69

CANCERUL GASTRIC PRECOCE

n 1962, Societatea Japonez de Endoscopie Gastroenterologic a propus definirea
cancerului gastric precoce pe baza invaziei locale limitat la mucoas sau cel mult i la
submucoas, indiferent de dimensiunea tumorii sau de diseminarea ganglionar sau la distan
[1, 170, 188, 228, 286]. Importana clinic a acestei categorii de carcinoame gastrice const n
faptul c grupeaz tumori al cror stadiu permite rezultate terapeutice foarte bune: supravieuiri
la 5 ani peste 90% [1, 286]. Aplicarea pe scar larg a unor programe guvernamentale de
depistare n mas a cancerului gastric a fcut ca n Japonia proporia pacienilor depistai n
stadiul de cancer gastric precoce s ating valori impresionante: 30-50%, comparativ cu 10-20%
[1, 233, 282, 288] n SUA i Europa Occidental. Cohen i colab. [283] au raportat o cretere a
proporiei cancerelor gastrice precoce de la de la 0% n 1971 la 9% n 1990.
DISEMINAREA LIMFATIC n cancerul gastric precoce a fost determinat de
diferii autori, n special japonezi, pe baza studiilor efectuate asupra pacienilor cu cancer gastric
precoce la care s-a efectuat limfadenectomie extins (cel puin D2). Prezena metastazelor n
ganglionii limfatici loco-regionali ai pacienilor cu cancer gastric precoce a fost evaluat la valori
cuprinse ntre 6,8% 20,1% [1, 227-232, 238]. Evaluarea convenional a ganglionilor regionali
se realizeaz prin examinarea n microscopie optic a unei singure seciuni din fiecare ganglion,
dup fixare la parafin i colorare cu hematoxilin-eozin. Se apreciaz c astfel examinarea
histopatologic de rutin vizualizeaz aproximativ 1% din masa ganglionului examinat [179].
Prezena metastazelor este astfel mult subestimat [179, 182, 227, 228, 230].
Anticorpi mpotriva unor antigene epiteliale sau tumorale, cum sunt citokeratina,
antigenul epitelial de membran sau antigenul carcinoembrionar sunt utilizai pentru a facilita
identificarea celulelor tumorale izolate, celule care ar fi altfel neobservate n cursul unei
examinri microscopice obinuite. Testele moleculare sunt bazate pe amplificarea prin reacia
lanului polimerazei (polymerase chain reaction - PCR) a ADN-ului tumoral sau pe amplificarea
prin lanul polimerazei revers transcriptaze (reverse transcriptase - polymerase chain reaction:
RT-PCR) a ARN mesager. Se poate detecta astfel prezena celulelor canceroase cu o sensibilitate
de 1 celul la 105 106 celule normale. Detectarea materialului genetic nu necesit ca produsul
proteic al expresiei sale s fie prezent. Deoarece celulele maligne nu sunt vizualizate histologic
prin aceste metode moleculare, exist problema ca prezena unei anumite gene la nivelul unui
esut s nu nsemne neaprat existena unor celule tumorale viabile. O alt limitare vine tocmai
din extrema sensibilitate a metodei, contaminarea eantioanelor cu material genetic ducnd la
rezultate fals-pozitive. Unele tratamente chimioterapice pot inhiba expresia genei marker, ceea
ce conduce la rezultate fals-negative [179].
Examinarea prin metode de imunohistochimie (anticorpi mpotriva unor antigene
epiteliale sau tumorale, cum sunt citokeratina, antigenul epitelial de membran sau antigenul
carcinoembrionar vezi mai sus) a mai multor seciuni din fiecare ganglion poate crete rata de
detecie a micrometastazelor, care ar fi altfel neobservate n cursul unei examinri microscopice
obinuite. Pot fi astfel observate celule tumorale la o densitate de 1 celul la 10.000-100.000
limfocite. Chiar i n condiiile respectrii regulilor foarte precise i detaliate de prelucrare
histologic i examinare a ganglionilor limfatici cuprinse n clasificarea japonez, n condiiile
unui centru specializat n tratarea cancerului gastric, micrometastazele au fost gsite la 21-43,2%
dintre pacienii considerai N0 dup examinarea convenional [182, 220, 227]. Semnificaia
clinic a acestor micrometastaze nu este nc stabilit, cci nu se tie dac aceste celule izolate
sau n grupuri mici au capacitatea de a se dezvolta sau dac vor fi eliminate de aprarea imun a

70
gazdei. n concluzie, se pune problema dac stadializarea pacienilor ar trebui s in seama de
existena acestor micrometastaze sau nu [179, 182].
Prezena metastazelor n ganglionii limfatici este un factor pronostic defavorabil
independent al pacienilor cu cancer gastric precoce [182, 190, 227-229], att n ceea ce privete
rata recurenelor (1,8% la pacienii cu cancer gastric fr metastaze ganglionare, fa de 9,5% la
pacienii cu cancer gastric cu metastaze ganglionare), ct i n ceea ce privete rata de
supravieuire dup ce s-au exclus decesele datorate unor cauze nelegate de cancerul gastric (98%
la 5 ani, respectiv 97,4% la 10 ani la pacienii cu cancer gastric precoce fr metastaze
ganglionare, comparativ cu 92% la 5 ani, respectiv 87,2% la 10 ani la pacienii cu cancer gastric
precoce cu metastaze ganglionare) [228, 288].
Frecvena metastazelor ganglionare limfatice crete odat cu profunzimea invaziei
tumorale locale [1]. Dac pacienii cu cancer gastric precoce sunt mprii n dou categorii (cu
invazie limitat la mucoas, respectiv cu invazie a submucoasei) n funcie de profunzimea
invaziei locale, se constat c incidena metastazelor ganglionare difer semnificativ: 1,2-2,5%
n examinarea clasic cu hematoxilin-eozin i 19% n examinarea imunohistochimic pentru
citokeratin pentru pacienii cu invazie limitat la mucoas [230, 232, 241], respectiv 13-21,7%
n examinarea clasic cu hematoxilin-eozin i 34% n examinarea imunohistochimic pentru
citokeratin pentru pacienii cu invazie a submucoasei [182, 192-196, 232, 288]. Dac aprecierea
invaziei locale a tumorii primare se bazeaz pe metodele imunohistochimice, la 16% dintre
pacienii diagnosticai cu invazie limitat la submucoas pe baza examinrii clasice se constat
microinvazie a muscularei proprii (celule izolate sau mici grupe de celule maligne nedepistate la
examinarea clasic). Aceste tumori ar trebui probabil stadializate pT2 [182].
Prezena metastazelor n ganglionii limfatici ai pacienilor cu cancer gastric precoce a
fost corelat cu diametrul maxim al tumorii, [190-193] cel mai favorabil pronostic aparinnd
tumorilor limitate la mucoas i cu diametrul sub 10 mm, care nu au aproape niciodat metastaze
ganglionare; incidena metastazelor ganglionare crete odat cu diametrul tumorii, att pentru
cancerele limitate la mucoas, ct mai ales pentru cele cu invazie a submucoasei.
Aspectul macroscopic al cancerului gastric precoce poate fi un indicator al prezenei
metastazelor ganglionare [190]: tumorile protruzive (0 I) sau superficiale elevate (0 IIa) au mai
rar metastaze ganglionare comparativ cu tumorile care au o ulceraie sau o cicatrice dup o
ulceraie (0 IIb, 0 IIc, 0 III).
Relaia dintre tipul histologic al cancerului gastric precoce i prezena metastazelor
ganglionare a fost demonstrat de numeroase studii [190, 193, 234, 241]: tumorile de tip intestinal (difereniate n clasificarea japonez) au mult mai rar metastaze ganglionare comparativ cu
tumorile de tip difuz (nedifereniate n clasificarea japonez). Mai mult, autorii japonezi [193]
recomand ca n privina cancerului gastric precoce limitat la mucoas s fie fcut urmtoarea
grupare: carcinoamele papilare (pap) i tubulare bine difereniate (tub1) din clasificarea japonez
(prezentat n capitolul Date de anatomie patologic a cancerului gastric) s fie echivalate cu
carcinomul de tip intestinal din clasificarea Lauren i deci s fie considerate cu un potenial redus
de metastazare limfatic, iar carcinoamele tubulare nedifereniate (tub2), cele slab difereniate
(por1, por2) i cele cu celule n inel cu pecete (sig) s fie echivalate cu carcinomul de tip difuz
din clasificarea Lauren i deci considerate cu un potenial crescut de metastazare limfatic.
La nivelul tumorii primare, prezena invaziei vaselor limfatice este un indicator
important al riscului crescut de metastaze n ganglionii limfatici [194, 197].
Abe i colab. [194] au ridicat pentru prima dat n anul 2002 problema existenei unui
risc crescut la sexul feminin de metastaze ganglionare limfatice n cancerul gastric precoce;
dup cum recunosc i autorii, aceast ipotez necesit confirmare din partea altor studii.
Mai multe studii [70-74, 189, 227, 105] au constatat importana E-cadherinei n cancerul
gastric. Cadherinele sunt o familie de glicoproteine ale membranei celulare care mediaz
adeziunea strns dintre celule, iar E-cadherina este principala molecul de acest tip exprimat
de celulele epiteliale. Cadherinele formeaz complexe cu proteinele citoplasmatice -catenina,
-catenina i -catenina (plakoglobina). Anomaliile structurale ale E-cadherinei i cateninelor,

