Tarifa Rio

TARIFARIO SURCO SALUD
DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
ADMINISTRACION
999020
CONSOLIDADO ADMINISTRATIVO DE RECIBOS DE PAGO EMITIDOS
S/.
PRECIO SUGERIDO
5.00 PROCEDIMIENTO
TIPO DE TARIFA
ADMINISTRACION
999999
CONSTANCIA DE ATENCION
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACION
000000
CONSULTA
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACION
ADM029
COPIA DE RESULTADOS POR PRODUCTO
S/.
2.00 PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACION
SL0003
DERECHO DE SALA - PROCEDIMIENTO MAYOR
S/.
150.00 PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACION
SL0002
DERECHO DE SALA - PROCEDIMIENTO MEDIANO
S/.
ADMINISTRACION
SL0001
DERECHO DE SALA - PROCEDIMIENTO MENOR
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACION
ADM007
DUPLICADO DE CONSTANCIA DE ATENCION
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACION
000002
DUPLICADO DE HISTORIA CLINICA
S/.
3.00 PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACION
999996
INFORME MEDICO
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACION
ADM006
VALIDACION DE CONSTANCIA DE ATENCION
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
ANATOMIA PATOLOGIA
109003
BIOPSIA CHICA CON ANATOMIA PATOLOGICA X2
S/.
60.00 EXAMEN AUXILIAR
ANATOMIA PATOLOGIA
109004
BIOPSIA CHICA DE CUELLO UTERINO
S/.
BIOPSIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA DE TUMORACIONES INTRACAVITARIAS + LECTURA DE

CITOPATOLOGIA
BIOPSIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA DE TUMORACIONES PROFUNDAS + LECTURA DE
CITOPATOLOGIA
BIOPSIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA DE TUMORACIONES SUPERFICIALES+ LECTURA DE
CITOPATOLOGIA
ANATOMIA PATOLOGIA
901003
S/.
1,000.00 PROCEDIMIENTO
ANATOMIA PATOLOGIA
901002
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
901001
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109042
BIOPSIA DE CERVIX X 2
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
720218
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109043
BIOPSIA DE LUNAR
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109048
BIOPSIA DE MEDULA OSEA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109000
BIOPSIA DE MIOMATOSIS UTERINA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109049
BIOPSIA GASTRICA DE 1 - 3 MUESTRAS (FRASCO)
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109050
BIOPSIA GASTRICA DE 4 A MAS MUESTRAS (FRASCO)
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109007
BIOPSIA GRANDE
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109008
BIOPSIA MEDIANA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109010
BIOPSIA PEQUEA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109045
BIOPSIA PEQUEA X 2
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109011
BIOPSIA PLEURAL
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109013
BIOPSIA POR ASPIRACION BAAF (DE MAMA)
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109014
BIOPSIA POR TRUCUT
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109047
BLOC CELL
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109015
CONO FRIO DE CUELLO UTERINO
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109016
CONO LEEP
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109017
CUALQUIER OTRO ESPECIMEN ONCOLOGICO
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109018
DISECCION GANGLIONAR POR CANCER
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
305085
ESTUDIO DE COMPOSICION BIOQUIMICA DEL CALCULO RENAL
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109019
FETO (PESO <500 GR O MENOS DE 20 SEMANAS)
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109020
FISTULA PERIANAL + HEMORROIDES (ESTUDIO)
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109021
GASTRECTOMIA POR CANCER
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
101014
GUIA ECOGRAFICA PARA PROCEDIMIENTOS
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
901000
LECTURA DE HISTOPATOLOGIA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109023
LOSANGES DE PIEL POR MELANOMA MALIGNO
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109024
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109025
NEFRECTOMIA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109001
PAAF (TIROIDES, GLANDULA SALIVAL, MAMA, GANGLIO LINFATICO) HASTA POR 3 LAMINAS
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109039
PAP DE ESPUTO
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109038
PAP ORINA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109026
PAPANICOLAOU
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109028
POLIPOS DE 3CM O MAS DE DIAMETRO(DE TRACTO GASTROINTESTINAL,GENITO-URINARIO O

RESPIRATORIO)
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109044
PROSTACTENOMIA X RTU
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109029
PROSTATECTOMIA POR PATOLOGIA BENIGNA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109030
PROSTATECTOMIA RADICAL
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109031
QUISTES NO SEROSOS DE OVARIO
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109022
SOB UTERO Y ANEXOS POR PATOLOGIA MALIGNA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109032
TROMPA UTERINA POR EMBARAZO ECTOPICO
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109033
TUMORECTOMIA DE MAMA (PAT BENIGNA)
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109034
TUMORECTOMIA DE MAMA POR CANCER
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109035
TUMORES DE PARTES BLANDAS (>5CM)
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109036
UTERO SIN ANEXOS, SOLO POR PROLAPSO
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109037
UTERO Y ANEXOS POR PATOLOGIA BENIGNA
S/.
ANATOMIA PATOLOGIA
109040
VESICULA BILIAR
S/.
CARDIOLOGIA
103001
ECO DOPPLER VASCULAR CAROTIDEO Y VERTEBRAL
S/.
CARDIOLOGIA
103004
ECO DOPPLER VASCULAR PERIFERICO ARTERIAL
S/.
CARDIOLOGIA
100100
ECO DOPPLER VASCULAR PERIFERICO VENOSO
S/.
CARDIOLOGIA
250403
ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER COLOR ADULTO
S/.

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
CARDIOLOGIA
103002
ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER COLOR PEDIATRICA
PRECIO SUGERIDO
CARDIOLOGIA
230102
EKG - ELECTROCARDIOGRAMA
S/.
CARDIOLOGIA
103000
HOLTER (ECG 24 HORAS)
S/.
CARDIOLOGIA
103005
KIT DE PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGIA
S/.
CARDIOLOGIA
230124
MAPA - MONITOREO DE PRESION ARTERIAL 24 HORAS
S/.
CARDIOLOGIA
100407
PAQUETE CARDIOLOGICO
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
CARDIOLOGIA
230103
PRUEBA DE ESFUERZO GRADUADA COMPUTARIZADA (ERGOMETRIA)
S/.
CARDIOLOGIA
103003
RIESGO CORONARIO (RIESGO CARDIOLOGICO)
S/.
CARNE SANIDAD
ADM003
ATENCIONES DE SALUD POR CARNE DE SANIDAD
S/.
26.00 PROCEDIMIENTO
CARNE SANIDAD
ADM004
ATENCIONES DE SALUD POR CARNE DE SANIDAD ADULTO MAYOR
S/.
13.00 PROCEDIMIENTO
10.00 PROCEDIMIENTO
S/.
TIPO DE TARIFA
CARNE SANIDAD
CS0005
DUPLICADO DE CARNET SANITARIO
S/.
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
104056
BAFF DE TIROIDES
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
104000
BIOPSA DE GRANULOMA DE CAVIDAD BUCAL + ANESTESIA LOCAL
S/.
440824
BIOPSIA DIRIGIDA - CIRUGIA CABEZA Y CUELLO
S/.
104001
BIOPSIA GLANDULAS SALIVALES O MENORES
S/.
104002
BIOPSIA INCISION DE TUMOR MALIGNO DE CABEZA Y CUELLO
S/.
104057
BIOPSIA INCISIONAL DE TUMORACION + ANESTESIA LOCAL
S/.
104003
CAUTERIZACION - CABEZA Y CUELLO
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
104004
CAUTERIZACION DE VERRUGA - CIR CAB- CUEL
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
104005
CAUTERIZACION DE VERRUGA (2 A 3) - CABEZA Y CUELLO
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
209022
CURACION ESPECIALIZADA - CIRUGIA CABEZA Y CUELLO
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
104007
CURACION HERIDA INFECTADA - CIR CABEZA Y CUELLO
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
104008
DRENAJE DE ABCESO EN CARA - CIR CABEZA Y CUELLO
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
104009
DRENAJE DE ABCESO EN EL CUELLO - CIR CABEZA Y CUELLO
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
104010
DRENAJE DE ABCESO GRANDE > DE 6 CM - CIR CABEZA Y CUELLO
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
104050
DRENAJE DE ABCESO MEDIANO 3-5 CM - CIR CABEZA CUELLO
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
104011
DRENAJE DE ABCESO PEQUEO < DE 3 CM - CIR CABEZA Y CUELLO
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
104012
DRENAJE DE HEMATOMA - CIR CAB CUELLO
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
104014
DRENAJE DE HEMATOMA GRANDE CERVICAL FACIAL
S/.
104029
EXCISION DE TUMOR FRONTAL
S/.
104015
EXERESIS DE ADENOPATIA CERVICAL SUPERFICIAL
S/.
121704
EXERESIS DE GANGLIO - CIR CABEZA Y CUELLO
S/.
104016
EXERESIS DE GRANULOMA - CIR CABEZA Y CUELLO
S/.
030704
EXERESIS DE LABIO INFERIOR + BIOPSIA
S/.
104017
EXERESIS DE LIPOMA CERVICAL
S/.
104018
EXERESIS DE LIPOMA EN CARA
S/.
104019
EXERESIS DE LIPOMA EN FRENTE
S/.
104020
EXERESIS DE LIPOMA GRANDE
S/.
110110
EXERESIS DE LIPOMA PEQUEO
S/.
104021
EXERESIS DE MUCOCELE
S/.
104023
EXERESIS DE OSTEOMAS < 2 CM
S/.
104024
EXERESIS DE OSTEOMAS > 2CM
S/.
104025
EXERESIS DE QUISTE EPIDERMICO
S/.
104026
EXERESIS DE TUMOR GRANDE DE PARTES BLANDAS
S/.
800414
EXERESIS DE TUMORACION EN PARTES BLANDAS
S/.
104027
EXERESIS GANGLION - CIR CABEZA Y CUELLO
S/.
104028
EXERESIS TUMORAL
S/.
104030
EXPLORACION CERVICAL + BIOPSIA
S/.
104031
EXPLORACION CERVICAL PROFUNDA PARA BIOPSIA
S/.
104033
EXTIRPACION DE APENDICES PRE AURICULARES BILATERAL (HASTA 2CM)
S/.
104058
EXTIRPACION DE APENDICES PRE AURICULARES UNILATERAL
S/.
104035
EXTIRPACION DE LIPOMA MENOR DE 5 CM EN CARA
S/.
104037
EXTIRPACION DE TUMORACION SUB CUTANEA > 5CM
S/.
104038
EXTIRPACION DE TUMORACION SUB CUTANEA DE 2CM A 5CM
S/.
104039
EXTIRPACION DE TUMORACION SUBCUTANEA MENOR DE 5CM + ANEST LOCAL EN SALA DE

PROCEDIMIENTO
S/.
104040
EXTIRPACION QUIRURGICA DE TUMOR CHICO
S/.
104041
EXTRACCION DE BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA U OTRO TUMOR EN CABEZA Y CUELLO
(PAAF)
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
104059
EXTRACCION DE PUNTOS - CIR CABEZA Y CUELLO
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
104043
EXTRACCION DE QUISTE SEBACEO
S/.
104044
EXTRACCION DE TUMOR EN CUERO CABELLUDO
S/.
104045
FRENECTOMIA SUBLINGUAL
S/.
121711
INFILTRACION - CIR CABEZA Y CUELLO
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
104046
INFILTRACION DE ARTICULACION TEMPANO MANDIBULAR
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
104051
INFILTRACION DE CICATRIZ QUELOIDE - CIRUG CABEZ CUELL
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
104052
LIMPIEZA QUIRURGICA - CIRUG CABEZ CUELL
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
104047
LINFADENOMEGALIA CERVICAL - EXCISION
S/.

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
104048
PLASTIA CICATRIZ FACIAL
S/.
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
104053
SUTURA > 10 CM - CIRUG CABEZ Y CUELLO
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
104054
SUTURA DE 5 < 5CM - CIRUG CABEZ CUELL
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
104055
SUTURA PROFUNDA X PLANOS - CIRUG CABEZA Y CUELLO
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
305003
CURACION DE PIE DIABETICO - CIRUGIA CARDIOVASCULAR
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
305004
CURACION DE ULCERA - CIRUGIA CARDIOVASCULAR
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
305006
CURACION GRANDE - CIRUGIA CARDIOVASCULAR
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
305007
CURACION MEDIANA - CIRUGIA CARDIOVASCULAR
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
305008
CURACION SIMPLE - CIRUGIA CARDIOVASCULAR
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
305010
ESCLEROTERAPIA POR SESION
S/.
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
305011
COMPRENSION SECUENCIAL MIEMBROS POR PRESION
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
INS008
INSUMO DE ULCERA VASCULAR
S/.
50.00 INSUMOS
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
INS009
INSUMO DE ULCERA VENOSA
S/.
110.00 INSUMOS
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
INS003
INSUMO DE COMPRESION PIERNA
S/.
110.00 INSUMOS
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
INS002
INSUMO DE COMPRESION MUSLO
S/.
190.00 INSUMOS
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
INS007
INSUMO DE ESTIMULACION VENOSA
S/.
750.00 INSUMOS
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
INS023
COMPRESION 15-20
S/.
90.00 INSUMOS
CIRUGIA DE TORAX Y
CARDIOVASCULAR
305012
ECOCARDIOGRAMA DE URGENCIAS
S/.
CIRUGIA GENERAL
301002
BIOPSIA
S/.
CIRUGIA GENERAL
301003
CAUTERIZACION DE VERRUGA - CIRUGIA GENERAL
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301004
CAUTERIZACION DE VERRUGA MULTIPLE (MENOR DE 5)
S/.
CIRUGIA GENERAL
301007
CURACION + SUTURA DE HERIDA MENOR 5 PUNTOS
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301008
CURACION + SUTURA DE HERIDA MENOR A 10 PUNTOS
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301010
CURACION + SUTURA POR PLANOS
S/.
CIRUGIA GENERAL
301011
CURACION DE HERIDA - CIRUGIA GENERAL
S/.
12.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301012
CURACION DE HERIDA GRANDE - CIRUGIA GENERAL
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301014
DRENAJE DE ABCESO (MAYOR A 5 CC)
S/.
90.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301016
DRENAJE DE ABCESO PERIANAL C/ANESTESIA LOCAL
S/.
CIRUGIA GENERAL
301018
DRENAJE DE HEMATOMA - CIR GENERAL
S/.
90.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301019
EXERESIS DE CUERPO EXTRAO (ASTILLA)
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301022
EXERESIS DE GANGLION - CIRUGIA GENERAL
S/.
CIRUGIA GENERAL
301023
EXERESIS DE GINECOMASTIA BILATERAL
S/.
CIRUGIA GENERAL
301024
EXERESIS DE GINECOMASTIA UNILATERAL
S/.
CIRUGIA GENERAL
301025
EXERESIS DE GRANULOMA A CUERPO EXTRAO
S/.
CIRUGIA GENERAL
301026
EXERESIS DE GRANULOMA PIOGENO
S/.
CIRUGIA GENERAL
301027
EXERESIS DE LIPOMA - CIRUGIA GENERAL
S/.
CIRUGIA GENERAL
301028
EXERESIS DE LIPOMA (MENOR 3 CM)
S/.
CIRUGIA GENERAL
301030
EXERESIS DE QUISTE SEBACEO
S/.
CIRUGIA GENERAL
301031
EXERESIS DE TUMOR DE PARTES BLANDAS (MAYOR A 3 CM)
S/.
CIRUGIA GENERAL
301033
EXERESIS DE TUMOR DE PARTES BLANDAS (MENOR A 3 CM)
S/.
CIRUGIA GENERAL
301034
EXERESIS DE TUMORACION GRANDE
S/.
CIRUGIA GENERAL
301035
EXTIRPACION DE LIPOMAS (2-4)
S/.
CIRUGIA GENERAL
301036
EXTRACCION DE PUNTOS - CIR GENERAL
S/.
12.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301044
INFILTRACIONES - CIR GENERAL
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301045
LIMPIEZA QUIRURGICA HERIDA (ESCARECTOMIA)
S/.
90.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301046
EXTRACCION DE UA (TOTAL / AMBOS LADOS)
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301047
ONICOPLASTIA
S/.
CIRUGIA GENERAL
301048
TROMBECTOMIA DE HEMORROIDE EXTERNA C/ANEST LOCAL
S/.
CIRUGIA GENERAL
301049
EXTRACCION PARCIAL DE UA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301051
EXTRACCION DE UA MULTIPLE
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301052
CURACION + SUTURA DE HERIDA EN CARA
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301053
DRENAJE DE QUISTE SEBACEO INFECTADO
S/.
CIRUGIA GENERAL
301054
EXERESIS DE QUISTE SEBACEO COMPLICADO
S/.
CIRUGIA GENERAL
301055
CIRUGIA MENOR
S/.
CIRUGIA GENERAL
301056
CAUTERIZACION DE VERRUGAS (1-3)
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301057
EXERESIS DE PAPILOMA
S/.
90.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301058
EXERESIS DE TUMORACION DE PIEL
S/.
CIRUGIA GENERAL
301059
EXERESIS DE TUMORACION SUBCUTANEA
S/.
CIRUGIA GENERAL
301060
EXERESIS DE TUMORACION SUPERFICIAL BENIGNO
S/.
CIRUGIA GENERAL
301061
EXERESIS DE TUMORACION SUPURADA DE PARTES BLANDAS
S/.

