Sunteți pe pagina 1din 62

Boli inflamatorii intestinale

idiopatice
Criterii de diagnostic
Dana Mitric

Boli inflamatorii intestinale


(BII)
Manifestri
clinice

Examen
radiologic

Teste de
laborator

Colonoscopie

BII

Examen
morfopatologic

Ecografie

Boli inflamatorii intestinale


idiopatice

Rectocolita ulcero-hemoragic
Boala Crohn
Colita nederminat 10-15%

Inflamaia imun-mediat
Boala Crohn

Transmural
Caracter segmentar,
discontinuu
Orice segment al
tractului digestiv
Granulomatoas

Rectocolita ulcero-hemoragic

Mucoasa
submucoasa colonului
Caracter continuu
Debut la nivelul
rectului, extindere
progresiv, fr a
depi valva ileocecal

RCUH
Evoluie cronic: pusee de
activitate/perioade de remisiune
Localizare: exclusiv colonic
Debut la nivelul rectului i extindere
proximal
Leziuni colonice continue
Interesarea mucoasei submucoasei

RCUH
Manifestri clinice
Diaree:
Diaree scaune numeroase (4-20/zi), de
volum redus
Hemoragie digestiv inferioar
Emisia de exudat muco-purulent
Tenesme rectale
Durere abdominal: cadranul abdominal
stng inferior

RCUH
Examen obiectiv

Coard colic stng


Paloare
Denutriie
Febr
Tahicardie
Manifestri extraintestinale: artrite, uveite,
pioderma gangrenosum

RCUH
Complicaii
Intestinale
megacolon toxic
perforaia colonic
hemoragia digestiv inferioar sever
stenoze
cancerul colo-rectal
Extraintestinale
complicaii articulare: artrita asociat colitei, sacroileita
complicaii cutanate: pioderma gangrenosum
complicaii oculare: uveite, episclerite
complicaii hepato-biliare: colangita sclerozant
complicaii tromboembolice

RCUH
Teste de laborator
-

Nu exist nici un parametru biologic specific pentru


diagnosticul RCUH
VSH , proteina C reactiv (inflamaie)
Anemie (hemoragii, deficit de Fe, vitamina B12)
Leucocitoz
Hipoalbuminemie
Tulburri electrolitice (hipopotasemie, hipomagnezemie)
Trombocitoz ? (n formele acute)
Coprocultura (bacterii enteropatogene)
p-ANCA 75% din pacieni

RCUH

Clasificarea puseelor de severitate*


Parametru

Puseu sever

Puseu blnd

Nr. scaune

>6 sanghinolente/zi

<4/zi cu volum mic

Temperatur

>37,5C seara sau


>37,8 ziua, minim 2 zile din 4

afebril

Frecv. Cardiac

>90/min

<90/min

Hemoglobin

<10,5g/dl

Normal

VSH

>30 mm/1h

<30mm/1h

Se poate considera forma medie ceea ce este


cuprins ntre cele dou extreme.
* Dup Truelove i Witts, 1955

RCUH
Forme topografice

Proctite
Proctosigmoidite
Colite stngi
Colite stngi extinse
Pancolite

RCUH
Forme clinico-evolutive
Forma acut fulminant
Un singur puseu de activitate sever i durata sub 6 luni

Forma cronic recurent


Pusee de activitate blnd, moderat sau sever,
separate prin perioade de remisiune clinic, cu evoluie
de peste 6 luni

Forma cronic continu


Pusee blnde sau moderate de activitate, fr perioade
de remisiune, cu evoluie de peste 6 luni

RCUH
Diagnostic corect

Puseul de activitate
Extensia bolii
Forma clinico-evolutiv
Complicaii

RCUH
Criterii de diagnostic

Clinice
Radiologice
Endoscopice
Morfopatologice
Ecografice

RCUH
Examen radiologic simplu
Megacolon toxic
Perforaia intestinal

RCUH

Examen radiologic cu dublu contrast


Reducerea distensibilitii, scurtarea i
dehaustrarea colonului
Ulceraii (spiculi marginali)
Ulcere profunde (ulceraii n buton de
cma)
Pseudopolipi
Dilatarea ileonului terminal (ileita de reflux)
Este contraindicat n colita sever
(poate precipita megacolonul toxic) !

RCUH: perioad de activitate

RCUH: ulceraii

(tergerea haustrelor )

n buton de cma

RCUH: stadiul avansat (ulceraii


multiple, dehaustrarea colonului)

RCUH
Diagnostic colonoscopic

Leziuni mucoase difuze, simetrice, fr


arii cruate, cu debut din regiunea distal
a rectului
Demarcare net de
mucoasa neafectat

RCUH
Diagnostic colonoscopic

RCUH

Gradele de activitate: evaluare endoscopic


Grad

Modificri endoscopice

0 - inactiv Mucoas palid, cu desen vascular bine demarcat. Nodularitate


fin
1 - uoar

Mucoas edemaiat, hiperemic, cu voalarea desenului vascular

2
moderat

Mucoas eritematoas, suprafa granular, peteii, friabilitate la


atingere uoar

3 sever

Mucoas granular, friabil, sngerare spontan. Ulceraii mari.