71
produse datorit mutaiilor genelor ce le codific, stau la baza alterrii adeziunii intercelulare,
determinnd slaba adeziune intercelular a celulelor tumorale [105]. Diverse mutaii la nivelul
genei CDH1, care codific E-cadherina, au fost incriminate n predispoziia la cancer gastric
familial (dup cum am artat n capitolul Etiologie). Expresia redus a E-cadherinei, precum i
a -cateninei la nivelul tumorii primare sunt strns corelate cu prezena micrometastazelor n
cancerul gastric precoce [189, 227]. De asemenea, se pare c expresia redus a E-cadherinei este
un marker al invaziei submucoasei de ctre cancerul gastric precoce [189].
Citometria de flux pentru evaluarea ADN-ului tumoral a fost studiat de muli
cercettori (26,118). Incidena invaziei submucoasei i a riscului de metastaze ganglionare n
tumorile aneuploide este semnificativ mai mare fa de tumorile euploide [170] n general,
aneuploidia a fost asociat cu un interval mai redus de supravieuire.
Activitatea proliferativ a celulelor este considerat un indicator pronostic pentru diverse
tumori maligne; tumorile care manifest activiti proliferative nalte sunt asociate cu pronostic
mai grav i cu un potenial de metastazare mai ridicat [120, 121, 170]. Msurarea activitii
proliferative a fost realizat prin citometrie de flux, metoda marcrii cu 3H-timidin (precursor
metabolic al ADN), studii imunohistochimice folosind anticorpi monoclonali antibromodeoxiuridin, msurarea scorului Ag-NOR (Argyrophil Nucleolar Organizer Regions). Se
pare c gradul de invazie local i metastazarea ganglionar a cancerelor gastrice precoce ar
putea fi estimate pe baza evalurii acestor indicatori [170].
Oncogena c-erbB-2 sau neu este membr a familiei de oncogene a tirozinkinazei.
Amplificarea acestei gene a fost demonstrat n adenocarcinoame cu diverse origini; n
carcinoamele de sn, amplificarea c-erbB-2 a fost corelat cu o recuren mai precoce i o
supravieuire mai redus. n cancerul gastric precoce, riscul de metastaze n ganglionii limfatici
este de 3 ori mai mare la pacienii cu expresie a c-erbB-2 fa de cei care nu prezint aceast
modificare genetic (170).
Carcinoamele gastrice precoce pot fi MULTICENTRICE n 9-29% dintre pacieni
[1]. Cancerele gastrice multiple primare sunt definite astfel:
Fiecare leziune este histopatologic malign;
Leziunile sunt separate unele de altele prin perete gastric normal;
Nici una dintre leziuni nu este rezultatul extensiei locale sau al metastazrii unei alte leziuni.

Leziunea cu profunzimea maxim este considerat leziune principal, iar celelalte

leziuni accesorii. Dac profunzimea invaziei este egal, leziunea cu diametrul maxim este
considerat leziune principal, iar celelalte leziuni accesorii [281]. Cancerele gastrice precoce
multiple reprezint 8,3-13,3% dintre toate cancerele gastrice precoce. Takeshita [281] a constatat
c suspiciunea de cancer gastric precoce multiplu trebuie s fie mai mare n cazul carcinoamelor
bine difereniate macroscopic deprimate, descoperite la brbai peste vrsta de 60 ani. Rata de
metastazare n ganglionii limfatici nu este mai mare la pacienii cu cancere gastrice precoce
multiple fa de pacienii cu cancer gastric precoce solitar. Majoritatea leziunilor accesorii se
gsesc n aceeai treime a stomacului ca i leziunea principal sau n treimea imediat adiacent a
stomacului. Tratamentul endoscopic sau limitat poate fi aplicat i n cazul cancerelor gastrice
precoce multiple, cu condiia ca toate leziunile s fie identificate i fiecare n parte s
ndeplineasc condiiile pentru aplicarea acestor metode de tratament. Evident, n orice caz de
cancer gastric precoce multiplu sunt obligatorii examinarea preoperatorie i intraoperatorie foarte
atente pentru a exclude existena unor leziuni accesorii.
Shimada [231] a sugerat c prezena celulelor de metaplazie intestinal care exprim
glicogen fosforilaz de tip cerebral (BGP-IM: brain-type glicogen phosphorylase) n peste 50%
dintre biopsiile prelevate de la un pacient ar reprezenta un indicator al existenei unui carcinom
accesoriu sau metacron nainte i dup tratamentul local pentru cancer gastric precoce.
METASTAZELE HEMATOGENE (hepatice sau altele) sunt extrem de rare n
cancerul gastric precoce la momentul diagnosticului, dei au fost raportate i astfel de cazuri
excepionale: n 2002 a fost publicat primul caz de cancer gastric n stadiu T1m (limitat la
mucoas) care a avut ca manifestare clinic de debut o metastaz la nivelul conjunctivei bulbare

72
a ochiului stng [221]. n ceea ce privete riscul de recuren, se pare c este mai mare pentru
tumorile de tip intestinal, corespunztoare tipului bine difereniat al autorilor japonezi, datorit
unei tendine mai mari a acestor tumori de diseminare pe cale hematogen. Aceast modalitate
de diseminare nu poate fi controlat chirurgical [284,285].
CANCERELE PE BONT GASTRIC DUP CANCER GASTRIC PRECOCE sunt
datorate de multe ori unor leziuni accesorii neidentificate la momentul tratrii leziunii principale.
Acesta este un argument n favoarea urmririi endoscopice postterapeutice pe termen lung a
pacienilor cu cancer gastric precoce [281]. Alt cauz de recuren a cancerului gastric precoce
este examinarea inadecvat (parial) histologic intra- i postoperatorie a marginilor de rezecie,
cu lsarea pe loc de esut tumoral [284]. Aplicarea de ctre chirurgii europeni i americani a unor
disecii ganglionare cu amploare inadecvat (disecie incomplet pe mica curbur gastric, etc)
poate sta la baza unor recurene ganglionare care s invadeze apoi bontul gastric [284].
Pacienii cu cancer gastric precoce au o inciden crescut de a dezvolta o ALT
AFECIUNE MALIGN, cu o inciden care ajunge dup unii autori la 32-34% [1 ,286, 289].
Guadagani i colab. [284] au raportat un risc crescut de cancer colorectal la femeile operate
pentru cancer gastric precoce.
MORTALITATEA CUMULATIV LA 5 ANI DATORAT RECURENELOR
dup cancer gastric precoce variaz ntre 2-4% n seriile japoneze [286] i 6,4% n seriile
europene care separ mortalitatea de alte cauze [284]. La 10 ani, prevalena cumulativ a
recurenelor este de 6.1% [291]. Adenocarcinoamele difereniate (tip intestinal) au un potenial
mai mare de invazie venoas, n timp ce adenocarcinoamele nedifereniate (tip difuz) au
potenial mai mare de invazie limfatic. De aceea, cancerele difereniate au tendina la recuren
sub form de metastaze hematogene, iar chirurgia nu poate controla aceast cale de diseminare
aa cum poate controla prin limfadenectomie calea de diseminare limfatic [286].

