Sunteți pe pagina 1din 14

Artera femurala profund.

Aspecte anatomice
i rolul su n chirurgia vascular

Artera femural comun se mparte n artera femural superficial i artera femural


profund. Artera femural profund asigur majoritatea fluxului sangvin pentru muchii coapsei,
suplimentat de ramurile arterei obturatorii i de ramurile descendente ale arterelor fesiere. Artera
femural superficial traverseaz coapsa n canalul adductorilor, ntre cvadriceps i adductori i
d natere la puine ramuri musculare la coaps; este o arter de transport la coaps. Din artera
femural comun se mai desprinde i artera ruinoas extern profund, dup care, la 4 cm sub
ligamentul inghinal, d natere la artera femural profund. Artera femural profund (fig 1) se
gseste de obicei lateral de artera femural superficial dar in 25% din cazuri situaia sa este
posterioar . Dup un scurt traiect din artera femural profund se desprind dou ramuri: arterele
circumflexe medial i lateral ce nconjur colul femural Aceste dou vase pot avea originea, de
asemenea, din artera femural comun i pot fi confundate cu artera femural profund. Aceste
variante trebuiesc identificate pentru a obine controlul lor nainte de efectuarea unor gesturi
chirurgicale de plastie a arterei femurale profunde sau de creare a unei anastomoze in cadrul
unui by pass.

Fig. 1
Emergena AFP se face n majoritatea
cazurilor extern de AFC. Pentru a vizualiza
aceast arter se trece cte un la pe sub
AFC i AFS care se reclin medial astfel
nct se expune imediat AFP.
n acest desen este secionat muchiul
croitor, iar vastul extern este reclinat extern.
Se observ astfel emergena AFP.

Artera femural profund, la 1 cm de origine, este ncruciat de vena circumflex femural


lateral (fig 2). Aceast vena este de o importan deosebit in descoperirea celei de a doua
poriuni a arterei femurale profunde, poriune care este folosit pentru crearea anastomozelor
distale.
Continuarea arterei femurale profunde se face postero-medial spre diafiza femural i
ntr ntr-un plan posterior, n adductorul lung paralel cu diafiza. Artera trimite 4 ramuri
perforante prin adductorul magnus. Ultima perforant este terminarea arterei femurale profunde.
Ramurile perforante se anastomozeaz ntre ele de-a lungul feei posterioare a adductorului
magnus i vascularizeaz muchii posteriori ai coapsei .
A doua perforant d o ramur nutritiv a osului femur iar perforantele distale se
anastomozeaz cu ramuri din artera poplitee. (1,2,). Anastomozele cu artera poplitee permit
arterei femurale profunde s irige poriunea proximal a arterei poplitee i n acest fel prin
reeaua genunchiului, gamba i vasele piciorului. In cazul ocluziei de artera femural superficial
singura cale de reinjectare a arterei poplitee rmne artera femural profund ce devine artera ce
asigur perfuzia membrului inferior .

Expunerea arterei femurale comune i a ramurilor sale.

Datorit reelei anastomotice bogate i a numeroaselor ramuri colaterale artera femural


comun i artera femural profund tind s rmn permeabile chiar dac ateroscleroza afecteaz
segmente importante deasupra i dedesubt. Incizia la piele se face la jumtatea distanei ntre
spina iliac antero-superioar i spina pubisului.
Se ptrunde pe faa anterioar a arterei, puin extern prin reclinarea intern a lamei
limfoganglionare i se deschide teaca vaselor (tehnica Vollmar). Se trec vessel-loop-uri pe toate
vasele situate anterior i pe marginile intern si extern a arterei femurale. Se deschide apoi distal
teaca arterei femurale superficiale i teaca arterei femurale profunde. Se disec vena circumflex
femural lateral i se secioneaz ntre ligaturi. n 25% din cazuri, artera circumflex medial se
desprinde direct din artera femural comun, ca i artera femural circumflex lateral, n 20%
din cazuri.(4,5)

Fig 2
Dup descoperirea AFP se pune n
eviden vena circumflex ce se
vars n vena femural profund.
Ligatura i secionarea venei
circumflexe este cheia chirurgiei
AFP.

