzii AgHBD)


2. Hepatita cronic agresiv
- infiltrat periportal care ptrunde n lobuli (limfo-PI-histiocite)
- placa limitant piece meal necrosis
- neocanaliculi biliari colestaz
- Bridging necrosis (necroze intralobulare);
- tip A pstreaz structurile lobulare;
- tip B - -----fibrogenez i nceput de mutilare arhitectural
3. Hepatita cronic reactiv
- pericolangit, degenerescen gras
- infiltrate celulare
4. Hepatita cronic satelit
- stacolizare poriunii corticale a .... hepatic
- lumen obstruat
5. Hepatita cronic sclerogen
- tip B vindecat
2). CRITERII CLINICE
n funcie de laten
- colestatic
- colangitic
1. dispepsii bilioduodenale
2. hepatalgii postprandiale i de afort
3. astenie, fatigabilitate, scderea randamentului intelectual
4. somnolen postprandial
+ anemie, scderea n greutate, subfebrilitate
- subiectiv: - absente
- obiectiv:
icter
stelue vasculare
sdr. Hemoragic
edeme gambiere oligurie
sdr. Endocrine
meteorism abdominal
hepatomegalie (neted, consisten crescut dureroas)
splenomegalie
+ evoluie
3. CRITERII FUNCIONAL BIOCHIMICE
apreciaz diagnosticul pozitiv, prognosticul

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

Se contureaz 5 sindroame:
1. hepatocitoliz - GOT, GPT, GOT/GPT (De Rittis) = 1,3 -1,6
- sideremia, B12 crescut
2. bilio-excretor - creterea bilirubinei totale (I+D), FAS, Colesterol
total/esterificat, lipide
- GTP, 5NT, leucinaminotransferaza
- concentraia acizilor biliari
- hipoprotrombinemie n funcie de vit.K
3. hepatopriv -scderea proteinelor totale, scderea albuminelor
- scderea factorilor coagulrii (complex protrombinic II,V,VII,IX
i vit.K), scderea colesterolului esterificat
4. inflamator-imunologic - VSH crescut, -globuline crescute, Ig crescute,
Cs sczut
- labilitate seric glas, timol, Kinkel
- AgHBs present, AutoAc, FR
- RBW +, LE, CIC, transformare blastic L.
5. funcional (global)
- retenie BSP
- clearance BSP
+ Laparoscopie
Scintigram
Ecografie
Splenoportage
ENCEFALOPATIA H.-P. DEFINIIE, FACTORI PRECIPITANI
Definiie
sindrom neuropsihic secundar hepatitele acute (virale, toxice) sau nsoind
hepatopatiile cornice cu sau fr unt porto-sistemic, spontan sau chirurgical
(ex. Srd.astenic coma hepatic)
FACTORI PRECIPITANI
1.
hemoragii gastro-intestinal;
2.
azotemia amoniogeneza renal; intestinal; IRA
3.
paracenteze evacuatorii intempestive hipotensiune arterial;
hipokaliemie
4.
exces de proteine alimentare
5.
constipaia
6.
infeciile
7.
medicamente sedative, morfina, codeine,
8.
diuretice scderea K+ sanguine; + clorura de amoniu
9.
alcool

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

10. intervenii chirurgicale


+ n insuficiena acut hepatic
hepatite virale fulminante
hepatit toxic halotan, altele
steatoza hepatic acut sdr. Peye; - glamide
hepatotoxine directe (intoxicaii cu ciuperci)
insolaie
CARACTERE CLINICE, EVOLUIE STADIAL
Clinic se manifest prin:
1. s.psihice
2. s.neurologice
3. factor hepatic
4. hiperventilaie
dup evoluia simptomelor descriem urmtoarele stadii:
0.
tablou neuropsihic normal
I.
PRODROMAL (1)+(2):
astenie + apatie/euforie, tulburri somn/veghe
dizartrie, hiperROT
tendine megalomanice, paranoide
II.
DELIR (1)+(2)
modificri de personalitate + excitaie/apatie
modificri neurologice
- hiperetonie extrapriam
- tulburri cerebelare
- hiper ROT clonus
- dizartrie, nistagmus
- flapping
+ asteuxis
+ modificri EEG
III. CONFUZIA avansat (1)+(2)+(3)
s.piramidale
fetor hepatic
IV. STUPOR
hipotonie, hipoROT, (asteuxis)
rspunde la stimuli puternici
V.
COM PROFUND (1)+(2)+(3)+(4)
hipotermie
convulsii
. stimularea la durere
10