Grad

Modificri endoscopice

0inactiv

Mucoas palid, cu desen vascular bine demarcat.


Nodularitate fin

1uoar

Mucoas edemaiat, hiperemic, cu voalarea


desenului vascular

2
moderat

Mucoas eritematoas, suprafa granular,


peteii, friabilitate la atingere uoar

3
sever

Mucoas granular, friabil, sngerare spontan.


Ulceraii mari.

RCUH
Diagnostic colonoscopic
Leziuni evolutive
Leziuni cicatriceale

RCUH
Leziuni evolutive
Eritem difuz i continuu, cu tergerea
desenului vascular normal
Aspect granular, congestiv al mucoasei
mucoasa plnge cu lacrimi de snge
Exudat muco-purulent i hemoragic
Ulceraii neregulate, situate pe o mucoas
patologic

RCUH: aspectul endoscopic al dispersiei leziunilor difuz, simetric i omogen,cu


demarcare net ntre mucoasa afectat i cea normal

RCUH ulceraii i arii denudate

RCUH ulcer localizat


n plin mucoas
patologic

RCUH
Leziuni cicatriceale
Cicatrici ulceroase
Pseudopolipi
Stenoze (rar): largi, scurte, tranzitorii

RCUH cicatrizat

RCUH pseudopolipi

RCUH
Caractere morfopatologice
Perioada de activitate
Infiltrat inflamator cu
neutrofile n lamina propria
Criptita i abcesul criptal
Depleie de mucus
Hiperemie
Hemoragii focale

Perioada de
remisiune
Infiltrat inflamator cronic
limfo-plasmocitar
Reducerea numrului de
glande, depleie de mucus,
scurtarea i ramificarea
acestora

RCUH

Consecine asupra lumenului colonului

tergerea haustrelor
Colon scurt, rigid, tubular
Stenoze scurte, uor distensibile
Orice stenoz - biopsie!

Colonoscopia diagnosticul
cancerului de colon
2 4% din pacienii cu RCUH
Risc semnificativ dup 8 10 ani de evoluie n
pancolite i 15 ani de evoluie n colite stngi
Frecvent multiplu
Macroscopic: tipul infiltrativ
Histologic: slab difereniat
Precedat i acompaniat de leziuni displazice
Prognostic nefavorabil

Aspect de leziune
polipoid suspect

Aspect de stenoz cu
caractere de malignitate

Strategia de detecie a
cancerului de colon
Program de supraveghere: toi pacienii cu RCUH dup 8
10 ani de evoluie n pancolit i dup 15 ani de
evoluie n colite stngi
Colonoscopie total, la 1 2 ani, n perioad de
remisiune
La fiecare colonoscopie: 2 4 biopsii din 10 n 10 cm i,
suplimentar din fiecare leziune suspect
n caz de displazie nalt: colectomie
Cromoendoscopia: detecia displaziei
delimitarea marginilor exacte

Cromoendoscopia

Aportul ultrasonografiei n
diagnosticul RCUH
Aprecierea extinderii leziunilor
Modificri ecografice:
- ngroare parietal moderat (7-8mm),
cu submucoasa hiperecogen
- diferenierea straturilor mult timp pstrat

RCUH stratificarea peretelui


colonic pstrat, submucoas
ngroat, hiperecogen

Boala Crohn
Criterii de diagnostic

Clinice
Radiologice
Endoscopice
Morfopatologice
Ultrasonografice

Boala Crohn
Forme topografice

Ileo-colonic (40%)
Exclusiv intestinal (30%)
Exclusiv colonic (25%)
Tract digestiv superior (1-5%)
Localizare perianal - n asociere cu
localizri colonice (30%)

Boala Crohn
Manifestri clinice
Diaree cronic/nocturn
Durere abdominal: cadranul abdominal
drept inferior
Scdere ponderal
Febr
Hemoragie digestiv inferioar

Boala Crohn intestin subire


- tablou clinic

Diaree moderat, voluminoas


Durere abdominal: cadranul drept inferior
Scdere ponderal
Subfebrilitate
Complicaii
- fistule
- stenoze

Boala Crohn colon


- tablou clinic

Diaree cu volum redus


Tenesme rectale
Defecaie imperioas
Hemoragie digestiv inferioar
Durere abdominal
Scdere ponderal
Subfebrilitate
Fisuri si abcese perianale
Manifestri extraintestinale (uveite,artrite,eritem
nodos)

Boala Crohn
Tract digestiv superior
- tablou clinic -

Esofag: disfagie/odinofagie, scdere ponderal


Stomac: dureri ulcer-like
Duoden: sindrom dureros pancreatic-like
HDS
stenoz duodenal
fistule duodeno-colice