Abordul lateral al arterei femurale profunde.


n situaii de reintervenii, infecii, cicatrici cheloide greu de ptruns, se poate descoperi
artera femural profund, lateral de muchiul Sartorius. Se retract medial muchiul Sartorius i

lateral muchiul drept femural care permite expunerea arterei circumflexe laterale, a arterei
femurale profunde( fig 3). Una sau dou ramuri ale nervului crural trebuie vizualizate i
retractate extern. Secionarea ntre ligaturi a venei circumflexe laterale femurale expune bine
trunchiul arterei femurale profunde la nivelul celei de a 2-a perforante.
Tehnica descoperirii arterei femurale profunde trebuie cunoscut perfect de toi chirurgii
vasculari, aceast arter avnd un rol esenial n by pass-ul aorto-femural.

Fig 3
n situaiile cnd abordul AFC este dificil sau
nerecomandat se utilizeaz abordul lateral prin
reclinarea lateral a vastului extern i medial a
m. croitor cu punerea n eviden a celei de a 2a poriuni a FP. Acest abord este utilizat n
reintervenii.

Permeabilitatea Runoff-ul arterei femurale profunde


Experiena a demonstrat(4,5) c rata de tromboz imediat i tardiv a unui brat al grefonului
aorto-femural este strns legat de gradul de stenoz al arterei femurale profunde. Angioplastia
de arter FP cu aplicarea grefonului, ca un petec peste arteriotomie, face ca rata de reintervenii
imediate i tardive s scad simitor.
Exist autori (6) care folosesc petece (patch-uri) de ven, prin care realizez angioplastia de
arter femural profund i aplic grefonul pe femurala comun. Exist posibilitatea de
asemenea de a folosi tehnica unui cuff venos (Wolf, Muller) care se aplic peste incizia
longitudinal a arterei femurale profunde i peste ea grefonul sintetic (7).

Nu trebuie neglijat nici tehnica trombendarterectomiei de arter femural superficial


trombozat care se aplic ulterior ca un acoperi peste artera femural profund i particip astfel
la montaj.
Oricare ar fi tehnicile utilizate, deschiderea ostiumului arterei femurale profunde este de
importan major; dac prin ostiumul arterei femurale profunde nu trece o bujie de 4 mm sau
sonda Fogarty nr. 5 nu ptrunde pe o distan de minim 20 cm ostiumul trebuie deschis i
angioplastia efectuat (8,9).
Artera femural profund este, de altfel, artera care salveaz de cele mai multe ori att coapsa ct
i gamba n revascularizrile aortice, datorit faptului c imediat dup ncruciarea cu vena
circumflex, vena femural profund se mparte n trei ramuri (artera circumflex medial,
circumflexa lateral i artera din care iau natere perforantele) determinnd creterea brusc a
diametrului arterei receptoare i scznd astfel rezistena la recepie.
Exist chirurgi care prefer, mai distal, interpoziia unui cilindru venos ntre protez i arter cu
scopul de a evita hiperplazia intimal, factor de tromboz distal (cuff Muller, Wolf). Artera
femural superficial se poate de asemenea reimplanta pe grefon; exist i situaii cnd dup
mobilizare, se coboar pintenele dintre arterele femural profund i superficial, crendu-se un
nou ostium peste care se aplic n T-T grefonul sintetic. Dac este necesar TEA de femural
profund nu trebuie uitat niciodat fixarea distal a intimei pentru a nu determina o disecie ce
poate determina tromboza montajului (10).
Angioplastiile cu petec venos sau arterial.
Profundoplastiile (folosirea grefonului venos i arterial ca petec)
O utilizare a materialului autolog (ven i arter) este folosirea lor pentru angioplastia
arterelor (11). Arterele care necesit angioplastie pot fi afectate de ateroscleroz, fiind stenozate
sau trombozate, pot fi obstruate de un embol sau pot fi traumatizate.Angioplastia de arter
femural comun, profund i superficial cu sau fr trombendarterectomie este una din
tehnicile de baza n manualele de chirurgie vascular.
Poate fi realizat foarte bine prin recoltarea unei poriuni de ven safen (cel mai adesea
premaleolar) i dup secionarea sa longitudinal i croirea la capete poate fi folosit ca petic
pentru a lrgi poriunea de arter afectat. Cel mai adesea petecele se folosesc la bifurcaii
precum:

bifurcaia ntre artera femural comun i superficial


bifurcaia la plica cotului ntre artera radial i cubital
bifurcaia ntre artera carotid intern i extern
Secionarea longitudinal a arterelor sub genunchi, pentru a realiza o embolectomie
trombendarterectomie, fixare de intim, necesit obligatoriu o angioplasie cu petec venos pentru
a nu stenoza prin sutura longitudinal lumenul arterial.
Profundoplastia este o tehnic de baz n chirurgia vascular. Artera femural profund
este utilizat ca o cale colateral de supleere i irigaie a axului popliteo-tibial atunci cnd artera
femural superficial este trombozat. Secionarea longitudinal a femuralei comune cu
prelungire pe artera femural profund permite apoi (cu sau far endarterectomie) plasarea unui
petec venos pentru angioplastie care mbunteste vizibil circulaia periferic. Dac arteriografic
stenoza la ostiumul femuralei profunde depete 50% este sigur c angioplastia cu petec va fi
benefic.
Angioplastia cu sau fr endarterectomie, este o tehnic a crei avantaje , numai prin rmnerea
sa in arsenalul terapeutic in secolul XXI dupa peste 50 de ani de la folosire, o recomand .
n timpul interveniilor, au aprut situaii dificile, datorit neadaptrii diametrului protezei
cu diametrul arterei femurale profunde receptoare.

FIG 4 Imaginea de mai sus este foarte sugestiv pentru a exemplifica situtia particular
a folosirii cuff-ului venos ;se ajunge cu disecia pn dupa prima perforant (sgeata din
dreapta)

a arterei femurale profunde, acolo unde artera are un diametru de pn la 2 mm

(sgeata din stnga) (prima perforant si continuarea

arterei

femural profund

sunt

semnalate de vessel-loop uri ).


Aplicarea grefonului n acest loc ar duce la o diferen semnificativa de diametru ntre
cele doua conducte .

Exist n principiu trei opiuni n situaia de mai sus:


1. By pass aorto-popliteu - o opiune a crei rezultate au fost relativ proaste cu rata mare
de tromboz la 6 luni si un an .
2. By pass aorto-femural profund cu extensie obligatorie femuro-poplitee, pentru protejarea
anastomozei femurale; deci dou pontaje succesive care cresc mult timpul de intervenie
3. Pe lng aceste doua metode ar exista i o a treia ; utilizarea unui cuff venos distal pe
artera femurala profund.
Extensia (daca este cazul) se va face in al doilea timp .
ntr-o prim etap s-a utilizat tehnica Linton ,de plastie de artera femural profund, cu un
petec ,care dup ce este plasat si suturat, este secionat longitudinal pe mijloc, loc unde se aplic
anastomoza proximal.(fig 5 ,fig 6).

Fig 5 cuff Linton

Fig 6 Cuff Linton distal peste


care se aplic grefonul sintetic

ntr-o a doua etap s-a folosit tehnica cuff-ului venos utilizat n arteriopatiile periferice,
pentru crearea unei camere de compliant care s preia o parte din energia undei de snge i s
scad astfel rezistena n periferie .
Acest cuff (manson) venos a primit mai multe nume (cuff Taylor dup numele primului
care l-a creat si raportat, cuff Muller , cuff Wolff sau Saint Mary s Boot) i a fost creat in
sperana mririi permeabilitii grefonului sintetic infrageniculat in situaiile cnd ultima soluie
era folosirea grefonului sintetic ,conductele venoase fiind deja utilizate.(14,15)
Plasarea grefonului direct pe arter ar fi dus datorit hiperplaziei neointimale la
stenozarea anastomozei distale si tromboza grefonului ntr-un timp foarte scurt.
Prin crearea cuff-ului s-a sczut rata de apariie a hiperplaziei neoinitmale i deci rata de
permeabilitate a crescut .
Bazat pe aceste constatri, ct i pe experiena mai multor centre de chirurgie vascular,
s-a nceput utilizarea acestei tehnici la by pass-ul aorto-femural.
Binenteles ,dac artera femural superficial este permeabil nu este necesar utilizarea cuff-ului.
Situia se impune atunci cnd artera femural profund este de mici dimensiuni .
Cuff-ul venos ,dei din punct de vedere tehnic necesit oarecare abilitate ,ochelari de
magnificaie i fire de Prolene 6/0 sau 7/0 este mai scurt ca durat i mai puin traumatizant
dect extensia femuro-poplitee.
n ultimul timp s-a folosit urmtoarea tehnic: dac disecia trepiedului a constatat o
arter femural profund de calibru mic :

s-a heparinat cu 1000ui la 10 Kg greutate .