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
CIRUGIA GENERAL
301000
APENDICECTOMIA
S/.
PRECIO SUGERIDO
2,500.00 CIRUGIA
TIPO DE TARIFA
CIRUGIA GENERAL
301001
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
S/.
3,200.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
301005
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
S/.
3,200.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
301020
EXERESIS HIPERQUERATOSIS
S/.
CIRUGIA GENERAL
301021
EXERESIS (TUMORACION SUPERFICIAL)
S/.
CIRUGIA GENERAL
301032
EXERESIS DE TUMOR DE PARTES BLANDAS (MAYOR A 7 CM)
S/.
CIRUGIA GENERAL
301037
FISTULECTOMIA
S/.
2,000.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
301038
HEMORROIDECTOMIA
S/.
2,200.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
301039
HERNIOPLASTIA INGUINAL
S/.
2,500.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
301040
HERNIOPLASTIA INGUINAL BILATERAL
S/.
3,200.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
301041
HERNIOPLASTIA VENTRAL
S/.
2,500.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
301042
HERNIOPLASTIA INGUINO-ESCROTAL
S/.
2,500.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
301043
HERNIOPLASTIA UMBILICAL
S/.
2,000.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
301062
EXERESIS DE PLICOMAS
S/.
CIRUGIA GENERAL
301064
CURACION DE HERIDAS MULTIPLES
S/.
CIRUGIA GENERAL
080204
EVENTRACION
S/.
2,800.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
020201
HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA
S/.
2,000.00 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
301063
RETIRO DE PUNTOS (10 A MAS)
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301065
TUMORACION QUISTICA O LIPOMOTOSA
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA GENERAL
301015
DRENAJE DE ABCESO MENOR 3CM
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302000
AMPUTACION DE PUNTA DE DEDO PARA COLGAJO/INJERTO - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302037
BIOPSIA LESION CUTANEA
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302001
CAUTERIZACION DE PAPILOMAS POR ZONA - CIRUGIA PLASTICA
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302002
CAUTERIZACION DE VERRUGA - CIRUGIA PLASTICA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302003
CIERRE DE HERIDA POR TERCERA INTENCION - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302041
COLGAJO DERMOGRASO (MULTI ZETAPLASTIA)
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302042
COLGAJO DERMOGRASO BIOVULADO
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302044
CORRECCION DE PABELLON AURICULAR UNICA (OREJA ASA)
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302046
CURA QUIRURGICA DE ULCERA DE PIEL + INJERTO
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302047
CURA QUIRURGICA S/DACTILLA COMPLETA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302004
CURACION DE ESCARA - CIRUGIA PLASTICA
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302005
CURACION DE QUEMADOS - CIRUGIA PLASTICA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302048
CURACION ESPECIALIZADA - CIRUGIA PLASTICA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302006
CURACION SIMPLE - CIRUGIA PLASTICA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302007
DEDO DE GATILLO - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302008
DRENAJE DE ABCESO - CIRUGIA PLASTICA
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302049
DRENAJE DE ABCESO GRANDE MAYOR DE 6 CM
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302050
DRENAJE DE ABCESO MEDIANO DE 3 A 6 CM
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302051
DRENAJE DE ABCESO PEQUEO MENOR DE 3 CM
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302053
EXERESIS DE APENDICE PREAURICULARES BILATERAL
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302054
EXERESIS DE APENDICE PREAURICULARES UNILATERAL
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302055
EXERESIS DE CICATRIZ COMPLEJA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302056
EXERESIS DE CICATRIZ PARAZETAPLASTIA + INJERTO DE PIEL
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302057
EXERESIS DE CICATRIZ PARAZETAPLASTIA MULTIPLE
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302009
EXERESIS DE GRANULOMA PIOGENO - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302010
EXERESIS DE LIPOMA - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302011
EXERESIS DE LUNAR - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302012
EXERESIS DE QUISTE SEBACEO - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302058
EXERESIS DE TUMOR DE PIEL (LIPOMATOSIS MULTIPLE)
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302059
EXERESIS DE TUMOR EN LA CARA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302034
EXERESIS DE TUMOR FACIAL
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302013
EXERESIS TUMOR DE PIEL - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302060
EXERESIS XANTELASMA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302014
EXTIRPACION DE CUERPO EXTRAO COMPLICADO - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302015
EXTIRPACION DE CUERPO EXTRAO INTRAMUSCULAR - CIRUGIA PLASTICA
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302016
EXTIRPACION DE CUERPO EXTRAO SUB DERMICO - CIRUGIA PLASTICA
S/.
55.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302035
EXTIRPACION DE GRANULOMA CHICO - CIRUGIA PLASTICA
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302061
EXTIRPACION DE LIPOMA GRANDE
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302062
EXTIRPACION DE TUMORACION SUBCUTANEA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302017
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO INTRAMUSCULAR - CIRUGIA PLASTICA
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302018
EXTRACCION DE PUNTOS - CIRUGIA PLASTICA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302019
GINECOMASTIA BILATERAL - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302020
GINECOMASTIA UNILATERAL - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302021
INFILTRACION CICATRIZ QUELOIDE - CIRUGIA PLASTICA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302063
INFILTRACION CICATRIZ QUELOIDE EN AREAS EXTENSAS
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302064
INFILTRACION DE QUELOIDES C/ANESTESIOLOGO
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302022
INFILTRACION DE QUELOIDES MULTIPLES - CIRUG REPAR RECONST
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
CIRUGIA PLASTICA
302065
INJERTO DE PIEL HASTA 100 CM2
S/.
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
CIRUGIA PLASTICA
302066
INJERTO DE PIEL HASTA 20 CM2
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302023
INJERTO DE PIEL MEDIANO - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302024
INJERTO DE PIEL PEQUEO - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302067
LIBERACION DE COLGADO DIGITAL
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302072
LIPO ASPIRACION DE PAPADA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302073
LIPOIMPLANTE FACIAL (SURCOS, MALARES Y OTRAS AREAS)
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302025
ONICECTOMIA (EXTRACCION DE UA) - CIRUGIA PLASTICA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302026
PLASTIA DE CICATRIZ - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302075
PLASTIA DE CICATRIZ COMPLEJA - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302076
PLASTIA DE CICATRIZ FACIAL (COMPLICADA)
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302077
PLASTIA DE LOBULO DE LA OREJA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302078
PLASTIA DE MATRIZ UNGEAL POR LADO
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302027
PLASTIA DE QUELOIDES MULTIPLES - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302028
QUISTE GANGLION - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302082
REDUCCION DE FRACTURA NASAL
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302029
REPARACION DE PALLAR AURICULAR - CIRUGIA PLASTICA
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302083
RETIRO DE TAPONES NASALES
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302084
RETIRO DE YESO POR CIRUGIA PLASTICA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302085
RUPTURA DE TENDON EXTERNO
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302086
RUPTURA DE TENDON FLEXOR
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302092
SUTURA + CURACION DE HERIDA - CIRUGIA PLASTICA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302088
SUTURA COMPROMISO PLANOS PROFUNDO
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302032
SUTURA DE CARA - CIRUGIA PLASTICA
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
030702
SUTURA DE HERIDA - CIRUGIA PLASTICA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
110101
SUTURA DE HERIDA 5 - 10 CM
S/.
85.00 PROCEDIMIENTO
CIRUGIA PLASTICA
302036
SUTURA DE HERIDA POR TERCERA INTENCION
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302089
TUMORES DE PIEL Y TCSC
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302090
ULCERA DE LA PIEL ESCISION MAS INJ DE PIEL
S/.
CIRUGIA PLASTICA
302091
ULCERA DE PRESION
S/.
DENSITOMETRIA
210102
DENSITOMETRIA CUERPO ENTERO
S/.
DENSITOMETRIA
210103
DENSITOMETRIA INTEGRAL
S/.
DENSITOMETRIA
EX0000
DENSITOMETRIA PERIFERICA
S/.
DENSITOMETRIA
440920
MORFOMETRIA VERTEBRAL
S/.
DENSITOMETRIA OSEA
210101
DENSITOMETRIA DE CUERPO ENTERO Y COLUMNA (DE 5 A 19 AOS)
S/.
DENSITOMETRIA OSEA
440915
DENSITOMETRIA OSEA COMPLETA
S/.
DERMATOLOGIA
209013
CAUTERIZACION DE VERRUGA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209001
CAUTERIZACION DE VERRUGAS GENITALES
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
720214
CIRUGIA DE LESION MALIGNA
S/.
DERMATOLOGIA
209054
CIRUGIA DE LUNAR (PEQUEO)
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209003
CRIOTERAPIA GRANDE
S/.
DERMATOLOGIA
209004
CRIOTERAPIA MEDIANA
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209005
CRIOTERAPIA PEQUEA
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209002
CURACION DE LESION EN PIEL
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209014
ELECTROCAUTERIZACION DERMICA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209016
EXERESIS DE NEVUS VULGARIS (TUMORACION PEQUEA DE CARA)
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209023
GRANULOMA PIOGENO
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209024
INFILTRACIONES - DERMA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209010
PEELING / SESION ACIDO ACRILICO
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209007
PEELING FENOL / SESION
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209008
PEELING JESSNER / SESION
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209009
PEELING SALICILICO
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209011
PEELING TCA / SESION
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209006
PEELING/SESION ACIDO RETINOICO
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209012
PINCELACION
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209057
PROCEDIMIENTO MAYOR - DERMATOLOGIA
S/.
DERMATOLOGIA
209056
PROCEDIMIENTO MEDIANO - DERMATOLOGIA
S/.
DERMATOLOGIA
209055
PROCEDIMIENTO MENOR (PUNCH) - DERMATOLOGIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209038
QUIMIOCAUTERIZACION
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
DERMATOLOGIA
209047
RETIRO DE PUNTOS - DERMATOLOGIA
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
ECOGRAFIA
101000
ECO DOPPLER- (POR CADA UNO) RENAL O PROSTATA O CUERPOS CAVERNOSOS
S/.
ECOGRAFIA
101001
ECO DOPPLER ART CAROTIDEO Y VERTEBRALES
S/.
ECOGRAFIA
101002
ECO DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES CON MAPEO
S/.
ECOGRAFIA
101003
ECO DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES CON MAPEO
S/.
ECOGRAFIA
101004
ECO OBSTETRICA
S/.
ECOGRAFIA
101005
ECO PARTES BLANDAS- (POR CADA UNO) BRAZO O MANO O MUSLO O PIE O CUELLO O
ARTICULACIONES INDIVIDUALES
S/.

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
ECOGRAFIA
101006
ECO PELVICA
S/.
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
ECOGRAFIA
101007
ECO PERFIL BIOSIFICO FETAL
S/.
ECOGRAFIA
101008
ECO PROSTATICA
S/.
ECOGRAFIA
101009
ECO VESICAL
S/.
ECOGRAFIA
101010
ECOGRAFIA GENETICA (11 - 12 SEM)
S/.
ECOGRAFIA
101011
ECOGRAFIA MORFOLOGICA (15 - 21 SEM)
S/.
ECOGRAFIA
250104
ECO ABDOMEN COMPLETO
S/.
ECOGRAFIA
250105
ECO ABDOMINAL (HIGADO-VIAS BILIARES-PANCREAS-BAZO-ANTROGASTRICOS)
S/.
ECOGRAFIA
250106
ECO TRANSVAGINAL
S/.
ECOGRAFIA
250602
ECO RENAL
S/.
ECOGRAFIA
250604
ECO VESICO-PROSTATICO
S/.
ECOGRAFIA
250609
ECO RENO - VESICAL
S/.
ECOGRAFIA
250621
ECO TRANSRECTAL
S/.
ECOGRAFIA
250813
ECO DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS SUPERIORES
S/.
ECOGRAFIA
250816
ECO DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
S/.
ECOGRAFIA
250817
ECO DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES
S/.
ECOGRAFIA
250818
ECO DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS SUPERIORES
S/.
ECOGRAFIA
250301
ECO MAMAS
S/.
ECOGRAFIA
250628
ECO DOPPLER DE TESTICULO
S/.
ECOGRAFIA
101015
ECO DOPPLER PORTAL
S/.
ECOGRAFIA
101016
ECO DOPPLER DE TIROIDES
S/.
ECOGRAFIA
101017
ECO CADERA BILATERAL
S/.
GASTROENTEROLOGIA
270206
POLIPECTOMIA (menor a 5 mm)
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
GASTROENTEROLOGIA
303002
EXTRACCION DE BIOPSIA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
GASTROENTEROLOGIA
303003
LIGADURA DE HEMORROIDES PAQ 1
S/.
GASTROENTEROLOGIA
303004
S/.
GASTROENTEROLOGIA
303005
S/.
GASTROENTEROLOGIA
303006
PROCTOSCOPIA
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
GASTROENTEROLOGIA
303007
VIDEOSIGMOIDOSCOPIA
S/.
GASTROENTEROLOGIA
303008
VIDEOCOLONOSCOPIA COMPLETA CON CD
S/.
GASTROENTEROLOGIA
600102
COLOCACION DE ENEMA
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
GASTROENTEROLOGIA
001225
VIDEOENDOSCOPIA
S/.
GASTROENTEROLOGIA
270113
ANOSCOPIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
GASTROENTEROLOGIA
303009
VIDEOCOLONOSCOPIA IZQUIERDA CON CD
S/.
GASTROENTEROLOGIA
INS031
TEST DEL ALIENTO (HELICOBACTER PILORY)
S/.
160.00 INSUMO
GASTROENTEROLOGIA
INS025
INSUMOS PARA ENDOSCOPIA
S/.
25.00 INSUMO
GASTROENTEROLOGIA
INS026
INSUMOS PARA PROCTOSCOPIA
S/.
30.00 INSUMO
GASTROENTEROLOGIA
INS027
INSUMOS PARA SIGMOIDOSCOPIA
S/.
70.00 INSUMO
GASTROENTEROLOGIA
INS028
INSUMOS PARA COLONOSCOPIA IZQUIERDA
S/.
90.00 INSUMO
GASTROENTEROLOGIA
INS029
INSUMOS PARA COLONOSCOPIA COMPLETA
S/.
110.00 INSUMO
GASTROENTEROLOGIA
INS030
INSUMOS PARA LIGADURA DE HEMORROIDES
S/.
80.00 INSUMO
GASTROENTEROLOGIA
303010
TEST DE LA UREASA (HELICOBACTER PILORY)
S/.
GINECOLOGIA
202000
EXERESIS FIBRODENOMA DE MAMAS
S/.
GINECOLOGIA
208000
BIOPSIA DIRIGIDA DE CERVIX BAJO VISION COLPOSCOPICA
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208001
BIOPSIA ENDOMETRIAL
S/.
GINECOLOGIA
208002
CAUTERIZACION PERINEAL
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208004
CURACION DE HERIDA - GINECOLOGIA
S/.
8.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208005
DEBRIDACION DE ABCESO DE BARTHOLINO
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208007
ECOGRAFIA DE MONITOREO OVULATORIO
S/.
GINECOLOGIA
208008
ECOGRAFIA DE PERFIL BIOFISICO FETAL
S/.
GINECOLOGIA
208009
ECOGRAFIA DOPPLER GINECOLOGICA
S/.
GINECOLOGIA
208010
ECOGRAFIA DOPPLER OBSTETRICA
S/.
GINECOLOGIA
208011
ECOGRAFIA DOPPLER TRANSVAGINAL
S/.
GINECOLOGIA
208012
ECOGRAFIA MAMARIA
S/.
GINECOLOGIA
208014
ECOGRAFIA OBSTETRICA
S/.
GINECOLOGIA
208015
ECOGRAFIA OBSTETRICA 4D CON CD
S/.
GINECOLOGIA
208016
ECOGRAFIA OBSTETRICA 4D SIN CD
S/.
GINECOLOGIA
208017
ECOGRAFIA PELVICA
S/.
GINECOLOGIA
208018
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
S/.
GINECOLOGIA
208019
ELECTROCAUTERIZACION DE CERVIX O (CAUTERIZACION DE CERVIX)
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208020
EXERESIS DE POLIPO CERVICAL
S/.
GINECOLOGIA
208021
EXERESIS DE POLIPO VULVAR
S/.
GINECOLOGIA
208022
INSERCION DE DIU
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208023
MARSUPIALIZACION DE BARTHOLINO
S/.
GINECOLOGIA
208024
QUISTECTOMIA DE BARTHOLINO
S/.
GINECOLOGIA
208025
RETIRO DE DIU INCRUSTADO
S/.
GINECOLOGIA
208026
RETIRO DE DIU NORMAL
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
65.00 INSUMO

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
GINECOLOGIA
208027
RETIRO DE IMPLANTE HORMONAL
PRECIO SUGERIDO
GINECOLOGIA
208028
RETIRO DE PUNTOS - GINECO
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208029
SUTURA DE DESGARRO VAGINAL
S/.
GINECOLOGIA
208030
TOMA DE MUESTRA DE SECRECION VAGINAL
S/.
8.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208031
TOMA DE PAP
S/.
6.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208033
HISTEROSONOGRAFIA O HIDROSONOGRAFIA
S/.
GINECOLOGIA
208035
ESPECULO DESCARTABLE
S/.
3.50 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208036
BIOPSIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA + ECO MAMARIA
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208037
BIOPSIA DE VULVA
S/.
GINECOLOGIA
290101
COLPOSCOPIA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208039
CAUTERIZACION DE CERVIX POST ELECTROCAUTERIZACION
S/.
40.00
PROCEDIMIENTO
GINECOLOGIA
208040
CURACION VAGINAL
S/.
40.00
PROCEDIMIENTO
HEMATOLOGIA
900041
ASPIRADO DE MEDULA OSEA
S/.
HEMATOLOGIA
900003
CURACION HEMATOLOGICA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
HEMATOLOGIA
900042
MIELOGRAMA
S/.
LABORATORIO
203004
% DE SATURACION DE TRANSFERRINA + FIERRO SERICO
S/.
60.00 EXAMEN DE LABORATORIO
LABORATORIO
330935
17 HIDROXI PROGESTERONA
S/.
LABORATORIO
900012
A CTH AM - HORMONA ADENOCORTICOTROPICA
S/.
LABORATORIO
201001
ACARO TEST
S/.
LABORATORIO
330857
ACIDO FOLICO
S/.
LABORATORIO
440829
ACIDO FOLICO INTRAERITROCITARIO
S/.
LABORATORIO
330101
ACIDO URICO
S/.
LABORATORIO
201002
ACIDO URICO (24 HORAS - ORINA)
S/.
LABORATORIO
330711
ACIDO VALPROICO
S/.
LABORATORIO
260205
ACIDO VANILMANDELICO
S/.
LABORATORIO
201003
ADA
S/.
LABORATORIO
201062
ADA - L- ASCITICO
S/.
LABORATORIO
201064
ADA - L- PLEURAL
S/.
LABORATORIO
201069
ADA - LCR
S/.
LABORATORIO
330901
AFP - ALFA FETOPROTEINA
S/.
LABORATORIO
330202
AGLUTINACIONES -EN TUBO
S/.
LABORATORIO
330201
AGLUTINACIONES LAMINA (TO - TH - TA - PB - BR)
S/.
LABORATORIO
201005
AGLUTINACIONES-2 MERCAPTOETANOL
S/.
LABORATORIO
201006
AGLUTINACIONES-FENOMENO DE ZONA
S/.
LABORATORIO
330191
ALDOLASA
S/.
LABORATORIO
330102
AMILASA
S/.
LABORATORIO
330192
AMILASA EN ORINA (24 HORAS)
S/.
LABORATORIO
201015
ANA - ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
S/.
LABORATORIO
330229
ANCA ANTINEUTROFILOS (AC ANTICITOPLASMATICOS - ANTICUERPOS) O P-ANCA MPO Y C-ANCA

