Sunteți pe pagina 1din 6

Cardiologie c

VALVULOPATII AORTICE
Stenoza aortic definete existena unui obstacol n calea de ejecie a sngelui din VS n Ao, n
timpul sistolei.
Stenozele Ao valvulare sau subvalvulare pot fi organice (lezionale) sau funcionale.
Insuficiena aortic cardiopatie valvular caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului
sigmoidian aortic n timpul diastolei, ceea ce determin regurgitarea sngelui napoi, din Ao n VS
n diastol.
STENOZA AORTIC = noiune fiziopatologic ce definete un obstacol la golitrea VS. n funcie
de sediul obstacolului se deosebesc:
Stenoza aortic valvular cauze:
valvulopatie aortic reumatismal
valvulopatie aortic degenerativ
stenoza aortic congenital
tromboza protezei metalice sau degenerarea celei biologice.
Stenoza aortic subvalvular cauze:
inel fibros subvalvular
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
Stenoza aortic supravalvular
Fiziopatologia stenozei aortice:
1 . Baraj la ejecia VS prin reducerea n timp, progresiv a ariei orificiului Ao.
2 . Crete presiunea in sistol n VS
3 . Crete gradientul de presiune ntre VS i Ao
4 . Dezvoltarea HVS concentrice
5 . Creterea PTDVS (disfuncie VS diastolic)
6 . Apariia insuficienei miocardice disdinamice (disfuncie cardiac sistolic i diastolic)
7 . DC se menine n limite normale mult timp, cu preul creterii PTDVS si a presiunii n
capilarul pulmonar.
Semne de PTDVS crescut - dispneea de efort i (uneori) n repaus EPAC repetate
Semne de DC inadecvat - oboseala, sincope de efort sau dup efort.
Semne de HVS, tens. intraparietal crescut sau boal coronarian asociat angina de
efort i repaus.
MODURI DE PREZENTARE CLINIC N SAo

IC cronic

sincope la efort sau imediat dup efort

angin pectoral de efort sau de repaus

tulburri de ritm i conducere

moarte subit (foarte rar n lipsa altor


simptome)

indivizi asimptomatici sau cu alte


manifestri clinice nelegate de prezena SAo

Manifestri clinice - elemente clinice i ECG care sugereaz SAo:


Suflul sistolic de ejecie crescendo-descrescendo cu maximum la jumtatea sistolei;
este aspru, rugos n nitur de vapori; este nsoit de freamt catar; iradiaz pe aorta
ascendent, arcul aortic, arterele mari ale gtului i mai ales pe artera carotid dreapt,
cel mult pn la jumtatea gtului; este mai intens n HTA; este mai slab n oc, IMA, IC
sever, aritmii;
oc apexian ntrziat i susinut
Elemente de HVS pe ECG

Puls cu ascensiune lent i de mic amplitudine


Diagnosticul stenozei Ao:

Bnuit pe datele clinice


Dovedit ecocardiografic; examenul ecocardiografic TT este obligatoriu la orice pacient nou
descoperit i bnuit a avea stenoz aortic
examenul RX cardio-pulmonar;
EVALUAREA PACIENTULUI CU SAo
Severitatea stenozei valvulare
Gradul ei de progresie n timp
Legtura dintre severitatea obstacolului i problemele clinice ale pacientului respectiv
(n ce msur boala valvular contribuie la problemele clinice ale pacientului)

METODE DE EVALUARE A PACIENTULUI CU SAo


Date clinice
ECG i RX cardiopulmonar
Ecocardiografia TT
Cateterismul cardiac si coronarografia
Nu se mai utilizeaz azi:
carotidograma
fonocardiograma
Locul testului (ECG) de efort:
la simptomatici: este absolut CI
la asimptomatici: numai n anumite situaii poate testa apariia simptomelor la efort sau
scderea TA
Datele clinice:

Simptomatic - n ce msur simptomele pacientului sunt date de SAo ?