Boala Crohn
Examen obiectiv

Denutriie
Paloare
Semne de malabsorbie
Ulceraii aftoide (mucoasa bucal, buze, limb)
Mase abdominale palpabile
Abcese
Fistule
Manifestri extraintestinale (artrite, uveite, eritem
nodos)

Boala Crohn
Complicaii
Intestinale
abcese: n cavitatea abdominal, retroperitoneal,
perianal
fistule: entero-enterale, entero-cutanate, enterovezicale, entero-vaginale
stenoze: strnse, ntinse, non-distensibile
cancerul colorectal
Extraintestinale
articulare: artrite, spondilita anchilozant
cutanate: eritemul nodos
oculare: uveite, episclerite
reno-urinare: litiaza renal oxalic, amiloidoza renal

Boala Crohn
Teste de laborator

Leucocitoz
VSH accelerat
Proteina C reactiv
Leucocite fecale
ASCA

Boala Crohn
Aspecte macroscopice
Ulcere de diferite forme i dimensiuni
nconjurate de mucoas de aspect normal
ngroarea peretelui intestinal
Afectarea segmentar, cu zone clar
patologice i zone cruate
Afectarea organelor sau esuturilor
vecine,n cazul existenei fistulelor

Boala Crohn
Aspecte microscopice
Afectare transmural (infiltrat inflamator,
agregate limfoide, edem, fibroz)
Granulomul de tip sarcoid

Aspect histopatologic de fisur

Aspect histopatologic de
granulom sarcoid

Boala Crohn
Examen radiologic simplu
Ocluzie intestinal

Boala Crohn: ileus intestin subire

Boala Crohn

Examen radiologic cu dublu contrast


Stadiul incipient: ulceraia aftoid,
aftoid nconjurat
de mucoas de aspect normal
Stadiul avansat: ulceraii longitudinale i
transversale profunde, interconectate care
circumscriu insule de mucoas non ulcerat =
piatr de pavaj
pavaj
Scurtarea, ngroarea i rigiditatea peretelui
intestinal: stenoze lungi i strnse
Pseudopolipi
Traiecte fistuloase

Stadiul incipient:
ulceraii aftoide

Stadiul avansat
1 mucoas normal
2,3 ulceraii
4 piatr de pavaj

Stenoz ileon terminal

Ulceraii profunde

Fistul entero-cutanat

Stenoze segmentare
asimetrice
pseudodiverticuli

Boala Crohn
Aspecte endoscopice

Leziuni endoscopice
active
cicatriceale

Boala Crohn
Leziuni endoscopice active

Eritem circumscris
Edem
Ulceraii aftoide
Ulceraii longitudinale
Ulcere profunde
Ulceraii stenozante
Fistule
Mucoasa din jurul ulcerelor are aspect normal

Ulcere aftoide

Aspect endoscopic sugestiv


pentru ine de tren

Ulcere profunde cu
direcie longitudinal

Aspect endoscopic sugestiv


pentru piatr de pavaj

Boala Crohn
Diagnostic colonoscopic

Boala Crohn

Leziuni endoscopice cicatriceale

Pseudopolipi inflamatori
Stenoze cicatriceale: rigide, lungi
Cicatrici ulceroase

Aspect endoscopic
de pseudopolipi

Boala Crohn

Clasificarea n sistemul Viena (1998) ALB


A = age
L = location
B = behavior
A1<40 ani
A2>40 ani
localizare L1 - ileon terminal
L2 colon
L3 ileo-colic
L4 localizare digestiv superioar
comportamentul bolii
B1 nestenozant, nepenetrant
B2 - stenozant
B3 penetrant, fistulizant
vrsta

Aportul ultrasonografiei n
evaluarea bolii Crohn
Extensia leziunilor
Complicaii
Recurene postchirurgicale
Modificri ecografice ale ileonului terminal:
-ngroarea peretelui intestinal (pn la 1015 mm) care devine hipoecogen
-dispariia stratificrii parietale
-stenozarea inflamatorie/fibroas a
lumenului ileal
-sclerolipomatoza hiperecogen din jurul
ansei afectate

Boala Crohn ilealperete intestinal gros cu


dispariia stratificrii
normale

Boala Crohn

Explorarea cu videocapsula

Avantaje
-tehnic noninvaziv
-nu necesit sedare
-nu necesit pregtire prealabil a intestinului
-nedureroas
Dezavantaje
-imposibilitatea manevrelor terapeutice
-imposibilitatea prelevrii de biopsii

Boala Crohn
Explorarea cu videocapsula
Indicaii: pacienii cu leziuni localizate exclusiv la
nivelul intestinului subire
Aspecte (ileon, duoden distal, jejun):
-ulceraii aftoide, liniare, neregulate
-fisuri profunde
-nodularitatea mucoasei
Incidente: retenia capsulei la nivelul unei stenoze