PRB
S/.
LABORATORIO
330267
ANDROSTENEDIONA
S/.
LABORATORIO
909002
ANTI - SS - A (RO)
S/.
LABORATORIO
909003
ANTI - SS - B (LA)
S/.
LABORATORIO
201007
ANTI AGHBE (ANTICUERPO CONTRA EL AG E DE LA HEP B)
S/.
LABORATORIO
209031
ANTI CCP - PEPTIDO CICLICO CITROLINADO
S/.
LABORATORIO
320140
ANTI DNA NATIVO
S/.
LABORATORIO
320116
ANTI DNA NATIVO DS
S/.
LABORATORIO
330421
ANTI L-K - LIVER KIDNEY
S/.
LABORATORIO
909006
ANTI SCL - 70 (ESCLERO DERMIA)
S/.
LABORATORIO
209020
ANTI SM SMIT
S/.
LABORATORIO
331004
ANTI TIROIDEOS (MICROSOMAL O PEROXIDASA)
S/.
LABORATORIO
330235
ANTICARDIOLIPINA IGA
S/.
LABORATORIO
330232
ANTICARDIOLIPINA IGG
S/.
LABORATORIO
330233
ANTICARDIOLIPINA IGM
S/.
LABORATORIO
320145
ANTI-COAGULANTE LUPICO
S/.
LABORATORIO
320142
ANTICUERPO ANTITIROGLOBULINA
S/.
LABORATORIO
201009
ANTICUERPO CONTRA EL ANTIGENO DE SUPERFICIE(ANTICUERPO HBSAG)
S/.
LABORATORIO
201010
ANTICUERPO MUSCULOSO LISO - ASMA - SMA
S/.
LABORATORIO
201012
ANTICUERPOS ANTICLAMIDYA IG G
S/.
LABORATORIO
201013
ANTICUERPOS ANTICLAMIDYA IG M
S/.
LABORATORIO
201014
ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES - AMA
S/.
LABORATORIO
201016
ANTICUERPOS ANTISIFILIS
S/.
LABORATORIO
201017
ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS (ANTI TIROGLOBULINA + ANTI MICROSOMAL O PEROXIDASA) TPO
S/.
LABORATORIO
330206
ANTIESTREPTOLISINA SEMI CUALITATIVA - ASO
S/.
LABORATORIO
330931
ANTIESTRESPTOLISINAS CUANTITATIVA - ASO
S/.
LABORATORIO
201019
ANTIGENO E HEPATITIS B (ANTIGENO EPSILON) AGHBE
S/.
LABORATORIO
331009
ANTITRANSGLUTAMINASA (INTOLERANCIA AL GLUTEN)
S/.
S/.
TIPO DE TARIFA
90.00 PROCEDIMIENTO

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
LABORATORIO
330143
APOLIPOPROTEINA A1
PRECIO SUGERIDO
LABORATORIO
330144
APOLIPOPROTEINA B
S/.
LABORATORIO
209032
AUTO ANTICUERPOS DE CELULAS PARIETALES
S/.
LABORATORIO
330807
AUTO ANTICUERPOS DE FACTOR INTRINSECO
S/.
LABORATORIO
260206
BETA 2 GLICOPROTEINA IG G 150
S/.
LABORATORIO
260207
BETA 2 GLICOPROTEINA IG M 150
S/.
LABORATORIO
330904
BETA 2 MICROGLOBULINA
S/.
LABORATORIO
201020
BILIRRUBINA DIRECTA
S/.
LABORATORIO
201021
BILIRRUBINA INDIRECTA
S/.
LABORATORIO
201022
BILIRRUBINA TOTAL
S/.
LABORATORIO
330103
BILIRRUBINA TOTAL + FRACIONADA BT+BD+BI
S/.
LABORATORIO
201065
BK DIRECTO LIQ PLEURAL
S/.
LABORATORIO
201067
BK DIRECTO LIQ SINOVIAL
S/.
LABORATORIO
330301
BK DIRECTO X I
S/.
LABORATORIO
201023
BK EN ORINA DE 24 HORAS
S/.
LABORATORIO
330251
BRUCELLA EN PLACA
S/.
LABORATORIO
201024
BRUCELLA IGG
S/.
LABORATORIO
201025
BRUCELLA IGM
S/.
LABORATORIO
330253
BRUCELLA ROSA DE BENGALA
S/.
LABORATORIO
201026
CA 125 OVARIO
S/.
LABORATORIO
330908
CA 15-3 MAMA
S/.
LABORATORIO
330909
CA 19-9 PANCREAS COLON
S/.
LABORATORIO
330906
CA 549 MAMA
S/.
LABORATORIO
330914
CA 724
S/.
LABORATORIO
330503
CALCIO 24 HORAS
S/.
LABORATORIO
330254
CALCIO IONICO
S/.
LABORATORIO
330104
CALCIO SERICO
S/.
LABORATORIO
260132
CALCITONINA
S/.
LABORATORIO
201027
CEA (ANTIC CARCINOEMBRIONARIO)
S/.
LABORATORIO
201028
CELULAS LE
S/.
LABORATORIO
CP1001
CERT PRE-NUPCIAL- GRUPO SANGUINEO + RPR + HIV
S/.
LABORATORIO
201029
CHAGAS
S/.
LABORATORIO
201030
CISTICERCOSIS
S/.
LABORATORIO
330844
CITOMEGALOVIRUS IGG
S/.
LABORATORIO
330845
CITOMEGALOVIRUS IGM
S/.
LABORATORIO
330833
CITOQUIMICO LIQUIDOS (LIQ PLEURAL, LIQ SINOVIAL, LIQ ASCITICO, LIQ CEFALORAQUIDEO)
S/.
LABORATORIO
330137
COLESTEROL HDL
S/.
LABORATORIO
330162
COLESTEROL LDL
S/.
LABORATORIO
330107
COLESTEROL TOTAL
S/.
LABORATORIO
330146
COLESTEROL VLDL
S/.
LABORATORIO
201031
COLORACION GIEMSA
S/.
LABORATORIO
201032
COLORACION GRAM
S/.
LABORATORIO
330224
COMPLEMENTO C3
S/.
LABORATORIO
330225
COMPLEMENTO C4
S/.
LABORATORIO
330403
CONSTANTES CORPUSCULARES
S/.
LABORATORIO
330304
COPROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
S/.
LABORATORIO
330606
COPROLOGICO FUNCIONAL
S/.
LABORATORIO
260130
CORTISOL AM
S/.
LABORATORIO
305083
CORTISOL LIBRE (ORINA)
S/.
LABORATORIO
260115
CORTISOL PM
S/.
LABORATORIO
330918
CPK MB
S/.
LABORATORIO
330109
CPK TOTAL (CREATININA FOSFOQUINASA TOTAL)
S/.
LABORATORIO
330108
CREATININA
S/.
LABORATORIO
330504
CREATININA ORINA DE 24 HORAS
S/.
LABORATORIO
330804
CRIOGLOBULINAS
S/.
LABORATORIO
201109
CTX - TELOPEPTIDO SERICO
S/.
LABORATORIO
900035
CULTIVO DE HERIDA
S/.
LABORATORIO
330367
CULTIVO DE HONGOS
S/.
LABORATORIO
900009
CULTIVO DE LIQUIDOS BIOLOGICOS
S/.
LABORATORIO
201033
CULTIVO DE SECRECION (AGMIGDALAS, FARINGE, NASAL, OPTICA, URETRAL, VAGINAL, SEMEN,

GERMES COMUNES)
S/.
LABORATORIO
330111
DEPURACION DE CREATININA EN ORINA 24 HORAS
S/.
LABORATORIO
331007
DESCARTE ESCOLAR DE HEPATITIS A - IGM
S/.
LABORATORIO
331008
DESCARTE ESCOLAR DE HEPATITIS B - IGM
S/.
LABORATORIO
330110
DESHIDROGENASA LACTICA - DHL
S/.
LABORATORIO
330166
DHEAS - DEHIDROETIALDOITERIONA O DHAS - DEHIDROPIANDROSTERONA
S/.
LABORATORIO
330885
DIHIDROSTESTOSTERONA - DHT
S/.
S/.
(RXINFLAM-TH-GRASA - PAR X 1)
TIPO DE TARIFA

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
LABORATORIO
330437
DIMERO - D
S/.
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
LABORATORIO
201072
DOSAJE DE CARBAMAZEPINA
S/.
LABORATORIO
331006
DOSAJE DE COCAINA
S/.
LABORATORIO
330933
DOSAJE DE DIGOXINA
S/.
LABORATORIO
331005
DOSAJE DE MARIHUANA
S/.
LABORATORIO
331010
DOSAJE DE NICOTINA
S/.
LABORATORIO
330932
DOSAJE VITAMINA D
S/.
LABORATORIO
305005
ELECTROFORESIS HEMOGLOBINA
S/.
LABORATORIO
330526
ELECTROLITOS EN ORINA
S/.
LABORATORIO
330112
ELECTROLITOS EN SUERO (NA, CL, K )
S/.
LABORATORIO
201034
ELISA PARA QUISTE HIDATIDICO
S/.
LABORATORIO
330510
ENA - PERFIL EXTENDIDO
S/.
LABORATORIO
201035
EOSINOFILOS EN ORINA
S/.
LABORATORIO
330341
EPSTEIN BAR (EBNA) IGG
S/.
LABORATORIO
330342
EPSTEIN BAR (EBNA) IGM
S/.
LABORATORIO
330343
EPSTEIN BAR (VCA) IGG
S/.
LABORATORIO
330344
EPSTEIN BAR (VCA) IGM
S/.
LABORATORIO
330464
ERITROPOYETINA
S/.
LABORATORIO
330815
ESPERMATOGRAMA
S/.
LABORATORIO
330256
ESTRADIOL LIBRE
S/.
LABORATORIO
260111
ESTRADIOL TOTAL O ESTROGENO
S/.
LABORATORIO
201036
ESTREPTOCOCOB - PRUEBA RAPIDA
S/.
LABORATORIO
330257
ESTRIOL LIBRE
S/.
LABORATORIO
330371
ESTUDIO DE PESTAA POR CADA OJO - DEMODEX FOLICORUM
S/.
LABORATORIO
330505
EXAMEN COMPLETO DE ORINA C/ ENVASE
S/.
LABORATORIO
201037
FACTOR REUMATOIDEO / METODO TURBIDIMETRIA (CUANTITATIVA)
S/.
LABORATORIO
201038
FACTOR REUMATOIDEO / TEST DE LATEX (CUALITATIVA)
S/.
LABORATORIO
209015
FENIL CETONURIA
S/.
LABORATORIO
909001
FENITOINA
S/.
LABORATORIO
330704
FENOBARBITAL
S/.
LABORATORIO
330208
FENOMENO LE
S/.
LABORATORIO
330861
FERRITINA
S/.
LABORATORIO
330404
FIBRINOGENO
S/.
LABORATORIO
330881
FIERRO SERICO - HIERRO SERICO
S/.
LABORATORIO
330114
FOSFATASA ACIDA TOTAL
S/.
LABORATORIO
330115
FOSFATASA ALCALINA
S/.
LABORATORIO
331012
FOSFATOSA ACIDA PROSTATICA
S/.
LABORATORIO
330116
FOSFORO
S/.
LABORATORIO
330516
FOSFORO EN ORINA
S/.
LABORATORIO
330405
FRAGILIDAD CAPILAR
S/.
LABORATORIO
330302
FROTIS DE- EXAMEN DIRECTO
S/.
LABORATORIO
330255
FRUCTOSAMINA
S/.
LABORATORIO
260107
FSH - HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE
S/.
LABORATORIO
330880
FTA ABS
S/.
LABORATORIO
330117
GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA - GGTP
S/.
LABORATORIO
201045
GLUCOSA BASAL O GLICEMIA
S/.
LABORATORIO
201046
GLUCOSA EN ORINA
S/.
LABORATORIO
330119
GLUCOSA POST PRANDIAL
S/.
LABORATORIO
201047
GLUCOSA POST PRANDIAL Y BASAL
S/.
LABORATORIO
330407
GOTA GRUESA PARA PALUDISMO
S/.
LABORATORIO
201040
GRAM (SECRECIONES)
S/.
LABORATORIO
330822
GRASAS EN HECES
S/.
LABORATORIO
330209
GRUPO Y FACTOR RH
S/.
LABORATORIO
201041
HCG BETA EN SANGRE CUANTITATIVO
S/.
LABORATORIO
201042
HCG EN SANGRE CUALITATIVO (PRUB EMBARAZO)(GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA)
S/.
LABORATORIO
201048
HELICOBACTER PILORI IGA
S/.
LABORATORIO
330345
HELICOBACTER PILORI IGG
S/.
LABORATORIO
330346
HELICOBACTER PILORI IGM
S/.
LABORATORIO
201043
HEMATOCRITO
S/.
LABORATORIO
201049
HEMOCULTIVO
S/.
LABORATORIO
201050
HEMOGLOBINA
S/.
LABORATORIO
330408
HEMOGLOBINA - HEMATOCRITO
S/.
LABORATORIO
201044
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1C (POR CROMATOGRAFIA) HB AC
S/.
LABORATORIO
201051
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO (18 PARAMETROS)(GR-HB-HTO-LEUC-FOR LEUC-VCM-HCM-CHCMREC PLAQ)
S/.
LABORATORIO
201052
HEPATITIS A IGG
S/.
LABORATORIO
320159
HEPATITIS A IGM
S/.

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
LABORATORIO
320158
HEPATITIS A TOTAL
S/.
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
LABORATORIO
320161
HEPATITIS B ANTICORE IGG
S/.
LABORATORIO
320162
HEPATITIS B ANTICORE IGM
S/.
LABORATORIO
201053
HEPATITIS B ANTICORE TOTAL
S/.
LABORATORIO
320167
HEPATITIS B HBSAG (ANTIGENO AUSTRALIANO, ANTIGENO DE SUPERFICIE, HBV
S/.
LABORATORIO
201054
HEPATITIS C (ANT HCV)
S/.
LABORATORIO
330848
HERPES VIRUS 1 IGG
S/.
LABORATORIO
320132
HERPES VIRUS 1 IGM
S/.
LABORATORIO
330849
HERPES VIRUS 2 IGG
S/.
LABORATORIO
320133
HERPES VIRUS 2 IGM
S/.
LABORATORIO
201055
HIDATIDOSIS
S/.
LABORATORIO
201056
HIV 1-2 (PRUEBA RAPIDA)
S/.
LABORATORIO
330348
HIV I-II ELISA
S/.
LABORATORIO
330347
HIV WESTERN BLOT
S/.
LABORATORIO
201057
HONGOS - KOH (RASPADO DE PIEL)
S/.
LABORATORIO
201058
HORMONA DE CRECIMIENTO POST ESTIMULACION
S/.
LABORATORIO
260105
HORMONA DEL CRECIMIENTO BASAL
S/.
LABORATORIO
201059
HTLV I - II (VIRUS LINFOTROPICO HUMANO)
S/.
LABORATORIO
201060
INDICE DE PSA (PSA TOTAL + PSA LIBRE + INDICE)
S/.
LABORATORIO
909007
INDICE DE TIROXINA LIBRE (INDICE, T4 T, T4 L)
S/.
LABORATORIO
201039
INMUNOBLOT - HIDATIDOSIS
S/.
LABORATORIO
330221
INMUNOGLOBULINA SERICA IGA
S/.
LABORATORIO
330223
INMUNOGLOBULINA SERICA IGE
S/.
LABORATORIO
330220
INMUNOGLOBULINA SERICA IGG
S/.
LABORATORIO
330222
INMUNOGLOBULINA SERICA IGM
S/.
LABORATORIO
330273
INSULINA BASAL
S/.
LABORATORIO
201061
INSULINA POST ESTIMULACION
S/.
LABORATORIO
300104
LAMINA PERIFERICA
S/.
LABORATORIO
330830
LCR BK DIRECTO
S/.
LABORATORIO
001306
LEPTINA
S/.
LABORATORIO
260106
LH - HORMONA LUTEINIZANTE
S/.
LABORATORIO
330120
LIPASA
S/.
LABORATORIO
330122
LIPIDOS TOTALES
S/.
LABORATORIO
330147
LITIO (TASA TRANSPORTE)
S/.
LABORATORIO
330136
MAGNESIO
S/.
LABORATORIO
330527
MICROALBUMINURIA EN ORINA 24 HORAS
S/.
LABORATORIO
330307
MIELOCULTIVO, DIRECTO Y ANTIBIOGRAMA
S/.
LABORATORIO
201070
MIELOGRAMA (ESTUDIO DE MEDULA OSEA)
S/.
LABORATORIO
305180
NITROGENO UREICO SANGUINEO (BUN)
S/.
LABORATORIO
201071
NTX - TELOPEPTIDO EN ORINA
S/.
LABORATORIO
201068
OSTEOCALCINA SERICA
S/.
LABORATORIO
201073
OXIUROS - SCOTCH TAPE TEST
S/.
LABORATORIO
201074
PAQ DESPISTAJE HEPATITIS B (HEPATITIS B HBSAG -P RAP - TGO - TGP)
S/.
LABORATORIO
PAQ002
PAQUETE PREVENTIVA CRESER- HEMOGLOBINA/HEMATOCRITO + PARASITOLOGICO SERIADO
S/.
LABORATORIO
201075
PARASITOS EN HECES (METODO DE CONCENTRACION POR 1 MUESTRA)
S/.
LABORATORIO
330604
PARASITOS SERIADO X 3
S/.
LABORATORIO
330602
PARASITOS X 1 C/ENVASE
S/.
LABORATORIO
201066
PARATOHORMONA - PTH
S/.
LABORATORIO
330211
PAUL BUNNEL
S/.
LABORATORIO
330278
PEPTIDO C
S/.
LABORATORIO
600103
PEPTIDO NATRIURETICO
S/.
LABORATORIO
201076
PERFIL DE ALERGIA (27 ALERGENOS) O PANELDE ALERGIAS O PRICK TEST
S/.
LABORATORIO
201079
PERFIL DE COAGULACION (TC Y TS, PAQ, TPROT, TTROMBO, FIBRINOGENO)
S/.
LABORATORIO
201078
PERFIL DE COAGULACION (TP - INR , PLAQ, TC Y TS)
S/.
LABORATORIO
201080
PERFIL DE LIPIDOS , GLUCOSA
S/.
LABORATORIO
201081
PERFIL ESTUDIO HEPATITIS COMPLETO (A-B-C)
S/.
LABORATORIO
201082
PERFIL GESTANTE O PERFIL PRE-NATAL (G Y RH-ORINA-GLICEMIA-CREATININA-HIV-VDRL - UREA HEMOGRAMA)
S/.
LABORATORIO
201083
PERFIL HEPATICO (TGO-TGP-BTYF-PTYF-FA-GGT)
S/.
LABORATORIO
331002
PERFIL LIPIDICO (COLESTEROL-TRIGLIDERIDOS-HDL-VLDL-LDL)
S/.
LABORATORIO
330410
PERFIL LIPIDICO + RIESGO CORONARIO
S/.
LABORATORIO
201084
PERFIL PRE OPERATORIO N 1 (HB-HTO-GS-FACTOR RH-TCYTS-GLUCOSA,CREAT,SEDORINA,RPR)
S/.
LABORATORIO
201063
PERFIL PRE OPERATORIO N 2 (HG-G-UREA-C-HIV- GRUPO Y FACTOR RH-TC Y TS-EX DE ORINA-RPRANTIGENO)
S/.
LABORATORIO
201085
PERFIL REUMATOIDEO (PCR,FR,VSG,AU,WR)
S/.
LABORATORIO
201086
PERFIL TIROIDEO (T3L-T4L-TSH-ULTRA)
S/.
LABORATORIO
201018
PERFIL TIROIDEO (T3T-T4T-TSH-ULTRA)
S/.

