Sunteți pe pagina 1din 33

LUPUS

1. INTRODUCERE
2. EVALUARE DIAGNOSTIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA
TERAPEUTIC
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
4. RECOMANDRI EULAR
5. METODE DE TRATAMENT
5.1 Msuri generale
5.2 Tratament farmacologic
5.2.1. Antinflamatoare nonsteroidiene
5.2.2. Corticoterapia
5.2.3. Antimalarice de sintez
5.2.4. Imunosupresoare
a) Ciclofosfamida
b) Azatioprina
c) Mycophenolat
d) Ciclosporina
e) Metotrexat.Leflunomide
5.2.5. Terapii biologice
5.2.6. Plasmafereza
5.2.7. Imunoglobuline iv
5.2.8. Terapia hormonal
5.2.9. Terapia anticoagulant
6. TRATAMENTUL AFECTRILOR DE ORGAN
A) Simptomele constituionale
B) Afectarea cutanat

C) Afectarea articular
D) Afectarea hematologic
E) Afectarea cardiopulmonar
F) Afectarea neuropsihiatric
G) Afectarea renal
7. LUPUSUL I SARCINA
8.

MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII

1.INTRODUCERE
L.E.S. este o afeciune cronic inflamatorie cronic , cu afectare multisistemic
caracterizat prin pierderea pasager a toleranei la self i apariia fenomenelor
autoimune. Multiplele anomalii imune ntlnite n evoluia bolii sunt responsabile de
apariia unei game largi de autoanticorpi dintre care cei antinucleari sunt cei mai
reprezentativi. Manifestrile clinice i biologice sunt urmarea distruciilor celulare i
tisulare induse de autoanticorpi prin reacia de citoxicitate sau prin participarea la
formarea complexelor imune. Etiologia bolii este necunoscut. Apariia anomaliilor
imunologice este consecina interaciunii dintre factorii genetici, hormonali,
imunologici cu anumii factori de mediu (raze ultraviolete, infecii, medicamente,
factori nutriionali).
Prevalena n populaie variaz n funcie de zona geografic, ras, sex, vrst.
Prevalena global este estimat la 30-50 cazuri/100000 de locuitori. Oricum se
consider c este o boal a crei prevalena s-a triplat n ultimii 30 ani. Afecteaz n
principal grupa de vrst 15-45 ani, raportul sex ratio fiind 8-10 : 1.
Este o boal cu evoluie cronic cu perioade de exacerbri i remisiuni. ~25%
ating remisiune sustinu, pe de alta parte ~50% dezvolt leziuni ireversibile de organ.
Gravitatea bolii rezult din posibilitatea afectrii multiorganice : cutanat,
musculoarticular, seroase, pulmonar, cardiovascular , gastrointestinal , ocular i mai
ales din afectarea renal i neuropsihiatric. Datorit mbuntirii metodelor
paraclinice, diagnosticrii formelor uoare, apariiei unor medicamente noi
supravieuirea pacientelor a crescut de la 50% n 1950 la 90%. Totui mortalitatea
rmne de 3-5 ori mai mare fa de populaia general.
Exist un risc mare de complicaii att legate de boal ct i de tratamentul urmat
(corticoterapia i imunosupresoare) . Decesele precoce sunt datorate activitii bolii
(nefrita, vasculita, neurolupus) , trombozelor i infeciilor, cele tardive sunt legate de
complicaiile cardiovasculare, boala renal terminal i neoplazii (limfoame
nonHodgkiniene i neoplazii genitourinare).
2. EVALUARE CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA
TERAPEUTIC

Diagnosticul pozitiv al LES impune prezena succesiv a cel puin 4 din cele 11
criterii ACR (revizuite n 1997)
1. Rash malar eritem facial fix plan/elevat la nivelul proeminenelor malare cu
respectarea anului nazolabial
2. Lupus discoid plci eritematoase cu cruste keratozice aderente, obstrucie
folicular; posibil cicatrici atrofice
3. Fotosensibilitate rash cutanat dup expunere la radiaii ultraviolete
4.Ulceraii mucoase (orale, nazofaringiene) nedureroase observate de medic
5. Artrite simetrice neerozive , afectnd cel puin dou articulaii periferice
caracterizate prin durere, tumefacie, exudat
6. Serozita;
(a) pleurit - istoric de durere pleural, frectur pleural auscultat de medic sau
revrsat pleural
sau
(b) pericardit frecatur pericardic, semne EKG sau evideniere lichid pericardic
7. Afectarea renal:
(a) proteinurie persistent >0,5g/zi sau >+++ dac nu se poate determina cantitativ
sau
(b) clindrii hematici, granuloi, tubulari sau micti
8. Afectarea neurologic:
(a) convulsii
sau
(b) psihoz n absena unor medicamente sau a dezordinilor metabolice ca uremia,
cetoacidoza sau perturbri electrolitice
9. Afectarea hematologic:
(a)anemie hemolitic cu reticulocitoz
sau
(b) leucopenia<4000/mmc la 2 determinri