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

respiraie profund

SINDROMUL HEPATO-RENAL
Definiie
o form particular de I.R. funcional, potenial reversibil produs prin
diverse cause care afecteaz concomitant ficatul i rinichiul, caracterizat prin:
oligurie, azotemie, hiponatremie de dil.
SH-R. adevrat n care ficatul este iniial afectat
pseudo SHR leziuni n ambele organe concomitente
Cauze: I.R. prerenal; necroz tubular acut; glomerulonefrit
mb.proliferativ
Factori predispozani:
paracenteze n cantiti mari
exces de diretice
hemoragii digestive
infectarea ascitei
encefalopatia hepatic
Tablou clinic
ascit + icter
oligo/amine s.deshidratare
Tablou umoral-biochimic
snge crete azotemia (uree, creatinin); uree/creatinin 20/1
- hiponatriemie de diluie
urin
1. osm. urinar 450 mOsm/kg (osm.pl. cu 1,5)
2. scderea Na+ urinar 10 mEq/l
3. U.u. 14 g
4. scade diureza
5. proteinurie nesemnificativ; hematurie, cilindrurie
Diagnostic diferenial
IRA tubular om u sczut; Na urinar 10 mEq
Tratament
etiologic - distrugerea virusului;
patogenic - imunosupresiv (tratament patogenic imunotrop);
funcional - susinerea funciilor hepatice n condiiile unui ficat distrofic.
Tratamentul este adaptat la fiecare bolnav i se apreciaz mereu raportul ntre
eficiena tratamentului i riscul tratamentului. HCA - tratamentul este de lung
11

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

durat, minim 1 an, i de cele mai multe ori - peste 3 ani - pn la obinerea
remisiunilor.
Criterii pentru eficiena tratamentului:
starea clinic bun;
globulina i serinele normale;
TGP - numai de 2 ori mai mult;
absena semnelor histologice de activare.
1. Tratament imunodepresiv:
Prednison - aciune:
antiinflamatoare;
imunodepresiv;
metabolic - glicogenopexia;
regenerativ (stimuleaz regenerarea parenchimului).
Se pot folosi:
Prednison (supercortizol); n dozele echidistante,
Dexametazona (superprednol);
Azatioprina.
Se administreaz 100-150 mg/zi timp de 7-14 zile, apoi se reduce pn la 1
tb/zi - 50 mg/zi timp de 1-2 luni, apoi 50 mg/2 zile 1-4 ani.
Oprirea final a terapiei se face lent, n curs de cteva luni.
Bolnavii se urmresc n continuare 1-2 ani.
Se prefer asocierea PDN+Azotioprin - evit efectele secundare ale terapiei:
doza de atac - PDN 20 mg + Azotioprin 100 g;
doza de inhibiie - PDN 10 mg + Azotioprin 50 mg/zi.
Remisiunea se obine dup 6-12 luni - i trebuie continuat (90% cazuri
remisiuni). Testele remisiunii sunt reprezentate de triada - TGP, gammaglobulina, BSP PBH.
2. Tratament etiologic se face cu cu Imprecarin, Interferon.
3. Tratament de protecie hepatic:
cu factori hepatotrofi: - vitamine din grupul B; aminoacizi esenial (acid
aspartic, orotic, arginina); anabolizante.
alimentaie corespunztoare: - ritmul alimentaiei: calitatea alimentelor:
hipercaloric; hiperproteic (120 gP/zi); hipolipidic (sub 70 g lipide/zi);
normoglucidic; gastrotehnie simpl - fierbere.
igiena vieii - munc, activitate ponderate; repaus 8-10 ore/zi.

