Sunteți pe pagina 1din 46

Patologia ano perineala

Sebastian Gradinaru

Consideratii generale

Teoretizarea patologiei ano-perineale


si scopul didactic al prezentarii nu
poate exista in lipsa corelatiilor
emriologice anatomice fiziologice si
fiziopatologice legate de de regiunea
ANO PERINEALA.
Nu in ultimul rand elementele psiho
sociale care tin de individ joaca un rol
existenta acestui tip de patologie

Principalele entitati clinice

Boala pilonidala
Hemoroizii
Fisura anala
Flegmonul ischiorectal
Abcesul anal

Boala pilonidala (pilus=par,nidus=cuib)

Boala pilonidala sacrococcigiana este


o afectiune dobandita sau
congenitala localizata la nivelul
santului interfesier,cu evolutie
cronica intrerupta de acutizari cu
caracter de supuratie acuta .
Patogenic este o reactie inflamatorie
granulomatoazasa la corpul
strain(firul de par)modificata de
posibile infectii supraadaugate.

Boala pilonidala

Boala are o frecventa ridicata si nu


apare niciodata inainte de pubertate
fiind in stransa legatura cu dispozitia
pilozitatii si gesturile habituale ale
individului

Boala pilonidala

Fiziopatologic in santul interfesier se


aduna corpi straini care induc o
iritatie locala
Tegumentele devin permeabile la
microbi care vor coloniza sinusul
pilonidal (o cavitate virtuala)
determinand dezvoltarea unui proces
infectios

Boala pilonidala-forme clinice

Chistul pilonidal
Abcesul pilonidal
Fistula cronica pilonidala

Chistul pilonidal

Debuteaza ca o mica formatiune de volum


variabil(1-2cm) care evolueaza treptat si se
poate deschide la exterior printrun orificiu
punctiform pe unde se poate scurge spontan
la presiune o secretie seroasa si redusa
cantitativ
La examenul clinic formatiunea este bine
individualizata, de consistenta chistica,mobila
pe planurile profunde si aderenta la piele
Neglijarea chistului poate fi secondata de
infectarea lui si chimbarea tabloului clinic

Abcesul acut pilonidal

Apare de novo sau prin transformarea


chistului in abces
Local se constata o formatiune inflamatorie
la nivelul santului interfesier cu tumefactie
induratie hiperemie locala si durere la sezut
Palpatoriu formatiunea foarte dureroasa si
fluctuenta,fistulizarea lasand sa se scurga
un puroi cremos abundent cu miros de e
coli.
Netratat evolueaza spre
fistulizare,osteite,meningite,inflamatii
perirectale,flegmoane fesiere

Fistula cronica pilonidala

Urmeaza de obicei unui abces sau chisturile


pilonidale vechi,neglijate
Pacientul acuza dureri,senzatie de arsura sau
doar o usoara jena interfesiera,scurgerile
purulente exteriorizandu se prin mai multe
orificii fistuloase
Chiar daca fistula poate sugera stingerea
procesului inflamator,boala pilonidala are
intotdeauna SANCTIUNE

CHIRURGICALA

Dg diferential

Tumori congenitale ale


regiunii:teratoame meningocele
Tumori osoase:osteoame sarcoame
condroame
Tumori neurogene
Alte tumori
superficiale:angioame,lipoame,chistu
ri sebacee

TRATAMENT

Tratament

Daca excizarea chistului pilonidal permite


sutura per primam,in cazul abcesului sunt
necesare interventii in 2 timpi:primul timp
conta in incizie larga cu drenaj si
debridare,iar al doilea (la 7-10 zile) consta in
excizia in intregime a sinusului pilonidal
impreuna cu fascia.
Pentru a identifica toate prelungirile chistului
se foloseste albastru de metilen,excizandu se
tot ceea ce se coloreaza in albastru

Hemoroizii

Def:sunt dilatatii varicoase ale


plexurilor venoase extern si/sau
intern in submucoasa anorectala
Hemoroizii pot fi primari sau
secundari(simptomatici) care pe
fondul altor suferinte

Hemoroizii primari
Factori de mediu
Factori ereditari
Inflamatori
Anorectita
Factori habituali

Hemoroizii secundari

1.
2.
3.
4.

