Sunteți pe pagina 1din 35

BOLILE FICATULUI:

HEPATITA
Hepatita reprezinta inflamatia ficatului
caracterizata prin necroza difuza sau in focare.
Cauzele majore sunt virusurile hepatice specific
si medicamentele.Cauzele mai putin frecvente
include alte virusuri ( de exemplu, mononucleoza
infectioasa, febra galbena , cytomegalovirus) si
leptospiroza.Infestatiile parazitare (de exemplu,
schistosomiaza, malaria, amoebiaza) , infectiile
piogenice si abcesele afecteaza ficatul dar nu sunt
considerate hepatite.Afectarea TBC a ficatului sau
alte infiltratii granulomatoase sunt uneori
denumite hepatite granulomatoase, dar
manifestarile clinice, biochimice si histologice
difera de cele ale hepatitei difuze.
Unele infectii sistemice si alte boli pot produce
mici zone focale de inflamatie sau necroza
hepatica.Aceasta hepatita reactiva nespecifica
poate produce anomalii minime ale functiei
hepatice, dar de obicei este asimptomatica.
Unele tipuri de inflamatie hepatica
neinfectioasa si de infectii hepatice sunt enumerate
in tabelul de mai jos.
1

BOALA SAU
MANIFESTARI
MICROORGANISMU
L
VIRUSURI
Citomegalovirus
NN: Hepatomegalie, icter,
malformatii congenitale.
Adult:Afectiune
asemanatoare
mononucleozei, cu hepatita;
poate sa apara si
posttransfuzional
Epstein-Barr
Mononucleoza
infectioasa.Hepatita clinica
cu icter in 5-10% din cazuri;
afectare hepatica subclinical
in 90-95%din cazuri.Hepatita
acuta la adultii tineri
(important)
Febra Galbena
Icter cu semen de toxicitate
sistemica, sangerari.Necroza
hepatica cu usoare reactii
inflamatorii
Alte virusuri
Ocazional, hepatita provocata
de virusul herpes
2

simplex,echo-,coxsackie ,
rubeolic, rujeolic sau
varicelos
BACTERII
Actinomicoza

Abces piogen

Tuberculoza

Alte bacterii

Reactie hepatica
granulomatoasa cu abcese
necrotizante progressive
Infectie severa secundara
pileflebitei, colangitei sau
diseminarii hematogene sau
insamantarii
directe.Microorganisme
diferite, in special gram
negative si anaerobe.Stare
toxica sistemica dar numai o
blanda disfunctie
hepatica.Deosebita de
amoebiaza
Frecventa afectare
hepatica.Infiltratie
granulomatoasa.De obicei
subclinical;rareori
icterica.Crestere
disproportionate a fosfatazei
alcaline .
Hepatita focala minima in
cadrul a numeroase infectii
sistemice( de obicei
subclinical)

FUNGI
3

Histoplasmoza

Altii

PROTOZOARE
Amoebiaza

Malarie

Toxoplasmoza

Leishmanioza

Granuloame in ficat si
splina(de obicei subclinice)
care se vindeca si in final se
calcifica.
Uneori, infiltrate
granulomatoase , in
criptococoza,
coccidioidomicoza,
blastomicoza etc.
Boala importanta, deseori
fara dizenterie
manifestata.De obicei, un
singur abces mare, cu
lichefiere.Boala
sistemica,hepatomegalie
sensibila , in mod
surprinzator disfunctie
hepatica moderata.Deosebita
de abcesul piogen.
Hepatosplenomegalie in
zonele endemic(cauza
majora). Icter absent sau
moderat daca nu exista
hemoliza active.
Infectii transplacentare.La
NN : icter, manifestari ale
SNC si alte manifestari
sistemice
Infiltrarea parazitului in
4

viscerala

HELMINTI
Ascaridioza

Clonorhiaza

Echinococoza

Fasciliaza

Schistosomiaza

sistemul
reticuloendotelial.Hepatosple
nomegalie
Obstructie biliara de catre
viermii adulti ;granuloame
parenchimatoase ca reactii la
larve
Infestarea canalului biliar,
colangita,
calculi,colangiocarcinom
Unul sau mai multe chisturi
hidatice, cu invelis de obicei
calcificat.Poate fi
voluminous , dar deseori
asymptomatic; functia
hepatica pastrata.Se pot rupe
in peritoneu sau in canalul
biliar.
Acuta: Hepatomegalie
sensibila, febra, eozinofilie.
Cronica: fibroza ;biliara
colangita
Reactie granulomatoasa
periportala fata de oua, cu
hepatosplenomegalie
progresiva, fibroza pipestem,
hipertensiune portal ,
varice.Functie hepatocelulara
pastrata ; fara ciroza
5

Toxocarioza

SPIROCHETE
Leptospiroza

Sifilis

Febra recurenta

NECUNOSCUTE
Hepatita
granulomatoasa
idiopatica

Sarcoidoza

Sindrom de larva migrans


viscerrala.Hepatomegalie cu
granuloame eozinofilie.
Febra acuta, prostratie, icter,
sangerari , afectare renala.
Necroza hepatica(deseori
moderata in ciuda icterului
sever)
Congenital:
Hepatosplenomegalie
neonatala , fibroza.
Dobandit: Hepatita variabil in
stadiul II, gome cu fibroza
neregulata in stadiul III
Infestare cu
Borrelia.Simptome sistemice,
hepatomegalie, uneori icter.
Inflamatie granulomatoasa
cronica active neavand o
cauza cunoscuta
(variant de Sarcoidoza?).
Simptome sistemice (este
posibil sa domine) cu febra ,
stare generala alterata.
Infiltrare granulomatoasa
(frecventa, de obicei
subclinica);icter
rareori.Ocazional , inflamatie
6

Colita ulcerative ,
boala Crohn

progresiva cu fibroza ,
hipertensiune portal.
Spectrul unei boli hepatice,
in special in colita
ulcerative.Include inflamatie
periportala (pericolangita),
colangita
sclerozanta;colangiocarcinom
,hepatita autoimuna.Corelatie
slaba cu evolutivitatea sau
tratamentul afectiunii
intestinale.