12

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

COLICA BILIAR
Diagnostic clinic
litiazic
- cauze : - cretere brutal a p.i.-biliare
- stimularea senzorial a nervului spalhnic
- survine adesea noaptea, cu frig, trepidaii, .........stres, la 3-4 ore dup
un prnz gras, colecistokinetic;
- timp = minute 1-2 h zile (calcul incalvat)
- hipocondrul drept + epigrastru sub rebordul costal drept
interscapulo-vertebral drept
vrful omoplatului drept
- agitaie psiho-motorie
- crete n decubit lateral stng; inspir profund
- presiune durere
+ grea, vrsturi alimentare biliare
+ tulburri de ritm, angor p., manifestri cerebrale la btrni
- Murphy pozitiv, hidrops vezicular
+ migrare colici subintrante
iradiere epigastri hipocondru stng
+ icter hepatic
obstructiv U.hiper....; acolie; prurit
angiocolitic
Sfrete cu senzaie de oboseal poliurie brusc
+ n colecitstic hidrocolecist
+ n coledoc (coledocite)
colic biliar subintrant
subicter, icter obstructiv (n final)
febr, frison - angiocolit
- dischinezia sifonului veziculei biliare
+ hipertonia veziculei biliare postprandial
psihogen
reflexogen
+ piocolecist colic
- fenomene generale de tip septic (febr, frison)
+ mpstare total
- colecistita acut:
- debut brusc postprandial (sdr.dispeptic premergtor)
- de durat
- difuzeaz pe o arie ntins (aceleai iradieri)
- febr, frison + tulburri digestive (greuri, vrsturi); + cefalee
- imobil
- palpare durere vie
13

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

semne pericolecistit: + meteorism; tahicardie; icter


- coledocite
- angiocolit cataral; - supurat
- cancerul cii biliare - colici biliare pe fondul unei dureri surde (rar)
Diagnosticul etiologic al colicii biliare:
1. clinic
- subiectiv
- obiectiv
2. paraclinic
- Rx. simplu ansa santinel; calcul Rx opaci
colecitografia oral (R azebil, acid iopanoic( - funcia ....; cc.Rx
transpareni)
colangiografia intravenoas (Pobilan) litiaz coledoc.;
obstrucie cistic)
colangiografie percutan transhepatic
colangiografia endoscopic retrograd
ultrasonografie
tubaj duodenal + prnz Boyden
+ prezena fenomenelor inflamatorii
+ funcia hepatic
+ natura icterului

Diagnostic diferenial dureri paroxistice din etajul abdominal superior


+ colica saturnian
+ porfirii acute
+ zona zoster
- rinichi drept
- pancreatit acut
- perforaia ulceroas/penetraie
- apendicita acut ascendent; - subhepatic
- ocluzii, hernii interne
- colon spastic
- i.ma. inf.
- pleurezii diafragmatice, pneumonii bazale
- staz hepatic acut, hepatit viral acut

14

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

Tratament
1. profilaxie calculi;
- staz biliar
2. curativ
1). repaus la pat
- regim hidrozaharat cruare vezicul
- antispastice (atropin, scobutil, papaverin, miofilin)
- xilin + novocain infiltraii
Agocalmin 3-4 fiole/zi
Xilin 1%, 20 ml, 250 ml glucoz 5%
- antalgice majore (mialgin 50-100 mg /1/2-1 f, morfin + atropin)
2). Cldur local
3. n cazul inflamaiei acute; infecie
- antalgice majore (mialgin 50-100 mg /1/2-1 f, morfin + atropin)
+ antibiotice
- antiinflamatorii
- ghea
- antiemetice
Metoclopramid 5-10 mg x3/zi, 10 mg i.m, i.v.;
Emetiral supozitoare
Torecan 2-3 f i.m./zi
+ regim dietetic
4. eventual drenaj de urgen chirurgical
5. hipertonia
- regim igieno-dietetic (evitarea alimentelor colecistokinetice)
- + sedative Meprobamat, Hidroxizin, Napotom, Diazepam
Perfuzie litic:
- scobutil I f/ scobutil compus 1f/ 6h
- papaverin I (-2 f/4 ore) Algocalmin f I
- atropin -0,5-1 mg s.c./i.v. 3-4/24 h
Spasm sfincterul Oddi
- NG
- Papaverin
- Miofilin 1-2 f