sau
(c) limfopenie<1500/mmc la 2 determinri
sau
(d)trombocitopenie<100000/mmc n absena unor medicamente care le-ar putea
induce
10. Anomalii imunologice
(a) Ac antiADNdc
(b) Ac antiSm
(c) teste pozitive pentru Ac antifosfolipide
1. Ac anticardiolipin de tip IgG, IgM
2. test pozitiv pentru anticoagulant lupic
3. teste serologice fals pozitive pentru sifilis >6luni confirmate prin teste de
imobilizare sau absorbie
11. Ac antinucleari : titru anormal de ANA detectai prin imunofluorescen sau
metode echivalente n absena medicamentelor cunoscute a induce lupus
medicamentos
Tratamentul trebuie ghidat n funcie de activitatea i severitatea bolii. Manifestrile
clinice sunt extrem de polimorfe de aceea evaluarea clinic iniiala trebuie fcut
atent cuprinznd un istoric detaliat, examen fizic atent i explorri paraclinice
adecvate pentru a stabili numrul de organe afectate, severitatea leziunilor i rata de
deteriorare.
Evaluare clinic iniial :
simptome constituionale (febr, astenie, scdere ponderal), examen clinic
intit pe aparate i sisteme,inclusiv neurologic
-

HLG, test Coombs, funcie renal, hepatic

Ac antiADNdc, antiSm, antiRo, antiLa, anticardiolipin,


antibeta2glicoprotein 1, anticoagulant lupic, n masura posibilului antiRNp,
antiproteina P ribozomal, antineuronali i antiC1q
VSH, CRP (CRP nu se coreleaz cu VSH avnd valori nomale sau doar uor
crescute chiar n forme active de boal; crete mai ales n infecii supradaugate), nivel
seric C3, C4

Sumar urin, Addis, proteinurie/24ore,biopsie renal n masura n care e


necesar
-

Radioscopie/radiografie pulmonar; echografie cardiac, EKG

n funcie de manifestrile clinice neuropsihiatrice asociate: RMN, CT,


SPECT, EEG, puncie lombar
Evaluarea pacienilor trebuie s cuprind de asemenea i identificarea unor factori
triggeri ai puseelor de boal: infecii, medicamente, expunere la raze ultraviolete etc.
Exist mai multe instrumente/indicatori compozii de evaluare a activitii bolii
(SLEDAI, ECLAM, BILAG, SLAM), n practic fiind recomanadat folosirea a cel
puin unuia, de regul cel mai folosit este SLEDAI.
Sunt considerai factori de prognostic negativ pentru LES:
- statutul socioeconomic precar
-afectarea de organ : renal (n special formele proliferative, dar i cele cu index mare
de cronicitate), neuropsihic, afectarea pulmonar
- trombocitopenia
-asocierea sindromului antifosfolipidic
- asociereea hipertensiunii arteriale
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
Avnd n vedere riscul de afectare polivisceral scopul este diagnosticarea precoce a
pacienilor, monitorizarea regulat, detaliat, iniierea tratamentului adecvat cu
inducerea remisunii i meninerea acesteia pe o perioad ct mai ndelungat i
prevenirea efectelor secundare ale terapiilor.
4. RECOMANDRILE EULAR
Recomandrile de tratament ale EULAR pentru LES pe baza argumentelor medicinii
bazate pe dovezi lund n considerare cele 4 nivele de eviden respectiv:
Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib studii clinice control
randomizate,

IIa studii clinice controlate,IIb terapie cvasiexperimental

III studii descpriptive (comparative, de corelaie,caz control)