HEPATITA ACUTA VIRALA


Hepatita acuta virala este inflamatia difuza a ficatului,
cauzata de virusuri hepatotrope specific care au diverse
moduri de transmitere si epidemiologie.Un prodrom viral
nespecific este urmat de anorexie , greata si adesea febra
sau durere in hipocondrul drept.Icterul apare adeseori, de
obicei cand celelalte simptome incep sa se
amelioreze.Majoritatea cazurilor se rezolva spontan , dar
unele evolueaza spre epatita cronica. Uneori , poate evolua
spre insuficienta hepatica acuta(hepatita fulminanta). O
buna stare de igiena poate preveni hepatita virala acuta .
In functie de virusul specific , profilaxia preexpunere si
postexpunere poate fi posibila utilizand vaccinuri si
globuline serice. Tratamentul este de obicei de sustinere.
Hepatita acuta virala este o boala frecventa si
importanta, cu raspandire mondiala si care poate avea
7

diferite cause; fiecare tip prezinta manifestari


caracteristice clinice, biochimice si morfologice. Infectiile
hepatice produse de virusuri nonhepatice ( ex: EpsteinBarr , febra galbena, cytomegalovirus) sunt considerate
entitati separate si nu sunt incluse in general in
denumirea de hepatita acuta virala.

ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE :
Hepatita acuta virala (HAV) pare a fi determinate de
cel putin cinci virusuri specifice ; exista de asemenea, si
alte virusuri inca neindeificare care probabil au rol in
etiopatogenia HAV. Etiopatogenii ii gasim in tabelul de mai
sus.

Acidul
nucleic
Diagnos
tic
serologi
c
Cale de

VIRUSU
L
HEPATI
CA
ARN

VIRUSU
L
HEPATI
CB
ADN

VIRUSU
L
HEPATI
CC
ARN

VIRUSU
L
HEPATI
CD
*

VIRUSU
L
HEPATI
CE
ARN

IgM
anti-HA

AgHBs

Anti
VHC

Anti
VHD

Anti
VHE

Fecal-

Sange

Sange

Ace

Apa

transmit
ere
majora
Perioad
a de
incubati
e (zile)
Epidemi
e
Croniciz
are
Cancer
hepatic

oral

15-45

40-180

20-120

30-180

14-60

DA

NU

NU

NU

DA

NU

DA

DA

DA

NU

NU

DA

DA

DA

NU

VIRUSUL HEPATIC A (VHA):


Este un virus ARN monocaternar, din familia
picornavirusurilor. Este cauza cea mai frecventa a
hepatitelor virale acute, in special la copii si adultii tineri.
In unele tari, >75% dintre adulti au fost expusi la VHA.
VHA se raspandeste primar prin contact fecal-oral si , de
aceea, poate sa apara in zone cu nivel de igiena scauzt.
Epidemiile care se transmit prin consum de apa sau
alimente contaminate apare de obicei in tarile in curs de
9

dezvoltare. Uneori, cauza poate fi consumul de fructe de


mare proaspete contaminate. Sunt frecvente si cazurile
sporadice, de obicei prin contact direct cu o persoana
infectata . Eliminarea de virus prin fecale se produce
inainte de aparitia simptomelor si inceteaza la cateva zile
dupa aparitia acestora; de aceea, infectivitatea aproape a
disparut atunci cand hepatita a devenit clinic evidenta. Nu
exista purtatori cronici de VHA si , de aceea , nu produce
hepatita cronica sau ciroza.

VIRUSUL HEPATIC B (VHB):


Este cel mai cunoscut sic el mai complex dintre toate
virusurile hepatice. Particulele infectante constau dintr-o
nuecleocapsida interna si un invelis exten. Nucleocapsida
contine AND circular, dublu caternar si AND polimeraza,
replicarea AND avand loc in nuclei hepatocitelor infectate.
Invelisul extern(anvelopa) se asambleaza cu nucleocapsida
in citoplasma si , din motive necunoscute, este produsa in
exces.
VHB este a doua cauza, ca frecventa , a hepatitei
acute virale. Infectia anterioara nediagnosticata este
frecventa , dar este mai putin raspandita ca cea cu VHA.
VHB se transmite frecvent parenteral , in general prin
sange sau produse de sange contaminate. Depistarea de
rutina a AgHbs (antigenul de suprafata) in sangele
provenit de la donatorii de sange a diminuat spectacular
incidenta infectiei post-transfuzionale cu VHB, dar
transmiterea prin acele utilizate in comun de toxicomani
ramane o problema importanta. Un risc crescut au
pacientii sub dializa renala si cei din serviciile de
oncologie , precum si personalul spitalicesc care vine in
contact direct cu sangele pacientului. Transmiterea pe
10

care neparenterala este caracteristica pentru partenerii


heterosexuali sau cei homosexuali barbate, precum si
pentru pacientii institutionalizati( de exemplu ,
stabilimente pentru handicapati mintal sau inchisori) , dar
infectiozitatea acestuia este mult inferioara celei a VHA,
iar modurile de contaminare sunt adesea necunoscute.
Rolul transmiterii prin insect hematofage nu este clar.
Numeroase cazuri de HVB apar sporadic fara a se cunoaste
sursa infectiei .
VHB este uneori asociat , desi mecanismele sunt putin
cunoscute, cu diverse tulburari primare extrahepatice,
printer care periarterita nodoasa si alte colagenoze,
glomerulonefrita membranoasa si crioglobulinemia mixta
esentiala. Rolul pathogenic al virusului in aceste tulburari
nu este clar, dar sunt sugerate mecanisme autoimune.
Purtatorii cronici de VHB reprezinta un rezervor
mondial de infectie. Prevalenta variaza in mare masura in
functie de diversi factori, inclusive geografici( de exemplu ,
<0,5 % din America de Nord si nordul Europei, >10% in
anumite regiuni din Extremul Orient). Transmiterea
vertical de la mama fat este foarte frecventa ,de
asemenea .

VIRUSUL HEPATIC C (VHC):


Este un virus ARN monocaternar din familia
flavivirusurilor. Exista sase subtipuri majore de VHC cu
variante ale secventei de aminoacizi (genotipuri) ; aceste
subtipuri variaza geographic si au importanta in virulenta
bolii si raspunsul la terapie. De asemenea, VHC isi poate
modifica in timp secventa de aminoacizi la o persoana
infectata ( cvasi-specii)
11

Infectia cu VHC se transmite cel mai frecvent prin


sange, in primul rand prin acele utilizate in comun de
toxicomani, dar si prin tatuaje sau body piercing.
Transmiterea sexuala si cea vertical de la mama la fat sunt
relative rare. Transmiterea prin transfuzie de sange a
devenit foarte rara odata cu testarea screening a
donatorilor de sange .Unele cazuri sporadice apar la
pacientii fara factori de risc aparenti. Prevalenta HVC
variaza cu factorii geografici si alti factori de risc
HVC apare uneori simultan cu unele afectiuni
sistemice specific , cum ar fi crioglobulinemia mixta
esentiala , porfiria cutanata tarda( aproximativ 60-80%
dintre pacientii cu porfirie au HVC , dar numai o parte
dintre pacientii cu HVC dezvolta o porfirie) , si
glomerulonefrita ; mecanismul este necunoscut.
In plus , pana la 20% dintre pacietntii cu hepatopatii
alcoolice au si HVC. Motivul pentru aceasta surprinzator
de frecventa asociere este neclar pentru ca abuzul
concomitant de alcool si droguri justifica doar o parte din
cazuri. La acesti pacienti , HVC si alcoolul actioneaza
synergic exacerband afectarea hepatica.