SEMIOLOGIA PANCREATIC N AMBULATOR


1.
2.

Dispepsia
- flatuen, greuri
- greuri, vrsturi
Diareea
15

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

- creatoreea/ ileus mecanic


- steatoreea
3.
Durerea
Acut violent colaps
- tenace i rezistent la calmante
- fr contractur
Cronic epigstric n bar iradiere posterioar
+ caexie
+ mai ales f.a.
- icter
- simptome de D.Z.
- HDS
Simptome funcionale
HIPOPANCREATISM
1. Dispepsia pancreatic
2. Diareea creatoree
- steatoree
3. Durerea n bar
- n regiunea dorso-lombar
Pancreatita acut:
- violent colaps
- tenace i rezistent la calmante
- fr contractur
Pancreatita cronic:
- epigastru
Cancer pancreas:
- tip pancreatico-cola..
HIPERPANCREATISM
- crete pofta de mncare bulimie
INVESTIGAII PARACLINICE
- AMILAZEMIA = 16-32 U.W.
- AMILAZURIA 16-64 U.W. P.A.1000 U.W.
EXAMEN COPROLOGIC
- macroscopic
- microscopic
- chimic lipide 5 g/24 h; - azot 3 g/24 h;

16

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

EXPLORRI RADIOLOGICE
- pe gol
- gastro-duodenale
- colangiografia
EXPLORRI RADIOIZOTOPICE
- scintigrafia
EXPLORRI FUNCIONALE
- proba glicemiei provocate
- test tolbutamid
PANCREATITA ACUT I CRONIC
suferin acut i cronic a pancreasului n contextul unor factori etiologici
multipli

Acut
litiaz biliar, obstrucie canalului pancreatic
alcool
infecii virale
ischemice, alergice
tumori
HPT, HLP
medicamente cortizonice
iatrogen chimic, intervenii, traumatisme
Cronic
alcool
malnutriie
HLP

PANCREATITA ACUT
edematoas urgen medico-chirurgical
necrotico-hemoragic

17

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

Mecanism activare enzimatic autodigestie pancreatic prin enzyme


proteolitice (tripsina, fosfolipaza A) proteoliz, edem, leziuni vasculare,
necroz,
hemoragie, cu extindere intraabdominal, de-a lungul
seroaselor pleur, pericard; retropencreatic renal
Clinic
- durere oc
- t aprare musculatur abdominal
- echimoze ale peretelui abdominal
- manifestri ale complicaiilor: locale pseudochist, abces, ascit
- fistule pancreatice
generale
Semne i simptome
- durere
- greuri, vrsturi
- tulburri de tranzit
- dispnee i tahipnee
- oc colaps (diagnostic diferenial infarct miocardic postero
inferior)
- fr aprare musculat
- debut cu o complicaie = pseudochist
TRATAMENT
- etiologic sau litiaz biliar
- patogenie ntreruperea cercului vicios
- scderea durerii antalgice majore (C.I. Morfina)
- reechilibrare hemodinamic
combaterea ocului
- corecia halena; echilibrului hidroelectrolitic
- IRsAc
- O2
- cortizonice
- oprirea alimentrii p.o.
- administrarea p.e. - + ......nazo-gastric, spltur gastric
- sol.
- + antiacide
- + antisecretorii, antispastice
- alfa-blocante
- anabolizante,
- inactivarea proteazelor (TRASYLOL EAC)
- prevenirea infeciilor antibiotice asociaii