s-a recoltat un grefon venos de aproximativ 10 cm n lungime (dac avem nevoie de 2
cuff-uri)
s-a deschis longitudinal artera femural profund mai jos de intersecia cu vena
circumflex pe care am secionat-o ntre ligaturi
arteriotomia s-a executat chiar si pn la nivelul celei de a doua perforante ale arterei
femurale profunde .
s-a introdus ser heparinat anterograd ,cu ajutorul unei seringi cu ac atraumatic, pentru
a crete hipocoagulabilitatea n segmentul operat.(100ml ser fiziologic + 5000ui ).
S-a confecionat cuff-ul venos de maniera expus de Wolff ; este un cuff care se
execut relativ uor ,presupune utilizarea unui singur fir de Prolene .Fiind elicoidal
determin creterea gurii de anastomoz cu ct ne departm de arter, astfel nct la
final ntre grefonul sintetic i cuff nu exist incongrue (fig 7,fig 8).

Fig 7 Cuff-ul venos peste care


se va anastomoza grefonul

Fig 8 Grefonul anastomozat pe cuff


Prin acest procedeu s-a sczut simitor rata de reintervenii pentru obstrucia de grefon i
bineneles rata de extensii femuro-poplitee.
Menionm c este un procedeu salvator i foarte bun dar cu condiia s nu existe leziuni
trofice distale .n acest caz, de cele mai multe ori ,este necesar extensia femuro-poplitee, fie n
acelai timp operator, fie ntr-un al doilea timp.
Angioplastia de arter femural profund cu arter femural endarterectomizat
Este o tehnic folosit atunci cnd AFS este trombozat i deci nefuncional .n acest caz
se descoper aceast arter pe o distan de aproximativ 10 cm de la origine i distal se
secioneaz .Se secioneaz artera femural superficial pe marginea sa extern ,spre femural
profund , pn la bifurcaie ; de acolo incizia se continu pe marginea intern a FP. Se creeaz
astfel un Y inversat (fig 9) .
Artera femural superficial se endarterectomizeaz pe toat lungimea sa pn la nivelul
bifurcaiei unde placa de aterom se fixeaz, pentru a nu determina disecie pe artera femural
profund. Se ligatureaz artera femural superficial endarterectomizat peste cea profund i se
sutureaz pe margini (Fig 10). Sutura nu se nchide pe faa extern a arterei, ci se las o fant de
aproximativ 1 cm, peste care se aplic grefonul sintetic .Astfel se creeaz un cuff aproape
identic cu cel venos, dar fr a folosi vena safen .

Fig 9 Artera femural superficial sectionat


i trombendarterectomizat

Fig 10 Se creeaz o fant peste care


se va plasa braul grefonului sintetic

Fig 11 Aspect final al anastomozei


Literatura care trateaz acest subiect, al folosirii sau nu a cuff-ului in by pass-ul aortofemural, abund de articole pro si contra. Un articol optimist (13) gsete c utilizarea cuff-urilor
poate s reduc pn la 70 % stressul de ntindere (forfecare )-shear stress- de la nivelul
anastomozei comparativ cu anastomoza convenional la 45 de grade .
Un alt articol (15) sugereaz c efectul protectiv al cuff-ului nu ar fi mecanic numai la
origine, ci ar fi determinat i de endoteliul venos care are un rol antitrombotic .

n fine exist un al treilea studiu, care trage concluzia (16) c efectul interpoziiei venoase
este de a muta locul ariei de maxim hiperplazie intimal, de la o arter cu diametru mic la o
anastomoz cu un diametru mai mare i cu capacitate mai mare .