Tratamentul cancerului gastric precoce

Rezecia chirurgical rmne singura modalitate terapeutic potenial curativ acceptat
universal pentru pacienii cu cancer gastric [233, 235, 238, 239]. Chiar i n cazul unui cancer
gastric precoce, tratamentul const cel mai adesea ntr-o rezecie gastric distal, proximal sau
total, n funcia de localizarea tumorii, asociat cu limfadenectomie. O astfel de intervenie
chirurgical are avantajul teoretic de a eradica, odat cu tumora primar, eventualele metastaze
prezente n ganglionii regionali. Totui, dup cum am artat deja, incidena metastazelor
ganglionare n cancerul gastric precoce este redus, mai ales dac extensia tumoral este limitat
la mucoas. Astfel, au aprut tot mai multe opinii potrivit crora numeroi pacieni sunt supui
unui gest chirurgical de o amploare excesiv, cu toate consecinele care decurg de aici: creterea
mortalitii i morbiditii postoperatorii, fr ca acestea s fie justificate de o ameliorare a
prognosticului [239, 266]. Un alt argument, relativ surprinztor, adus n favoarea nlocuirii tratamentului chirurgical cu alternative de amploare mai redus este c unele cancere gastrice precoce
pot s nu progreseze ctre cancer avansat n decursul vieii pacientului [266]. Intr-o serie de 43
de cazuri de cancer gastric diagnosticat endoscopic, 50 % dintre pacieni au supravieuit fr
tratament mai mult de 6 ani [267]. Un alt studiu prospectiv pe o perioad de 10 ani asupra
pacienilor cu cancer gastric precoce netratat a constatat c 80% dintre pacieni au supravieuit
mai mult de 10 ani [268]. Exist totui dovezi ale evoluiei cancerului gastric precoce spre cancer
avansat: Tsukuma i colab. [269] au urmrit 56 de pacieni cu cancer gastric precoce timp de 11
ani; dup 5 ani, 63% dintre acetia au progresat ctre cancer gastric avansat.
Problema fundamental rmne stabilirea unor indicatori adecvai ai existenei
metastazelor limfatice ganglionare, pe baza crora s-ar putea stabili grupe de pacieni la care att
amploarea gastrectomiei, ct i cea a limfadenectomiei s fie reduse, fr compromiterea
radicalitii oncologice a gestului chirurgical.
Rezecia local sau rezecia segmentar au fost propuse de autorii japonezi [170, 313,
316] pentru cancerul gastric precoce limitat la mucoas i cu diametrul ntre 30-50 mm. Marginea de rezecie trebuie s fie la cel puin 20 mm n esut normal fa de marginea tumorii i va

73
ridica n bloc o parte dintre ganglionii din staiile 3 sau 4 (fig.XI.1 i IX.2). n cursul explorrii
preoperatorii, se recomand plasarea endoscopic a unor clipuri dup confirmare prin biopsii
seriate a unei margini de rezecie negative [199, 316].

Fig.IX.1 Rezecie gastric segmentar (stnga) i local (dreapta) pentru cancer gastric
precoce limitat la mucoas [170].

Fig.IX.2 Diagrama zonelor propuse pentru rezecie gastric n cancerul gastric precoce limitat
la mucoas [313].
Aplicarea acestor tehnici trebuie s in seama i de deformarea pe care o produc asupra
bontului gastric restant, att datorit localizrii leziunii, ct i datorit dimensiunilor sale. Dac
examenul histopatologic extemporaneu gsete metastaze ganglionare, atunci se trece la
aplicarea gastrectomiei standard.Postoperator, la pacienii care prezint infecie cu Helicobacter
pylori se recomand tratament de eradicare a acestuia, iar la pacienii aflai sub tratament cronic
cu glucocorticoizi se contraindic aceste tehnici operatorii.
Yonemura [170] a propus n 1994 o tehnic de gastrectomie conservatoare prin minilaparotomie: printr-o incizie transversal de 7 cm. au realizat o gastrectomie distal cu
prezervarea marelui epiploon, a mezocolonului, a capsulei pancreatice i ramurilor nervilor vagi
care nu abordeaz direct stomacul; amploarea limfadenectomiei poate fi decis n funcie de
criteriile deja prezentate n Ghidul JGCA.

Fig.IX.3 Gastrectomie conservatoare prin minilaparotomie [170].

74
n 1984, Hiki [240] a publicat un studiu care demonstra utilizarea terapiei laser endoscopice n ablaia cancerelor limitate la mucoas i cu diametrul sub 2 cm. Aceast metod a fost
pe bun dreptate criticat datorit faptului c nu ofer posibilitatea examinrii histologice n
scopul confirmrii radicalitii sale.
n 1973, Dehle [243] a descris pentru prima dat injectarea submucoas de ser fiziologic
ca tehnic pentru a ridica polipii sesili colonici n scopul facilitrii exciziei cu ansa endoscopic
(tehnica injecteaz i taie). n ultimii ani, au fost publicate diverse variante ale tehnicilor de
rezecie endoscopic de mucoas, cu aplicare n terapia cu viz curativ a cancerelor precoce
de la nivelul tractului gastrointestinal, nu doar a cancerului gastric [241, 244].
Tabelul IX.I Clasificarea tehnicilor de rezecie endoscopic de mucoas [244]
Tehnici fr suciune
Rezecie endoscopic cu injectare local de ser
fiziologic
Rezecie endoscopic cu injectare local de ser
clorurat hiperton i adrenalin (ERHSE)
Polipectomia endoscopic cu dou anse folosind un
endoscop cu dou canale de lucru (EDSP)
Rezecie endoscopic de mucoas cu injectare
local de acid hialuronic
Rezecie endoscopic de mucoas cu tub
(endoscopic mucosal resection with tube - EMRT)
Rezecie endoscopic de mucoas cu fixare n patru
puncte
Rezecie endoscopic de mucoas folosind o ans i
un ac de injectare pe acelai cateter
Tehnici cu aspiraie
Rezecie endoscopic de mucoas esofagian
(EEMR) sau metoda tubului lui Makuuchi
Rezecie endoscopic de mucoas esofagian cu
presiune negativ (NP-EMR)
Rezecie endoscopic de mucoas cu cpcel
(EMRC - endoscopic mucosal resection with cap)
Rezecie endoscopic de mucoas cu ligatur
(EMRL)
Rezecie endoscopic de mucoas cu aspiraie
simpl
Tehnici complexe
Rezecie endoscopic de mucoas percutan
transgastric (PT-EMR)
Rezecie endoscopic de mucoas prin puncie
direct (DP-EMR)
Rezecie endoscopic de mucoas asistat cu
traciune percutan (PTA-EMR)
Rezecie endoscopic de mucoas cu tub extern cu
trei canale i pense multiple
Rezecie endoscopic de mucoas cu bisturiu
diatermic cu vrf izolat (IT-EMR)

Dehle et al. 1973 [243], Tada et al. 1993 [245]

Hirao et al. 1988 [246], Takekoshi et al. 1994
[247]
Takekoshi et al. 1986 [248]
Yamamoto et al. 1999 [249]
Inoue & Endo 1990 [250]
Inatsuchi & Tanaka 1996 [251]
Shim et al. 1999 [252]
Makuuchi 1996 [253]
Kawano et al. 1991 [254]
Inoue et al. 1990 [255]
Shim 1999 [256], Akiyama et al. 1997 [257],
Chaves et al. 1996 [258], Fleischer 1996 [259]
Soehendra et al. 1997 [260]
Murai et al. 1995 [261]
Chibai et al. 1997 [262]
Ono et al. 2000 [263]
Mukai et al. 2001 [264]
Ohkuwa et al. 2001 [265]

Alegerea unei metode de rezecia endoscopic de mucoas se face n primul rnd pe baza
experienei endoscopistului i a dotrilor tehnice disponibile [241]. Indiferent de metoda aleas,
este bine s se porneasc printr-o colorare a mucoasei gastrice prin pulverizare endoscopic de
indigo carmin, soluie Lugol, etc.(aa cum am artat n capitolul Date paraclinice), n scopul
evidenierii ct mai clare a limitelor tumorii. Evident, prin aceste coloraii nu se poate evidenia