18

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

- heparin (CID)
- dializ peritoneal
CHIRURGICAL
- discutabil man.sinteza chim.
- Colecistita acut, peritonit dif. lavaj
- puseele de pancreatit acut pot aprea pe fondul pancreatitei cronice
Pancreatita cronic
- n controlul pancreatitei acute
- factori de risc (alcool)
- sindrom dispeptic pancreatic
evoluie n funcie de .... patogenic insuficine pancreatic exo-steat; endo
DZ
Clasificare
- pancreatit acut vindecare complet
- pancreatit acut recurent vindecare complet
- pancreatit cronic
- pancreatit cronic recderi leziuni permanente, fibroz intensiv
relaia cons. alcool
- DUREREA
- CAEXIA
- DIAREEA
- DIABET ZAHARAT
- + icter/colangit
- + HTP (obstruarea venei splenice)
Laborator
- funcia pancreatic
insuficien pancreatic - exo : - amilaza crescut (puseu acut)
- test Lindt
- materii fecale grsimi 7 g/24 h
- endo TTGO
- glicemie
- explorare imagistic
Rx eco dimensiuni; calcifiere
TC
C pancreatoze endoscopie retrograd
laparotomie
Diagnostic diferenial cancerul evoluie scurt
Tratament
- interzicerea alcoolului
- + diet hipolipidic
- + enzime pancreatice
19

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

- Inhibitori H2
- DZ (risc hipoglicemie)
Complicaii
- pseudochistul pancreatic iritaie tratament chirurgical aspiraie
- compresiune dg.eco
= ascita pancreatic )amilaza crescut)
PANCREATITA ACUT
Tipuri edematoas
- necrotico-hemoragic
Etiologie:
- litiaza biliar
- ingestia de alcool
Simptomatologie:
- specifice
- de vecintate
- generale
durerea abdominal brusc, epigrastru, sever
- iradieri - posterior, n bar, aproximativ la fel cu durerea din afeciuni
coronare - Diagnostic diferenial ECG.
+ Greuri i vrsturi, febr
- tahicardie i hipotensiune stare de oc colaps
- tulburri de tranzit ileus mecanic
investigaii de laborator
- amilaza snge, urin, lichid pleural, ascit
- Durere
- Dispepsie + Colaps
- Diaree

Laborator
- amilozemnia + lichid ascit, pleur
- amilozuria
- clearance amilaz/corpi cetonici
- lipazemia
- scade Cas
- crete valoare sanguin + creterea
glicemiei, HLP
+ Creterea Bs,

calcificri
pancreatice, biliare
pulmon
Ecografia
T.C.
Rx. ansa santinel

20

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

FAS (cauz ...)


+ Fb crescut, .....
alcoolic

De gravitate
Vrsta 55 ani
Leucocite
16.000/mm3
Ureea 16 mol/l
Albumine 30 g/l
Ca 8 mg
PaO2 60 mmHg
LDH 700 U.I.
TGP 250 U.I.
Glucoza 2 g/l
HT 10%

PANCREATITA CRONIC
= fibroz intens distrugerea parenchimului insuficien pancreatic
- exocrin steatoree, azotoree
- endocrin diabet
Etiologie
- alcoolism cronic
- denutriie proteic
Simptomatologie
durerea abdominal
- epigastru + hipocondru stng
- iradiaz posterior coloan + umrul sng
diareea steatoree
pierderea n greutate - caexie
+ balonri, greuri, vrsturi
- icterul
- simptome diabet