VIRUSUL HEPATIC D (VHD):


Sau agentul delta este un virus ARN defective care se
poate replica doar in prezenta VHB. Infectia cu VHD se
realizeaza fie sub forma de coinfectie cu hepatita acuta B ,
fie ca o suprainfectie peste hepatita cronica B.
Hepatocitele infectate contin particule delta acoperite cu
AgHbs. Prevalenta geografica a acestui agent variaza
foarte mult, zone endemic existand in numeroase tari.
Toxicomanii sunt expusi unui risc relative crescut,
12

dar( spre deosebire de VHB) , VHD nu este inca larg


raspandit in comunitatile de homosexuali.

VIRUSUL HEPATIC E (VHE):


Este un virus ARN cu transmitere. VHE este
responsabil de epidemii sporadice de hepatita acuta,
transmise adesea prin apa (datorita contaminarii surselor
de apa cu fecale), aparute in CHINA, India, Mexic,
Pakistan, Peru , Rusia si Africa de Nord si Centrala. Aceste
epidemii sunt snu produce hepatita cronica sau ciroza si
nu exista purtatori cronici ai acestui virus.

SIMPTOME SI SEMNE :
Infectia acuta are tendinta sa se dezvolte in faze
predictibile . Infectia incepe cu o perioada de incubatie , in
timpul careia virusul se multiplica si se raspandeste , fara
a determina simptome. Urmeaza faza prodromala sau
preicterica cu aparitia de simptome nespecifice , cum ar fi
anorexie severa , alterarea starii generale , greturi si
varsaturi , si frecvent febra sau dureri in hipocondrul
drept. Eruptiile urticariene si artralgiile apar uneori, in
special in infectia cu VHB. Dupa 3-10 zile , urina se
inchide la culoare , apoi apare icterul ( faza icterica).
Simptomele sistemice se remit in acest moment si
pacientul se simte mai bine in ciuda accentuarii icterului.
In timpul fazei icterice, ficatul este de obicei marit si
sensibil , dar marginea sa ramane elastic si neteda. O
splenomegalie moderata este prezenta la 15-20% din
pacienti . De obicei , icterul atince maximul de instensitate
in 1-2 saptamani, apoi se diminueaza progresiv in faza de
13

convalescenta care dureaza 2-4 saptamani.Apetitul , de


obicei, reapare dupa prima saptamana . Adeseori , hepatita
acuta virala se vindeca spontan dupa 4-8 saptamani.
Uneori , singura manifestare este o hepatita
anicterica, o forma pseudogripala fara icter, in special la
copii infectati cu VHA si in cazul infectiei cu VHC.
Recaderile apar la un numar redus de pacienti in
timpul fazei de convalescenta. Pot aparea manifestari de
colestaza in timpul fazei icterice ( hepatita colestazica) ,
dar de obicei se vindeca. Daca persista , in ciuda regresiei
generale a inflamatiei, cauzeaza icter prelungit, cresterea
fosfatazei alcaline si prurit.
Frecvent , VHA nu produce icter si este
asimptomatica. Se vindeca aproape intotdeauna , desi
poate recidiva precoce.
VHB produce un spectru larg de afectiuni hepatice, de
la o stare subclinica de prurit la hepatita acuta sau
hepatita acuta fulminanta , in special la varstnici , la care
rata mortalitatii poate ajunge la 10-15%. Carcinomul
hepatocellular poate aparea in final intr-o infectie cu
VHB , chiar neprecedat de ciroza.
HVC poate fi asimptomatica in timpul fazei acute.
Severitatea fluctueaza frecvent, uneori perioade de
recadere si niveluri fluctuante ale transaminazelor timp de
ani si chiar zeci de ani. HVC are cea mai inalta rata de
cronicizare ( aproximativ 75%) . Hepatita cronica
rezultanta este de obicei asimptomatica sau benigna , dar
evolueaza spre ciroza la 20-30% dintre pacienti, de obicei
dupa zeci de ani. Carcinomul hepatocellular poate aparea
in ciroza indusa de HVC m dar apare foarte ra in infectia
cronica fara ciroza ( cu exceptia HVB).
14

Infectia acuta cu VHD se manifesta printr-o infectie


acuta severa cu VHB (coinfectie) , ca o exacerbare acuta la
un purtator cronic de VHB (suprainfectie) sau printr-o
evolutie relative agresiva a hepatitei cornice B.HVE poate
fi severa, in special la gravide.

DIAGNOSTIC :

15

In faza prodromala , hepatita mimeaza o varietate de


sindroame virale nespecifice si este dificil de diagnosticat.
Pacientii anicterici sunt suspectati de hepatita pe baza
factorilor de risc si sunt testate initial prin teste
functionale hepatice nespecifice, inclusive transaminazele,
bilirubina si fosfataza alcalina. De obicei , hepatita virala
este suspicionata doar in perioada icterica. De aceea,
hepatita acuta trebuie diferentiata de alte afectiuni care
produc icter.
Hepatita acuta poate fi diferentiata de alte cause de
icter prin cresterea marcata a Transaminazei glutamice
oxoacetica (TGO) si a Transaminazei glutampiruvica (TGP)
( tipic > 400 UI/L) . De obicei, TGP este mai crescuta decat
valoarea TGO, dar valorile absolute se coreleaza slab cu
severitatea clinica.
Transaminazele cresc precoce in faza prodromala,
ating un varf inainte ca icterul sa fie maxim si apoi scad
treptat in timpul convalescentei. Aparitia bilirubinei in
urina precede de obicei icterul. Gradul de
hiperbilirubinemie in hepatita acuta virala este variabil si
dozarea celor doua fractiuni de bilirubina nu are valoare
clinica. Fosfataza alcalina este de obicei putina crescuta;
cresterea marcata a acesteaia sugereaza colestaza
extrahepatica, necesitand teste imagistice ( de exemplu,
ecografia) . In general , biopsia hepatica nu este necesara
decat atunci cand diagnosticul nu este clar. Daca
rezultatele testelor de laborator sugereaza hepatita acuta ,
in special daca TGO si TGP sunt peste 1000 UI/L este
necesar INR ( test de masurare a ratiei protrombinei) .
Manifestari ale encefalopatiei porto-sistemice, diateza