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
LABORATORIO
201087
PERFIL TORCH (TOXOPLASMA; CITOMEGALOVIRUS; RUBEOLA; HERPES 1; HERPES 2) + IGG - IGM
S/.
LABORATORIO
330165
PIOTEINOGRAMA ELECTROFOROTICO EN ORINA 24 HORAS
S/.
LABORATORIO
305208
POOL PROLACTINA
S/.
LABORATORIO
260110
PROGESTERONA
S/.
LABORATORIO
260108
PROLACTINA - PRL
S/.
LABORATORIO
201004
PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVA
S/.
LABORATORIO
330212
PROTEINA C REACTIVO (PCR LATEX) CUALITATIVA
S/.
LABORATORIO
201088
PROTEINAS EN ORINA CUALITATIVO
S/.
LABORATORIO
330124
PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADA (PT-ALBUMINA /B-GLOBULINA)
S/.
LABORATORIO
201089
PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO
S/.
LABORATORIO
201090
PROTEINURIA 24-12 HORAS CUANTITATIVA
S/.
LABORATORIO
201091
PROTEINURIA BENCE JONES ORINA
S/.
LABORATORIO
201092
PRUEBA DE FTA ABS IGM
S/.
LABORATORIO
201093
PRUEBA DE ROSEWALER
S/.
LABORATORIO
201096
PSA LIBRE
S/.
LABORATORIO
201097
PSA TOTAL
S/.
LABORATORIO
330823
REACCION INFLAMATORIA
S/.
LABORATORIO
201098
RECUENTO DE EOSINOFILOS
S/.
LABORATORIO
201099
RECUENTO DE LEUCOCITOS
S/.
LABORATORIO
330411
RECUENTO DE PLAQUETAS
S/.
LABORATORIO
201100
RECUENTO DE RETICULOCITOS
S/.
LABORATORIO
201101
ROSA DE BENGALA
S/.
LABORATORIO
330607
ROTAVIRUS
S/.
LABORATORIO
330215
RPR (SEROLOGIAS - CUALITATIVAS)
S/.
LABORATORIO
201102
RPR (SEROLOGIAS - CUANTITATIVAS)
S/.
LABORATORIO
330806
RUBEOLA IGG
S/.
LABORATORIO
330882
RUBEOLA IGM
S/.
LABORATORIO
201104
SEDIMENTO DE ORINA
S/.
LABORATORIO
201105
SET DE BRUCELA (RB + BRUCELLA + )
S/.
LABORATORIO
331003
SOMATOMEDINA (IGR-I)
S/.
LABORATORIO
330280
SOMATOMEDINA C (IGF-I)
S/.
LABORATORIO
201106
SUDAN III (GRASAS)
S/.
LABORATORIO
330824
SUSTANCIAS REDUCTORAS EN HECES
S/.
LABORATORIO
260131
T3 LIBRE
S/.
LABORATORIO
201107
T3 TOTAL
S/.
LABORATORIO
260133
T4 LIBRE
S/.
LABORATORIO
201108
T4 TOTAL
S/.
LABORATORIO
201111
TEST DE COOMBS DIRECTO
S/.
LABORATORIO
201112
TEST DE COOMBS INDIRECTO
S/.
LABORATORIO
330406
TEST DE FRAGILIDAD OSMOTICA / GLOBULAR
S/.
LABORATORIO
209037
TEST DE GRAHAM
S/.
LABORATORIO
201114
TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
S/.
LABORATORIO
260114
TESTOSTERONA LIBRE
S/.
LABORATORIO
260109
TESTOSTERONA TOTAL
S/.
LABORATORIO
201119
TGO TRANSAMINASAS
S/.
LABORATORIO
201120
TGP TRANSAMINASAS
S/.
LABORATORIO
330605
THEVENON (SANGRE OCULTA EN HECES)
S/.
LABORATORIO
201115
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
S/.
LABORATORIO
330414
TIEMPO DE PROTROMBINA - INR
S/.
LABORATORIO
330423
TIEMPO DE TROMBINA
S/.
LABORATORIO
330415
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL - TPT O TTP
S/.
LABORATORIO
330259
TIROGLOBULINA
S/.
LABORATORIO
307002
TNF - FACTOR DE NECIOSIS TUMORAL
S/.
LABORATORIO
201116
TOLERANCIA A LA LACTOSA
S/.
LABORATORIO
201117
TORCH IGG
S/.
LABORATORIO
201118
TORCH IGM
S/.
LABORATORIO
330813
TOXOPLASMA GONDII IGG
S/.
LABORATORIO
330851
TOXOPLASMA GONDII IGM
S/.
LABORATORIO
330934
TRANSFERRINA
S/.
LABORATORIO
330134
TRIGLICERIDOS
S/.
LABORATORIO
330921
TROPONINA - T
S/.
LABORATORIO
260113
TSH ULTRASENSIBLE
S/.
LABORATORIO
330135
UREA
S/.
LABORATORIO
260134
UROCULTIVO CON REMOVEDOR DE ANTIBIOTICO
S/.
LABORATORIO
330308
UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
S/.
LABORATORIO
201121
VARIANTE DU
S/.

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
LABORATORIO
909004
VARICELA IG G
LABORATORIO
201122
LABORATORIO
201125
LABORATORIO
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
S/.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACION C- WESTERGREN
S/.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR - VSG
S/.
201123
VITAMINA B 12
S/.
LABORATORIO
330936
WESTERN BLOTT PARA HIDATIDOSIS
S/.
LABORATORIO
201124
WESTERNBLOT CISTICIRCOSIS
S/.
MAMOGRAFIA
701001
MAGNIFICACION O FOCALIZACION X 1
S/.
45.00 PROCEDIMIENTO
MAMOGRAFIA
701002
MAGNIFICACION O FOCALIZACION X 2
S/.
45.00 PROCEDIMIENTO
MAMOGRAFIA
809000
MAMOGRAFIA BILATERAL
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
MAMOGRAFIA
701003
MAMOGRAFIA DIGITAL
S/.
90.00 PROCEDIMIENTO
MEDICINA COMPLEMENTARIA
209033
MASAJE CON VENTOSA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
102001
MASAJE RELAJANTE EN SILLON X 20 MINUTOS
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
410102
MASAJE RELAJANTE EN SILLON X 40 MINUTOS
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
501006
REFLEXOTERAPIA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
501007
REIKI - 1 SESION
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
501004
SESION DE ACUPUNTURA
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
MC0001
SESION DE ACUPUNTURA + MASAJE EN SILLON
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
106002
SESION DE ACUPUNTURA MASAJE CON VENTOSA
S/.
42.00 PROCEDIMIENTO
600104
SESION DE VENTOSAS REDUCTORAS
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
501008
SHIATZU - 1 SESION
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
501001
VENTOSA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
INS017
INSUMOS MED. COMPLE. 1 - AGUJAS DE ACUPUNTURA + TUBO PORTA AGUJAS + MOXA
S/.
20.00 INSUMOS
INS018
INSUMOS MED. COMPLE. 2 - MOXA
S/.
6.00 INSUMOS
INS019
INSUMOS MED. COMPLE. 3 - ALMOHADAS AROMATICAS
S/.
25.00 INSUMOS
INS020
INSUMOS MED. COMPLE. 4 - MANAYUPA (BOLSA X 100 GR)
S/.
4.00 INSUMOS
INS021
INSUMOS MED. COMPLE. 5 - AGRACEJO (BOLSA X 100 GR)
S/.
4.00 INSUMOS
INS022
INSUMOS MED. COMPLE. 6 - FLOR DE ARENA (BOLSA X 100 GR)
S/.
5.00 INSUMOS
MEDICINA DE URGENCIAS
230108
CARDIOVERSION
S/.
270201
LAVADO GASTRICO
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
307000
HOSPITALIZACION POR 2 HORAS
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
307001
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
307003
COLOCACION DE SONDA NASO GASTRICA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
307004
COLOCACION DE SONDA VESICAL
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
307005
CURACION DE EMERGENCIA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
307006
DRENAJE TORAXICO CON TUBO
S/.
307007
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
307008
HOSPITALIZACION Y MONITOREO POR 8 HORAS
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
307009
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
307010
REANIMACION CARDIOPULMONAR
S/.
307011
SUTURA DE URGENCIA POR PUNTO
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
370117
ASPIRACION DE SECRECIONES
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
380102
PUNCION LUMBAR
S/.
440745
PARACENTESIS
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
720140
CONSULTA DE URGENCIAS
S/.
20.00 CONSULTA EXTERNA
720317
ELECTROCARDIOGRAMA - URGENCIAS
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
307012
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
307013
OXIMETRIA POR EMERGENCIA
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
307014
GLUCOSA POR EMERGENCIA
S/.
7.00 PROCEDIMIENTO
307015
CONTROL VITAL DIGITAL
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
307016
CONTROL VITAL + GLUCOSA
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
307017
TORACOCENTESIS POR EMERGENCIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
MEDICINA FISICA Y REHABILITA
106000
COMPRESA FRIAS - TERP FIS REHAB
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
106001
COMPRESAS HUMEDAS CALIENTES - TERP FIS REHAB
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
106003
EVALUACION - TERP FIS REHAB
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
106004
GIMNASIO - TERP FIS REHAB
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
106005
LASER - TERP FIS REHAB
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
106006
MAGNETO - TERP FIS REHAB
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
888000
MASAJE ANTIESTRESS EN SILLA 10 MINUTOS (M FISICA)
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
309005
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
888001
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
106007
MASOTERAPIA - TERP FIS REHAB
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
106008
REEDUCACION POSTURAL - TERP FIS REHAB
S/.
8.00 PROCEDIMIENTO
106009
RUEDA DE HOMBRO - TERP FIS REHAB
S/.
8.00 PROCEDIMIENTO
106017
TERAPIA DEL HABLA GRUPAL PAQUETE
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
106019
TERAPIA DEL HABLA GRUPAL X PERSONA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
106016
TERAPIA DEL HABLA INDIVIDUAL
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
106011
TRATAMIENTO INTEGRAL 1 (COMPRESAS CALIENTES, ULTRASONIDO Y MASOTERAPIA)
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
106013
TRATAMIENTO INTEGRAL 2 (COMPRESAS CALIENTES, TENS, ULTRASONIDO, MAGNETO)
106014
106012
MEDICINA NUCLEAR
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
TRATAMIENTO INTEGRAL 3 (PARAFINA, TENS MAGNETO)
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
ULTRASONIDO
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
MN0056
APLICACION DE SAMARIO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0000
CAPTACION DE RADIOYODO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0010
CISTEMOGRAFIA ISOTOPICA
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0008
DETECCION DE ADENOMAS PARA TIROIDES CON SESTAMIBI-TC99M
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0006
DETECCION DE ADENOMAS PARA TIROIDES CON TALIO-201 Y TC99M
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0032
DETECCION DE DIVERTICULO MECKEL
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0034
DETECCION DE LOCALIZACION DE ABCESOS
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0033
DETECCION DE LOCALIZACION DE SANGRADO INTESTINAL
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0036
ESTUDIO CON GA-67
S/.
2,500.00 EXAMEN AUXILIAR
MEDICINA NUCLEAR
MN0023
ESTUDIO CON MIBI-TC99M REPOSO-ESFUERZO FARMACOLOGICO Y TOMOGRAFICO (SPECT)
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0022
ESTUDIO CON MIBI-TC99M REPOSO-ESFUERZO FISICO Y TOMOGRAFICO (SPECT)
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0024
ESTUDIO CON PIROFOSFATO PLANAR Y TOMOGRAFICO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0020
ESTUDIO CON TALIO-201 REPOSO Y ESFUERZO PLANAR Y TOMOGRAFICO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0021
ESTUDIO CON TALIO-201 REPOSO Y POSTDIPIRIDAMOL CON SPECT
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0035
ESTUDIO DE HIG (INMUNOGLOBULINAS MARCADAS CON TC99M)
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0041
ESTUDIO DE REFLUJO VESTICUORETERAL - DIRECTO (CATETER)
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0040
ESTUDIO DE REFLUJO VESTICUORETERAL - METODO INDIRECTO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0026
ESTUDIO TIEMPO DE TRANSITO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0016
FLEBOGRAFIA ISOTOPICA
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0054
GAMMAGRAFIA CEREBRAL MIBI-TC99M
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0058
GAMMAGRAFIA CON HIG TC99M
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0057
GAMMAGRAFIA CON NANOCOLOIDES -TC99M (GANGLIO CENTINELA)
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0009
GAMMAGRAFIA DE CEREBRO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0053
GAMMAGRAFIA DE CONDUCTO LACRIMO-NASALES
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0025
GAMMAGRAFIA DE GLANDULAS SALIVALES
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0029
GAMMAGRAFIA DE HIGADO Y BAZO PLANAR
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0030
GAMMAGRAFIA DE HIGADO Y BAZO PLANAR - TOMOGRAFICO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0050
GAMMAGRAFIA DE MEDULA OSEA
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0001
GAMMAGRAFIA DE TIROIDES
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0005
GAMMAGRAFIA DE TIROIDES PLANAR Y TOMOGRAFIA CON TC99M
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0007
GAMMAGRAFIA DE TIROIDES Y CAPTACION CON TC99M
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0031
GAMMAGRAFIA DE VIAS BILIARES
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0055
GAMMAGRAFIA GLANDULAS MAMARIAS MIBI TC99M
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0017
GAMMAGRAFIA MIOCARDICA-PIROFOSFATO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0045
GAMMAGRAFIA OSEA CON CIPROFLOXACINA Y TC99
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0046
GAMMAGRAFIA OSEA DE CUERPO ENTERO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0047
GAMMAGRAFIA OSEA DE CUERPO ENTERO-INDICE SACROILIACO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0049
GAMMAGRAFIA OSEA PLANAR TOMOGRAFICA
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0048
GAMMAGRAFIA OSEA TRIFASICA
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0012
GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PERFUSION
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0014
GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PERFUSION - VENTILACION
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0015
GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PERFUSION - VENTILACION Y FLEBOGRAFIA
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0013
GAMMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0037
GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA -TC99M
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0038
GAMMAGRAFIA RENAL CON DMSA -TC99M -SPECT TOMOGRAFICO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0051
LINFONOGRAFIA ISOTOPICA
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0044
PERFUSION TESTICULAR
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0039
RADIORRENOGRAMA ISOTOPICO CON MAG3 -DTPA -TC99M
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0059
RASTREO CORPORALCON GA -67
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0002
RASTREO DE TEJIDO TIROIDEO I-131
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0027
REFLUJO GASTROESOFAGICO CUANTIFICACION
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0043
RESIDUO VESICAL
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0011
SPECT DE CEREBRO CON ECDT C99M
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0004
TERAPIA DE ATIPIAS -DIFERENCIADAS -1 -131
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0003
TERAPIA DE HIPERFUNCION - 131
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0042
TEST CON CAPTOPRIL DOS RADIORRENOGRAMA
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0052
TOMOGRAFIA NUCLEAR DE MEDULA OSEA
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0028
VACIAMIENTO GASTRICO CUANTIFICACION
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0018
VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA EN REPOSO
S/.
MEDICINA NUCLEAR
MN0019
VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA EN REPOSO Y ESFUERZO
S/.
NEUMOLOGIA
304001
ESPIROMETRIA COMPLETA
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
NEUMOLOGIA
370121
RIESGO NEUMOLOGICO
S/.
NEUMOLOGIA
050301
TORACOCENTES (PUNCION TORAXICA) DIAGNOSTICA
S/.
NEUMOLOGIA
304003
INSUMOS DE ASMA D
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
140.00 INSUMOS

