t)A

4.4.4. O posibilS etiologie a tulburirilor de personalitate

Dintre factorii incriminafi in etiologia plurifactoriald a tulburdrilor'

?f brlul 19 (continuare)
,1,'

personalitate sunt de menlionat: ereditatea, factorii perinatali, factorii de m it r , '

organicitate, factorii mezologici, factorii de dezvoltare, factorii psihodinanri,
fdri sd existe pAnd in acest moment niciun consens gtiinlific pi nici mdcar dov,r,l.,
unei legdturi de cauzalitate suficient de importante pentru a fi luatd in disctr{r,'
O teorie interesantd asupra apariliei tulburdrilor de personalitate este tt'orr'r
lui Beck, conform cdreia anumite modele sau strategii comportamentale cal'(',rrr
avut o valoare adaptativd din punct de vedere evolufionist devin dezadapt.r lir

rarea de

Cum sunt

itate

Iresponsabili
Incompetenfi

lntprrlsivi
lilflankasti,
Itaxlcnici)

Ingdduitori
fafd de sine

Integreazd Si ata;eazd semnificalie evenimenteler

Pot

manifestare
Pot avea un confinut idiosincrasic
Yariazd in funclie de rolul pe care il joacd

fi

recunoscute gi descrise

Perfec,tionism
Evalueazd
Controleazd

esenfiale
sd

Speciald,

Sunt mai bun decAt

unicd
Superioard

ceilalli
Merit alte reguli,

Meritd

deoarece sunt

tratament

special

Criticd

special

:oldil

Stau deoparte

Tratamentul tulburirilor de personalitate

lle tlgrrlii, pacienlii solicitd intervenfia terapeuticd doar atunci cdnd apar
Fpllr,rf ii p-,sihiatrice sau medical", ,-r""*irtandun alt fel de motivatie pentru
5,

prrl, st' folosesc modalitdli multiple, de cele mai

multe ori, abordarea

fiind

pl Irrrplicind psihanalizd, psihoterapie psihanaliticd, psihoterapie

suportivd,
it r olirritivi gi comportamentald, terapie de grup, terapie famildH,
spitalizare
trlr'ol(,t'il piC.

cognilii.
Tabelul19
Tulburarea de
pefEonalitate

lmaginea de
sine

Cum sunt

Evitantd
(anxioasi)

Vulnerabil la

Critici

Dependentd

Aplicd reguli

in funclie de nivelul lor de activ.trr"'t

Fiecare tulburare de personalitate are profilul ei care poate fi caracterizitl ;'r trr
cognifiile debazd. despre sine pi ceilalgi gi strategiile compensatorii asociate l( r':,1,'r

Paranoidi

$tii cum este mai

bine
Detaliile sunt
Oamenii ar trebui
incerce mai mult

Credinfa principali

privifi ceilalli

in societatea contemporanS, odatd ce ele devin ,,exagerate".

Existi o legdturd puternicd intre schemele cognitive gi tiparele afectivt",r
comportamentale. Schemele sunt structuri relativ stabile de procesare a iltl,'r
mafiei. Degi pot fi recunoscute, evaluate, iar interpretdrile lor pot fi verifit,rl,
schemele cognitive nu sunt in intregime congtiente.
Caracteristicile schemelor cognitive sunt:

125

Superiori

Inapt
Incompetent

Umilitori

Drept

Intruzivi

Inocent

Rdi

Nobil
Vulnerabil

Abuzivi

Are multe
nevoi

Suportivi

Este ingrozitor sd

fii Eviti si ttr.rlrrl,

respins
Dacd oamenii ajung
sd md cunoasci, md
vor respinge
Sd
Sd

lii garda

sus

nu ai incredere
Motivele celorlafi
Arn nt'voit'tlc:
i

t'ilirlli Pt'rttrtr

,t r;rrp1,1Yi1'f11i
I

lrtt tttttpt'lt'1tl

de eva

ll,llt'

Acr-rzii
Cott trir,

Arrr ;rct nt,tttt'ttl

rrIr rriI rlr' tttr'ttt,tjittc

:,

',

tt

"l

tc l t '

lerl,.l.rr;,r la terapie gi colaborarea, dificild in general, cu pacientul cu

Fur,rr',' tlr' 1'r1'p:;pnslitate sunt determinate de cognllilte pugin flexibile ale
tltrlrri ;i crcclinla lui iniliald cd tratamentul este sortit egecului pe de o parte,
rls',rll,i l).rtc de nivelul crescut de frustrare in ripsa unui piogres semnirrttt lirPirl. Terapia ii provoacd de cele mai multe ori anxietate deoarece
tlttlui i s(' ccre ,,s5-gi schimbe felul de a fi". Defensele rigide fac ca
rncrlt' t'r r trrlbr-rrdri de personalitate sd fie mult mai greu de tratai. pe de altd
rlttt',rl.r lcr.rpiei este mai lungd, este mai mult de lucrat in timpul unei
: l'r',rPt'trlicc, presupune mai multe aptitudini si rdbdare din partea
rlilltli, irParl' frccvent un puternic contratransfer negativ, existd o comlel