75
corect limita carcinoamelor de tip difuz (nedifereniate), care infiltreaz submucoasa, lsnd
mucoasa intact la periferie. Oricum, rezecia endoscopic de mucoas nu este recomandat n
cazul carcinoamelor de tip difuz. Dup stabilirea exact a marginilor leziunii, se vor plasa
marcaje la 0,5-1 cm. de aceasta, cu ajutorul unui bisturiu-ac, bisturiu electric sau coagulator cu
argon endoscopice. Dup rezecia endoscopic de mucoas, se vor examina cu atenie att
mucoasa gastric (pentru a vedea dac toate marcajele plasate anterior au fost rezecate), ct i
piesa de rezecie (pentru a gsi marcajele). Leziunile trebuie ridicate cu o margine de siguran
de 1 cm. [266, 270].
Problema leziunilor care nu pot fi rezecate dintr-odat datorit dimensiunilor este
controversat. Pe de o parte, posibilitile tehnice ale oricrei variante de rezecie endoscopic de
mucoas permit ridicarea dintr-odat (n bloc) a acelor leziuni care respect indicaiile general
acceptate ale rezeciei endoscopice de mucoas; deci orice alte leziuni nu ar trebui tratate prin
aceast metod. Pe de alt parte, exist autori [270, 271] care susin posibilitatea rezeciei fracionate (piecemeal) n cazul leziunilor care nu pot fi ridicate n bloc datorit dimensiunilor sau
lipsei de demarcaie clare fa de mucoasa din jur. Acestea sunt, evident, lrgiri ale aplicrii
rezeciei endoscopice de mucoas dincolo de indicaiile convenite mai sus.
Societatea Japonez de Endoscopie Gastrointestinal a raportat c rata total a
complicaiilor rezeciei endoscopice de mucoas pe tractul gastrointestinal superior (esofag i
stomac) a fost ntre 1993 i 1997 de 0,5%. Ca i n cazul altor tehnici noi, exist dovezi asupra
existenei unei curbe de nvare, ceea ce nseamn c rezecia endoscopic de mucoas devine
tot mai sigur pe msura acumulrii de experien. Printre complicaiile metodei, cele mai
semnificative sunt [266]:
Hemoragia. Hemoragia arterial dup rezecia endoscopic de mucoas este mai frecvent
cnd leziunile sunt situate la nivelul fundusului sau au dimensiuni mari. Cel mai adesea,
hemoragia apare tardiv, cu cteva ore ntrziere, dar de obicei n primele 24 ore dup EMR.
n majoritatea cazurilor, sngerarea poate fi controlat endoscopic, prin injectare local de
adrenalin, coagulator cu argon sau aplicare de clipuri endoscopice. Evident, n caz de eec
se impune hemostaza chirurgical.
Perforaia. Durerea este primul semn al producerii perforaiei. De aceea, n cazul n care
pacientul acuz brusc durere n momentul rezeciei, manevra trebuie oprit i mucoasa
analizat atent. Perforaiile gastrice de mici dimensiuni au fost tratate prin nchiderea breei
mucoasei cu clipuri endoscopice, drenaj naso-gastric, alimentaie parenteral, antibiotice. i
n acest caz chirurgia reprezint soluia care rezolv cel mai adesea astfel de accidente.
Durerea nu reprezint totdeauna semnalul unei perforaii, cci muli pacieni acuz dup
EMR durere important, ce necesit analgezice timp de cteva zile. Timp de o lun se va
administra un inhibitor al pompei de protoni pentru a reduce riscul hemoragiei tardive i a
favoriza cicatrizarea la locul de rezecie.
Stenoza. Apare rareori, atunci cnd leziunea rezecat se afla n vecintatea pilorului; de
obicei, se poate trata prin dilatare endoscopic. Unii autori recomand la asemenea pacieni
dilatare profilactic cu sond cu balon nainte de apariia stenozei.
Rezecia incomplet. Rezecia endoscopic complet a fost obinut n seriile publicate de
autori japonezi n 65-93% din cazuri . Leziunile mai mari de 2 cm. i cele situate n treimea
superioar a stomacului au cel mai mare risc de rezecie incomplet [272], poate pentru c
aceste leziuni sunt rezecate fracionat, ceea ce face dificil confirmarea histologic a lipsei
invaziei n marginea ariei rezecate. Evident, dac marginea de rezecie lateral este gsit
infiltrat tumoral, este posibil o nou rezecie endoscopic pentru a completa ridicarea
leziunii. Dac este gsit infiltrat tumoral marginea profund de rezecie (submucoasa),
atunci indicaia este de gastrectomie [266]. Evaluarea histologic foarte precis a piesei de
rezecie endoscopic este deci esenial pentru identificarea acelor pacieni care necesit
completarea tratamentului dup EMR. Evaluarea invaziei submucoase este mult mai dificil
n cazul leziunilor rezecate fracionat [273]. Kashimura [197] a sugerat c adenocarcinoamele difereniate cu invazie submucoas mai mic de 200 m vertical i 320 m orizontal,

76
neasociate cu ulcer sau invazie limfatic local pot fi considerate tratate curativ doar pe baza
rezeciei endoscopice de mucoas i nu mai necesit tratament chirurgical radical. Evident,
este o recomandare greu de aplicat n practic. Abe [194] au gsit 3 factori care ar fi asociai
cu risc crescut de metastaze ganglionare la pacienii cu cancer gastric precoce care invadeaz
submucoasa: sexul feminin, diametrul tumorii peste 20 mm. i invazia vaselor limfatice
locale. Pacienii care prezint cel puin 2 factori ar trebui supui gastrectomiei cu
limfadenectomie, iar cei care nu prezint nici unul dintre cei 3 factori nu ar mai avea nevoie
de tratamente suplimentare dup EMR. Pacienii cu un singur factor ar trebui tratai n funcie
de starea general, de riscul anestezico-chirurgical i de vrst.
Dup rezecia endoscopic de mucoas, este adecvat i necesar o urmrire prin
examene endoscopice repetate la intervale de 6-12 luni timp de cel puin 5 ani [190, 266, 277,
308] pentru depistarea recurenelor, a cancerelor sincrone nedepistate anterior i a eventualelor
cancere metacrone. De asemenea, diverse studii au raportat un risc crescut de apariie a altor
afeciuni maligne la aceti pacieni, subliniind necesitatea de depistare precoce a acestora n
cadrul controalelor periodice pe termen lung [284, 289].
Dup cum am artat, cel mai important factor n stabilirea indicaiei de rezecie
endoscopic de mucoas pentru un cancer gastric este ca leziunea s fie limitat la mucoas.
Orice abatere de la aceast indicaie crete inacceptabil riscul metastazelor ganglionare care ar fi
lsate pe loc. Din nefericire, posibilitile de explorare preoperatorie disponibile n prezent
(examen radiologic, ecografie abdominal, computer tomografie, endoscopie, eco-endoscopie)
nu permit stabilirea cu certitudine a profunzimii invaziei locale.
Ecografia endoscopic furnizeaz rezultate contradictorii. Sondele de eco-endoscopie de
5, 7,5 sau 12 MHz nu permit individualizarea muscularis mucosae [278]. Akahoshi [279] a raportat utilizarea unei sonde de 15 MHz pentru evaluarea cancerelor gastrice superficiale.
Rezultatele eco-endoscopiei sunt dezamgitoare cnd sunt comparate cu rezultatele examenului
histopatologic. Proporia diagnosticelor exacte de extensie parietal nu a fost dect de 67 % pe
ansamblu, mai mare n cazul tumorilor supradenivelate (91%), dar mai mic pentru tumorile
deprimate (56%). Sensibilitatea pentru diagnosticul metastazelor ganglionare a fost slab (17%),
cu o specificitate de 90%. Sperana este dat de apariia unor sonde mai performante, de 30 Mhz
[242, 280] care permit vizualizarea a 11 straturi ecografice, dintre care primele 2 sunt epiteliul
gastric, urmtoarele 2 glandele gastrice, iar urmtoarele 2 muscularis mucosae . precizia
diagnostic a extensiei parietale a fost de 84 % pentru cancerele superficiale. Aceste rezultate
necesit, totui, confirmare pe studii mai largi i multicentrice.
Tomografia de coeren optic (optical coherence tomography OCT) este o nou
metod de imagistic, asemntoare n principiu cu ecografia, dar utiliznd n loc de ultrasunete
un fascicul de lumin (290). Straturile tisulare de la diferite profunzimi sunt difereniate pe baza
timpului de propagare a undei de lumin de la sursa de lumin pn la stratul respectiv i napoi
la receptor. OTC folosete o lumin infraroie cu o lungime de und de 750-1300 nm. i ofer
imagini cu o rezoluie de 10 nm. Primele teste cu o variant endoscopic a acestui dispozitiv au
artat rezultate excelente pentru mucoasa esofagului i colonului, dar nu i pentru stomac.
Dup cum am artat, doar carcinoamele difereniate pot fi tratate prin rezecie
endoscopic de mucoas i de aceea este deosebit de important stabilirea tipului histopatologic
al leziunii. Din nefericire, exist uneori deosebiri ntre rezultatul examenului histopatologic al
eantioanelor biopsiate n cursul evalurii pacientului i rezultatul examinrii histopatologice a
piesei rezecate prin EMR [193]. Astfel, riscul de existen a metastazelor ganglionare poate fi
sub- sau supraestimat pe baza datelor biopsiei endoscopice cu valori de aproximativ -/+ 10%,
ceea ce oblig la o reevaluare pe baza piesei rezecate.
n faa acestei situaii, n care nu dispunem de metode de identificare suficient de precise
a limitei de invazie n profunzime a cancerelor gastrice precoce, sunt manifeste dou atitudini:
1. Majoritatea autorilor europeni i americani consider c tratamentul cancerelor gastrice
precoce const n gastrectomie asociat cu limfadenectomie, aa cum am artat
(recomandrile National Cancer Institute). n acest sens, sunt ilustrative cuvintele de