21

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

- hemoragii digestive
Metoda MALLET-GUY
- decubit lateral drept zon dureroas
- pseudochist
- tumor
- palpare hipocondru stng
Investigaii de laborator
- glicemia a jeun
- amilazemia, amilazuria
- examen coprologic
- examen radiologic radiografie - calcificri
EXAMENE PARACLINICE N PANCREATITA CRONIC
n criz:
crete lipaza, amilaza snge; - urin; - exudat;
Leucocite crescute, VSH crescut
glicemie crescut
TTGO anormal
ntre crize:
TESTE FUNCIONALE
1. test secretin-pancreazimin
- scderea valorii
- scderea bicarbonailor
- scderea enzimelor
2. test Lundh (determinarea tripsinei dup prnz lichid)
3. absorbia trioleinei C14 este sczut
4. coprograma
- creterea eliminrii de grsimi 7g/24 ore
- creterea azotului proteic
- creterea potasemiei
5. scderea chimotripsinei n fecale
6. scderea eliminrilor urinare a PABA
7. determinarea lactoferinei n sucul duodenal
ARTEROGRAFIA
diagnostic diferenial carcinom pancreatic

22

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

imagini chistice
stenoze arteriolare
SPLENOPORTOGRAFIA
deplasarea extrinsec a venei porte
PANCREATOGRAFIA
RETROGRAD
+
WIRSUNGOGRAFIA
COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATIC PERCUTAN
Rx
pe gol calcificri (capul de pancreas)
baritat amprente stomac, duoden
- cadru digestive lrgit
- pulmon, diaphragm stng
- atelectazii..
ECOGRAFIA
pancreas mrit (cefalie)
imagini neuniforme
TOMODENSITOMETRIA, T.C.
SCINTIGRAFIA
LAPAROTOMIE EXPLORATIV
BIOPSIE
CANCERUL PANCREATIC
- adenomocarcinom

Simptomatologie
1. Pierderea n greutate caexie
+ anemie crescut, inapeten
2. Durerea abdominal n funcie de localizare:
- epigrastru + hipocondru drept
- pe linia median + hipocondru stng
- de tip celiac; toate cu iradiere n coloana vertebral lombar
3. Icterul obstructiv diagnostic diferenial litiaza coledocian
4. Tulburri de tranzit
+
- greuri, vrsturi
- tulburri psihice
- febr
Examen fizic
- semnul lui Courvoisier (vezicula biliar destins, mrit de volum)
- icterul
23

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

- hepatomegalie obstrucie
- metastaze hepatice
- tomor abdominal
- suflu epigrastric (stenoz arterei splenice)
- tromboflebita migratorie/profund (Trousseau)

Investigaii de laborator
- anemie
- VSH crescut
- Hiperglicemie
- Sindrom de colestaz
- Examen scaun
Diagnostic diferenial - Pancreatita cronic examen citologic...........
- Examen radiologic gastro-intestinal cu bariu
- Arteriografia selectiv + splenp porta-grafia
- Colangiopancreatografia endoscopic retrograd
- Tomodensitometria computerizat diagnostic precoce
- Ecografia, scintigrafia diagnostic precoce
- + laparotomie exploratorie
- Examen citologic suc pancreatic, biopsia percutan

CONSUMUL DE ALCOOL

MECANISM DE METABOLIZARE LA NIVEL HEPATIC:


Alcool dehidrogenaza (mitocondrii) transform alcoolul n acetaldehid
care apoi intr n ciclul Krebs
1.
Oxidaze cu funcii mixte (reticul endoplasmatic) inductibile
Excesul conduce la:
1.
dependen
2.
leziuni pe esuturi i organe
O unitate de alcool corespunde la 8 g
MAXIMUM ZILNIC 6 U la brbai
- 4 U la femei
Pentru ficat:
160 g etanol/zilnic risc crescut
80 g etanol/zilnic risc mediu
40 g etanol/zilnic risc mic
24

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

EFECTE ALE CONSUMULUI EXCESIV DE ALCOOL (CRONIC)

SNC
- epilepsie
- sdr. Wernicke-Korsakoff
- polineuropatia
Muchi
- miopatii acute sau cronice
Cardiovasculare
cardiomiopatia
Beriberi cardiac
Aritmii de cauz cardiac
Metabolism
hiperuricemia
hiperlipidemia
hipoglicemia
Endocrin
sdr. pseudo Cushing
Respirator
infecii