Apar ca urmare a incarcarii


presionale in plexurile venoase din
diverse cause:
Ciroza hepatica
Tumori pelvine
Sarcina
Ic decompensata

anatomopatologie

Macroscopic sunt dilatatii venoase


prezente in canalul anal la nivelul
jonctiunii cutaneo-mucoase,putand fi
simple(acoperite de mucoasa) sau
complicate(tromboza, tromboflebite)
Microscopic se constata inlocuirea
tesutului elastic din perete subtierea
mucoasei,arterializare(persistenta dupa un
anumit stadiu al arterelor in detrimentul
venelor fibrozate)

Clasificarea anatomica

Interni

( dezvoltati in plexul rectal superior)

Externi

(apar ulterior celor interni si se dezvolta


in
plexul rectal inferior)

Micsti

(in care sunt interesate ambele plexuri)

Prezentare clinica
Hemoroizii externi necomplicati au caracter
temporar si par de electiein cadranele 1,2,3 fiind
insotiti de prurit si senzatie de discomfort
Hemoroizii interni semanifesta cel mai frecvent prin
sangerari in cantitate redusa consecutiv defecatiei
si nu se amesteca cu materiile fecaleavand aspect
de sange rosu,inchis la culoare sau chiar cheaguri
Se insotesc de o secretie seromucopurulenta
(hemoroizii albi ai lui richet),eczematizarea
tegumentului si prurit.
Prolabsul ste semn specificiar durerea se asociaza
complicatiilor trombotice si inflamatiei ulterioare.

evolutie

Gradul I se manifesta prin rectoragii


deasupra liniei pectinee
gradulII prolabs temporar
gradulII tromboza si prolabs
reductibil
Gradul iV tromboza si prolabs
ireductibil

complicatii

Tromboza hemoroidala externa:


Debuteaza cu durere vie si edemul mucoasei anale evoluand
spre transformare fibroasa si vindecare sub forma de
marisca hemoroidala.fie spre fistulizarea la peretele venos
in zona trombusului
Tromboza hemoroidala interna(flegmatia alba daleus) apare
ca un edemal mucoasei ce produce o coloratie specifica
albicioasa licioasa.tromboza simpla se caracterizeaza prin
tensiune dureroasa in anus foarte sensibila la palapare
Se asociaz modificari ale starii generale cu febra astenie
imobilizare si tulburari reflexe urinare apar in prolabsul
hemoroidal strangulat.
Extensia procesului flebitic la vena porta sau la venele
pelvine ale micului bazineste posibile
Complicarea hemoroizilor poate duce la
gangrena,ulceratii,embolii,polipi fibrosi evolutivi cronici

Diagnosticul pozitiv si diferential

Diagnosticul pozitiv este foarte simplu, folosind


degetul examinator

Diagnosticul diferential se face cu:

1.

rcuh
Prolabs rectal
Tumori benigne
Vegetatii
Ulceratiiveneriene
Cancer rectal

2.
3.
4.
5.
6.

Tratament
Profilactic
1. Evitarea sedentarismului,
constipatiei
2. Regim alimentar bogat in fibre
vegetale
3. Evitarea alcoolului , condimentelor

Tratament
Medical
- Se adreseaza hemoroizilor necomplicati interni de
gr. I si II, hemoroizi simptomatici si hemoroizi
indiferent de grad la pacientii cu stare generala
alterata
- Regim igieno-dietetic
- Combaterea constipatiei
- Tratament local: bai de sezut, pomezi cu
antialgice, anestezice, cortizon, antibiotice,
cicatrizante, trofice venoase
- Tratamentul afectiunilor asociate (hepatice,
cardiace, dz)