16

hemoragica sau INR prelungit sugereaza hepatita


fulminanta.
Daca este suspicionata hepatita acuta, eforturile
trebuie directionate spre identificarea cauzei . Un istoric
de expunere poate fi singurul indiciu pentru o hepatita
toxica sau indusa de medicamente. Anamneza trebuie sa
descopere si factorii de risc pentru hepatita virala. O
adenopatie difuza si o faringoamigdalita prodromale
sugereaza mai mult o mononucleoza infectioasa decat o
hepatita virala. Hepatopatia alcoolica este sugerata de un
istoric de consum de alcool , un debut mai lent al
simptomelor si prezenta stelutelor vasculare sau a
semnelor consumului cronic de alcool sau de hepatopatie
cronica . Nivelul transaminazelor depaseste rareori 300
UI/L, chiar in cazurile severe. De asemenea, spre deosebire
de hepatita virala , TGO este tipic mai mare ca TGP , dar
aceasta diferenta nu are importanta in diferentiarea celor
doua entitati. In cazurile neclare , biopsia hepatica face de
obicei diagnosticul diferential intre hepatita alcoolica si
cea virala.
La pacientii cu semen suggestive, urmatoarele
determinari se efectueaza pentru determinarea virusurilor
hepatice A, B si C : IgM anti-HA , Ag HBs , Ig anti-HBc si
anti-HCV.Daca oricare dintre acestea este pozitiv , se fac
teste serologice suplimentare pentru a diferentia infectia
acuta de cea cronica . Daca serologia sugereaza o hepatita
de tip B, testarea pentru antigenul E ( AgHBe) si antiHBe se efectueaza pentru a determina prognosticul si a
ghida terapia antivirala. Daca serologic se confirma o HVB
severa, se efectueaza si anti-HVD . Daca pacientul a
calatorit recent intr-o tara endemic trebuie determinati ,
daca este posibil, anti-HVE din clasa IgM.

17

VHAa este present in ser doar in timpul infectiei acute


si nu poate fi detectat prin teste clinice disponibile.
Anticorpii IgM apar, in mod characteristic, precoce in
infectie si ating un maxim la 1-2 saptamanidupa aparitia
icterului. Scad in cateva saptamani, urmat de aparitia
anticorpilor protector IgG (anti-HA), care presista de
obicei toata viata.De aceea, anticorpii IgM sunt marker
pentru infectia acuta , in timp de anti-HA din clasa IgG
indica doar o expunere anterioara la VHA si imunitate la o
infectie recurenta .
HVB are cel putin 3 sisteme antigen-anticorpi , care
pot fi testate: AgHBs , AgHBc si AgHBe. De asemenea,
poate fi testat AND-ul viral (AND HVB). Invelisul viral de
suprafata poate fi detectat in ser ca AgHBs. Antigenul HBs
apare in mod characteristic in timpul perioadei de
incubatie, de obicei cu 1-6 saptamani inainte ca boala sa
se manifeste clinic sau biochimic , si implica
infectiozitatea sangelui. Dispare in timpul convelescentei.
Uneori, AgHBs este tranzitoriu. Anticorpul protector
corespunzator (anti-HBs) nu apare decat la cateva
saptamani sau luni mai tarziu dupa vindecarea clinica , si
de obicei persista toata viata; astfel , detectarea sa indica o
infectie anterioara cu VHB si o relativa imunitate . La 510% dintre paccienti , AgHBs persista dupa infectia acuta
si anticorpii antiHBs nu apar; acesti pacienti fac de obicei
hepatita cronica sau devin purtatori asimptomatici ai
virusului.

TABEL : SEROLOGIA HEPATITEI A


HVA ACUTA

18

HVA
ANTERIOARA*

IgM anti-HA
IgG anti- HA

+
-

Hva- Hepatita virala acuta ; *Infectie anterioara cu VHA ,nu exista


hepatita cronica de tip A

AgHBc este asociat cu nucleul central al virusului


(antigenul core ) ce poate fi identificat in hepatocitele
infectate , dar nu este decelabil in ser decat prin tehnici
special. Anticorpii antigen HBc ( anti HBc) apar in
general la debutul bolii cornice, titrul lor diminuand
progresiv dupa aceea, frecvent pe parcursul mai multor ani
sau in tot restul vietii. Prezenta lor impreuna cu cea a antiHBs arata vindecarae dupa o infectie anterioara cu VHB .
Este de asemenea constant intalnit la purtatorii cronici de
AgHBs, care nu au raspuns la anti-HBs . In infectiile
cornice, anti HBc sunt in principal de tip IgG, in timp ce
infectia acuta predomina anti-HBc de tip IgM . Anti-HBc
de tip IgM sunt un marker sensibil al infectiei acute cu
VHB si , ocazional , pot fi singurul indiciu al unei infectii
recente cu VHB , reflectand fereastra dintre disparitia
AgHBs si aparitia anti-HBs.

TABEL : SEROLOGIA HEPATITEI B

AgHBs
Anti-HBs
IgM anti-HBc
IgG anti-HBc
AgHBe
Anti-HBe

HVB ACUTA

HVB
CRONICA

+
+
+/-

+
+
+/+/19

HVB
ANTERIOARA
*
+
+
-

VHBADN

HVB = Hepatita virala cu virus B; AgHB = antigen de suprafata al


VHB ; AgHBc = antigen nucleocapsidic ; AgHBe = antigenul E ;
*Nivelele anticorpilor anti-HVD trebuie obtinute daca serologia
confirma HVB si infectia este severa , daca serologia confirma HVB
si infectia este severa.