Gastro-intestinale
gastrite acute
cancer esofag i rect
afeciuni pancreatice
afeciuni hepatice
Hematopoiez
macrocitoz
efect
medular toxic
deficit de
folai
trombocitopenia
leucopenia
Oase
osteoporoz
osteomalacie

AFECTAREA HEPATIC N ETILISMUL CRONIC


PATOLOGIE variat:
b.
ncrcare gras (alte cauze de steatoz D.Z., obezitate, foame, unele
afeciuni cronice)
remisibil
fr leziuni celulare
c.
hepatite alcoolice hialin Mallory (nespecific)

25

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

d.

ciroza etanolic
CLINIC

1. asimptomatic (ficat foarte mare)


grade diferite
2. simptomatic
suferin moderat + icter moderat cu toate simptomele suferinei hepatitei
cronice
sever neperfuzabil e ciroza etanolic
a. + icter
b. +ascit
c. + hepatomegalie
semne i simptome clasice de ciroz
IMPORTANA BIOPSIEI HEPATICE!

INVESTIGAII
3. GTP lezarea funciei hepatice
4. Leucocitoz + Bilirubin crescut hipoalbuminemie sdr. Zieve
5. (-TG crescut; - hemoliz)
6. GTP, GTO crescute
7. FA crescut
8. TChol crescut
PROGNOZ I MANAGEMENT
stop alcool!
HEPATITA ALCOOLIC ACUT I SUBACUT
asociaz steatoza cu necroza parcelar + infiltrate inflamatorii PN
i spectru larg de manifestri clinice
Etiologie consumul de etanol pur 160 g/zi, 15-20 ani
cauzat de intoxicaia acut de alcool pe findul consumului de lung
durat
morfologie: - ficat mare, galben
necroze hepatocitare, corzi hialine Mallory, inflam. granulocite,

26

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

septuri conjunctive bogat vascularizate


scintigrafie capteaz neomogen absena captrii

LABORATOR
TGO crescut
GTP
Bilirubin (mai ales direct)
Scderea albuminelor sub 3 g%
Creterea -globulinelor (IgA)
+ VSH crescut
anemie macrocitar (deficit de B12, acid folic)
L crecute, PN crescute 40.000/mm3 (posibil leucopenie sever)
Diagnostic
anamneza
clinic (icter, febr)
laborator + puncie
Diagnostic diferenial
alte hepatite acute
icter obstructiv
Evoluie
Forma acut
25% sever febr mare
creterea bilirubinei
creterea leucocitelor
crete amonemia, ureea
infecia
+ absena captrii lipidelor
deces prin .. i insuficien hepato-renal
Forma subacut
atrofia galben subacut a ficatului
ciroz (60%)
vindecare cicatriceal
Tratament
suprimarea alcoolului
repaus la pat
regim alimentar
vitaminoterapie
corticoizi; propiltiouracil
27

SINDRROMUL ASTENIC- DISPEPTIC/HEPATITELE CRONICE

STEATOZA HEPATIC
leziune hepatocelular
- dezechilibrul dintre sinteza i utilizarea trigliceridelor (scade sinteza de
apoprotein), mpiedic nglobarea n VLDL a TG
Clasificare n funcie de morfologie:
steatoz pur (vacuole lipide care conflueaz i mping nucleul la periferie;
baloniziaz hepatocitul)
steatonecroza suferin nuclear
steatofibroza cicatrice stelate n locul celulelor necrozate
steatociroza
- suferin celular
- inflamaie mezenchimal
- scleroz hepatic difuz
- steatoz
Clinic
tulburri dispeptice
hepatomegalia
Laborator
- scintigrafia captare redus darn u extrahepatic
- puncia bioptic
- laparoscopia
- GOT/GPT 2 frecvent
- GTP (60%)
Evoluia steatofibroz
- reversibil
- ciroza hepatic (dac intoxicaia etanolic continu 1-3 ani)
Tratament
evicia etanolic
40 mg colin la 100 calorii

28

S-ar putea să vă placă și