Tratament
-interventia chirurgicala se efectueaza in afara puseelor
inflamatorii si intre crizele congestiv trombotice dureroase
- indicatii: hemoroizi cu prolaps, sangerari repetate, crize
dureroase repetate, complicatii in antecedente

Tratament
Tratament chirurgical:
1. Injectarea de substante sclerozante in
submucoasa hemoroidala
2. Aplicarea de ligaturi elastice
3. Hemoroizi dispusi circuferential + prolaps
rectal -> rezectie totala circumferentiala
a mucoasei in bloc cu pachetele
hemoroidale (Whitehead)
4. Rezectia cu stepler circular
5. Tromboza recenta -> A.L. + trombectomie

Fisura anala

Este o ulceratie triunghiulara sau ovalara


localizata in 90 la suta din cazuri la nivelul
comisurii posterioare si 10 la suta anterior
,foarte rar pe peretii laterali
Apare in jurul decadelor 4-6 de viata
Asocierea frecventa cu hemoroizii
sugereaza o legatuta intre cele doua entitaii
Alte cauze: traumatisme, infectii locale cu
caracter cronic

Anatomie patologica

Macroscopic fisura se prezinta ca o pierdere de


substanta a mucoaseia carei extremitate poate
ajunge pana in canalul anal dar nu depaseste
linia pectinee
Fundul fisurii prezinta tesut de granulatie si
infiltrat inflamator cronic
Fisurile profunde au aspect de miozita
Polul extern evidentiaza fenomene de
pancheratoza
Fisurile imbraca fie forme simple fie forme
complicate (ulceratii cu margini
decalate,papilita hipertrofica,posible traiecte
fistuloase)

Clinica si tratament

1.
2.
3.
4.
5.

Semnele clinice sunt reunite sub


denumirea de sindrom fisular si
constau in principal in:
Durere vie
Contractura sfincteriana
Tenesme
Mici sangerari
Senzatia penibila a fricii de
defecatie

Diagnostic diferential si tratament

Diagnosticul diferential se face cu cancerul anal


ulcerat
Ca tratament se incearca evitarea constipatiei si a
sfincterospasmului indiferent de gradul clinic al fisurii
Fisura simpla se trateaza medicala prin combatrea
durerii si a spasmului,injectii subfisulare cu
novocainasau xilina,iar caz de esec dilatatii anale cu
sau fara cauterizarea ulceratiei
In fisurile vechi complicate se va practica excizia
ulceratiei si a leziunilor complicate sfincterotomie
interna paramediana
In fisurile asociate hemoroizilor voluminosi se
practica tratamentul chirurgical al fisurii si
tratamentul radical al hemoroizilor

Abcesul anal

Denumim abces anal inflamatiile supurate


dezvoltate in in grosimea peretelui canalului
anal(in stratul muscular)
Termenul de abces in cazul supuratiilor
peretelui canalului anal trebuie inteles in sens
general pentru ca nu toate colectiile cu
aceasta localizare au perete propriu si sunt
localizate
Astfel intalnim forme variate inflamatii care
reprezinta stadiul de debut al abceselor dar
sunt incadrate nosologic in cadrul abceselor
peretelui canalului anal;dintre acestea au o
semnificatie importanta criptitele si papilitele

Criptita

Criptita este inflamatia criptelor Morgagni


manifestat prin dureri vii pulsatile in anus
insotite de hipertonie sfincteriana
Explorarea anoscopica evidentiaza una
sau mai multe cripte proeminente din
care se scurge un lichid purulent la
compresiune
Criptita va constitui poarta de intrare
pentru infectia ce se va dezvolta ca un
abces anal propriu zis

papilita

Papilita constituie inflamatia formatiunii cu


acelasi nume
Este foarte frecvent asociata criptitei
Este provocata de traumatisme locale sau
de inflamatia prolabsului hemoroidal
Din punct de vedere clinic se manifesta prin
dureri anale ,tenesme ,constipatie si spasm
sfincterian
Atat criptita cat si papilita se intalnesc rar
ca leziuni de sine statatoare constituind
leziuni premergatoare abcesului anal pe
cale de constituire

Abcesul tuberos

Evolueaza ca un furuncul al marginii


anusului sau ca o
hidrosadenita,recunoscandu- se usor
dupa aspectul sau exterior si dupa
localizarea dermica.in unele cazuri
fuzee septice de origine cutanata se
pot propaga ascendent la nivelul
sfincterului realizand un veritabil
abces anal

Forma tipica a abcesului anal

1.