TABEL : SEROLOGIA HEPATITEI C

Anti-VHC
ARN-VHC

HVB ACUTA

HVB
CRONICA

+
+

+
+

HVB
ANTERIOARA
*
+
-

HVC = hepatita virala cu virus C ; VHC = Virusul hepatitei C ; *


Infectia anterioara cu VHC cu vindecare spontana sau dupa
tratament

AgHBe este o proteina derivate din nucleocapsida


virala (nu trebuie confundat cu virusul hepatic E) .
Evidentiat numai in serurile AgHBs-pozitive , tinde sa
sugereze o replicare virala mai active si o contagiozitate
mai mare. Prin contrast, prezenta anticorpilor
corespunzatori (anti Hbe) indica o contagiozitate mai
mica. De aceea , markerii antigen e sunt utili mai ales
pentru prognostic decat pentru diagnostic. Hepatopatia
cronica apare in special la pacientii cu AgHBe si mai rar la
cei cu anti-HBe.
La pacientii cu infectii acute , cu VHB , AND-ul viral
( AND VHB) poate fi detectat in ser cu ajutorul unor
testari special care insa nu sunt disponibile de rutina .
In cazul VHC , anticorpii serici (anti-VHC) reflecta o
expunere anterioara cu eliminarea virusului mai mult

20

decat o infectie active . Nivelul transaminazelor este


normal. In cazurile neclare se masoara ARN VHC.
In cazul VHD, anti-VHD implica o infectie acuta .
Poate sa nu fie detectat timp de saptamani dupa boala
acuta.
IgM anti-VHE nu se evalueaza de rutina. La un pacient
cu expunere endemic si manifestari clinice compativile,
anti-VHE sugereaza infectia acuta cu VHE.
Biopsia , daca se efectueaza, evidentiaza de obicei
acelasi aspect histopatologic indifferent de virusul
implicat: necroza hepatocelulara acidofila, infiltrare
inflamatorii mononucleare, semen histologice de
regenerare si conservarea retelei subiacente de reticulina.
Hepatita B poate fi uneori diagnosticata prin prezenta
unor hepatocyte cu aspect de sticla mata ( secundar
depunderilor de AgHBs in citoplasma) si prin coloratii
imunohistochimice special pentru componentele virale.
Totusi, aceste aspect sunt rare in hepatita acuta B, dar
mult mai caracteristice pentru infectia cronica cu VHB .
Infectia cu VHC poate fi uneori dedusa din unele
modificari morfologice discrete. Biopsia hepatica poate fi
de folosi pentru prognosticul hepatitei acute, dar este rar
efectuata doar pentru acest motiv. Se produce vindecarea
compleeta histologica , cu exceptia cazurilor de aparitie a
puntilor de necroza extinsa intre acini ( necroza in puncte)
. Majoritatea pacientilor cu necroza in punte se vindeca
complet. Totusi , unele cazuri pot evolua spre hepatita
cronica.

TRATAMENT:

21

Nu exista un tratament care sa atenueze hepatitele


virale acute , cu exceptia , uneori a imunoprofilaxiei post
expunere. Alcoolul trebuie evitat deoarece poate accentua
lezarea hepatica. Restrictiile excesive ale regimului
alimentar sau ale activitatii fizice , inclusive prescrierea
frecventa a repausului la pat , nu sunt fundamentate
stiintifice. Majoritatea pacientilor isi pot relua in siguranta
activitatea profesionala dupa disparita icterului , chiar
daca TGP si TGO nu s-au normalizat inca. In hepatita
colestatica, administrarea de colestiramina 8g p.o de 1-2
ori/zi poate ameliora pruritul.

PROFILAXIE:
Deoarece tratamentele au eficacitate limitata,
profilaxia hepatitei virale este foarte importanta. Igiena
personala previne raspandirea , in special cea fecal-orala ,
asa cum se intampla in HVA si HVE . Sangele si alte fluide
(de exemplu : saliva, lichid seminal) ale pacientilor cu HVB
si HVC acuta , si scaunul celor cu HVA sunt considerate
infectante. Izolarea pacientilor previne in mica masura
transmiterea HVA si nu are valoare in hepatitele cu VHB si
VHC. Infectia post-transfuzionala este prevenita prin
evitarea transfuziilor inutile si testarea tuturor donatorilor
pentru depistarea AgHBs si anti-VHC. Acest screening
scare dincidenta hepatitei posttransfuzionale la 1/100000
unitati de component sanguine transfuzate.
Imunoprofilaxia presupune imunizarea asctiva
(utilizand vaccinuri) si pasiva.

VHA :
22

Profilaxia preexpunere la VHA trebuie efectuata la


persoanele care calatoresc in zonele endemic, la military,
salariatii centrelor de ingrijire, cei care lucreaza in
laboratoare si pacientilor cu boli hepatice cornice( datorita
riscului extreme de crescut de a dezvolta hepatita
fulminanta dupa HVA) Exista mai multe vaccinuri
impotriva VHA , care se administreaza in doze si scheme
diferite; sunt sigure, protectia apare in aproximativ 4
saptamani si este prelungita ( probabil > 20 de ani) .
Imunoglobulinele standard , denumite in trecut globuline
serice immune , previn sau scad severitatea HVA ; trebuie
administrate pentru profilaxia postexpunere; in general
este recomandata o doza de 0,02 ml/kgc I.m , dar unii
specialist recomanda 0,06 ml/kg (3-5 mL pentru adulti).

VHB:
Vaccinarea in zonele endemic a redus dramatic
prevalenta locala. Imunizarea preexpunere a fost mult
timp recomandata persoanelor cu risc crescut. Totusi ,
vaccinarea selective a grupurilor cu risc crescut in S.U.A si
in alte zone neendemice nu a scazut substantial incidenta
HVB ; astfel , vaccinarea este astazi recomandata pentru
toti rezidentii din S.U.A cu varsta <18 ani.Vaccinarea
universal este de dorit , dar este prea costisitoare.
Sunt disponibile doua vaccinuri recombinante ;
ambele sunt sigure , chiar in timpul sarcinii se
administreaza trei injectii i.m in muschiul deltoid initial,
la 1 luna si la 6 luni . Copii primesc doze mai mici , iar
pacientii imunosupresati sau cei dializati primesc doze
crescute.

23

Dupa vaccinare , nivelele de anti-HBs raman


protectoare la pacientii imunocompetenti timp de 5 ani in
80-90% si 10 ani in 60-80%. Dozele booster sunt
recomandate pentru pacientii dializati sau imunosupresati
la care anti-HBs este <10 mUI/mL.
Imunoprofilaxia postexpunere VHB combina
vaccinarea cu imunoglobulinele specific contra hepatitei B
(IGHB) ,un produs cu titruri crescute de anti-HBs . IGHB
probabil nu previn infectia , dar previn sau atenueaza
boala clinica. Pentru copii nascuti din mame AgHBs
positive , doza initiala de vaccine plus 0,5 mL de IGHB se
administreaza in coapsa imediat dupa nastere. Contactilor
sexuali regulate ai subiectilor cu AgHBs pozitiv sau
persoanelor care au suferit o expunere accidentala
(percutanta sau mucoasa) la sange AgHBs pozitiv li se
administreaza 0,06 mL/kg de IGHB i.m in 24 ore odata cu
vaccinul. Orice pacient vaccinat anterior care sufera o
expunere percutanata AgHBs pozitiva este testat pentru
anti-HBs; daca titrul este <10 mUI/L , se administreaza o
doza booster de vaccin.