77
ncheiere ale unui editorial din Journal de Chirurgie din anul 2000: Le traitement du cancer
superficiel de lestomac reste pour linstant chirurgical. La mucosectomie ne peut etre mise
serieusement a lordre du jour. Quon se le dise ! [278].
2. Takagi [190] sintetizeaz cel mai bine punctul de vedere japonez cnd, dup ce
recunoate c o parte dintre cancerele gastrice precoce se pot prezenta cu metastaze
ganglionare, afirm: Chirurgii au nvat recent s uite pentru moment despre aceste
excepii, i s se concentreze asupra gsirii unor modaliti de a obine cel mai mare bine
pentru cei mai muli (the greatest happiness of the greatest number). Dac, aa cum am
artat, metastazele limfatice ganglionare sunt prezente la 1,2-2,5% dintre pacienii cu cancer
gastric precoce limitat la mucoas, nseamn c 97,5-98,8% dintre aceti pacieni sunt
supui unor agresiuni chirurgicale excesive i duntoare prin gastrectomie cu
limfadenectomie D2. Exist i exagerri evidente ale acestei atitudini. Dificultile
recunoscute ntmpinate de stabilirea care cancere gastrice sunt limitate la mucoas i care
penetreaz n submucoas pe baza aspectului endoscopic i a ecografiei endoscopice au
determinat pe unii autori [266] s susin lrgirea indicaiilor rezeciei endoscopice de
mucoas ! Ei susin c abia dup analiza histologic a piesei de rezecie endoscopic se
poate estima cu adevrat riscul existenei de metastaze ganglionare i hotr n consecin.
Angajarea pacienilor pe o traiectorie terapeutic asociat cu substaniale riscuri,
morbiditate i pierdere a calitii vieii (tratamentul chirurgical clasic) doar pe baza unor
date endoscopice i eco-endoscopice nesigure poate face deservicii unui mare numr de
pacieni. Concluzia: eco-endoscopia nu este obligatorie nainte de rezecia endoscopic de
mucoas, iar indicaia rezeciei endoscopice de mucoas este n orice leziune care, n funcie
de experiena i dotarea disponibil local, poate fi rezecat n ntregime n condiii de
siguran. n cadrul Spitalului Centrului Naional de Cancer din Tokio (National Cancer
Center Hospital), 30 % dintre toi pacienii cu cancer gastric sunt tratai endoscopic [323].
O variant tehnic a rezeciei de mucoas a fost propus n 1997 de Nakagoe i
colab.[295]. Pornind de la constatarea c adenocarcinoamele gastrice limitate la mucoas
localizate la nivelul peretelui posterior al stomacului, n special n treimea sa superioar, sunt
dificil de ridicat prin rezecie endoscopic de mucoas sau prin rezecie segmentar
laparoscopic, autorii au recomandat utilizarea tehnicii concepute iniial pentru microchirurgia
endoscopic transanal (transanal endoscopic microsurgery TEM).

Fig.IX.4 Chirurgie endoscopic intragastric folosind tehnica microchirurgiei endoscopice

transanale (295).
Sub anestezie general, se practic o incizie median de 4 cm. n epigastru i o
gastrotomie anterioar de aproximativ aceeai dimensiune; prin sutura marginilor plgii gastrice
la peretele abdominal anterior se obine o gastrotomie temporar prin care se introduce
rectoscopul. Localizarea leziunii gastrice se face utiliznd o camer video adaptat la rectoscop

78
i conectat la un monitor. Nu se utilizeaz insuflaia cu gaz. Prin rectoscop se pot introduce
diverse instrumente , se poate realiza aspiraie i electrocoagulare. Mai departe, tehnica este
similar rezeciei endoscopice de mucoas, deja descris (plasarea de marcaje n jurul leziunii,
injectarea de ser fiziologic sau alte substane n submucoas, disecia i ridicarea piesei de
rezecie, hemostaza local, sutura mucoasei restante cu fire separate din material lent resorbabil).
Operaia este ncheiat prin nchiderea gastrostomiei temporare i a laparotomiei. Autorii arat c
metoda poate fi aplicat cu uurin i n cazul rezeciei ntregii grosimi a peretelui gastric
(rezecie local sau segmentar).
n 1967, Maki i colab. [296] au descris o variant a gastrectomiei Billroth I numit
gastrectomie cu prezervare de pilor n tratamentul ulcerului gastric, n dorina de a reduce
efectele secundare ale gastrectomiei clasice. n ultimii ani, diveri autori japonezi [297, 298] au
extins aplicarea acestei intervenii i n cazul cancerului gastric precoce situat n treimea medie
(M) i cu diametrul mai mic de 2 cm. Acest tip de gastrectomie parial pstreaz un segment de
1,5 cm. din antrul prepiloric, mpreun cu ramurile hepatic i piloric ale nervului vag anterior,
precum i ramul suprapiloric al arterei gastrice drepte i ramul infrapiloric al arterei
gastroepiploice drepte. Un articol din anul 2002 [303] susine superioritatea pstrrii unui
segment de 2,5 cm din antrul prepiloric. Extensia limfadenectomiei asociate a variat la diferii
autori de la simpla ridicare n bloc a ganglionilor de pe cele dou curburi gastrice ale
segmentului gastric rezecat (D0/1), pn la limfadenectomia D2.
Imada [299] a limitat limfadenectomia n gastrectomia cu prezervare de pilor, lsnd pe
loc ganglionii suprapilorici i pericardiaci pentru a pstra ramurile hepatic i piloric ale nervului
vag. De aceea, ei susin c gastrectomia cu prezervare de pilor trebuie rezervat pacienilor fr
metastaze n aceste grupe ganglionare. Indicaiile acestui tip de intervenie limitat sunt, dup
Imada [299]: [a] carcinoame difereniate precoce (T1) cu diametrul sub 30 mm. [b] carcinoame
nedifereniate limitate la mucoas i cu diametrul sub 30 mm. sau cu invazia seroasei i cu
diametrul sub 10 mm.
Susintorii gastrectomiei cu prezervare de pilor afirm c aceast tehnic are avantaje
fa de gastrectomia distal convenional n ceea ce privete funcia veziculei biliare, apariia
sindromului dumping, a refluxului biliar, a gastritei de bont i starea de nutriie pe termen lung
dup operaie [299, 300]. Exist i studii care au evideniat o senzaie de plenitudine gastric
postprandial i retenia pe durat lung a alimentelor n bontul gastric, la 20-80% dintre
pacienii care au suferit o gastrectomie cu prezervare de pilor cu sau fr pstrarea ramurii pilorice a nervului vag. n tratarea acestui simptom a fost utilizat cisaprid (15 mg/zi) administrat oral,
iar rezultatele favorabile obinute au determinat recomandarea administrrii profilactice de
cisaprid precoce dup operaie i pe o durat de cel puin 1 an. Cauza exact a stazei gastrice
dup gastrectomia cu prezervare de pilor nu este deocamdat cunoscut exact, dar exist ipoteza
potrivit creia cile nervoase intramurale descendente de la nivelul antrului ar fi necesare pentru
controlul fiziologic al motilitii pilorice [301]. Anvari [301] a obinut rezultate interesante pe
un model animal (porc) prin meninerea unei puni musculare ntre poriunile proximal i distal
ale stomacului de o parte i de alta a segmentului rezecat; se pare c aceast punte transmite
semnale nervoase care duc la o sincronizare mai bun a contraciilor pilorice n raport cu
contraciile gastrice. Astfel de cercetri ofer sperane asupra unor tehnici care s conserve mai
bine funciile gastrice dup operaiile de rezecie.
n 2001, Tomita i colab. [304] au publicat o variant tehnic de gastrectomie total pe
care au numit-o gastrectomie cvasitotal cu prezervarea nervului vag, a sfincterului
esofagian inferior i a pilorului, cu refacerea rezervorului gastric prin pung jejunal n J.
Autorii au aplicat aceast variant tehnic pentru pacieni cu cancer gastric precoce limitat la
mucoas sau cu infiltrarea minim a seroasei, localizat n treimea medie sau inferioar (M,L),
fr metastaze ganglionare la explorarea preoperatorie (eco-endoscopie, CT, IRM). n cancerul
limitat la mucoas, distana dintre marginea proximal a tumorii i jonciunea esogastric a fost
de cel puin 2 cm, iar distana dintre marginea distal i pilor a fost de cel puin 3,5 cm. n
cancerul cu invazia superficial a submucoasei, distana dintre marginea proximal a tumorii i

79
jonciunea esogastric a fost de cel puin 4 cm, iar distana dintre marginea distal i pilor a fost
de cel puin 5,5 cm. au fost pstrate esofagul abdominal n ntregime, regiunea prepiloric a
antrului pe o distan de 1,5 cm, ramul hepatic i piloric al nervului vag anterior, ramul celiac al
nervului vag posterior. Limfadenectomia asociat a fost tip D1 n cazul cancerelor limitate la
mucoas i tip D2 n cazul cancerelor cu invazie subseroasei.