IV raportri , opinia/experiena clinic ale experilor

Pornind de la nivelele de eviden disponibile pentru fiecare abordare terapeutic, au


fost clasificate gradele de recomandare n urmatoarele 4 categorii:
n A: studii consistente de nivel 1
n B: studii consistente de nivel 2-3
n C: studii consistente de nivel 4
n D: studii inconsistente/neconcluzive de orice nivel.
1. Prognostic: la pacienii cu LES manifestrile clinice noi (rash, artrite, serozite,
manifestrile neurologice i convulsiile/psihoza), teste de laborator (HLG,
proteinuria, sumarul de urin), teste imunologice (C3, Ac antiADNdc, antiRo, antiLa,
antiRNP, antifosfolipide) pot oferi informaii importante despre prognosticul general
i afectarea major de organ de aceea se recomand evaluarea acestora la fiecare
pacient. n cazuri selecionate se recomand RMN cerebral i biopsie renal
2. Monitorizare: manifestri clinice noi ca numrul i tipul leziunilor cutanate,
artritele, serozita, manifestri neurologice (convulsii/psihoza) , teste de laborator
(HLG), teste imunologice (C3, AcantiADNdc, antiC1q) i indicatorii globali de
activitate sunt corelai cu activitatea bolii, au valoare predictiv pentru puseele bolii
de aceea se recomand folosirea de rutin a acestora.
Cele menionate anterior sunt considerate indicatori fideli de evaluare a activitii
clinice a bolii dei nu se cunoate nc pragul de schimbare semnificativ statistic ce
impune modificri terapeutice i nici valoarea prognostic a acestora
3. Comorbiditi: pacienii cu LES au risc crescut datorit bolii sau tratamentelor
de : infecii (mai ales de tract urinar), ateroscleroza accelerat, hipertensiune arterial,
dislipidemie, diabet zaharat, osteoporoz, necroza avascular, neoplazii (mai ales
limfoame nonHodgkiniene) de aceea se impune o monitorizare atent i intit.
4. Tratament: n tratamentul LES fr manifestri organice majore, antimalaricele
de sintez i sau glucocorticoizii sunt recomandai. AINS pot fi folosite judicios la
pacienii cu risc redus de complicaii. La pacienii nonresponsivi sau la cei la care
doza de cortizon nu poate fi redusa la un nivel acceptabil pentru uzul cronic se vor lua
n considerare agenii imunosupresivi ca azathioprine, mycophenolate mofetil i
methotrexat (dei nu exist multe studii clinice randomizate i utilizarea trebuie fcut
judicios innd cont de efectele secundare) .
5. Terapia adjuvant: fotoprotecia, modificarea stilului de via, exerciii,
abandonarea fumatului, controlul greutii aduc beneficii pentru prognosticul pe
termen lung al pacientilor (mai ales dac exist factori de risc cardiovasculari). n
funcie de situaia clinic i tratamentul pacienilor vor fi luate n considerare:
aspirin n doz antiagregant, calciu, vitamina D, bisphosphonai, statine,
antihipertensive (de elecie inhibitori de ACE). Contraceptivele estrogenice sau
terapia de substituie hormonal pot fi folosite dup evaluarea judicioas a riscurilor.

Este recomandat folosirea de rutin a Aspirinei n asociere cu tratamentul cu


corticosteroizi, la cei cu Ac antifosfolipide i dac exist cel puin un factor de risc
pentru ateroscleroz.
Dei exist nc dispute despre folosirea preparatelor hormonale la pacientele cu
LES , 2 studii controlate randomizate au artat c estrogenii nu cresc riscul puseelor
de boal. Terapia de substituie hormonal poate fi indicat dup evaluarea riguroas a
riscului tromboembolic.
6. Diagnosticul neurolupusului: protocolul diagnostic (clinic, de laborator, imagistic,
evaluare neuropsihologic) al manifestrilor neuropsihiatrice la un pacient cu LES nu
difer de cel al unui pacient nonlupic
7. Tratamentul neurolupusului: manifestrile neuropsihice considerate de origine
inflamatorie (nevrita optic, stare confuzional acut, mielita transvers, neuropatiile
craniene sau periferice, psihoza ) pot beneficia de tratament imunosupresor
8. Sarcina:
(a) mama : nu exist diferene de fertilitate fa de populaia normal; sarcina poate
crete activitatea bolii , dar puseele sunt de regul uoare; mamele cu nefrit lupic i
sindrom antifosfolipidic au risc crescut de preeclampsie i necesit monitorizare
atent
(b) ft: mai ales dac mama are afectare renal/sindrom antifosfolipidic/AcantiRo,
antiLa exist risc crescut de avort, natere prematur, retard de cretere intrauterin i
bloc atrioventricular congenital
Prednisolonul i ali glucocorticoizi nonfluorinai , Azatioprina, Ciclosporina ,
Aspirina n doze mici sunt permise n tratamentului gravidei lupice dei eficacitatea
lor nu a fost dovedit n studii clinice randomizate. Pentru Hidroxiclorochin exist
un singur studiu clinic randomizat. Sunt contrainidicate MTX, MMF i
Ciclofosfamida.
9. Sindromul antifosfolipidic: prezena anticorpilor antifosfolipidice se trateaz cu
Aspirin n doze mici; asocierea unui istoric de tromboze necesit tratament cu
anticoagulante orale. De regul se recomand meninerea unui INR ntre 2-3,
trombozele arteriale, trombozele recurente sub anticoagulante sau trombozele la
nivelul sistemului nervos impun un grad mai ridicat de anticoagulare INR=3-4, cu
precauie asupra riscului de sngerare. La gravide (la care folosirea anticoagulantelor
cumarinice e contraindicat) se vor folosi Aspirina n doze mici i heparina
nefracionat/heparine cu greutate molecular mic.
10. Nefrita lupic- monitorizare: biopsia renal, sumarul de urin, proteinuria, funcia
renal au valoare predictiv independent de aceea se vor interpreta n asociere.
Modificrile imunologice (AcantiADNdc, C3) au sensibilitate limitat de predicie a
rspunsului la tratament de aceea vor fi folosite ca informaii suplimentare celor
menionate anterior.