Asimptomatic
Capacitatea de efort a pacientului

Rolul ecocardiografiei TT:

Evideniaz afectarea sigmoidelor aortice

Poate sugera felul bolii valvulare care produce stenoz aortic (bicuspidie, ngroare
sigmoide sau scurtare comisuri, calcificare, inel fibros etc)

Evalueaz severitatea stenozei aortice:

Gradient sistolic transvalvular aortic

Aria orificiului aortic

Evideniaz alte valvulopatii

Evideniaz HVS i severitatea ei (grosimea pereilor i masa VS)

Evalueaz cavitile cardiace i funcia VS (sistolic i diastolic)


Rolul ecocardiografiei TT n evaluarea SAo

Metod de baz

Accesibil multor medici


Neinvaziv, relativ ieftin

Uor repetabil
CRITERII ECOGRAFICE DE SAo SEVER

Criteriu
Arie valvular
Velocitate instantanee
Gradient V-Ao de vrf
Gradient sistolic V-Ao mediu

Grad
Moderat
0,74 1,4 cm2
3.5 4.4 m/s
50 80 mmHg
35 55 mmHg

Sever
<0.75 cm2
>4,5 m/s
>80 mmHg
>45 mmHg

Rolul cateterismului cardiac n evaluarea SAo


Stabilete fidel aria orificiului aortic i gradientul transvalvular
Calculeaz PTDVS
Coronarografia, indicat la:
Orice pacient cu SAo operabil n vrst > 50 ani
Orice pacient cu SAo i suspiciune de boal coronarian

EVOLUIA PACIENILOR CU SAo


Progresia valvulopatiei cu: 0,05 0,1 cmp / an
Sperana de via la un pacient care devine simptomatic:
5 ani dup apariia anginei;
3 ani dup apariia primei sincope;
mai puin de 2 ani dup apariia IC;
Evoluia depinde n mare msur de asocierea altor patologii cardiace.
Indicaiile cateterismului cardiac i coronarografiei

n vederea unei nlocuiri valvulare:

cnd exist suspiciunea de BC

indiferent de BC, la pacieni peste 50 ani

cnd exist discordan ntre datele clinice i evaluarea ecografic a severitii Sao

Cnd exist alte indicaii, altele dect stenoza aortic


n SAo izolat cu date ecocardiografice clare, nu este necesar cateterismul cardiac pentru intervenia
chirurgical de protezare.
Tratament:
Metode nemedicale:
nlocuirea chirurgical a valvei (n majoritatea cazurilor)

protez metalic

protez biologic
Valvulotomia (prin cateterism) la unii tineri
Tratamentul medical
Avantajele i dezavantajele protezrii valvulare

Avantaje:
Rezolv obstacolul i crete net supravieuirea pe termen lung

Dezavantaje:

Risc de mortalitate superior celui la asimptomatici

2 3% per an dup op.


Cca 1% deces legat direct de prezena protezei
Tipul protezei Avantaje
Dezavantaje
Metalic
Durabilitate
Trombogen (necesit
anticoagulare toat viaa)
Biologic
Nu necesit anticoagulare Are via scurt (7 - 10

ani)
CONDUITA TERAPEUTIC N SAo

Puncte cheie:
Prezena sau absena simptomelor atribuibile SAo
Beneficiile i riscurile tratamentului chirurgical de nlocuire valvular
Severitatea leziunii valvulare (ecocardografic)

SAo larg sau medie

SAo sever

asimptomatic
Urmrire clinic i eco:
5 ani SAo uoare;
2 ani SAo moderate;
Protezare sau valvulotomie
Urmrire clinic i eco anual

Simptomatic
Se caut alte cauze ale
simptomelor
Protezare sau valvulotomie

Alte elemente de decizie


dorina pacientului
afeciunile asociate care pot crete riscul perioperator (ex: istoric de AVC, cancere, boal
pulmonar cu IR)
dorina i posibilitatea de a duce o via activ

TRATAMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR INOPERABILI


Insuficiena cardiac diastolic (prin HVS):
Diuretice, IEC (mai ales cnd se asociaz HTA)
IC cu disfuncie sistolic:
Digital (chiar la RS)
NU: betalocante sau blocante de canale de calciu
Fibrilaie atrial:
Conversie i profilaxia recderilor pe termen lung
Sau/i controlul AV cu digital (nu cu BBl sau BlCa)
Angin: nitrai (cu mult pruden)
Profilaxia EI (nainte ct i dup protezare metalic)