Fig.IX.5 Gastrectomie cvasitotal cu prezervarea nervului vag, a sfincterului esofagian inferior

i a pilorului, cu refacerea rezervorului gastric prin pung jejunal n J [304].
Tomita i colab.[304] susin c avantajele tehnicii propuse de ei sunt lipsa esofagitei de
reflux i a sindromului dumping, creterea cantitii de alimente ce pot fi ingerate la o mas
(60% din cantitatea dinaintea operaiei la 3 luni postoperator i 100% la 1 an postoperator).
Apariia chirurgiei laparoscopice a influenat, cum era de ateptat, i chirurgia cancerului
gastric. Astfel, operaiile realizate pe cale laparoscopic n chirurgia cancerului gastric sunt:
rezecia local a stomacului prin metoda ridicrii leziunii, rezecia mucoasei prin chirurgie
intragastric laparoscopic, rezecia mucoasei prin chirurgie intragastric prin laparotomie,
gastrectomia distal asistat laparoscopic, explorarea laparoscopic cu biopsie [305].
Rezecia local laparoscopic a stomacului prin metoda ridicrii leziunii este o
variant a rezeciei locale prin laparotomie, indicat n cancerul gastric precoce limitat la
mucoas, cu diametrul sub 25 mm. n cazul leziunilor elevate sau cu diametrul sub 15 mm. n
cazul leziunilor deprimate (neasociate cu ulcer), localizate la nivelul feei anterioare sau al
curburilor stomacului, la distan suficient fa de cardia i pilor [308, 309].
n cursul explorrii preoperatorii, se recomand plasarea endoscopic a unor clipuri dup
confirmare prin biopsii seriate a unei margini de rezecie negative [199, 308].
Pacientul este plasat n decubit dorsal, sub anestezie general. Dup realizarea
pneumoperitoneului, se introduc 4 trocare ca n fig.IX.6.
Dac leziunea este localizat pe una dintre curburile gastrice, atunci este necesar
devascularizarea i expunerea zonei parietale gastrice din jurul leziunii; aceast manevr se
realizeaz cel mai facil cu ajutorul unui disector cu ultrasunete laparoscopic.
Confirmarea localizrii leziunii trebuie fcut cu ajutorul endoscopiei intraoperatorii,
deoarece n stadiul n care metoda are indicaie nu exist repere vizibile la examinarea seroasei.

80

Fig.IX.6 Plasarea trocarelor pentru rezecia local laparoscopic a stomacului prin metoda
ridicrii leziunii [308].
Peretele gastric din vecintatea leziunii este ridicat ctre peretele anterior al abdomenului
cu ajutorul unor pense atraumatice. Prin peretele abdominal i prin peretele gastric se introduce
apoi un ac cu mandren (Fig.IX.7).

Fig.IX.7 .Ridicarea leziunii n cadrul rezeciei locale a stomacului pe cale laparoscopic [308].
Dup retragerea mandrenului, prin lumenul acului se introduce o tij metalic ce are
fixat la mijlocul ei un fir al crui capt rmne la exterior. Se retrage acul i se tracioneaz
firul, ceea ce determin ridicarea zonei gastrice unde se afl leziunea. Prin utilizarea mai multor
EndoGIA se rezec un segment din peretele gastric cu leziunea malign (Fig.IX.8), care este
introdus ntr-o pung izolatoare i extras printr-unul dintre orificiile de trocar.

Fig IX.8 Aplicarea Endo GIA n cadrul rezeciei locale laparoscopice a stomacului [308].

81
O alternativ la utilizarea acestui dispozitiv special de ridicare a leziunii o reprezint
trecerea a 2 fire tractoare cu acelai scop (fig.IX.9.).

FigIX.9. Ridicarea leziunii n cadrul rezeciei locale a stomacului pe cale laparoscopic [311]
Se verific etaneitatea i hemostaza la nivelul liniei de sutur a stomacului i se
evacueaz pneumoperitoneul.
Dup examenul histopatologic al piesei de rezecie, se recomand gastrectomie standard
prin laparotomie dac:
Marginea de rezecie este gsit infiltrat tumoral;
Se constat invazie local venoas sau limfatic;
Tumora infiltreaz poriunea mijlocie sau profund a submucoasei.
Rezecia de mucoas laparoscopic intragastric este o variant a rezeciei
endoscopice de mucoas i deci are aceleai indicaii ca i aceasta (vezi mai sus), cu meniunea
c sunt abordabile leziunile aflate la nivelul fetei posterioare i curburilor, pe toat ntinderea lor,
inclusiv n regiunile greu accesibile rezeciei endoscopice de mucoas.
Intervenia se realizeaz sub anestezie general, cu pacientul n decubit dorsal;
preoperator, se recomand plasarea endoscopic a unor clipuri dup confirmare prin biopsii
seriate a unei margini de rezecie negative (199,308).
Trocarele se introduc ca n figIX.10.

Fig.IX.10 Plasarea trocarelor pentru rezecia de mucoas laparoscopic intragastric

Dup explorarea complet a cavitii peritoneale, se ocluzioneaz bulbul duodenal sau
antrul prepiloric cu o pens atraumatic laparoscopic, apoi se introduce pe cale oral
endoscopul n stomac i se insufl aer sau CO2. Prin peretele anterior al abdomenului i peretele
anterior al stomacului se introduc 3 trocare de o construcie special, cu balona care se umfl n
interiorul stomacului.

82

Fig.IX.11 Rezecia de mucoas laparoscopic intragastric [308].

Se evacueaz pneumoperitoneul i se nlocuiete aerul din stomac cu CO2 (dac nu s-a
folosit de la nceput CO2 pentru insuflarea endoscopic a stomacului). Vizualizarea intragastric
se obine cu ajutorul unui laparoscop de 5 mm., iar rezecia de mucoas se realizeaz asemntor
metodei endoscopice (marcarea marginilor leziunii, injectarea de ser fiziologic cu adrenalin n
submucoas, disecia cu electrocauterul, extragerea piesei de rezecie ambalat ntr-o pung pe
cale oral cu ajutorul endoscopului, controlul hemostazei, sutura plgii de la nivelul mucoasei).
Disecia este mult facilitat de utilizarea unui disector cu ultrasunete laparoscopic. Dup
retragerea trocarelor intragastrice, se restabilete pneumoperitoneul, plgile produse de trocare n
peretele stomacului sunt suturate i se evacueaz pneumoperitoneul.
Dac se respect indicaiile, att rezecia local laparoscopic a stomacului prin metoda
ridicrii leziunii, ct i rezecia de mucoas laparoscopic intragastric prezint avantaje:
Sunt miniinvazive, cu durere postoperatorie minim, lipsa complicaiilor parietale,
recuperarea rapid a motilitii digestive, restabilirea precoce a alimentaiei orale, perioad de
spitalizare redus;
Permit ridicarea leziunii cu o margine de siguran suficient de mare, att n sens
orizontal, ct i n profunzime, chiar i n cazul unor leziuni cu diametrul care ar obliga la
rezecie fracionat (piecemeal) n cazul utilizrii rezeciei endoscopice de mucoas;
Permit realizarea unui examen histopatologic complet al piesei rezecate;
Pstreaz mult din volumul i funcionalitatea gastric, cu efecte favorabile asupra
calitii vieii pacienilor.
Toate consideraiile menionate anterior (la rezecia endoscopic de mucoas)
referitoare la multicentricitatea cancerelor gastrice precoce i la necesitatea urmririi
endoscopice postoperatorii sunt valabile i n acest caz.
Gastrectomia distal asistat laparoscopic (GDAL) a fost recomandat n cancerul
gastric precoce [305, 306, 318] diagnosticat prin examen radiologic, examen endoscopic i ecoendoscopic. Unii autori utilizeaz marcarea marginii proximale a tumorii prin injectarea
endoscopic de crbune activat [306] sau diveri colorani, ori prin plasarea endoscopic a unor
clipuri dup confirmare prin biopsii seriate a unei margini de rezecie negative [199].
Sub anestezie general, cu pacientul n decubit dorsal , se realizeaz pneumoperitoneul
prin insuflare de CO2 la o presiune de lucru de 10-13 mm.Hg. se introduc 4 trocare [306] sau 5
trocare [307] ca n fig.IX.12.