Biopsia renal este important pentru confirmarea diagnosticului, stabilirea tipurilor


de leziuni active sau cronice, evaluarea prognosticului i alegerea tratamentului
adecvat. Repetarea biopsiei renale nu este recomandat de rutin.
Nu exist studii randomizate care s stabileasc un protocol specific de monitorizare.
11. Nefrita lupic tratament: formele proliferative beneficiaz de tratament
cortizonic i imunosupresoare. Doar Ciclofosfamida amelioreaz prognosticul pe
termen lung cu riscul unor efecte secundare importante. Mycophenolatul amelioreaz
prognosticul asemntor Ciclofosfamidei pe termen scurt i mediu, dar cu un profil de
toxicitate mai mic. Absena rspunsului la o shem iniial necesit intensificarea
tratamentului. Permanent trebuie avut n vedere posibilitatea recderilor.
Ciclofosfamida asociat corticoterapiei ncetinete progresia leziunilor renale mai
mult dect corticoterapia izolat, dar nu influeneaz mortalitatea. Pulsterapia cu
Ciclofosfamid are profil de toxicitate mai mic dect administrarea oral. Azatioprina
asociat corticoterapiei reduce mortalitatea fa de monoterapia cu corticosteroizi dar
nu influeneaz prognosticul afectrii renale. Profilul de toxicitate al Ciclofosfamidei
administrat n pulsuri este mai mic dect al preparatelor orale. Insuficiena gonadal
este un efect secundar important dependent de doz i vrst.Prevenirea ei prin
folosirea derivailor de GnRH necesit evaluare n studii randomizate
Mycophenolatul este recomandat ca terapie de inducie n cazuri selecionate. Exist 4
studii clinice randomizare care atest eficacitatea MMF n inducia remisiunii n
procente asemntoare Ciclofosfamidei , cu un profil de toxicitate mai mic dar cu
un risc mai mare de recderi. Eecul unui rspuns terapeutic (proteinurie<1g,
ameliorarea funciei renale) necesit intensificarea tratamentului. Poate fi folosit
pentru meninerea remisiunii indus de Ciclofosfamid (un singur studiu clinic
randomizat) cu eficacitate similar Azatioprinei, cu un profil risc-beneficii asemntor
tratamentului de ntreinere cu Ciclofosfamid.
Rituximabul poate fi o alternativ la cei nonresponsivi la Ciclofosfamid (dei exist
doar un singur studiu nerandomizat)
n ciuda tratamentului agresiv 1/3 dintre cei care ating remisiunea complet recad.
12. Nefrita lupic boala renal terminal: pacienii dializai/transplantai au acelas
prognostic pe termen lung ca pacienii dializai/transplantai nonlupici, nondiabetici.
Transplantul este considerat metoda de tratament de elecie (studii retrospective).
Asocierea sindromului antifosfolipidic este asociat cu risc crescut de evenimente
trombotice i rejet de gref.
Recomandri