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
NEUMOLOGIA
304011
OXIMETRIA DIGITAL
PRECIO SUGERIDO
NEUMOLOGIA
304014
FLUJOMETRIA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
NEUMOLOGIA
370108
BIOPSIA PLEURAL PERCUTANEA
S/.
NEUMOLOGIA
INS004
INSUMOS DE ASMA A
S/.
10.50 INSUMOS
NEUMOLOGIA
INS005
INSUMOS DE ASMA B
S/.
30.00 INSUMOS
NEUMOLOGIA
INS006
INSUMOS DE ASMA C
S/.
65.00 INSUMOS
NEUMOLOGIA
INS010
INSUMOS DE ASMA E
S/.
180.00 INSUMOS
NEUMOLOGIA
INS011
INSUMOS DE EPOC A
S/.
25.00 INSUMOS
NEUMOLOGIA
INS012
INSUMOS DE EPOC B
S/.
130.00 INSUMOS
NEUMOLOGIA
INS013
INSUMOS DE PREVENCION 1
S/.
180.00 INSUMOS
NEUMOLOGIA
INS014
INSUMOS DE PREVENCION 2
S/.
90.00 INSUMOS
NEUMOLOGIA
INS015
INSUMOS DE NEUMO 1
S/.
10.00 INSUMOS
NEUMOLOGIA
INS016
INSUMOS DE NEUMO 2
S/.
115.00 INSUMOS
NEUMOLOGIA
370125
NEBULIZACION CON VENTOLIN
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
NEUMOLOGIA
370126
TORACOCENTESIS EVACUADORA
S/.
NEUMOLOGIA
370128
RIESGO NEUMOLOGICO LABORAL
S/.
NEUROLOGIA
380104
ELECTROENCEFALOGRAMA - EEG
S/.
75.00 PROCEDIMIENTO
NEUROLOGIA
900004
ELECTROENCEFALOGRAMA PROLONGADO
S/.
NEUROLOGIA
380103
ELECTROMIOGRAFIA Y VELOCIDAD DE CONDUCCION - EMG
S/.
NEUROLOGIA
207008
INFORME NEUROPSICOLOGICO
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
NEUROLOGIA
221014
MAPEO CEREBRAL
S/.
NUTRICION
105001
CINEANTROPOMETRIA (DEPORTISTAS)
S/.
45.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105005
EDAD METABOLICA (>18 AOS)
S/.
22.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105003
ELABORACION HOJA DIETA
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105006
ESTUDIO COMPOSICION CORPORAL (ECC)
S/.
48.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105007
EVALUACION TALLA PRONOSTICO X EDAD OSEA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105008
GASTO ENERGETICO BASAL/ACTIVIDAD (MET HARRIS BENEDIT)
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105016
NUTRICION OCUPACIONAL
S/.
85.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105017
PLAN DIETETICO PARA PACIENTES CON PATOLOGIA ESPECIFICA
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105010
PROGRAMA BAJAR DE PESO (3 SESIONES EN 1 MES)
S/.
96.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105011
SESIONES DEMOSTRATIVAS (TALLER)
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105012
TEST DE CONSUMO DE ALIMENTOS (R24H Y FCA)
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
NUTRICION
105013
TRATAMIENTO NUTRICIONAL (DIETOTERAPIA)
S/.
14.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107001
AGUJA + ANESTESIA
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107116
AGUJA + HILO DE SUTURA
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107092
AJUSTE OCLUSAL POR PIEZA
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO129
AJUSTE OCLUSAL POR PIEZA - TRAUMA OCLUSAL
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO108
ALARGAMIENTO DE CORONA CLINICA(RECUPERACION ESPACIO BIOLOGICO)
S/.
ODONTOLOGIA
107002
ANESTESIA
S/.
4.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO119
APICEPTOMIAS ANTERIORES (CA A CA)
S/.
S/.
TIPO DE TARIFA
10.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107033
APLICACION DE FLUOR EN LACA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO113
AUMENTO DE LA ENCIA QUERATINIZADA
S/.
ODONTOLOGIA
ODO109
AUMENTO DE REBORDE ALVEOLAR (CON INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO)
S/.
ODONTOLOGIA
107034
BLANQUEAMIENTO DENTAL CON CUBETAS (2 JERINGAS)
S/.
ODONTOLOGIA
107035
BLANQUEAMIENTO DENTAL CON CUBETAS PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107096
BLANQUEAMIENTO DENTAL CON CUBETAS SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107097
BLANQUEAMIENTO DENTAL CON LUZ (2 SESIONES)
S/.
ODONTOLOGIA
107098
BLANQUEAMIENTO DENTAL CON LUZ PRIMERA SESION
S/.
ODONTOLOGIA
107099
BLANQUEAMIENTO DENTAL CON LUZ SEGUNDA SESION
S/.
ODONTOLOGIA
107100
BLANQUEAMIENTO DENTAL POR PZA (DIENTE CON ENDODONCIA)
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107005
CARILLA DE RESINA INDIRECTA
S/.
ODONTOLOGIA
800488
CIRUGIA COMPLEJA DE TERCERAS MOLARES
S/.
ODONTOLOGIA
ODO104
COLGAJOS, OSTEOTOMIAS Y OSTEOPLASTIA
S/.
ODONTOLOGIA
ODO121
COMUNICACION BUCOSINUSAL
S/.
ODONTOLOGIA
720133
CONSULTA ODONTOLOGICA
S/.
ODONTOLOGIA
ODO110
CONTORNO GINGIVAL (DISEO GINGIVAL DE LA SONRISA ) 4 PIEZAS
S/.
ODONTOLOGIA
800481
CORONA DE ACRILICO TERMOCURADO
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107104
CORONA FENESTRADA PRIMERA PARTE
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107105
CORONA FENESTRADA SEGUNDA PARTE
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107013
CORONA JACKET DE PORCELANA
S/.
ODONTOLOGIA
107008
CORONA JACKET DE PORCELANA PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107009
CORONA JACKET DE PORCELANA SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107010
CORONA JACKET DE PORCELANA TERCERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
800106
CORONA JACKET IVOCRON
S/.
ODONTOLOGIA
107011
CORONA JACKET IVOCRON PRIMERA PARTE
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107012
CORONA JACKET IVOCRON SEGUNDA PARTE
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107014
CORONA JACKET IVOCRON TERCERA PARTE
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
ODONTOLOGIA
107015
CORONA VENEER DE IVOCRON
S/.
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
ODONTOLOGIA
107016
CORONA VENEER DE IVOCRON PRIMERA PARTE
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107102
CORONA VENEER DE IVOCRON SEGUNDA PARTE
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107103
CORONA VENEER DE IVOCRON TERCERA PARTE
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
800493
CUOTA MENSUAL DE ORTODONCIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107018
CURETAJE DE BOLSA POR PIEZA
S/.
ODONTOLOGIA
ODO101
CURETAJE DE LA BOLSA PERIODONTAL
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107019
DESTARTRAJE DENTAL POR CUADRANTE
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO118
DIENTES RETENIDOS - IMPACTADOS(CANINOS) + FERULA PALATINA
S/.
ODONTOLOGIA
107106
ENDODONCIA DE PIEZAS ANTERIORES (INCISIVOS Y CANIINOS)
S/.
ODONTOLOGIA
107020
ENDODONCIA DE PIEZAS ANTERIORES (INCISIVOS Y CANINOS) PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107021
ENDODONCIA DE PIEZAS ANTERIORES (INCISIVOS Y CANINOS) SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107107
ENDODONCIA DE PIEZAS POSTERIORES (MOLARES)
S/.
ODONTOLOGIA
107022
ENDODONCIA DE PIEZAS POSTERIORES PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107023
ENDODONCIA DE PIEZAS POSTERIORES SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107025
ENDODONCIA POSTERIOR PRE-MOLARES
S/.
ODONTOLOGIA
107026
ENDODONCIA POSTERIOR PRE-MOLARES PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107027
ENDODONCIA POSTERIOR PRE-MOLARES SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
ODO122
EPULIS-BANDELETAS SUBPROTESIS COMPLETA POR CUADRANTE
S/.
ODONTOLOGIA
107029
EXODONCIA DE ALTA COMPLEJIDAD CON SUTURA
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107030
EXODONCIA DE DIENTES RETENIDOS
S/.
ODONTOLOGIA
107031
EXODONCIA DE MEDIANA COMPLEJIDAD
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
800486
EXODONCIA DE PIEZA CON ENDODONCIA
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107036
EXTRACCION DE PUNTOS - ODONTO
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107038
FERULA DE RELAJACION DE ACRILICO
S/.
ODONTOLOGIA
107039
FERULA DE RELAJACION DE ACRILICO PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107040
FERULA DE RELAJACION DE ACRILICO SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
ODO115
FRENECTOMIA LABIAL
S/.
ODONTOLOGIA
ODO117
FRENECTOMIAS LABIALES LATERALES
S/.
ODONTOLOGIA
ODO125
FRENECTOMIAS LINGUALES(ANQUILOGLOSA)
S/.
ODONTOLOGIA
800421
GINGIVECTOMIA O GINGIVOPLASTIA POR PIEZA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO103
GINGIVECTOMIA SIMPLE (X PIEZA)
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107093
HIPERPLASIA GINGIVAL
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO128
IMPLANTE SECTOR ANTERIOR INCLUYE CORONA DE PORCELANA
S/.
ODONTOLOGIA
107122
INCRUSTACION DE IVOCRON
S/.
ODONTOLOGIA
107123
INCRUSTACION DE IVOCRON PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107124
INCRUSTACION DE IVOCRON SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107118
INCRUSTACION DE PORCELANA
S/.
ODONTOLOGIA
107119
INCRUSTACION DE PORCELANA PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107120
INCRUSTACION DE PORCELANA SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107121
INCRUSTACION DE PORCELANA TERCERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
390815
INCRUSTACION ESTETICA DE RESINA FOTOCURABLE
S/.
ODONTOLOGIA
107109
INCRUSTACION ESTETICA DE RESINA FOTOCURABLE PRIMERA PARTE
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107110
INCRUSTACION ESTETICA DE RESINA FOTOCURABLE SEGUNDA PARTE
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107130
INFORME ODONTOLOGICO
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO107
INJERTOS DE TEJIDO DURO (DE MENTON Y/O MENBRANA)
S/.
ODONTOLOGIA
ODO106
INJERTOS DE TEJIDO BLANDO
S/.
ODONTOLOGIA
107042
MANTENEDOR DE ESPACIO CON TORNILLO DE EXPANSION
S/.
ODONTOLOGIA
107111
MANTENEDOR DE ESPACIO CON TORNILLO DE EXPANSION PRIMERA PARTE
S/.
90.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107112
MANTENEDOR DE ESPACIO CON TORNILLO DE EXPANSION SEGUNDA PARTE
S/.
90.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
391501
MANTENEDOR DE ESPACIO REMOVIBLE
S/.
ODONTOLOGIA
800204
MANTENEDOR DE ESPACIO REMOVIBLE PRIMERA PARTE
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107113
MANTENEDOR DE ESPACIO REMOVIBLE SEGUNDA PARTE
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO126
MODELOS DE ESTUDIO,ENCERADO DE DIAGNOSTICO Y GUIAS TOMOGRAFICO-QUIRURGICA
S/.
ODONTOLOGIA
ODO123
MUCOCELE
S/.
ODONTOLOGIA
ODO124
ODONTOMAS
S/.
ODONTOLOGIA
ODO105
ODONTOSECCION Y RADISECTOMIA
S/.
ODONTOLOGIA
800489
ORTONDONCIA FIJA CON BRACKETS METALICOS
S/.
ODONTOLOGIA
800490
ORTONDONCIA FIJA CON BRACKETS METALICOS - PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
800491
ORTONDONCIA FIJA CON BRACKETS METALICOS - SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
800492
ORTONDONCIA FIJA CON BRACKETS METALICOS - TERCERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
ODO112
PEELING GINGIVAL
S/.
ODONTOLOGIA
107046
POSTE O ESPIGO MUON DE METAL
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107047
POSTE O ESPIGO MUON NO METALICO
S/.
ODONTOLOGIA
390121
PROFILAXIS CON ULTRA SONIDO (SIEMPRE QUE TENGA PLACA DURA-TARTARO)
S/.
45.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107050
PROFILAXIS Y FISIOTERAPIA PAR ADULTOS (DE PLACA BLANDA Y PIGMENTOS)
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107051
PROFILAXIS Y FISIOTERAPIA PARA NIOS (DE PLACA BLANDA Y PIGMENTOS)
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
ODONTOLOGIA
ODO116
PROFUNDIZACION DE VESTIBULO POR CUADRANTE
S/.
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
ODONTOLOGIA
107114
PROTESIS PARCIAL CON BASE METALICA
S/.
ODONTOLOGIA
107052
PROTESIS PARCIAL CON BASE METALICA CUARTA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107054
PROTESIS PARCIAL CON BASE METALICA PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107055
PROTESIS PARCIAL CON BASE METALICA SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107053
PROTESIS PARCIAL CON BASE METALICA TERCERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107115
PROTESIS PARCIAL DE ACRILICO (WIPLA)
S/.
ODONTOLOGIA
107056
PROTESIS PARCIAL DE ACRILICO (WIPLA) PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107057
PROTESIS PARCIAL DE ACRILICO (WIPLA) SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107070
PROTESIS PARCIAL FLEXIBLE
S/.
ODONTOLOGIA
107125
PROTESIS PARCIAL FLEXIBLE PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107126
PROTESIS PARCIAL FLEXIBLE SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107127
PROTESIS PARCIAL FLEXIBLE TERCERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107058
PROTESIS TOTAL SUPERIOR O INFERIOR
S/.
ODONTOLOGIA
107061
PROTESIS TOTAL SUPERIOR O INFERIOR ACRILICO CUARTA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107062
PROTESIS TOTAL SUPERIOR O INFERIOR ACRILICO PRIMERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107059
PROTESIS TOTAL SUPERIOR O INFERIOR ACRILICO SEGUNDA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107060
PROTESIS TOTAL SUPERIOR O INFERIOR ACRILICO TERCERA PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107128
PROTESIS UNITARIA PARCIAL FLEXIBLE - 1 PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107129
PROTESIS UNITARIA PARCIAL FLEXIBLE - 2 PARTE
S/.
ODONTOLOGIA
107082
PULPECTOMIA
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107064
PULPECTOMIA PRIMERA PARTE
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107065
PULPECTOMIA SEGUNDA PARTE
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107066
PULPOTOMIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107067
PULPOTOMIA PRIMERA PARTE
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107068
PULPOTOMIA SEGUNDA PARTE
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107069
RADIOGRAFIA DENTAL
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
391608
RASPADO Y ALISADO RADICULAR POR CUADRANTE
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO100
RASPADO Y ALISADO RADICULAR X SESION
S/.
ODONTOLOGIA
ODO114
RECECIONES GINGIVALES
S/.
ODONTOLOGIA
107073
RECUBRIMIENTO PULPAR
S/.
12.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO120
REGULARIZACION DE REBORDE ALVEOLAR POR CUADRANTE
S/.
ODONTOLOGIA
ODO111
RELLENO Y PRESERVACION DE HUESO ALVEOLAR (MEMBR + PARTICULAS)X PIEZA
S/.
ODONTOLOGIA
107071
REPARACION DE PROTESIS EN CONSULTORIO
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107072
REPARACION DE PROTESIS EN LABORATORIO
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
800305
RESINA COMPUESTA POSTERIOR
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107074
RESTAURACION CON AMALGAMA DE 1 SUPERFICIE
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107075
RESTAURACION CON AMALGAMA DE 2 SUPERFICIES
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107076
RESTAURACION CON AMALGAMA DE 3 SUPERFICIES
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107077
RESTAURACION CON IONOMERO COMPUESTA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107078
RESTAURACION CON IONOMERO SIMPLE
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107079
RESTAURACION CON RESINA FOTOCURABLE DE 1 SUPERFICIE
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107080
RESTAURACION CON RESINA FOTOCURABLE DE 2 SUPERFICIES
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107081
RESTAURACION CON RESINA FOTOCURABLE DE 3 SUPERFICIES
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
800484
RETIRO DE CORONA
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
800482
RETIRO DE POSTE COMPLEJO
S/.
ODONTOLOGIA
800483
RETIRO DE POSTE SIMPLE
S/.
ODONTOLOGIA
800485
RETIRO DE PUENTE DE 3 PIEZAS
S/.
ODONTOLOGIA
107088
ROMPEDORES DE HABITOS FIJO INTERPOSICION LIGUAL PRIMERA PARTE
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107089
ROMPEDORES DE HABITOS FIJO INTERPOSICION LIGUAL SEGUNDA PARTE
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107083
ROMPEDORES DE HABITOS FIJO INTERPOSICION LINGUAL
S/.
ODONTOLOGIA
107084
ROMPEDORES DE HABITOS REMOVIBLE
S/.
ODONTOLOGIA
107085
SEGUNDA SECCION RETRATAMIENTO ANTERIOR
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107086
SEGUNDA SECCION RETRATAMIENTO POSTERIOR EN SEGUNDA CUOTA
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
390409
SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS POR PIEZA DENTARIA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
800487
TERCERA MOLAR EN POSICION NORMAL
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
107090
TRATAMIENTO DE ALVEOLITIS POR CITA HASTA QUE PASE LA SINTOMATOLOGIA
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA
ODO131
ENCERADO DE DIAGNOSTICO (POR MAXILAR)
S/.
ODONTOLOGIA
ODO132
FERULA DE RELAJAMIENTO
S/.
ODONTOLOGIA
ODO102
FERULIZACION CADA 6 PIEZAS
S/.
ODONTOLOGIA
ODO127
IMPLANTE (BASICO)
S/.
ODONTOLOGIA
ODO130
MODELOS DE ESTUDIO (TRAUMA OCLUSAL)
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1020
BLANQUEAMIENTO EN CONSULTORIO(2 SESIONES)
S/.
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1018
BLANQUEAMINETO AMBULATORIO(2JERINGA)
S/.
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1019
BLANQUEAMINETO EN CONSULTORIO(1 SESION)
S/.