2.

3.

Forma tipica a unui abces localizat in


grosimea peretelui la nivelul
sfincterului este evidentiata prin
structura sa:
Cavitatea abcesului situata in stratul
muscular sfincterian
Cripta de origine(inflamatia cronica ce
reprezinta poarta de intrare)
Fuzeul de constituire

Clinica abcesului anal banal


Forma de debunt:
durere localizata lateral fata de anus
Caracterul pulsatil al durerii
Edemul localizat intr un punct al anusului(indicatie suficienta pentru
interventia chirurgicala)

Forma de abces constituit:


Corespunde stadiului de maturizare a supuratiei si se caracterizeaza prin:
Prezenta cavitaii septice
Durere vie cu caracter pulsatil
Roseata tegumentelor din jur
Sfincterosspasmul
Tuseul rectal este extrem de dureros

Forma fistulizata:
Se intalneste rar prin deschiderea abcesului in canalul anal:
Evacuarea continutului purulent sesizata saunu de bolnav
Nu se mai percepe cavitatea septica,scadere importanta a semnelor
inflamatorii si a durerii

Tratamentul abcesului anal


Tratament medical
:antiinflamator,spalaturi care pot oprii
evolutia
Tratamentul chirurgical
:cu cat este mai precoce cu atat
vindecarea este mai rapida si
sechelele sunt mai reduse.NU EXISTA
TEMPORIZARE,incizia impunind
evolutia.

Flegmonul ischiorectal

Flegmonul fosei ischiorectale este o


infectie ACUTA DIFUZA, a fosei cu
acelasi nume
Caracterul de flegmon este conferit
acestei infectii de lipsa unei
membrane piogene,caracterul difuz
al infectiei si volumul mare

Originea infectiei flegmonoase

Abcesul anal sfincterian


Criptita
Fuzeul rectal longitudinal al unui
abces nerezolvat
Flegmonul pelvirectal superior
Infectiile cutanate
Flegmonul fosei ischiorectale opuse

anatomopatologie
Flegmonul fosei ischiorectale are urmatoarele
elemente constitutive:

Zona centrala de inflamatie in general delimitat


prost ,localizata variabil in functie de poarta de
intrare;
zona centrala se dispune in cuiburi si realizeaza
un aspect de chiorchine de strugure in tesutul
conjunctivo-grasos al fosei. In interiorul ei apare
un nucleu de necroza progresiva care distruge
structura tisulara

Fuzeele de progresiune sunt al doilea element


caracteristic al flegmonului,demonstrand
caracterul extensiv al inflamatiei

Clasificarea practica a
flegmoanelor

Flegmonul simplu
Flegmoanele fosei ischiorectale cu fuzeu
de extensie anterior sau posterior
Flegmonul in potcoava
Flegmonul in buton de camasa (fosa
ischiorectala + spatiul
pelvisubperitoneal )
Flegmonul cvatruplu
Formele intermediare

clinica si tratament

Pentru ca flegmoanele debuteaza in profunzime,


semnele clasice ale inflamatiei sunt atenuate
,moderate ca intensitate,examenul local evidentiind
o usoara roseata a pielii fosei,discret edem al
dermului si o asimetrie a celor 2 fose ischiorectale.
Sanctiunea terapeutica este strict
chirurgicala,incizia asigurand deschiderea larga a
zonei centrale de nocroza,debridarea tuturor
fundurilor de sac,excizia tesuturilor
nocrozate,deschiderea tuturor fuzeelor de
expansiune
Plaga va drena prin insasi configuratia ei de clopot.