sur-rt suspcctc

Con-rpctt'nf

Sla[.r

Strate
trategi.t

princi
rincipali

privifi ceilalfi

respingere

Nt'a jtr lora

Credinfa principal5

C,,triu,i

n'laIii. l,'
tlt'p1'1111 ('il1,r

n1 11r1 1 I i1'1i

sciizr-r t5.

?rbclul 20 (continuare)

4.4.5.I. Modalit5li de abordare a pacientului

cu tu lbu ra re de persona litate internat

Bpul ae

Funcfia homeostaticd rcalizatd. de personalitate pentru mediul psihosociaI

obignuit al pacientului poate fi profund dezadaplativd in cadrul sistemultri
medical la care acesta este nevoit sd apeleze. Tulburdrile comportamentale cart'
rezultd. pot fi etichetate ca tulburdri de personalitate, neadaptare, nevrozii,
comportament normal in condigiile afecliunii date, regresie psihologicd legatd clt,
boald sau caracter patologic.
Pacienlii cu tulburdri de personalitate sau comportamente regresive deseolr
au crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un conr
portament evitant fafi de personalul secfiei. Medicul gi psihologul clinician pot
fi in situafia de a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire l,r
diagnosticul pacientului gi la motivalia pe care o are pentru reacfiile puternict,
afigate. Aceastd abordare detensioneazd de obicei situalia prin scdderea afectekrr'
negative in rAndul personalului spitalului gi, ca urmare a acestei schimbdri, prirr
reducerea problemelor afective ale pacientului.
Atunci cAnd apare un conflict intre personalul medical gi pacient, este esenlill
sd se aibd in vedere dacd acuzele pacientului sunt indreptdfite. Dacd exisll
probleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacienli cu tulburiir
de personalitate, in special indivizii obsesiv-compulsivi, colaborarea acestora t'rr
echipa, pentru a intdri apdrarea intelectuald, poate ajuta foarte mult. Oferirt.,r
pacienlilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv a cAt mai mtrlt

pilonalitate
roidi

4.4.5.2. Managementul medical al pacienlilor

cu tulburbri de personalitate
Tabelul20
Semnificafia

bolii

Rirpuns

Intervenfie

Revendicativ sau

Satisfacefi nevoilt'

retras in sine

crr corrci i gii-lim i tii

Obstir.rant,
ne c(x)p('ril n

l, tl, r':it. 1i i1,f.r'4i

personalitate
Dependentd
()bscsiv-corn ptrlsivi
I

lisiri.'iii,:;i

Apteaptd ingrijire pi
interes nelimitate

Ameninfi contnrlul

it;il|-],.rt.;ili;;

iil

lrr, tiv

otrltol

lir',rii1irr r';rli; t'vil,rl

rrrIlt,rr'lirtrtr,,I

Rispuns

Confirmd
suspiciunile,

Blameazd pe ceilalli, Planuri clare,

pdstrali distanfa
ostilitate

l',tsrca

Fr

lrlz,ridi

rrlisociald

Ameninld mdrelia
subiectului

Intewenfie

Infatuare,

Incredere,

fanfaronadd

profesionalism

Anxietate cu contact Izolat, necooperant

for!at
O ocazie potenliald
Cautd un avantaj

Acceptafi distanla
Stabilifi limite

de profit

Fonlt,rline

Mai multd anxietate

Stabilili limite

Dezorganizare
crescutd

lr

lzot iprald

Altcineva a
provocat boala

Cregte

suspiciozitatea

Invocali mijloace
pi forfe

O povard in plus

Cerere disperatd de

Suportivitate

neconvenfionale

Vllilllli\

ajutor
nr

x'lr

isti

\' ilSrcslva

Dragoste pi ingri-

Multiple acuze,

Recunoasteti-i

jire

respingere

dificultdfile

Cere, blameazd

Controlali-vd
contratransferul

suferinfd

O altd frustrare

asupr',r

activitdfilor zilnice poate scddea anxietatea gi revendicativitatea.

Totugi, mai frecvent, pacienlii cu tulburare de personalitate necesitd limitt',
structurd gi un mediu limitat. Controlul extensiv ajutd pacientul regresat sau car'(,
funcfioneazd primitiv sd pdstreze controlul intem. Amenajarea unui mediu limitirl
pentru pacient nu este punitivd, ci ii asigurd o structurd de siguranfd. Pacienf ir
cu tulburare de personalitate borderline, histrionicd, antisociald, dependentd sa u
narcisicd sunt cel mai dispupi la a avea o astfel de structurd.