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
CS1006
CURACION COMPLETA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1005
CURACION COMPUESTA
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1004
CURACION SIMPLE
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1010
DESTARTAJE 4 CUADRANTES
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1017
EXTRACCION 3RAS MOLARES
S/.
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1009
EXTRACCION COMPLETA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1008
EXTRACCION SEMICOMPLETA
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1007
EXTRACCION SIMPLE
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1013
INCRUSTACION DE RESINA
S/.
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1011
PROFILAXIS + FLUOR + FISIOTERAPIA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1012
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
S/.
12.00 PROCEDIMIENTO
ODONTOLOGIA - CARNE
SANITARIO
CS1014
SELLANTES
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204000
RETIRO DE PUNTOS - OFTALMO
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204001
AA001 - TRAZIDEX GTA
S/.
67.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204002
AA002 - TRAZIDEX UNG
S/.
67.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204004
PRUEBA DE SOBRECARGA HIDRICA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204005
AA005 - CIPROGRAM PLUS
S/.
40.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204007
AA007 - GOTABIOTIC PLUS
S/.
38.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204009
AA009 - UNIXINE-S
S/.
34.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204010
AA010 - CLOCORT H
S/.
36.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204012
AB002 - SOPHIXIN
S/.
65.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204013
AB003 - ZYMARAN
S/.
95.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204014
AB004 - VIGAMOX
S/.
85.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204017
AB007 - GOTABIOTIC
S/.
36.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204018
AB008 - OFTABIOTICO
S/.
39.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204019
AB009 - OFTABIOTICO UNGTO
S/.
29.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204020
AB010 - LANCIPROX
S/.
32.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204021
AB011 - CIPROGRAM
S/.
28.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204022
AI001 - PRED FORTE
S/.
75.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204023
AI002 - SOPHIPREN
S/.
65.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204025
AI005 - FLUMETOL - NF
S/.
64.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204026
AL001 -AZ
S/.
75.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204027
AL007 - OFTACRIL
S/.
OFTALMOLOGIA
204029
CHALAZION MULTIPLE
S/.
130.00 CIRUGIA MENOR
OFTALMOLOGIA
204030
HT005 - GAAP
S/.
100.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204031
HT010 - TIMOX
S/.
28.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204032
HT011 - UNIDORZO - T
S/.
69.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204033
HT012 - UNIDORZO
S/.
52.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204034
HT014 - GLAUCOTENSIL T
S/.
70.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204035
INFILTRACION CORTICOIDES
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204036
LAVADO Y PARCHE OCULAR
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204037
LU001 - SYSTANE
S/.
70.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204038
LU007 - METICEL
S/.
47.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204039
LU008 - DROPSTAR
S/.
60.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204040
LU012 - UNITEAR
S/.
32.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204041
LU015 - UNIGEL
S/.
39.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204042
LU021 - NAPHACEL
S/.
53.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204043
LU992 - HUMYLUB
S/.
66.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204044
NE001 - 3A
S/.
45.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204045
PAQUETE OFTALMOLOGICO ADULTO - 16 AOS A MAS (CONSULTA+MEDIDA+PRESION

COULAR+OFTALMOSCOPIA DIRECTA)
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204046
PTERIGION I - II
S/.
OFTALMOLOGIA
204047
PTERIGION III - IV
S/.
OFTALMOLOGIA
204049
REFRACCION CICLOPLEJICA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204050
REFRACCION/CONSULTA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204051
SONDAJE DE VIA LAGRIMAL
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204052
TEST DE ISHIJARA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204053
XX004 - AQUOL
S/.
14.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204054
XX006 - UNILIFE PLUS
S/.
72.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204055
LU017 - HIDROTEARS
S/.
36.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204056
LU018 - REFRESKANT - PLUS
S/.
39.00 INSUMOS
55.00 INSUMOS

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
OFTALMOLOGIA
204057
AB012 - TERRAMISOL-A
S/.
PRECIO SUGERIDO
13.00 INSUMOS
TIPO DE TARIFA
OFTALMOLOGIA
204058
AB013 - LANCIPROX - DX
S/.
42.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204059
LU016 - VISTAGEL
S/.
42.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204060
AA012 - CLORINCOT-P
S/.
31.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204062
EXTRACCION DE PESTAAS
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204063
CAUTERIZACION DE PESTAAS
S/.
OFTALMOLOGIA
204065
VI001 - FOREVER VISION
S/.
100.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204067
LU031 - ACUAFIL
S/.
39.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204068
AL019 - UNITENO
S/.
49.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204070
AB039 - UNICLOR
S/.
30.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204071
AA020 - UNICLOR S
S/.
37.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204073
LU033 - FREEGEN
S/.
49.00 INSUMOS
60.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204073
LU033 - FREEGEN
S/.
49.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204074
LU034 - FREEGEN GEL
S/.
59.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204077
HTO16 - XALOPTIC
S/.
60.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204078
XX007 - EYES- 3
S/.
OFTALMOLOGIA
209000
CIRUGIA DE PARPADO
S/.
OFTALMOLOGIA
303001
AA004 - SOPHIXIN DX
S/.
66.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
307019
AB016 - MEGATOB
S/.
42.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
330412
TEST DE FRAGILIDAD OSMOTICA/GLOBULAR
S/.
OFTALMOLOGIA
400101
CAMPO VISUAL
S/.
OFTALMOLOGIA
400103
PRESION OCULAR O TONOMETRIA OCULAR - PIO
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
400105
GONIOSCOPIA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
400110
REFRACCION (MEDIDA DE VISTA)
S/.
8.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
400117
FONDO DE OJO U OFTALMOSCOPIA INDIRECTA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
400134
TEST DE SCHIRMER
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
400135
BLEFAROPLASTIA
S/.
OFTALMOLOGIA
400136
PAQUIMETRIA CORNEAL
S/.
70.00 CIRUGIA MENOR
OFTALMOLOGIA
400138
LU014 - UNIAL
S/.
31.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400139
AB017 - UNITOB-S
S/.
40.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400140
AB020 - LANCIPROX-DX
S/.
40.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400143
AB031 - UNIMOX (MOXIFLOXAXINO)
S/.
61.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400144
AB021 - UNIFLOX (CIPROFLOXAXINO)
S/.
40.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
440140
LU030 - NAPHAVIT
S/.
38.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
440905
LU020 - UNITEARS-D
S/.
45.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
720209
CONSULTA OFTALMOLOGICA - SUB-ESPECIALIDAD GLAUCOMA
S/.
OFTALMOLOGIA
900034
AB015 - TOBRAZOL
S/.
49.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
001761
LU019 - BIOTEARS
S/.
45.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
001762
HTO15 - KRITANTEK
S/.
105.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204076
HT018 - COSOMIDOL
S/.
OFTALMOLOGIA
204080
OCT (TOMOGRAFIA RETINAL LASER)DE MACULA O NERVIO OPTICO
S/.
OFTALMOLOGIA
204081
BIOMETRIA CON LASER (IOL MASTER)
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
204082
TOPOGRAFIA CORNEAL ORBSCAM
S/.
OFTALMOLOGIA
204083
RETINOGRAFIA
S/.
OFTALMOLOGIA
209018
CONSULTA OFTALMOLOGICA PEDIATRA
S/.
OFTALMOLOGIA
330216
AB014 - CLORIN GOTA
S/.
28.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400142
AB030 - GOTABIOTIC COMPUESTO
S/.
36.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204084
ECOGRAFIA OCULAR
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
402085
PANFOTOCOAGULACION
S/.
OFTALMOLOGIA
402086
PRUEBAS LASIK
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
402087
LAVADO DE PESTAAS (TX DEMODEX 4 SESIONES)
S/.
OFTALMOLOGIA
402088
YAG LASER (CAPSULOTOMIA, IRIDECTOMIA PERIFERICA)
S/.
OFTALMOLOGIA
402092
MICROSCOPIA ESPECULAR
S/.
OFTALMOLOGIA
402090
AVASTIN IV
S/.
OFTALMOLOGIA
204066
NE002
S/.
41.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204091
LUOO2
S/.
34.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
204092
LU022
S/.
71.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400146
LU035 - BRIOTEARS GEL
S/.
52.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400147
HT017 - LAMOFLOX
S/.
58.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400148
AT001 - PATADINE PLUS
S/.
55.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400149
AB040 - PRECLSO
S/.
32.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400150
LU036 - SYSTALAN
S/.
46.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400151
AB041 - TOBRAZOL DX
S/.
38.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400152
AB042 - DIPLOPTIC
S/.
30.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400153
LU037 - NAPHAVIT
S/.
38.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400154
AB043 - PREFOX - T
S/.
57.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400155
AT002 - OPHTAKER
S/.
43.00 INSUMOS
68.00 INSUMOS
56.00 INSUMOS
65.00 INSUMOS

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
OFTALMOLOGIA
400156
AB044 - FLOBACT
S/.
PRECIO SUGERIDO
34.00 INSUMOS
TIPO DE TARIFA
OFTALMOLOGIA
400157
LU038 - SPRAINER
S/.
78.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400158
LU039 - CLARIVISE
S/.
38.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400159
AB045 - FLOBACT - D
S/.
38.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400160
AB046 - UNIPRED - F
S/.
31.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400161
AB047 - UNIFLEX - S (GOTAS)
S/.
39.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400162
AB048 - UNIFLEX (UNGENTO)
S/.
29.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400163
AB049 - UNIFLEX - S (UNGENTO)
S/.
40.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400164
AB050 - UNIXINE - S (UNGENTO)
S/.
31.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400165
AB051 - UNICLOVYR (UNGENTO)
S/.
26.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400166
LU040 - CLEAR EYES
S/.
25.00 INSUMOS
OFTALMOLOGIA
400167
AT003 - ALERGI PAT
S/.
51.00 INSUMOS
ONCOLOGIA
ONC001
CONSULTA PREVENTIVA DE CANCER
S/.
ONCOLOGIA
ONC002
CONSULTA EN CONSEJERIA GENETICA EN FAMILIARES DE PACIENTES CON CANCER
S/.
ONCOLOGIA
ONC003
CONSULTA PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE CANCER
S/.
ONCOLOGIA
ONC004
CONSULTA DE MANEJO DE DOLO Y CUIDADOS PALIATIVOS
S/.
ONCOLOGIA
ONC005
BIOPSIA TRU-CU (TUMOR DE MAMA, PARTES BLANDAS, GANGLIOS)
S/.
ONCOLOGIA
ONC006
PARACENTESIS EVACUATORIA (EVACUAR LIQUIDO DE CAVIDAD ABDOMINAL)
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
ONCOLOGIA
ONC007
BIOPSIA DE HUESO - AMO (ASPIRADO DE MEDULA OSEA)
S/.
OTORRINOLARINGOLOGIA
205032
AUDIOMETRIA TONAL
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
410118
CAUTERIZACION DE FARINGE CON NITRATO AL 50%
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
205039
CAUTERIZACION ELECTRICA DE VARICES SEPTALES
S/.
410115
CAUTERIZACION POR SANGRADO NASAL POR EMERGENCIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
205038
CURACION DE FOSA NASAL UNILATERAL
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
205002
CURACION DE OIDO UNILATERAL
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
205003
DEBRIDACION DE HEMATOMA AURICULAR
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
205004
DEBRIDACION DE HEMATOMA SEPTAL
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
900025
DEBRIDAMIENTO DE ABSCESO CON MATERIALES - OTORRINOLARINGOLOGIA
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
205005
DRENAJE DE ABSCESO AMIGDALEANO
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
205006
DRENAJE DE ABSCESO PEQUEO MENOR DE 3 CM - OTORRINOLARINGOLOGIA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
205007
DRENAJE DE HEMATOMA EN CONDUCTO AUDITIVO
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
205008
ELECTROCAUTERIZACION DE FOSA NASAL
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
205009
ELECTROCAUTERIZACION DE FOSA NASAL UNILATERAL EN SALA DE PROCEDIMIENTOS
S/.
205035
ENDOSCOPIA NASAL DIRECTA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
410120
ENDOSCOPIA NASAL DIRECTA CON PREPARACION
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
205011
EXERESIS LIPOMA CHICO - OTORRINOLARINGOLOGIA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
205012
EXTIRPACION DE TUMORACION DE CONDUCTO AUDITIVO EXT
S/.
205013
EXTRACCION BIOPSIA PEQUEA - OTORRINOLARINGOLOGIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
410114
EXTRACCION CUERPO EXTRAO POR EMERGENCIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
900017
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO - OTORRINOLARINGOLOGIA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
205037
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO NASAL CON ANESTESIA LOCAL
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
410121
FIJACION DE FRACTURA NASAL CON MATERIALES
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
205015
FRENULOTOMIA SUBLINGUAL (ANESTESIA LOCAL)
S/.
205016
FULGURACION DE CORNETES INFERIORES BILATERAL
S/.
205017
FULGURACION DE CORNETES INFERIORES UNILATERAL
S/.
205018
FULGURACION DE GRANULOMAS
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
205019
FULGURACION DE VARICES DE BASE LENGUA
S/.
205020
FULGURACION DE VARICES SEPTALES
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
410112
INFILTRACION DE CORNETES (01 SESION) - OTORRINO
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
205022
LARINGOSCOPIA DIRECTA NASOFIBROSCOPIA
S/.
410113
LARINGOSCOPIA INDIRECTA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
205023
LAVADO DE OIDO
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
205024
LUXACION DE CORNETES
S/.
900031
MIRINGOCENTESIS CON TUBO DE VENTILACION
S/.
900033
NASODEBITOMETRIA
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
410124
OTOSCOPIA MAGNIFICADA CON PREPARACION
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
205034
OTOSCOPIA MAGNIFICADA DIRECTA
S/.
65.00 PROCEDIMIENTO
205036
PRUEBAS CALORICAS CON MANIOBRAS
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
410103
PRUEBAS VESTIBULARES
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
030501
PUNCION Y LAVADO DE SENO MAXILAR BILATERAL CON MATERIAL
S/.
205025
PUNCION Y LAVADO DE SENO MAXILAR BILATERAL SIN MATERIAL
S/.
205026
PUNCION Y LAVADO DE SENO MAXILAR UNILATERAL CON MATERIAL
S/.
205027
PUNCION Y LAVADO DE SENO MAXILAR UNILATERAL SIN MATERIAL
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
205028
REDUCCION DE SUBLUXACION DE TABIQUE
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
030401
REDUCCION FRACTURA DE HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ
S/.
410123
RETIRO DE YESO NASAL
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO


DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
205029
RINOMANOMETRIA
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
410106
TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR CON MATERIAL
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
410117
TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR CON MATERIAL
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
205030
TIMPANOMETRIA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
205031
TURBINECTOMIA
S/.
QXP016
3 NEBULIZACIONES + DEXAMETASONA + MASCARILLA

- Ampolla Dexametasona
- Jeringa
- Aguja
- Nebulizacion x 3 UND
- Mascarilla
- Aplicacin de inyectable
S/.
42.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP040
3 NEBULIZACIONES + DEXAMETASONA
- Ampolla Dexametasona
- Jeringa
- Aguja
- Nebulizacion x 3 UND
- Aplicacin de inyectable
S/.
35.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP017
3 NEBULIZACIONES + MASCARILLA
S/.
32.00 INSUMOS
QXP013
ATENCION MEDICA POR ALERGIA

- Clorfenamina
- Dexametasona
- Observacion x 1 hora
- Reevaluacion Medica
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
QXP015
ATENCION MEDICA POR DESHIDRATACION

- Electrolitos
- Via Periferica
- Cloruro
- Abocat
- Llave 3 vias
- Jeringa
- Observacion por 1 hora
*Atencion realizada en el topico de urgencias
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
QXP046
ATENCION MEDICA POR INTOLERANCIA ORAL

- Electrolitos
- Dimenhidrinato
- Via Periferica
- Cloruro
- Abocat
- Llave 3 vias
- Jeringa
- Observacion por 1 hora
*Atencion realizada en el topico de urgencias
S/.
80.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
QXP026
ATENCION MEDICA POR SINDROME FEBRIL
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
305002
COLOCACION DE ENEMA EVACUANTE POR PEDIATRIA
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
720124
CONSULTA DE INMUNOLOGIA Y ALERGIAS
S/.
PEDIATRIA
720206
CONSULTA PEDIATRICA DE URGENCIAS
S/.
PEDIATRIA
720207
CONSULTA POR SUB ESPECIALIDAD PEDIATRICA
S/.
PEDIATRIA
309010
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
S/.
PEDIATRIA
QXP007
CURACION + SUTURA DE HERIDA CIR PEDIATRICA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
QXP008
CURACION DE HERIDA CIR PEDIATRICA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
QXP011
DRENAJE DE ABSCESO CIR PEDIATRICA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
QXP047
ESTIMULACION RECTAL
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
QXP009
EXERESIS DE TUMOR DE PARTES BLANDAS < 5CM
S/.
PEDIATRIA
QXP010
EXERESIS DE TUMOR DE PARTES BLANDAS > 5CM
S/.
PEDIATRIA
QXP000
EXERESIS DE TUMORACION SUBCUTANEA (2-5 CM)
S/.
PEDIATRIA
QXP001
EXERESIS DE TUMORACION SUBCUTANEA > DE 5CM
S/.
PEDIATRIA
QXP006
EXERESIS DE UA (ONICECTOMIA) CIR PEDIATRICA
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
QXP012
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO CIR PEDIATRICA
S/.
70.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
QXP050
EXTRACCION DE PUNTO - CURACION HERIDA POR CIR. PEDIATRICA
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
QXP003
EXTRACCION DE PUNTOS X CIR PEDIATRICA (0 A 5 PUNTOS)
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
QXP005
FRENULECTOMIA BP (BALANO PREPUCIAL)
S/.
PEDIATRIA
QXP004
FRENULECTOMIA SUBLINGUAL
S/.
PEDIATRIA
QXP043
INMUNIZACION - ADACEL (REFUERZO DIFTERIA - TETANO - TOS CONVULSIVA)
S/.
140.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP035
INMUNIZACION - HEPATITIS A PEDIATRICA- AVAXIM PEDIATRICA
S/.
120.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP036
INMUNIZACION - HEPATITIS A Y B- TWINRIX
S/.
180.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP044
INMUNIZACION - HEPATITIS B - EUBAX B
S/.
70.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP029
INMUNIZACION - NEUMOCOCO - PNEUMO 23
S/.
180.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP037
INMUNIZACION - PAPILOMA HUMANO - CERVARIX
S/.
250.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP031
INMUNIZACION - ROTAVIRUS - ROTATEQ (Y)(O) ROTARIX
S/.
180.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP033
INMUNIZACION - SARAMPION-RUBEOLA-PAPERAS- PRIORIX
S/.
90.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP045
INMUNIZACION - TETANOS - TETAVAX
S/.
50.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP032
INMUNIZACION - VARICELA - VARILRIX
S/.
150.00 INSUMOS
PEDIATRIA
PEDIATRIA
PEDIATRIA
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
SERVICIO
CODIGO
PEDIATRIA
QXP038
PEDIATRIA