VHD,VHC,VHE :
Nu exista produse pentru imunoprofilaxie. Totusi,
prevenirea HVB influenteaza si prevenirea HVD .
Proprietatea VHC de a-si modifica genomul a impiedicat
crearea unui vaccin specific.

HEPATITA FULMINANTA:
Hepatita fulminanta este un sindrom rar, caracterizat
prin necroza masiva a parenchimului hepatic si o reducere
24

a dimensiunilor ficatului (atrofia galbena acuta) , care


apare de obicei in infectia cu unele virusuri hepatitice sau
datorita unor agenti toxici sau medicamentosi.
VHB este uneori responsabil , si pana la 50% dintre
cazuri de hepatita fulminanta B implica si o coinfectie cu
VHD . Hepatita fulminanta cu VHA rara, dar mai probabila
la persoanele cu afectiuni hepatice preexistente. Rolul
VHC este neclar.
Starea pacientului se deterioreaza rapid , odata cu
instalarea hepatopatiei porto-sistemice, urmata adeseori
de instalarea comei in cateva ore sau zile, asociindu-se
uneori cu edem cerebral. Hemoragiile sunt provocate de
obicei de insuficienta hepatica sau de coagularea
intravasculara diseminata . Insuficienta renala functionala
(sindromul hepato-renal) apare frecvent.Cresterea
timpului de protrombina , encefalopatia porto-sistemica
si , in special, insuficienta renala , prevestesc un
deznodamant fatal.
Nursingul meticulous si tratamentul agresiv al
complicatiilor ofera sperante de vindecare. Transplantul de
ficat in urgenta ofera cea mai buna speranta de
supravietuire. Supravietuirea la adulti este rara daca nu se
efectueaza un transplant ; copii au tendinta sa evolueze
bine. Pacientii care supravietuiesc se refac complet.

25

Hepatita Cronica
Hepatita cronica este o hepatita care dureaza de peste
6 luni. Cauzele frecvente include virusurile hepatice B si
C , mecanisme autoimune (hepatita autoimuna) si
medicamente. Multi dintre pacienti nu au un istoric de
hepatita acuta, primul semn fiind cresterea asimptomatica
a nivelului transaminazelor . Unii pacienti prezinta initial
ciroza sau complicatiile acesteia ( de exemplu ,
hipertensiune portal) . Biopsia este necesara pentru
confirmarea diagnosticului si pentru stabilirea gradului si
stadiul bolii. Tratamentul este directionat spre complicatii
si cauzele subiacente ( de exemplu, corticosteroizii pentru
hepatita autoimuna, terapie antivirala pentru hepatita
virala) . Transplantul hepatic este adesea indicat pentru
stadiile finale ale bolii.

ETIOLOGIE SI CLASIFICARE:
O hepatita cu o durata de peste 6 luni este in general
considerate ca fiind cronica, desi acesta este un interval
ales arbitrar . Virusul hepatic B (VHB) si virusul hepatic C
(VHC) sunt cause frecvente de hepatita cronica ; 5-10% din
cazurile de hepatita B ( cu sau fara coinfectia cu virus D)
si aproape 75% dintre cazurile de hepatita C se
26

cronicizeaza . Hepatita cronica nu este determinata de


infectia cu virus A sau E. Desi mecanismul cronicizarii nu
este cert, afectarea hepatica este determinate in principal
de o reactive mediate imun a gazdei la infectie.
Multe cazuri sunt idiopatice. O proportie crescuta din
aceste cazuri idiopatice au manifestari proeminente de
lezare hepatocelulara ediata imun (hepatita autoimuna) ,
inclusive prezenta markerilor serologici imuni; asocierea
cu haplotipurile de histocompatibilitate commune in bolile
autoimune ( ex : HLS-B1 ; HLA-B8 ; HLA-DR3 ; HLA-DR4) ;
predominanta limfocitelor T si plasmocitelor in leziunile
hepatice histologice , anomalii complexe in vitro ale
imunitatii celulare si ale functiilor imunoreglatoare,
asocierea cu alte afectiuni autoimune ( ex: PR, Anemia
hemolitica, autoimuna, glomerulonefrita proliferative) si
raspunsul la terapia cu medicamente imunosupresoare si
corticosteroizi . Unele hepatite cornice au caracteristici
atat ale hepatitei autoimune cat si ale altor hepatopatii
cornice ( ex: ciroza biliara primara, hepatita virala
cronica). Aceste afectiuni se numesc sindroame overlap
( de suprapunere) .
Diferite medicamente , cum ar fi izoniazida ,
metildopa , nitrofurantoin si , rareori, acetaminophen , pot
cauza hepatita cronica. Patogenia variaza in functie de
medicament si poate reflecta un raspuns imun alterat ,
metabolite intermediary citotoxici sau erori genetice de
metabolism.
Alte cause de hepatita cronica include hepatita
alcoolica si steatohepatita nonalcoolica.Ocazional ,
hepatita cronica poate fi cauzata de deficitul de alfa1antitripsina sau boala Wilson.

27

In trecut, cazurile de hepatita cronica erau clasificate


din punct de vedere histologic astfel: persistenta, lobulara
sau active. Un system de clasificare utilizat mai recent
specifica etiologia , intensitatea inflamatiei si necrozei
histologice (gradul) si gradul fibrozei histologice (stadiul) .
Inflamatia si necroza sunt potential reversibile , iar fibroza
in general, nu este.

SIMPTOME SI SEMNE:
Caracteristicile clinice variaza.Aproximativ 1/3 din
cazuri urmeaza unei hepatite acute , dar boala are cel mai
frecvent un debut insidious de novo. Multi pacienti sunt
asimptomatici, in special in hepatita cronica C. Tabloul
clinic este dominat de alterarea starii generale , anorexie
si stare de oboseala , uneori cu stare subfebrila si o
senzatie vaga de jena abdominala. Icterul este de obicei
absent. Adeseori, in mod particular in cazul HVC, primele
manifestari sunt cele ale hepatopatiei cornice ( ex:
splenomegalie, stelute vasculare , eritem palmar) . O mica
parte dintre pacientii cu hepatita cronica orezinta
caracteristici de colestaza. In variant autoimuna , in
special la femeile tinere , manifestarile pot afecta practice
orice system sau organ si pot include : acne, amenoree,
artralgii , colita ulcerative, fibroza pulmonara, tiroidita,
nefrita si anemie hemolitica.
Uneori hepatita cronica cu virus C este asociata cu
lichenul plan, vasculita cutaneo mucoasa,
glomerulonefrita, porfiria cutanata tarda si , poate, cu
limfomul nehodgkinian cu limfocite B. Aproximativ 1%
dintre pacienti prezinta crioglobulinemie simptomatica cu
oboseala , mialgii , artralgii, neuropatie, glomerulonefrita
si eruptii cutanate ( urticarei purpura sau vasculita
28

leucocitoclastica) ; crioglobulinemia asimptomatica este


mai frecventa.