83

Fig.IX.12. Plasarea trocarelor pentru gastrectomia distal asistat laparoscopic [307].

Utilizarea n locul laparoscopului convenional a unui endoscop gastrointestinal flexibil i
cu un unghi de vizualizare de 1200 a fost propus pentru a ameliora posibilitile de explorare,
mai ales ale cavitii retrogastrice (306). Aplicarea tehnicii numai la cancerele gastrice precoce,
fr invazia seroasei, permite realizarea unei gastrectomii fr rezecia marelui epiploon.
Disecia, cliparea i secionarea vaselor gastroepiploice drepte i stngi, gastrice drepte i stngi
i a ganglionilor perigastrici (grupele 1-6), este mult facilitat de utilizarea unui disector cu
ultrasunete laparoscopic.
Din acest moment, exist dou posibiliti de continuare a interveniei:
1. Se realizeaz o laparotomie epigastric de aproximativ 4 cm. prin care se poate
completa limfadenectomia grupelor ganglionare 7, 8, i 9 (170).

Fig. IX.13 Disecia grupelor ganglionare 7,8 i 9 prin laparotomia transversal [170].
Prin minilaparotomia efectuat se exteriorizeaz stomacul distal; un artificiu interesant
propus n vederea reducerii dimensiunii poriunii gastrice exteriorizate const din aplicarea unui
Endo GIA la nivelul marii curburi, cu rezecia unui segment gastric (fig.IX.14, linia de capse
dinspre marea curbur).

Fig.IX.14 Gastrectomie subtotal asistat laparoscopic [306].

84
Anastomoza gastro-duodenal se realizeaz cu ajutorul unui dispozitiv de sutur
mecanic circular introdus prin pilor. La nivelul liniei continui din figura de mai sus se aplic un
EndoGIA care detaeaz piesa rezecat i nchide bontul gastric [306].
2. Intervenia poate fi continuat laparoscopic (gastrectomie distal
laparoscopic), cu seciunea duodenului cu un instrument tip Endo-GIA, seciunea ntr-o
manier similar a stomacului la nivelul reperelor plasate preoperator, anastomoza gastrojejunal manual intraabdominal sau cu Endo-GIA [307].

a
b
Fig.IX.15 Gastrectomie distal laparoscopic: a - seciunea duodenului; b - seciunea
stomacului [307].

Fig.IX.16 Gastrectomie distal laparoscopic: anastomoza gastro-jejunal [307].

O variant hibrid ntre operaia descris mai sus i cea clasic prin laparotomie este
reprezentat de gastrectomia distal laparoscopic asistat manual , publicat de Tanimura i
colab.[319]. Indicaiile metodei au fost: cancerul gastric localizat n treimea medie sau inferioar
a stomacului, limitat la cel mult invazia muscularei proprii, absena metastazelor ganglionare
limfatice la examenele preoperatorii, orice tip histologic.
Plasarea trocarelor este ca n fig.IX.17, iar la nivelul minilaparotomiei de 6 cm. din fosa
iliac dreapt se fixeaz un dispozitiv special (Lap Disk fig. IX.18) care permite introducerea
minii chirurgului n cavitatea peritoneal, fr pierderea pneumoperitoneului.

85

Fig.IX.17 Plasarea trocarelor i a laparotomiei pentru gastrectomia laparoscopic asistat

manual (319).

Fig.IX.18 Dispozitivul Lap-Disc produs de firma Ethicon

Amploarea limfadenectomiei poate varia n raport cu invazia local (T), cu tipul
macroscopic, tipul histologic, dimensiunile leziunii, etc. Disecia ganglionilor limfatici i a
structurilor vasculare este mult facilitat de utilizarea unui disector cu ultrasunete i de mna
stng introdus n cavitatea peritoneal. Seciunea stomacului se realizeaz folosind EndoGIA,
la nivelul reperelor plasate preoperator. Unii autori utilizeaz marcarea marginii proximale a
tumorii prin injectarea endoscopic de crbune activat [306] sau diveri colorani, ori prin
plasarea endoscopic a unor clipuri dup confirmare prin biopsii seriate a unei margini de
rezecie negative [199].
Anastomoza gastro-duodenal tip Billroth I a fost realizat n dou modaliti:
Cu ajutorul unui dispozitiv circular de sutur mecanic introdus prin lrgirea
orificiului de trocar din epigastru i printr-o gastrotomie minim pe mica curbur a bontului
gastric.

Fig.IX.19 Anastomoza gastro-duodenal cu dispozitiv circular de sutur mecanic n cursul

gastrectomiei laparoscopice asistat manual [319].

86
Dup realizarea anastomozei i retragerea dispozitivului circular de sutur mecanic,
gastrotomia de pe mica curbur este nchis printr-un dispozitiv liniar de sutur mecanic.
Cu ajutorul aplicrii repetate a unor dispozitive liniare de sutur mecanic,
realiznd o anastomoz patrulater. Pentru nceput, peretele anterior al bontului duodenal este
ridicat anterior cu ajutorul a dou fire de reper, iar la nivelul bontului gastric se practic o mic
incizie pentru unul dintre braele dispozitivului de sutur mecanic (fig.IX.20).

Fig.IX.20 Prima etap a anastomozei gastro-duodenale cu dispozitiv liniar de sutur mecanic

n cursul gastrectomiei laparoscopice asistat manual. Vrfurile de sgeat negre = peretele
posterior al duodenului; vrfurile de sgeat albe = linia de capse care nchide bontul gastric
[319].
Dup realizarea poriunii posterioare a anastomozei gastro-duodenale,
circumferinei se completeaz prin alte 3 aplicri de EndoGIA (fig.IX.21).

restul

Fig. IX.21 Aspectul final al anastomozei gastro-duodenale cu dispozitiv liniar de sutur

mecanic n gastrectomia laparoscopic asistat manual [319].
Se observ c prima aplicare de EndoGIA a produs o sutur inversant (vrfurile de
sgeat), iar urmtoarele au produs suturi eversante (sgeile albe).
Autorii susin c introducerea minii stngi n cavitatea peritoneal ajut mult n cursul
manevrelor de disecie i a realizrii anastomozei, iar plasarea minilaparotomiei n fosa iliac
dreapt ar permite manevrarea mai facil n cursul operaiei i rezultat cosmetic mai bun dect n
cazul unei minilaparotomii epigastrice. Realizarea anastomozei gastro-duodenale prin metoda
original a celor 4 EndoGIA (anastomoz patrulater) are, n opinia autorilor, avantajul de a
evita complicaiile posibile n cazul anastomozei cu dispozitiv circular de sutur mecanic