DESCRIPCION
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
INMUNIZACION - VIRUS INFLUENZA - VAXIGRIP (Y)
S/.
90.00 INSUMOS
QXP0040
INMUNIZACION VARICELA-RUBEOLA-PAPERAS-SARAMPION- VAMMRIX
S/.
200.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP030
INMUNIZACION-HEXAVALENTE INFANRIHEXA-POLIO-DIFTERIA-TOS FERINA-TETANOSHAEMOPHILUS INFLUENZA-HEPATTIIS B
S/.
220.00 INSUMOS
PEDIATRIA
QXP002
LIBERACION DE ADHERENCIA BP
S/.
PEDIATRIA
370114
NEBULIZACION PEDIATRICA
S/.
PEDIATRIA
PAQUETE DE CONTROL RESPIRATORIO

- RX de Trax
QXP049 / QXP048
- Frecuencia Respiratoria
- Evaluacion Mdica
8.00 INSUMOS
S/.
22.00 PROCEDIMIENTO
50.00 PROCEDIMIENTO
PEDIATRIA
110102
SUTURA DE HERIDA > 10 CM - CIR PEDIATRICA
S/.
PEDIATRIA
290110
TOMA DE MUESTRA DE SECRECION VAGINAL POR PEDIATRIA
S/.
8.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206003
ANILLOS DE SILICONA
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD031
BARRA ACRILICA
S/.
12.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206002
BOTONES PODOLOGICOS POR UA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206001
BRACKETS PODOLOGICOS POR UA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206000
CANULAS PODOLOGICAS POR UA
S/.
12.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206027
CONTROL PODOLOGICO
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD029
DESLAMINACION DE UA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD001
EVALUACION
S/.
PODOLOGA
POD028
EXFOLIACION DE HELOMA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206005
FIBRA MOLECULAR PODOLOGICA POR UA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206042
INSUMO PODOLOGICO CREMA 1
S/.
39.00 INSUMOS
PODOLOGA
206043
S/.
42.00 INSUMOS
PODOLOGA
206044
S/.
34.00 INSUMOS
PODOLOGA
206045
S/.
32.00 INSUMOS
PODOLOGA
206037
INSUMO PODOLOGICO LACA 1
S/.
30.00 INSUMOS
PODOLOGA
206038
S/.
38.00 INSUMOS
PODOLOGA
206039
S/.
54.00 INSUMOS
PODOLOGA
206040
S/.
56.00 INSUMOS
PODOLOGA
206041
S/.
58.00 INSUMOS
PODOLOGA
206034
INSUMO PODOLOGICO SOLUCION 1 - A 15ML
S/.
16.50 INSUMOS
PODOLOGA
POD030
INSUMO PODOLOGICO SOLUCION 1 - B 30ML
S/.
31.00 INSUMOS
PODOLOGA
206035
S/.
20.50 INSUMOS
PODOLOGA
POD033
S/.
34.00 INSUMOS
PODOLOGA
206036
S/.
28.00 INSUMOS
PODOLOGA
POD032
S/.
45.00 INSUMOS
PODOLOGA
206020
MANICURE
S/.
13.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD021
MANICURE INTEGRAL COMPLETA PARA UAS MICOTICAS
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD020
MANICURE INTEGRAL PARA UAS MICOTICAS
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206021
MANICURE PARA DIABETICOS
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206022
MANICURE PARA UAS MICOTICAS
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206017
MASAJE PODAL
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206006
OMEGA
S/.
55.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206012
PEDICURE
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD002
PEDICURE PODOLOGICA PARA NIOS (0 - 12 AOS)
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206016
REFLEXOLOGIA PODAL
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206004
SEPARADORES DE SILICONA
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206009
SUPERPOSICION LAMINAR
S/.
33.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206008
TRATAMIENTO INTEGRAL COMPLETO PODOLOGICO
S/.
28.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206007
TRATAMIENTO INTEGRAL PODOLOGICO
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD017
TRATAMIENTO PODOLOGICO PARA UAS ENCARNADAS
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD014
TRATAMIENTO PODOLOGICO PARA UAS ONICOGRIFOTICAS
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD008
TRATAMIENTO PODOLOGICO PARA DIABETICOS
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD007
TRATAMIENTO PODOLOGICO PARA DIABETICOS PIES SANOS
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD004
TRATAMIENTO PODOLOGICO PARA HELOMAS NUCLEARES
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD011
TRATAMIENTO PODOLOGICO PARA DIABETICOS CON UAS ONICOGRIFOTICAS
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD016
TRATAMIENTO PODOLOGICO COMPLETO PARA UAS ONICOGRIFOTICAS
S/.
45.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD010
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL COMPLETO PARA DIABETICOS
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD013
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL COMPLETO PARA DIABETICOS CON UAS

ONICOGRIFOTICAS
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD005
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL COMPLETO PARA HELOMAS
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD018
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL CON UAS ENCARNADAS
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD006
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL PARA HIPERQUERATISIS
S/.
45.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD015
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL PARA UAS ONICOGRIFOTICAS
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD009
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL PARA DIABETICOS
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD019
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL COMPLETO CON UAS ENCARNADAS
S/.
45.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD027
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL COMPLETO PARA MICOSIS
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD026
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL COMPLETO PARA UAS ONICOMICOTICAS
S/.
45.00 PROCEDIMIENTO

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
PODOLOGA
POD012
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL PARA DIABETICOS CON ONICOGRIFOSIS
S/.
45.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD025
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL PARA MICOSIS
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD024
TRATAMIENTO PODOLOGICO INTEGRAL PARA UAS ONICOMICOTICAS
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD003
TRATAMIENTO PODOLOGICO PARA HELOMAS
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD022
TRATAMIENTO PODOLOGICO PARA MICOSIS
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
POD023
TRATAMIENTO PODOLOGICO PARA UAS ONICOMICOTICAS
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206011
UA ENCARNADA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
PODOLOGA
206018
UAS ACRILICAS PARA PIES POR UNIDAD
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
PSICOLOGIA
401000
CONSULTA A PADRES DE FAMILIA Y NIOS
S/.
PSICOLOGIA
201094
EVALUACION CONDUCTUAL
S/.
PSICOLOGIA
207002
EVALUACION DE HABILIDADES PARA EL APRENDIZAJE ESCOLAR
S/.
PSICOLOGIA
207003
EVALUACION DE LA ARTICULACION DEL LENGUAJE
S/.
PSICOLOGIA
207020
EVALUACION DE LENGUAJE
S/.
PSICOLOGIA
209017
EVALUACION DEL NIVEL DE ATENCION-CONCENTRACION
S/.
PSICOLOGIA
207004
EVALUACION EMOCIONAL
S/.
PSICOLOGIA
207005
EVALUACION INTELECTUAL (BATERIA DE WECHSLER)
S/.
PSICOLOGIA
207006
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA
S/.
PSICOLOGIA
610405
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA CON INFORME ( 3 SESIONES )
S/.
PSICOLOGIA
610403
EVALUACION PSICOLOGICA (INTELECTUAL, EMOCIONAL, CONDUCTA Y ATENCION)
S/.
PSICOLOGIA
207007
INFORME DE ORIENTACION VOCACIONAL
S/.
PSICOLOGIA
207009
INFORME PSICOLOGICO
S/.
PSICOLOGIA
207023
ORIENTACION VOCACIONAL
S/.
PSICOLOGIA
207019
PSICOTERAPIA ESPECIALIZADA
S/.
PSICOLOGIA
207021
TERAPIA DE APRENDIZAJE
S/.
PSICOLOGIA
207010
TERAPIA DE PAREJA
S/.
PSICOLOGIA
207011
TERAPIA DEL LENGUAJE INDIVIDUAL
S/.
PSICOLOGIA
207012
TERAPIA FAMILIAR
S/.
PSICOLOGIA
207014
TEST DE INTELIGENCIA
S/.
PSICOLOGIA
207015
TEST DE PERSONALIDAD
S/.
PSICOLOGIA
207016
TEST VOCACIONAL
S/.
PSICOLOGIA
207022
TRATAMIENTO PSICOLOGICO
S/.
PSICOLOGIA
207024
EVALUACION DE DESARROLLO INFANTIL (0-3 AOS) X 2 SESIONES
S/.
PSICOLOGIA
207025
EVALUACION DE DESARROLLO INFANTIL (3-6 AOS) X 2 SESIONES
S/.
RAYOS X
120501
COLUMNA CERVICO-DORSAL AP Y L
S/.
RAYOS X
203000
HOMBROS BILATERALES FUNCIONALES ROTACION INT/EXT-4POSI
S/.
RAYOS X
203001
ABDOMEN SIMPLE DE PIE
S/.
RAYOS X
203002
ANTEBRAZOS COMPARATIVOS
S/.
RAYOS X
203007
BRAZOS COMPARATIVOS
S/.
RAYOS X
203008
CADERA COXOFEMORAL COMPARATIVA
S/.
RAYOS X
203009
CALCANEOS COMPARATIVOS
S/.
RAYOS X
203010
CLAVICULA COMPARATIVA
S/.
RAYOS X
203011
CODOS COMPARATIVOS
S/.
RAYOS X
203012
COLUMNA LUMBAR AP Y L
S/.
RAYOS X
203013
COLUMNA PANORAMICA - NIOS
S/.
RAYOS X
203014
COXIS LATERALES Y OBLICUAS
S/.
RAYOS X
203016
FEMUR COMPARATIVOS
S/.
RAYOS X
203017
FEMUR UNILATERAL AP Y L
S/.
RAYOS X
203018
HOMBROS COMPARATIVOS
S/.
RAYOS X
203019
HUESOS DE LA CARA LATERAL Y WATERS
S/.
RAYOS X
203020
LECTURA DE RADIOGRAFIA
S/.
RAYOS X
203022
MANOS COMPARATIVAS
S/.
RAYOS X
203023
MASTOIDES COMPARATIVO
S/.
RAYOS X
203024
MEDICION DE MIEMBROS (NIOS)
S/.
RAYOS X
203025
MUECAS COMPARATIVAS
S/.
RAYOS X
203026
PARRILLA COSTAL COMPARATIVA
S/.
RAYOS X
203028
PELVIS VAN ROSEN (NIO)
S/.
RAYOS X
203029
PIERNAS COMPARATIVAS (TIBIA Y PERONE)
S/.
RAYOS X
203030
PIES COMPARATIVAS
S/.
RAYOS X
203031
ROTULA COMPARATIVAS
S/.
RAYOS X
203032
ROTULA UNILATERAL
S/.
RAYOS X
203033
ARTICULACION SACROILIACAS COMPARATIVAS
S/.
RAYOS X
203034
TOBILLOS COMPARATIVOS
S/.
RAYOS X
440103
ARTICULACION TEMPORO MAXILAR - ATM
S/.
RAYOS X
440105
CRANEO AP Y L
S/.
RAYOS X
440106
HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ AP
S/.
RAYOS X
440107
MASTOIDES UNILATERAL OBLICUAS
S/.
RAYOS X
440108
MAXILAR SUPERIOR AP Y AXIAL
S/.
AP Y AXIAL
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
RAYOS X
440109
MAXILAR INFERIOR AP Y AXIAL
S/.
PRECIO SUGERIDO
RAYOS X
440111
PEASCOS COMPARATIVOS
S/.
RAYOS X
440113
SENOS PARANASALES AP Y WATERS
S/.
RAYOS X
440114
SILLA TURCA AP Y L
S/.
RAYOS X
440201
CADERA COXOFEMORAL UNILATERAL AP Y OBLICUAS
S/.
RAYOS X
440202
COLUMNA CERVICAL AP Y L
S/.
RAYOS X
440203
COLUMNA CERVICAL OBLICUAS
S/.
RAYOS X
440206
COLUMNA DORSAL AP Y L
S/.
RAYOS X
440208
COLUMNA DORSO LUMBAR AP Y L
S/.
RAYOS X
440209
COLUMNA LUMBAR OBLICUAS
S/.
RAYOS X
440210
COLUMNA LUMBOSACRA AP Y L
S/.
RAYOS X
440211
COLUMNA LUMBOSACRA OBLICUAS
S/.
RAYOS X
440212
COLUMNA SACRO - COXIGEA AP Y L
S/.
RAYOS X
440213
PELVIS AP
S/.
RAYOS X
440215
ARTICULACION SACROILIACA
S/.
RAYOS X
440221
COLUMNA LUMBOSACRA FUNCIONAL (4 POSICIONES)
S/.
RAYOS X
440301
ANTEBRAZO AP Y L
S/.
RAYOS X
440302
BRAZO UNILATERAL AP Y L
S/.
RAYOS X
440303
CODO AP Y L
S/.
RAYOS X
440304
HOMBRO UNILATERAL
S/.
RAYOS X
440305
MANO UNILATERAL AP Y OBLICUAS
S/.
RAYOS X
440306
MEDICION DE MIEMBROS (ADULTOS)
S/.
RAYOS X
440307
MUECA AP Y L
S/.
RAYOS X
440309
PIE AP Y L
S/.
RAYOS X
440310
PIERNA (TIBIA Y PERONE) AP Y L
S/.
RAYOS X
440311
RODILLA UNILATERAL AP Y L
S/.
RAYOS X
440312
TOBILLO UNILATERAL AP Y L
S/.
RAYOS X
440322
CALCANEO UNILATERAL (TALON) AP Y AXIAL
S/.
RAYOS X
440323
RODILLAS COMPARATIVAS
S/.
RAYOS X
440401
CLAVICULA AP Y AXIAL
S/.
RAYOS X
440402
CORAZON Y GRANDES VASOS AP
S/.
RAYOS X
440403
PARRILLA COSTAL AP Y L
S/.
RAYOS X
440404
ESTERNON AP Y L
S/.
RAYOS X
440406
TORAX AP
S/.
RAYOS X
440407
TORAX AP Y L
S/.
RAYOS X
440508
COLON DOBLE CONTRASTE
S/.
RAYOS X
440902
EDAD OSEA AP (MANO)
S/.
RAYOS X
440906
PLACA ADICIONAL
S/.
RAYOS X
440907
DESCARTE ESCOLAR DE TBC - RX TORAX
S/.
RAYOS X
440910
IMPRESION PLACA CARNE SANITARIO / PRE NUPCIAL / SALUD
S/.
RAYOS X
203003
ARTICULACION COXOFEMORAL
RAYOS X
203006
ARTICULACION TEMPORO MAXILAR COMPARATIVAS - ATM
S/.
RAYOS X
440104
CAVUM (BOCA ABIERTA - CERRADA)
S/.
RAYOS X
440110
ORBITAS UNILATERALES AP Y OBLICUAS
S/.
RAYOS X
440204
COLUMNA CERVICAL FUNCIONAL (4 POSICIONES)
S/.
RAYOS X
440502
ABDOMEN DE CUBITO Y PIE
S/.
RAYOS X
CP1002
CERT PRE-NUPCIAL- RADIOGRAFIA DE TORAX
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
RAYOS X
PAQ001
PAQUETE PREVENTIVA CRESER- RAYOS X DE TORAX
S/.
RAYOS X
203036
SENOS PARANASALES - HIRTZ
S/.
RAYOS X
440611
ESCAPULA - HOMOPLATO
S/.
RAYOS X
INS024
GRABACION DE DVD
S/.
15.00 INSUMOS
RAYOS X
440903
FISTULOGRAFIA
RAYOS X
203015
ESOFAGO - ESTOMAGO - DUODENO
S/.
RAYOS X
203035
TRANSITO INTESTINAL (INTESTINO DELGADO) ATM
S/.
RAYOS X
440509
ESOFAGO
S/.
RAYOS X
QXP049
PAQUETE DE CONTROL RESPIRATORIO - RAYOS X
S/.
RAYOS X
440609
UROGRAFIA EXCRETORA (UROGRAMA) ATM
S/.
RAYOS X
440612
PELVIS INCIDENCIA FERGUSON
S/.
RESONANCIA MAGNETICA
900007
COLANGIORESONANCIA
S/.
900040
CONTRASTE PARA RESONANCIA MAGNETICA
S/.
900039
RESONANCIA MAGENETICA COLUMNA PANORAMICA
S/.
900037
RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL + ANGIORESONANCIA
S/.
900036
RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL + DIFUSION
S/.
900038
RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL + ESPECTROSCOPIA
S/.
480301
RESONANCIA MAGNETICA DE OTRAS PARTES DEL CUERPO
S/.
REUMATOLOGIA
402004
ARTROCENTESIS EVACUADORA POR REUMATOLOGIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
REUMATOLOGIA
402005
ARTROCENTESIS SIN MATERIAL POR REUMATOLOGIA
S/.
30.00 PROCEDIMIENTO
S/.
S/.
TIPO DE TARIFA
- EXAMEN AUXILIAR
- EXAMEN AUXILIAR
SERVICIO
CODIGO
REUMATOLOGIA
390807

