Anexa nr.

CERERE
PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND
PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL PE
VENITURILE DIN SALARII I ASIMILATE SALARIILOR

230

Anul

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Cod numeric personal / Numr de identificare fiscal

Iniiala
tatlui

Nume

Prenume
E-mail
Strad

Numr
Telefon

Bloc

Scar

Etaj

Jude/Sector

Ap.

Localitate

Cod potal

Fax

II. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57

ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003
1. Bursa privat
Contract nr./data

Documente de plat nr./data

Sum pltit (lei)

Cod de identificare fiscal a entitii nonprofit /

unitii de cult

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult

Denumire entitate
nonprofit/unitate de cult

Asociaia Fitness Urban Brila

Cont bancar (IBAN)

RO25RZBR0000060017153035

33662918

Sum (lei)

III. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Cod de identificare fiscal
Nume, prenume/Denumire
Numr

Strad
Jude/Sector

Localitate

Telefon

Fax

Bloc

Scar

Cod potal
E-mail

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semntur contribuabil

Loc rezervat organului fiscal

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759

Cod 14.13.04.13

Semntur mputernicit

Nr. nregistrare:

Data:

Etaj

Ap.