87
(hemoragia i stenoza) i de a evita lrgirea gurii de trocar din epigastru pentru introducerea
dispozitivului respectiv.
Asao i colab.[317] au raportat realizarea de gastrectomie total asistat laparoscopic
printr-o tehnic similar, folosind un dispozitiv de sutur mecanic circular introdus prin
minilaparotomie pentru anastomoza gastro-jejunal.
Avantajele aplicrii acestor variante laparoscopice ale gastrectomiei sunt, potrivit
susintorilor lor, urmtoarele: reducerea perioadei de ileus postoperator , reluarea precoce a
alimentaiei orale, reacie hormonal de stress mult mai redus, pierdere de snge intraoperatorie
semnificativ mai redus, mobilizare postoperatorie mai rapid, necesarul de analgezie
postoperatorie mai redus, lipsa complicaiilor parietale, scurtarea perioadei de spitalizare, lipsa
ocluziilor intestinale prin bride adereniale (datorit traumatizrii minime a peritoneului) i
recuperare nutriional mai bun pe termen lung [306, 312].
Dintre dezavantaje, cele mai impor-tante sunt dificultatea tehnic sporit fa de tehnicile
convenionale (demonstrat i prin timpul operator mai lung n unele studii [306]) i necesitatea
unor dotri (EndoGIA, dispozitive de sutur mecanic circular) al cror pre este, cel puin
deocamdat, inaccesibil pentru multe sisteme de asigurri de sntate.
n plus, s nu uitm c recomandrile acestor tehnici includ numai cancerul gastric
precoce, ceea ce limiteaz mult aplicabilitatea lor teoretic n rile n care majoritatea
covritoare a cazurilor sunt diagnosticate n stadiu avansat.
Prezentat iniial n 1990 la o ntlnire a Societii de Chirurgie Oncologic din SUA i
publicat pentru prima dat n 1992 [292], vizualizarea intraoperatorie a drenajului limfatic i
limfadenectomia ganglionilor santinel a fost propus ca o alternativ la limfadenectomia de
rutin pentru stadializarea pacienilor cu melanom cutanat. Ulterior, tehnica a fost descris nu
numai pentru pacienii cu melanom cutanat, dar i pentru cei cu cancer de sn, de tiroid, de
colon, orofaringian, vulvar.
Conceptul ganglionului santinel se bazeaz pe presupunerea c vasele limfatice care
dreneaz o tumoare primar se ndreapt ctre un prim ganglion (ganglionul santinel) din
bazinul limfatic regional. Aceste vase limfatice pot transporta celule maligne de la tumora
primar ctre ganglionul santinel, iar aceste celule se pot fixa n sinusul subcapsular al
ganglionului limfatic i pot genera o metastaz ganglionar. Astfel, ganglionul santinel ar avea
cele mai mari anse de a fi metastazat dac boala malign a ajuns n acest stadiu [237], iar dac
acest ganglion este negativ la examenul histopatologic, atunci ntreaga regiune de ganglioni
limfatici care urmeaz n aval pe drenajul limfatic este lipsit de metastaze [293].
Conceptul de ganglion santinel ofer o nou perspectiv asupra aa numitelor
metastaze srite (skip metastasis), adic asupra situaiilor n care se gsesc metastaze
ganglionare n staii ganglionare de nivel mai nalt, dei staiile de nivel mai mic sunt negative.
Pe baza identificrii exacte a vaselor limfatice care dreneaz tumora, se observ n aceste
situaii c ganglionul santinel nu este de fapt localizat n ceea ce considerm pe baza reperelor
anatomice a fi prima staie ganglionar, ci se afl ntr-o poziie anatomic diferit, ce poate
corespunde unei staii ganglionare ce teoretic ar fi de un nivel mai nalt [237]. Astfel, o
metastaz gsit doar n staia ganglionar II nu este o metastaz care a srit peste staia
ganglionar I, ci reprezint adevratul drenaj limfatic al tumorii primare la acest pacient.
Detaliile tehnice ale metodei au fost descrise de diveri autori [170, 237, 293] i constau
n injectarea n jurul tumorii primare n mai multe puncte a unui colorant (crbune activat,
albastru izosulfan, indigo carmin, albastru de metilen, albastru Evans, indocianin verde) sau a
unui agent coloidal marcat radioactiv (albumin seric uman, albumin coloidal, sulf coloidal,
fitat de staniu).

88

Fig. IX.22 Injectarea cu albastru Evans [238]

n descrierea iniial a metodei, pentru melanomul cutanat i pentru cancerul de sn, se
insista n mod deosebit pe necesitatea de a se identifica i urmri vasul limfatic care face legtura
dintre tumor i ganglionul santinel, altfel existnd posibilitatea de a nu gsi ganglioni
colorai mai apropiai de tumor. Aceast recomandare general nu mai apare n articolele care
descriu aplicarea conceptului de ganglion santinel la cancerul gastric [238, 293]; aceste
articole descriu prelevarea tuturor ganglionilor colorai dup 5 minute. Ichikura i colab. [293]
au artat c dac volumul de colorant injectat a fost de 8 ml. atunci numrul de ganglioni colorai
a variat ntre 1-25 / pacient, iar dac volumul de colorant a fost redus la 4 ml. atunci numrul de
ganglioni colorai a variat ntre 1-12 / pacient. Evident c i intervalul de timp dintre injectarea
colorantului i prelevarea ganglionilor influeneaz numrul ganglionilor colorai. Se observ
deci c n cazul cancerului gastric conceptul a devenit al ganglionilor santinel.
Analiza histopatologic a ganglionilor colorai pentru a anticipa invadarea metastatic a
tuturor ganglionilor regionali, valoarea predictiv negativ a fost de 96%. Rezultatele falsnegative (prezena de metastaze n ganglionii necolorai fr ca ganglionii colorai s prezinte
metastaze) a fost explicat prin posibilitatea ca fluxul limfatic s fie redirijat ctre ali ganglioni
n condiiile n care ganglionii metastazai au fost complet invadai tumoral. Aceast problem
generatoare de rezultate fals-negative a fost deja rezolvat n cazul melanoamelor maligne sau
cancerului de sn prin recomandarea de a aplica biopsia ganglionilor santinel numai pacienilor
N0 dup toate celelalte metode de explorare. O recomandare similar a fost fcut i n cazul
cancerului gastric [238]. Evaluarea preoperatorie a invaziei ganglionilor regionali ai stomacului
poate fi mult mai dificil dect n cazul ganglionilor superficiali din axil sau inghinali.
O metod alternativ de identificare a ganglionilor santinel const n injectarea n jurul
tumorii primare a unui agent coloidal radioactiv, urmat de identificarea ganglionilor radioactivi

89
cu ajutorul unui detector de radiaii manual [237, 238, 294]. Pe msur ce radiocoloidul este preluat n drenajul limfatic, ajunge n ganglionul santinel care va fi, pentru un interval de timp,
singurul ganglion radioactiv. Pe msur ce trece timpul, radiocoloidul este drenat i spre ali
ganglioni, care vor deveni la rndul lor radioactivi. Astfel, nu toi ganglionii radioactivi sunt
ganglioni santinel; mai mult, cel mai radioactiv ganglion nu este totdeauna ganglionul santinel.
n plus, n cazul cancerului gastric, este dificil identificarea ganglionilor radioactivi datorit
interferenei radiaiilor emise de tumora primar ce se afl foarte aproape [238].
Se pare c biopsia ganglionilor santinel n cancerul gastric necesit mai multe studii de
evaluare i standardizare nainte de a fi introdus larg n practica clinic. n schimb, utilizarea
metodelor descrise mai sus pentru facilitarea detectrii ganglionilor n scopul limfadenectomiei
lrgite poate aduce beneficii n stadiul T1 n care fluxul limfatic fiziologic are anse mai reduse
de a fi redirijat [238].
Concluzii
Progresele realizate n depistarea cancerului gastric n stadiu precoce, materializate printro proporie de peste 50% dintre cancerele gastrice diagnosticate n Japonia, alturi de rezultatele
studiilor asupra diseminrii limfatice, au dus la concluzia c numeroi pacieni tratai prin
gastrectomia standard cu limfadenectomie D2 sunt supui unui gest chirurgical de o amploare
excesiv, cu preul morbiditii i al tulburrilor postgastrectomie care ar putea fi evitate. Dup
ce cu greu i nc fr succes deplin coala japonez de chirurgie s-a strduit s impun
limfadenectomia lrgit ca o msur obligatorie n lupta pentru ameliorarea prognosticului
pacienilor cu cancer gastric, tot autorii japonezi desfoar o intens munc de evaluare a unor
modaliti de reducere a amplitudinii rezeciei gastrice i a diseciei ganglionare limfatice n
acele cazuri la care astfel s-ar putea ameliora calitatea vieii postoperator, fr ns a reduce
radicalitatea oncologic a tratamentului.
Toate metodele descrise mai sus sunt relativ accesibile i reproductibile, cu condiia
existenei dotrilor necesare. Trebuie remarcat c Ghidul JCGA ediia 2001 recunoate doar
rezecia endoscopic de mucoas i limitarea n oarecare msur a limfadenectomiei (aanumitele gastrectomii modificate). Celelalte sunt metode n curs de evaluare, a cror utilitate n
practic urmeaz s fie confirmat.
Dup cum am artat, lumea medical occidental este mult mai reticent n adoptarea
unor astfel de metode, aa cum a fost (i nc mai este) referitor la adoptarea limfadenectomiei
D2 ca tehnic de rutin. Oricum, aceste tentative de a reduce amploarea gestului chirurgical se
adreseaz numai unei categorii speciale de pacieni, cu leziuni aflate ntr-un stadiu foarte
precoce, care nu reprezint mai mult de 10-20% n cele mai optimiste statistici occidentale, iar
aceast proporie nu pare a avea anse de cretere att timp ct aplicarea unor programe de
depistare n mas nu este considerat oportun sau eficient economic n aceste ri.
O problem deosebit i care ar putea pune sub semnul ntrebrii toate argumentaiile de
pn acum a fost semnalat recent i se pare c nu a primit nc atenia cuvenit: se pare c exist
o mare discrepan ntre ce numesc cancer anatomo-patologii japonezi i cei occidentali [314,
315]. Japonezii se bazeaz pe caracteristicile nucleare i structura glandelor, n timp ce anatomopatologii occidentali consider necesar prezena invaziei. Astfel, este posibil ca multe cazuri de
cancer gastric precoce limitat la mucoas diagnosticate de japonezi s fi fost considerate displazii
mai mult sau mai puin severe de ctre occidentali. Aceste date ridic problema dac ntreaga
discuie asupra tratamentului cancerului gastric precoce nu este de fapt purtat ntre grupuri care
vorbesc despre boli diferite !