DESCRIPCION
INFILTRACION DE CADERA UNILATERAL
PRECIO SUGERIDO
S/.
TIPO DE TARIFA
65.00 PROCEDIMIENTO
SALUD MENTAL
720121
CONSULTA SALUD MENTAL
S/.
TOMOGRAFIA
TEM054
ANGIOTEM ABDOMINAL (AORTA ABDOMINAL E ILIACAS)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM055
ANGIOTEM ABDOMINAL (VICERAL)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM056
ANGIOTEM ARTERIAS RENALES
S/.
TOMOGRAFIA
TEM051
ANGIOTEM CERVICAL (CAROTIDAS)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM050
ANGIOTEM CRANEO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM058
ANGIOTEM MIEMBROS INFERIORES
S/.
TOMOGRAFIA
TEM057
ANGIOTEM MIEMBROS SUPERIORES
S/.
TOMOGRAFIA
TEM053
ANGIOTEM TORACICA (ARTERIAS PULMONARES)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM052
ANGIOTEM TORACO CERVICAL (AORTA TORACCICA)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM060
ARTROTEM (HOMBRO, MUECA, RODILLA, TOBILLO)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM062
COLONOSCOPIA VIRTUAL
S/.
TOMOGRAFIA
TEM059
CT PERFUSION CEREBRAL: CEREBRO SIMPLE + PERFUSION
S/.
TOMOGRAFIA
TEM064
SEDACION (ANESTESIOLOGO Y ENFERMERA)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM063
SEDACION (ANESTESIOLOGO)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM036
TEM ABDOMEN INFERIOR (PELVIS Y CONTENIDO)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM035
TEM ABDOMEN SUPERIOR (HIGADO, BAZO, PANCREAS, RION, SUPRARENAL)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM034
TEM ABDOMEN TOTAL (INCLUYE DETECCION DE LITIASIS)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM040
TEM ANTEBRAZO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM026
TEM ARCOS COSTALES
S/.
TOMOGRAFIA
TEM037
TEM ARTICULACIONES
S/.
TOMOGRAFIA
TEM012
TEM BASE DE CRANEO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM031
TEM BAZO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM039
TEM BRAZO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM021
TEM CADERAS
S/.
TOMOGRAFIA
TEM041
TEM CODO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM017
TEM COLUMNA CERVICAL
S/.
TOMOGRAFIA
TEM018
TEM COLUMNA DORSAL
S/.
TOMOGRAFIA
TEM016
TEM COLUMNA LUMBAR
S/.
TOMOGRAFIA
TEM019
TEM COLUMNA LUMBO SACRA
S/.
TOMOGRAFIA
TEM013
TEM CONDUCTOS AUDITIVOS
S/.
TOMOGRAFIA
TEM001
TEM CRANEO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM005
TEM CUELLO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM014
TEM FARINGE - LARINGE
S/.
TOMOGRAFIA
TEM007
TEM FOSA POSTERIOR
S/.
TOMOGRAFIA
TEM029
TEM HIGADO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM002
TEM HIPOFISIS
S/.
TOMOGRAFIA
TEM038
TEM HOMBRO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM004
TEM MACISO FACIAL
S/.
TOMOGRAFIA
TEM043
TEM MANO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM024
TEM MEDIASTINO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM042
TEM MUECA
S/.
TOMOGRAFIA
TEM044
TEM MUSLO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM009
TEM OIDO INTERNO MEDIO (HUESO TEMPORAL)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM006
TEM ORBITAS
S/.
TOMOGRAFIA
TEM030
TEM PANCREAS
S/.
TOMOGRAFIA
TEM010
TEM PAROTIDAS
S/.
TOMOGRAFIA
TEM028
TEM PARRILLA COSTAL (TORAX)
S/.
TOMOGRAFIA
TEM048
TEM PIE
S/.
TOMOGRAFIA
TEM045
TEM PIERNA
S/.
TOMOGRAFIA
TEM033
TEM PROSTATA
S/.
TOMOGRAFIA
TEM023
TEM PULMONES
S/.
TOMOGRAFIA
TEM025
TEM PULMONES ALTA RESOLUCION
S/.
TOMOGRAFIA
TEM032
TEM RIONES
S/.
TOMOGRAFIA
TEM046
TEM RODILLA
S/.
TOMOGRAFIA
TEM020
TEM SACRO - COXIS
S/.
TOMOGRAFIA
TEM022
TEM SACRO - ILIACAS
S/.
TOMOGRAFIA
TEM011
TEM SENOS PARANASALES
S/.
TOMOGRAFIA
TEM003
TEM SILLA TURCA
S/.
TOMOGRAFIA
TEM049
TEM SUPRARENALES
S/.
TOMOGRAFIA
TEM008
TEM TEMPORO MAXILAR
S/.
TOMOGRAFIA
TEM015
TEM TIROIDES
S/.
TOMOGRAFIA
TEM047
TEM TOBILLO
S/.
TOMOGRAFIA
TEM027
TEM TRAQUEOBRONQUIAL
S/.
TOMOGRAFIA
TEM061
UROTOMOGRAFIA TEM
S/.
TOPICO
001308
ADMINISTRACION DE O2 POR HORA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO

DESCRIPCION
SERVICIO
CODIGO
TOPICO
260103
APLICACION DE INSULINA CRISTALINA + DE 20 UNID
S/.
PRECIO SUGERIDO
20.00 PROCEDIMIENTO
TIPO DE TARIFA
TOPICO
309012
APLICACION DE INSULINA CRISTALINA DE 0-20 UNID
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
330262
APLICACION DE INSULINA NPH O HUMALIN + DE 20-40 UNID
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
330138
APLICACION DE INSULINA NPH O HUMALIN DE 0-20 UNID
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309000
APLICACION DE VENOCLISIS
S/.
12.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
TOP109
ATENCION A DOMICILIO X CURACION SIMPLE
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
TOP108
ATENCION A DOMICILIO X INYECTABLE ENDOVENOSO
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
TOP107
ATENCION A DOMICILIO X INYECTABLE INTRAMUSCULAR
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309011
CAMBIO DE SONDA NASOGASTRICA O VESICAL
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309007
CATETERISMO VESICAL
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309001
COLOCACION BOLSA COLECTORA PEDIATRICA
S/.
3.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309009
COLOCACION DE ENEMA POR TOPICO
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
104006
CURACION DE HERIDA POR TOPICO
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
330189
HEMOGLUCOTEST
S/.
6.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
302033
INYECTABLE SUBCUTANEO
S/.
3.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309002
INYECTABLES ENDOVENOSO
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309003
INYECTABLES INTRADERMICO
S/.
3.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309004
INYECTABLES INTRAMUSCULAR
S/.
2.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309014
MEDIDA DE PRESION
S/.
1.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309006
MEDIOS FISICOS
S/.
3.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
370107
NEBULIZACION POR UNA VEZ
S/.
8.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309008
PESO Y TALLA
S/.
1.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309013
PRUEBA DE HIPERSENSIBILIDAD
S/.
3.00 PROCEDIMIENTO
TOPICO
309015
TARJETA DE VACUNAS (INMUNIZACION)
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308000
ARTROCENTESIS POR TRAUMATOLOGIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308020
CIRUGIA TUNEL DEL CARPO
S/.
TRAUMATOLOGIA
308001
COLOCACION DE VENDAJE ELASTICO
S/.
5.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308003
COLOCACION DE YESO CHICO
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308004
COLOCACION DE YESO GRANDE
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308005
COLOCACION DE YESO MEDIANO
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
108047
COLOCACION DE YESO MUSLOPEDIO
S/.
TRAUMATOLOGIA
720201
CONSULTA TRAUMATOLOGICA - ESPECIALIDAD COLUMNA
S/.
TRAUMATOLOGIA
720202
CONSULTA TRAUMATOLOGICA - ESPECIALIDAD MANO
S/.
TRAUMATOLOGIA
720205
CONSULTA TRAUMATOLOGICA POR URGENCIAS
S/.
TRAUMATOLOGIA
308006
CURACION SIMPLE POR TRAUMATOLOGIA
S/.
10.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
108042
DRENAJE DE ABCESO GRANDE TRAUMATOLOGIA
S/.
TRAUMATOLOGIA
330814
DRENAJE DE ABCESO MEDIANO TRAUMATOLOGIA
S/.
TRAUMATOLOGIA
201110
DRENAJE DE ABCESO PEQUEO TRAUMATOLOGIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308018
DRENAJE DE HEMATOMA - TRAUMATOLOGIA
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
900008
EXERESIS DE GANGLION MEDIANO POR TRAUMATOLOGIA
S/.
TRAUMATOLOGIA
308007
EXERESIS DE GANGLION POR TRAUMATOLOGIA
S/.
TRAUMATOLOGIA
308019
EXERESIS DE TUMORACION DE MUECA INCLUYENDO MATERIALES
S/.
TRAUMATOLOGIA
308008
EXTRACCION DE PUNTOS POR TRAUMATOLOGIA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
120218
FERULA CHICA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
120217
FERULA GRANDE
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
120213
FERULA MEDIANA
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308009
INFILTRACION POR TRAUMATOLOGIA
S/.
50.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308011
LIMPIEZA QUIRURGICA + REMODELACION
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308012
LIMPIEZA QUIRURGICA PEQUEA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
107094
ONDAS DE CHOQUE POR SESION
S/.
TRAUMATOLOGIA
308017
PAQUETE DE 5 SESIONES DE ONDAS DE CHOQUE
S/.
TRAUMATOLOGIA
209030
REDUCCION COXIS
S/.
TRAUMATOLOGIA
308013
REDUCCION FRACTURA Y YESO
S/.
TRAUMATOLOGIA
308014
RETIRO DE YESO
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308015
SUTURA 10 A 20 PUNTOS POR TRAUMATOLOGIA
S/.
40.00 PROCEDIMIENTO
TRAUMATOLOGIA
308016
SUTURA DE 1 A 5 PUNTOS POR TRAUMATOLOGIA
S/.
20.00 PROCEDIMIENTO
UROLOGIA
306000
CAMBIO DE TALLA VESICAL
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
UROLOGIA
306001
CISTOSCOPIA
S/.
UROLOGIA
610408
COLOCACION DE SONDA
S/.
15.00 PROCEDIMIENTO
UROLOGIA
306002
ELECTROCAUTERIZACION - UROLOGIA
S/.
UROLOGIA
090109
EXTRACCION DE CALCULOS URETRALES
S/.
UROLOGIA
090702
FIMOSIS (CIRCUNSICION)
S/.
UROLOGIA
090701
FRENULECTOMIA
S/.
UROLOGIA
306003
ORQUIDOPEXIA
S/.
UROLOGIA
306008
PAQUETE UROLOGICO
S/.
18.00 PROCEDIMIENTO
UROLOGIA
306004
QUISTE DE EPIDIDIMO (ANESTESIA LOCAL)
S/.
UROLOGIA
306005
UROFLUJOMETRIA
S/.
60.00 PROCEDIMIENTO
SERVICIO
CODIGO
UROLOGIA
306006

DESCRIPCION
PRECIO SUGERIDO
TIPO DE TARIFA
VARICOCELE BILATERAL
S/.
UROLOGIA
306007
VARICOCELE UNILATERAL
S/.
MECO01
HOMEOPATIA
S/.
35.00
PROCEDIMIENTO
MECO00
QUIROPRAXIA
S/.
35.00
PROCEDIMIENTO
MECO02
BIOMAGNETISMO
S/.
35.00
PROCEDIMIENTO
COS000
MASAJES REDUCTORES
S/.
35.00
PROCEDIMIENTO
COS005
MASAJES RELAJANTES
S/.
25.00
PROCEDIMIENTO
MAMOGRAFIA
701004
MAMOGRAFIA UNILATERAL
S/.
50.00
PROCEDIMIENTO
ECOGRAFIA
101018
ECO MAMAS UNILATERAL
S/.
25.00
EXAMEN AUXILIAR
OFTALMOLOGIA
402091
CIRUGIA DE CATARATA MININUC
S/.
1,800.00
CIRUGIA MENOR
410125
EVALUACION FONIATRICA INICIAL CON PRUEBAS RESPIRATORIAS
S/.
50.00
PROCEDIMIENTO
410126
SESION DE TERAPIA DE VOZ (FONIATRIA)
S/.
40.00
PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
720221
ESTUDIO PAN RETINAL
S/.
40.00
PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
720213
TRABECULECTOMIA
S/.
2,000.00
CIRUGIA MENOR
106020
TRATAMIENTO INTEGRAL 4 (COMPRESAS CALIENTES, ULTRASONIDO, LASERTERAPIA,

MASOTERAPIA)
S/.
35.00 PROCEDIMIENTO
106021
TRATAMIENTO INTEGRAL 5 (MAGNETOTERAPIA, EJERCICIOS)
S/.
25.00 PROCEDIMIENTO
720222
ASPIRACION DE OIDO UNILATERAL
S/.
40.00
PROCEDIMIENTO
720212
LARINGOSCOPIA CON CD (GRABACION)
S/.
200.00
PROCEDIMIENTO
410127
MANIOBRAS DE HALLPIKE
S/.
45.00
PROCEDIMIENTO
OFTALMOLOGIA
OFT001
INTERFEROMETRIA AL - SCAN
S/.
OFTALMOLOGIA
OFT002
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO INTRAESTROMAL
S/.
OFTALMOLOGIA
OFT003
PTERIGION COMPLICADO
S/.
1,000.00
PROCEDIMIENTO DE A.
OFTALMOLOGIA
OFT004
BLEFOROPLASTIA UNILATERAL
S/.
1,500.00
PROCEDIMIENTO DE A.
OFTALMOLOGIA
OFT005
COLOCACION DE AVASTIN
S/.
1,500.00
PROCEDIMIENTO DE A.
OFTALMOLOGIA
OFT006
SICS / MININUC UNILATERAL
S/.
1,800.00
PROCEDIMIENTO DE A.
OFTALMOLOGIA
OFT007
FACO UNILATERAL
S/.
2,750.00
PROCEDIMIENTO DE A.
OFTALMOLOGIA
OFT008
FACO + TRABECULECTOMIA
S/.
4,500.00
PROCEDIMIENTO DE A.
100.00 PROCEDIMIENTO ESPECIAL

70.00 PROCEDIMIENTO ESPECIAL

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TARIFARIO SURCO SALUD

CONSOLIDADO ADMINISTRATIVO DE RECIBOS DE PAGO EMITIDOS

COPIA DE RESULTADOS POR PRODUCTO

DERECHO DE SALA - PROCEDIMIENTO MAYOR

DERECHO DE SALA - PROCEDIMIENTO MEDIANO

DERECHO DE SALA - PROCEDIMIENTO MENOR

DUPLICADO DE CONSTANCIA DE ATENCION

DUPLICADO DE HISTORIA CLINICA

VALIDACION DE CONSTANCIA DE ATENCION

BIOPSIA CHICA CON ANATOMIA PATOLOGICA X2

60.00 EXAMEN AUXILIAR

BIOPSIA CHICA DE CUELLO UTERINO

50.00 EXAMEN AUXILIAR

BIOPSIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA DE TUMORACIONES INTRACAVITARIAS + LECTURA DE

70.00 EXAMEN AUXILIAR

50.00 EXAMEN AUXILIAR

50.00 EXAMEN AUXILIAR

BIOPSIA DE MEDULA OSEA

100.00 EXAMEN AUXILIAR

BIOPSIA DE MIOMATOSIS UTERINA

80.00 EXAMEN AUXILIAR

BIOPSIA GASTRICA DE 1 - 3 MUESTRAS (FRASCO)

50.00 EXAMEN AUXILIAR

BIOPSIA GASTRICA DE 4 A MAS MUESTRAS (FRASCO)

70.00 EXAMEN AUXILIAR

75.00 EXAMEN AUXILIAR

60.00 EXAMEN AUXILIAR

50.00 EXAMEN AUXILIAR

60.00 EXAMEN AUXILIAR

150.00 EXAMEN AUXILIAR

BIOPSIA POR ASPIRACION BAAF (DE MAMA)

20.00 EXAMEN AUXILIAR

BIOPSIA POR TRUCUT

60.00 EXAMEN AUXILIAR

80.00 EXAMEN AUXILIAR

CONO FRIO DE CUELLO UTERINO

160.00 EXAMEN AUXILIAR

100.00 EXAMEN AUXILIAR

CUALQUIER OTRO ESPECIMEN ONCOLOGICO

200.00 EXAMEN AUXILIAR

DISECCION GANGLIONAR POR CANCER

120.00 EXAMEN AUXILIAR

ESTUDIO DE COMPOSICION BIOQUIMICA DEL CALCULO RENAL

50.00 EXAMEN AUXILIAR

FETO (PESO <500 GR O MENOS DE 20 SEMANAS)

100.00 EXAMEN AUXILIAR

FISTULA PERIANAL + HEMORROIDES (ESTUDIO)

30.00 EXAMEN AUXILIAR

GASTRECTOMIA POR CANCER

200.00 EXAMEN AUXILIAR

GUIA ECOGRAFICA PARA PROCEDIMIENTOS

LOSANGES DE PIEL POR MELANOMA MALIGNO

80.00 EXAMEN AUXILIAR

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

200.00 EXAMEN AUXILIAR

80.00 EXAMEN AUXILIAR

60.00 EXAMEN AUXILIAR

10.00 EXAMEN AUXILIAR

10.00 EXAMEN AUXILIAR

10.00 EXAMEN AUXILIAR

POLIPOS DE 3CM O MAS DE DIAMETRO(DE TRACTO GASTROINTESTINAL,GENITO-URINARIO O

80.00 EXAMEN AUXILIAR

120.00 EXAMEN AUXILIAR

PROSTATECTOMIA POR PATOLOGIA BENIGNA