Tipul de

Semnificalia bolii

apteaptd atacul

control asupra tratamentului pe care il urrneazd sau a deciziilor

127

lirgrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat

dlllr'il (.rgitat, revendicativ gi noncompliant), internat intr-o secfie de spital, se
bgl,,rzi1 pc urmdrirea gi imbundtdfirea urmdtorilor factori:
(lomunicarea. Pacientul are nevoie

sd

se descrie

simplu gi adevdrat starea

rrrcc'licald gi tratamentul pe care trebuie sX il urmeze. Pacientul poate incerca

s,t ticzbine personalul, manipulAnd un membru impotriva altuia, prin
rtlatirrea unor variante diferite ale aceleiagi povegti, unor persoane diferite.
l,ir rapclrtul de predare-primire a turelor va fi obligatorie pi compararea
vt'r'siunilor relatdrilor acestor pacienfi.
I'crsonal constant. Pacientul poate intra repede in panicd dacd nu ii poate
itlt'rrtificir pe membrii personalului care au fost repartizafi pentru a lucra

t'tr t'|. Ir'lcal, o singurd persoand trebuie sd comunice toate deciziile.

I )t'oart:cc accst lucru nu este posibil in lumea reald, fineli cont cd pacientul
lroirlt' l'i spt'riirt dc ficcarc sclrimbare de tur5, sau atunci cAnd personalul a
losl n'lrirrlizat altrri pacir'nt. I)r'act'r'a, la ir-rceputul fiecdrei ture, un membru
P11f i1'1111,1rr i trr'[rtr ic sii rcvizuiasc.i planul de
rn1',r'ijilr', sii sr'p1'1'7i11lt', sli st'inlt'r't'st'zt'irsul)ri) rttorlultti ir-r citrt'sc tlosfii;,(),u,r llr( r'ulilt'q,i :;,r r :'l)rr),1 l),rt it'rtlrrlui r',rl litrtP 1',v li tlr'st't'r,it itt.

tlirr lrt'rsonirlul rt'P,rrlizirI

'lt'rmenul ,,tulburare de spectru autist" implicd faptul cd cele trei tulburdri

cd cineva trebuie s5 aibd grijd de r'l

fustificarea. Pacientul are sentimentul
acest lucru, csl.,
permanent. Degi este dificil pentru personal sd tolereze
care pacier-rtrrl
prin
modul
este
important de relinut ce acest sentiment
speriat' Act':'l
este
cand
incearcS sd facd fald stdrii prin care trece atunci
cunos( I rl
trebuie
care
comportament starnegte un puternic contratransfer,
, ,'
cd.infelegcli
pacientul
ii"ri", de cdtre medic. Asigurali in mod.derepetat
i
l'
posib
ingrijire
cea mai bund
cere, dar, d eoarece credeli cX are nevoie
ve}icontinuasdurmalitratamentulrecomandatdeexperien}agijude't'irl.r

)ta

echipei care

caracteristici comune, dar au, de asemenea, gi caracteristici unice care le

dllert'rrfiazd. Severitatea deficitelor variazd intre cele trei diagnostice ;i la nivelul
flpr',lr'tri individ diagnosticat cu tulburare de spectru autist.
Ittt1r,111

4,5.1.

'

il ingrijegte.

r'rrrt'l''
Limite ferme. Pacientul are o mullime d.e cereri, uneori in conflict
sttrrl
ntt
cu altele, gi se infurie foarte repede atunci cand aceste cereli
in cufs,r ',r
indeplinite. Acest lucru poate face personalul sd se simtd atras
face nimic l'rr'i
fdrd ajutor, ca gi cum ut fi a" vind cd pacientul nu poate

sau cd va P'rr'r"r
ajutor. Pacientul poate ameninla cd i9i va face rdu singur
el. Nu inct'r' 'rlt
de
agteptat
in
modul
,pl ut.rt dacd lucrurile nu se desfdgoarS
stalrrlrlt
repetat'
mod
in
ferm'
incet
9i
si vd contra ziceli cupacientul, dar
rr r i
gi
nemulltr
fdcutd
cererea
'
iir'.,i,"t" pentru problema de comportament,
ll, 'r',
a
r5u
face
va
sau
rdu
face
e*primate. Daci pacientul ameninld cd igi va
lucru'
asiguraii-l ce .ra ?i imobilizat dacd va incerca sd facd acest
r

'