Tratamentul medical al stenozei aortice se adreseaz numai simptomelor i nu influeneaz evoluia


bolii
n formele severe, medicamentele pentru IC, HTA sau FiA influeneaz nefavorabil hemodinamica
Sao, agravnd obstacolul mecanic

INSUFICIENA AORTIC = incompetena sigmoidelor aortice n diastol cu trecerea unui volum


de snge din aort n VS
ca i stenoza aortic, este o definiie fiziopatologic
poate fi acut sau cronic;
CAUZELE INSUFICIENEI AORTICE
valvulopatia cronic reumatismal
dilataia rdcinii aortei ascendente:
anevrisme de aort ascendent
disecie de aort ascendent

colagenoze
sindromul Marfan
endocardite infecioase
bicuspidia aortic

cauze inflamatorii:
spondilita anchilopoietic
poliartrita reumatoid
sindromul Reiter

arterita sifilitic
traumatisme toracice
alte cauze (IAo cu valve normale,
congenital)

FIZIOPATOLOGIA IAo

suprancrcare de volum a VS
mrimea orificiului regurgitant
rezistena vascular periferic
frecvena cardiac
compliana VS
dilatare de VS cu HVS excentric
crete PTDVS crete pres. n capilare pulmonare
funcia sistolic i diastolic a VS sunt ndelung conervate
n timp, insuficiena miocardic disdinamic
MANIFESTRI CLINICE N IAo

Cea cronic:
Bine tolerat hemodinamic mult timp
Majoritatea sunt asimptomatici
descoperire ntmpltoare (clinic sau ecocardiografic)
Dezvoltarea insuficienei cardiace cronice
Manifestri clinice mai puin caracteristice:
Angin pectoral
Palpitaii nelegate de o aritmie
Pulsaii ale arterelor carotide
Cea acut:
IVS acut
EXAMENUL CLINIC N IAo CRONIC
Semne periferice:
Puls celer et altus
Pulsaii ample ale arterelor periferice
HTA sistolic cu difereniala mare
TA la membrele inferioare o depaete pe cea de la brae
Semne centrale:
oc apexian deplasat inferior i lateral, amplu
Suflu de regurgitare
Suflu sistolic de nsoire
EVALUAREA UNUI BOLNAV CU IAo
Capacitatea de efort i simptomaologia pacientului
Prezena semnelor ECG de HVS
Evaluarea ecocardiografic
Uneori, cateterism cardiac coronarografie

Rolul ecocardiografiei transtoracice:

Pune diagnosticul cert

Stabilete cauza regurgitrii aortice

Evalueaz severitatea regurgitrii (n 4 grade) corelaie foarte bun cu standardul de aur:


cateterismul cardiac.

Evalueaz dimensiunile VS i AS i funcia VS


GRADELE DE SEVERITATE ALE IAo CRONICE

IAo UOAR:
grad mic de regurgitare la eco sau cateterism
suflu diastolic scurt
absena semnelor clinice centrale sau periferice
TA normal
fr evidene de HVS
IAo MODERAT:
reflux aortic gradul II (eco sau la cateterism)
semne clinice intermediare
IAo SEVER:
regurgitare gradul III
prezena simptomelor i semnelor clinice
prezena HVS
TAd < 60 mm Hg
ISTORIA NATURAL. COMPLICAII
IAo cronic este bine tolerat muli ani
DVS cu sau fr insuficien cardiac sperana de via: 2-3 ani
Endocardita infecioas
Tulburri de ritm i de conducere rar
Asociat la alte afeciuni (valvulopatii, BI, HTA) suprasolicit VS i grbete apariia IC
PRINCIPII DE TRATAMENT A IAo CRONICE

Cnd este indicat tratamentul chirurgical:


IAo cronic simptomatic spontan sau la testul de efort.
Dac dimensiunile VS (DTD sau DTS) cresc i FEVS se deterioreaz
FEVS < 30% i DTS VS > 55 mm: risc operator mare
n celelalte situaii: tratament medical
TRATAMENTUL IAo acute

De baz: cel chirurgical, de urgen


Pn la intervenia chirurgical:
monitorizare hemodinamic
scderea TA
tratamentul EPAC (incluznd dobutamin)