Fig 12 Maladie aorto-iliaca tipIII cu


cuff venos periferic
anastomoza aortica imagine RMN

Fig 13. Prezena celor doua cuff-uri la nivelul anastomozei femurale


Concluzii la utilizarea cuff-ului venos sau arterial
Cuff-ul venos , din punct de vedere tehnic necesit oarecare abilitate , ochelari de magnificaie i
fire de Prolene 6/0 sau 7/0 .
Cuff-ul venos sau arterial, executat pe o arter femural profund permeabil ,chiar dac lumenul
su este sub 3 mm ,scade rata de extensii femuro-poplitee .
Utilizarea cuff-ul are dou raiuni:

Creaz o camer de compliant ,prin scderea stress-ului la forfecare A PERETELUI venos


(EFECT IMEDIAT!!!!!)

Reduce hiperplazia intimal (EFECT TARDIV )

Este mai scurt ca durat i mai puin traumatizant dect o eventual extensie femuro-poplitee.

Ori de ct ori putem utiliza AFS endarterectomizat gestul ajut la pstrarea de material
autolog pentru alte intervenii cardiovasculare
Cuff-ul venos sau arterial reduce rata morbiditaii postoperatorii prin scderea timpului operator
i al ratei de reintervenii .

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Papilian Victor Manual Practic de disecie Editura medical Bucuresti 1969


Netter FH, Cuculici Gh Atlas de Anatomie Umana Editia a Treia Index ISBN 9738885991
Andercou O.A.-By pass-ul in chirurgia arteriopatiei periferice .Editura Medicala
Universitara Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca 2003
Berguer R, Higgins RF, Cotton LT: Geometry, blood flow and reconstruction of the deep
femoral artery. Am J Surg 1975; 130:68.
Brewster DC. Clinical and anatomical considerations for surgery in aortoiliac disease and
results of surgical treatment. Circulation 1991;83(Suppl I):142-152.
Brien TO , Walsh M , McGloughlin T On reducing abnormal hemodynamics in the
femoral end-to-side anastomosis: the influence of mechanical factors. Ann Biomed
Eng, 33(3): 310-22 2005
Cole JS , Watterson JK , O'Reilly MJ Is there a haemodynamic advantage associated with
cuffed arterial anastomoses? J Biomech, 35(10): 1337-46 2002
Cindea V Chirurgie vasculara Bolile Arterelor ;Editura Tehnica 2001;p 120-126,126
135;
Rutherford R,-Vascular Surgery Sixth Edition W.B. Saunders Company 2005 Section XII
Management of chronic ischemia of lower extremities p 1089 1093
Charlesworth D: Problems related to run-in and run-off with reference to the profunda
femoris artery and secondary femoropopliteal bypass. Ada Chir Scand 1987; 538:43.
R.Popa .C.Burcoveanu Folosirea de material autolog in chirurgia vasculara (I), Revista
Clinica vol .VII, nr.5, 2002
Ducasse E , Chevalier J , Chevier E , Forzy G , Speziale F , Sbarigia E , Fiorani P ,
Puppinck P Patency and limb salvage after distal prosthetic bypass associated with vein
cuff and arteriovenous fistula Eur J Vasc Endovasc Surg, 27(4): 417-22 2004
Griffiths GD , Nagy J , Black D , Stonebridge PA Randomized clinical trial of distal
anastomotic interposition vein cuff in infrainguinal polytetrafluoroethylene bypass
grafting. Br J Surg, 91(5): 560-2 2004
Malone JM, Goldstone J, Moore WS: Autogenous profundaplasty: the key to long term
patency in secondary repair of aortofemoral graft occlusion. Ann Surg 1978; 188:817.
Norberto JJ , Sidawy AN , Trad KS , Jones BA , Neville RF , Najjar SF , Sidawy The
protective effect of vein cuffed anastomoses is not mechanical in origin.J Vasc Surg,
21(4): 558-64; discussion 564-6 1995.

16.

Noori N , Scherer R , Perktold K , Czerny M , Karner G , Trubel M , Polterauer P ,


Schima H Blood flow in distal end-to-side anastomoses with PTFE and a venous patch:
results of an in vitro flow visualisation study.Eur J Vasc Endovasc Surg, 18(3): 191-200
1999.