4.5. Tulbur5rile globale (pervazive) de dezvoltare

ale copilului
detcrit't'rt''
Tulburdrile pervazive de dezvoltare sunt catactetizate printr-o
aptittrtlirr|tlt
calitativd, sever5 pi omniprezentd in diverse arii de dezvoltare:
prezenfit tttt'rt
interacfiune social5 reciprocd, aptitudini de comunicare 9i
sttttl ' l'rr
.o-portu*"nte, activitdliiau interese stereotipe. Deteriordrile calitative
mintald a indivi'lrrlrrt
deviante in raport cu nivelul de dezvoltale sau cu varsta
ani de viali. ( 'rrr1'rrl
primii
din
incd
reguld
de
Aceste tulburdri sunt vizibile
tulburdrilor de dezvoltare pervazivd (dupd DSM-IV-TR) cuprinde:

r
o
o
r
o

tulburarea autistd;
tulburarea Asperger;
tulburarea Rett;
tulburare a dezintegrativd a copildriei;
sau atttisttr 'rltl'tt
tulburarea pervaziird de dezvoltare fdrd altd specificalie

itr Itrllrrrr'rr
Tulburdrile de spectru autist sunt un grup de tulburdri incluse
'ls
pi Cohen l)t'trlttt a
de dezvoltare pervazive. Termenul a fost introdus de wing
in comtltr tlt'lit rlrrl 'le
actrperi mai multe niveluri de severitate/ cale au toate
(Hershel si colnl)'' ''(llltl
comunicare, interacliunea socialS 9i deficitul imaginativ
Sr.rrrt incltrsc:
ir tr tistii;
t'it Aslrt't'1',t'r;
,ntli:;tttttl,rli1 r11

tr

rr

llrtt ra rt'rt

rllrrr llr

Tulburarea autistS

Arrtismul este o boald caracterizatd prin: scdderea capacitdlii de a interactiona

pl,ttt
social gi de a comunica, comportament stereotip gi repetitiv, cu simptome
fil
t? qe tttittrifestd, de obicei, inaintea vdrstei de 3 ani. Aproximativ 75% dinindivizii
Ef:'r lirIi manifestd gi retard mintal.
Lr l()43 medicul psihiatru Leo Kanner a descris pentru prima datd 11 copii
iru prezentat la clinica sa cu o combinalie de grave deficite de vorbire,
blh,r,rclirrne sociald anormald gi comportamente stereotipe, repetitive gi ritualuri.
$tegli rrrpii au fost primii diagnosticali cu autism infantil. Depi denumirea inilial5
I svIh'rrfiat cd autismul infantil e observat in copildrie, acum autismul e vdzut
pg rr lro,rL'i cu evolulie pe tot parcursul vielii, ale cdrei tip gi severitate se modificd
h ltrrtlr, oc'latd cu dezvoltarea individului. Cel care a folosit insd pentru prima
Frfi lt.r'rttcrrul de autism a fost medicul psihiatru elvelian Eugen Bleuler, ir.7911,
Stttttt ,r (lcsemna un simptom particular din schizofrenie.
alrr

*,5,1.1. Criterii DSM-lV de diagnostic pozitiv

ffnl ru tulburarea autist;
hnlrr,t I i rncrrte in interacfiunea sociali, manifestate prin:
{n) irrrlrt'tiirnente marcate in utilizarea unor comportamente nonverbale cum
i I t r I ,,ochi in ochi" , expresiile faciale, pozilille corpului
(lr| r'ycr'trl irr dezvoltarea unor relalii caracteristice nivelului de dezvoltare
(r ) ltpsir tlorinlei de a impdrtdgi pldcere, interese sau realizdri cu alte persoane
prrrrr1llrr, rru sunt aritate sau aduse obiectele de interes de cdtre persoanele
lrh.)

ff fl prr iv

lrll liltsir rcciprocitdlii

sociale sau emolionale.

llttlrr.tl irrrt'rrtc in comunicare, manifestate prin:

{al lttl,tt'zit'r('a sau lipsa totald a limbajului verbal (fdrd a fi insofitd de incerrlr, ,r t'orrrpcrrsa aceasta lipsd prin moduri alternative de comunicare, cum
(tr) ln irrtlivizii cu un limbaj normal, apare un impediment in abilitatea dea
q1|11 rllsf irtt'o t'orrvt'rsalie cu ceilalli
Ir I lltrrlr,rl slt'rt'otip ;;i rcpctitiv satr limbaj idiosincrasic
l:ll lll'r,,r jot'trlrri variat;;i sp()lrtirr sau ir jocului social imitativ, potrivit vArstei.

t'nrltporl.rrnt lrlt, iltlt'l'r'st';i aclivil:Ifi r'('(lus(', 11'l)('liliv(' yi slt,r't'oliPt,, rnrrrriItt

t1

111

129