DIAGNOSTIC:
Hepatita cronica este suspicionata la pacientii cu
simptome si semen suggestive , depistarea accidental a
unor niveluri crescute de transaminase sau o hepatita
acuta diagnosticata anterior. Teste functionale hepatice se
efectueaza daca nu au fost facute anterior si includ : TGO ,
TGP , fosfataza alcalina si bilirubina serica. Cea mai
caracteristica modificare de laborator este cresterea
nivelelor transaminazelor. Desi aceste nivele pot varia , de
obicei sunt 100-500 UI/L . Nivelul TGP este mai crescut
decat al TGO. Nivelurile transaminazelor pot fi normale in
hepatita cronica latent, in special cu VHC . De obicei,
fosfataza alcalina este normal sau doar putin crescuta, dar
ocazional poate fi foarte crescuta. Bilirubina este de
obiceei normal cu exceptia bolii grave sau avansate .
Modificarile acestor teste de laborator nu sunt specific si
pot fi determinate si de alte afectiuni cum ar fi hepatopatia
alcoolica, hepatita virala acuta recidivanta si ciroza biliara
primitiva.
Daca rezultatele testelor de laborator sunt
compatibile cu hepatita , se efectueaza serologia virala
pentru a exclude HVB si HVC. Cu exceptia cazurilor in care
studiile indica etiologie virala, sunt necesare teste
suplimentare. Primele teste obtinute include determinarea
atutoanticorpilor , imunoglobulinelor si alfa1-antitripsinei.
Nivelul ceruloplasminei se determina la copii si adultii
tineri pentru detectarea bolii Wilson. Cresterea marcata a
imunoglobulinelor serice sugereaza hepatita cronica
autoimuna, dar nu este concludenta. Hepatita autoimuna
29

este diagnosticata in mod normal prin prezenta


anticorpilor antinucleari, antifibra musculara neteda sau
anti-microzomiali hepatici si renali (anti-LKM1) la un litru
> 1:80 (la adulti) sau 1:20 (la copii).
Spre deosebire de hepatita acuta, biopsia este
necesara. In formele moderate pot exista doar o necroza
hepatocelulara minora si infiltrate inflamator cellular , de
obicei in regiunea periportala , cu o arhitectura acinara
normal si fibroza redusa sau absenta. Aceste cazuri
evolueaza rar spre o afectiune hepatica importanta clinic
sau ciroza. In cazurile mai severe, biopsia tipica arata
necroza periportala cu infiltrat celular mononuclear
(necroza parcelara) asociata cu fibroza periportala
variabila si proliferare a canaliculilor biliary. Arhitectura
acinara poate fi modificata prin arii de necroza si fibroza ,
iar semnele de ciroza coexista cateodata cu semnele de
hepatita in evolutie.De asemenea, biopsia este utilizata
pentru stadializarea bolii.
In multe cazuri, cauza hepatitei cornice poate fi
determinate prin biopsie, desi cazurile cauzate de VHB pot
fi identificate prin prezenta hepatocitelor cu aspect de
sticla mata si prin coloratii special pentru componentele
VHB. Hepatitele autoimune prezinta de obicei infiltrate
limfocitare si plasmocitare mai pronuntate. Pacientii cu
criteria histologice , dar nu si serologice de hepatita
cronica autoimuna sunt diagnosticati cu hepatita
autoimuna variabila; multi prezinta sindromul overlap.
Pentru a evalua severitatea bolii se determina
albumina serica si TP ; insuficienta hepatica este sugerata
prin scaderea albuminei serice sau prelungirea TB. Daca
simptomele sau semnele de crioglobulinemie se dezvolta in
asociere cu hepatita cronica, in special cu VHC , trebuie
30

determinate nivelurile crioglobulinelor si factorului


rheumatoid ; nivelul scazut al factorului rheumatoid
sugereaza , de asemenea , crioglobulinemia.
Pacienti cu hepatita cronica B trebuie evaluate annual
pentru cancer hepatocellular cu ajutorul ecografiei si
masurarea alfa-fetoproteinei, desi raportul cost/eficacitate
este in dezbatere. Pacientii cu hepatita cronica C trebuie
evaluate similar doar daca este prezenta ciroza.

PROGNOSTIC :
Prognosticul este foarte variabil. In cazul unei
etiologii medicamentoase, boala regreseaza complet la
intreruperea medicamentului. Fara tratament, cazurile
cauzate de VHB se pot vindeca (rareori), sau pot progresa
rapid ori lent spre ciroza in zeci de ani.
Vindecarea incepe adeseori printr-o accentuare
tranzitorie a severitatii bolii si duce la seroconversia
antigenului-E (AgHBe) la anti HBe. Coinfectia cu VHD
cauzeaza formele cele mai severe de hepatita cronica tip B;
fara tratament , ciroza apare pana la 70% dintre pacienti.
Hepatita cronica C netratata evolueaza catre ciroza in 2030% dintre cazuri, desi poate dura zeci de ani. Hepatita
autoimuna cronica raspunde de obicei la tratament , dar
uneori produce fibroza progresiva si , in final , ciroza.
Hepatita cronica cu HVB creste riscul de cance
hepatocellular; riscul este , de asemenea , crescut in
hepatita cronica cu VHC , dar doar in cazul in care exista si
ciroza.

TRATAMENT:
31

Tratamentul include tratamentul complicatiilor ( de


exemplu, ascita , encefalopatia) si al cauzelor subiacente.
Medicamentele responsabile de hepatita trebuie intrerupte
. Afectiunile subiacente( de exemplu, boala Wilson) trebuie
tratate . In hepatita cronica virala datorata VHB, poate fi
utila profilaxia contactilor; corticosteroizii si
medicamentele imunosupresoare trebuie evitate , deoarece
intensifica replicarea virala . Pentru contactii VHC nu sunt
necesare masuri profilactice.
Hepatita autoimuna: corticosteroizii , cu sau fara
azatioprina, prelungesc supravietuirea. Prednisonul este
administrat initial in doze de 30-40mg p.o o data / zi , apoi
se scade treptate pana la cea mai mica doza care mentine
nivelul transaminazelor normal sau cat mai aproape de
normal. Unii specialist recomanda administrarea
concomitenta de azatiopina 1-1,5 mg/kg p.o. o data/zi , iar
altii adauga azatiopina doar daca dozele scazute de
prednisone nu mentin supresia. Cei mai multi pacienti
necesita tratament de sustinere cu doze scazute pe termen
lung. In stadiile finale ale bolii se recomanda transplantul
hepatic.
HVB : tratamentul este indicat la pacientii AgHBe
pozitivi cu niveluri crescute ale transaminazelor . Terapia
are ca scop eliminarea VHB-AND si conversia pacientului
de la AgHBe la anti-Hbe l disparitia AgHBe apare la
aproximativ 10% dintre pacienti . Se folosesc interferonul (
de obicei IFN alfa2b) sau lamivudina.
Doza de IFN este de 5 mil UI s.c o data /zi sau 10 mil
UI s.c de 3 ori pe saptamana , timp de 4 luni. La
aproximativ 40% dintre pacienti , aceasta schema elimina
VHB-AND si produce seroconversia la anti-HBe ; raspunsul
se manifesta tipic printr-o crestere temporara a nivelului
32

transaminazelor. IFN trebuie administrat injectabil si


adeseori este prost tolerat. Primele 1-2 doze produc un
sindrom asemanator gripei. Ulterior , IFN poate produce
stare de oboseala, stare generala alterata, depresie,
supresia maduvei hematogene si , rareori, infectii
bacteriene sau boli autoimune. La pacientii cu ciroza
avansata, IFN poate precipita insuficienta hepatica si de
aceea este contraindicate in aceste cazuri. Alte
contraindicatii include insuficienta renala, imunosupresie ,
transplantul de organe solide, citopenie si abuzul de
droguri. Pacientii cu HVB si coinfectie cu VHD raspund de
obicei inadecvat la tratament . Spre deosebire de VHC ,
utilizarea de IFN pegilat nu a fost studiata indeajuns in
hepatita cronica tip B, dar raporturile initiale fabvorabile.
Ca alternative , se administreaza lamivudine 100mg
p.o o data / zi. Desi are cateva efecte adverse , spre
deosebire de IFN, se administreaza pe termen lung , uneori
chiar ani. Lamivudina supreseaza VHB AND si
transaminazele la aproape toti pacientii, dar recaderile
apar daca medicamentul este interrupt inainte de
seroconversia AgHBe la anti-HBe . Seroconversia apare la
aproximativ 15-20% din pacienti dupa un an de tratament;
crescand la aproximativ 40% dupa 3 ani. Aparitia
rezistentei medicamentoase este posibila dupa terapia pe
termen lung. Spre deosebire de IFN, lamivudine poate fi
administrate in siguranta la pacientii cu ciroza VHB
avansata , deoarece nu precipita insuficienta hepatica .
tratamentul combinat IFN si lamivudine nu pare sa fie mai
efficient decat terapia cu fiecare dintre medicamente.
Adefovirul ( administrat per os) va devein probabil
tratamentul standart pentru hepatita cronica cu VHB , dar
mai sunt necesare cercetari. In general, este un

33

medicament sigur, iar rezistenta la acest medicament pare


a fi rara.
Transplantul hepatic trebuie luat in consideratie
pentru stadiul final al bolii hepatice produsa de VHB , dar
recidiva agresiva a bolii conduce de obicei la rejetul grefei,
iar prognosticul este mai putin favorabil decat in cazul
transplantului hepatic efectuat pentru alte indicatii.
Tratamentul pe termen lung cu lamivudine dupa
transplant imbunatateste rata de supravietuire.
VHC:
Pentru hepatita cronica datorata VHC , se recomanda
tratament daca nivelurile transaminazelor sunt crescute,
iar biopsia evidentiaza boala inflamatorie active cu fibroza
evolutiva. Tratamentul are ca scopt eliminarea permanenta
a VHC-ARN (raspuns sustinut) care se asociaza cu
normalizarea permanenta a transaminazelor si stoparea
evolutiei histologice.
Tratemntul combinat cu IFN alfa-pegilat plus
ribavirina , in doza de 1,5 microg /kg s.c o data pe
saptamana , si IFN alfa-2a pegilat , in doza de 180
microg/kg s.c o data pe saptamana au avut rezultate
comparabile. De obicei, ribavirina este administrate in
doza de 500-600 mg p.o de 2 ori /zi , desi se considera ca
400mg de 2 ori pe zi pot fi suficiente pentru genotipurile
virale 2 si 3.
Genotipul VHC si incarcatura virala se determina
inainte de tratament, deoarece rezultatele influenteaza
terapia. Genotipul 1 este cel mai frecvent tip , dar este
relative rezistent la tratament. Terapia combinata este
administrate timp de un an, remisiunea aparand in 45-60%
din cazuri. Raspunsul este mai favorabil la pacientii cu
34

boala ins tadii timpurii si mai putin favorabil la cei care au


deja ciroza. Incarcatura virala pentru VHC trebuie
masurata la 3 luni,iar tratamentul trebuie abandonat daca
ARN nu a scazut cu cel putin 2 log in comparative cu
valorile pretratament.
Genotipurile 2 si 3 , mai rar intalnite, raspund mult
mai bine la tratament. Terapia combinata se administreaza
doar 6 luni , remisiunea aparand in 75% din cazuri.
Tratamentul administrat mai mult timp nu imbunatateste
rezultatele .
Efectele adverse ale IFN-alfa pegilat sunt
asemanatoare cu ale IFN standard , dar pot fi mai putin
severe. La un numar mic de pacienti, tratamentul trebuie
oprit datorita efectelor adverse ce nu pot fi tolerate.
Medicamentul nu trebuie administrat sau se administreaza
cu atentie la pacientii ce consuma cronic droguri sau cu
afectiuni psihiatrice majore. Ribavirinul este de obicei bine
tolerat , dar produce frecvent anemie datorita hemolizei;
doza trebuie redusa daca hemoglobin scade la <10g/dL .
Ribavirinul este teratogen la ambele sexe , ceeea ce
impune masuri de contraceptive cel putin 6 luni dupa
tratament . Pacientii care nu tolereaza ribavirinul pot
primi IFN-alfa pegilat, dar rezultatele nu sunt atat de bune
ca in cazul tratemtnului combinat. Monoterapia cu
ribavirin nu este eficienta. In majoritatea centrelor de
transplant pentru adulti, ciroza avansata datorata VHC
reprezinta astazi indicatia cea mai comuna pentru
transplantul hepatic. Desi infectia cu VHC recidiveaza,
evolutia clinica este in general lenta, iar rata de
supravietuire pe termen lung este relativ inalta.

35