Nivel de eviden

1. Pronostic
Rash

Artrita

Serozita

Convulsii/Psihoza
Anemie sever

D
B

Leucopenie/limfopenie

Trombocitopenie

Creatinina

Sumar urin/proteinuria

C3/C4

AcantiADNdc

AcantiRo

AcantiLa

AcantiRNP

Ac antifosfolipidici
Imagistica RMN

B
B

Biopsia renal
2. Monitorizare
Rash

B
C

Anemie

Limfopenie

Trombocitopenie

C3/C4

AcantiC1q

AcantiADNdc
3. Comorbiditi
Infecii

Ateroscleroza

Hipertensiune

Dislipidemie

Diabet zaharat

Osteoporoza

Necroza avascular

Neoplazii
4. Tratamentul formelor necompliate
Hidroxiclorochina

B
A

AINS

Corticosteroizi

Azatioprina

Mycophenolat

Metotrexat
5. Terapii adjuvante
Fotoprotecie

A
B

Renunare la fumat

Controlul greutii

Exerciiu fizic

Aspirina n doz mic

Calciu/vitamina D

Bisfosfonai

Statine

Antihipertensive

Contraceptive orale

Terapie de substituie hormonal


6.Diagnostic lupus neuropsihic
Cefalee
Anxietate

A
A
C

Depresie

Disfuncie cognitiv
EEG

B
B

Acantiprotein P ribozomal

Testare neuropsihic
CT

B
B

RMN

PET

SPECT

Alte explorri (MTI, DWI, MRS, T2


relaxing time)

7. Tratament neurolupus neuropsihic


cu corticosteroizi i imunosupresie
8.Sarcina
Fertilitate neafectat

activitatea lupusului
riscul de eclampsie

C
B
B
B
C
B

risc de natere prematur


risc de retard de cretere
intrauterin
risc de BAV congenital
Prednisolon

Azatioprina

Hidroxiclorochina

Aspirina n doze mici


9. Sindromul antifosfolipidic
Prevenia primar Aspirina n doze
mici

Prevenie secundar
Anticoagulante orale; la gravide :
aspirina n doze mici+ Heparina

nefracionat/heparine cu greutate
molecular mic
10.Nefrita lupic - monitorizare
Biopsia renal repetat
Sumar de urin
Proteinurie

B
B
B
B
B
B

Creatinina
AcantiADNdc
C3
11.Nefrita lupic tratament
Corticoterapia+ imunosupresie
previn apariia bolii renale terminale

A
A

Ciclofosfamida amelioreaz
prognosticul pe termen lung
Mycophenolatul amelioreaz
prognosticul pe termen scurt i
mediu
12. Boala renal terminal
Dializa
Transplant

B
B
C

Transplant superior dializei

5. METODE DE TRATAMENT
5.1. Recomandri generale:
1)evitarea expunerii la radiaiile ultraviolete; se recomand folosirea cremelor de
fotoprotecie>30 care vor fi aplicate indiferent de anotimp cu 30-60minute anterior
expunerii, apoi la fiecare 4-6ore
2) nici un tip de dieta nu modific semnificativ evoluia bolii; se recomand o diet
echilibrat adaptat greutii corporale, activitii bolii (ex: perioade de activitate
aport caloric uor crescut); pacienilor dislipidemici li se recomand regim hipolidic;
nu sunt recomandate suplimentele nutriionale , cu excepia vitaminei D la cei cu
deficit dovedit, respectiv vitamina D 800UI/zi i Calciu 1500mg/zi , eventual asociate
cu bisfosfonai la cei cu consum cronic de corticosteroizi i femeilor postmenopauz
3) sarcina este contraindicat n perioada de activitate a bolii

4) dei vaccinurile au fost implicate n reactivarea bolii, datorit imunosupresiei se


recomand vaccinare antigripal i antipneumococic a pacienilor; sunt
contraindicate vaccinurile cu virusuri vii atenuate (varicela, rubeola, rujeola)
5) evitarea medicamentelor care pot induce fotosensibilitate (ex: sulfamide,
peniciline) i a celor implicate n producerea lupusului medicamentos, precum i a
unor alimente ce cresc sensibilitatea pielii la RUV (ptrunjel, elin)
5.2. Tratament farmacologic
5.2.1. Antiinflamatoare nonsteroidiene
AINS sunt indicate n formele uoare de boal pentru afectarea articular (anterior
folosirii corticosteroizilor i asociat Hidrixiclorochinei), pentru controlul febrei i
tratamentul serozitei. De asemenea se pot folosi pe perioada retragerii
corticosteroizilor.
Folosirea lor la pacienii cu lupus are o serie de probleme particulare:
-

inducerea meningitei aseptice (ibuprofen)

determin frecvent hepatocitoliz (mimnd afectarea hepatic din cadrul bolii)

efectele secundare renale (nefrita interstisial, necroza tubulara acut, sindrom


nefrotic ) pot mima activitatea bolii ; n aceste condiii se recomand nteruperea lor i
monitorizarea atent a pacienilor
la cei cu factori de risc aterotrombotici, n special sindromul antifosfolipidic se
va evita folosirea celor COX 2 selective
5.2.2.Corticoterapia
Dozele variaz n funcie de severitatea bolii i tipul interesrii viscerale. Doze mici
<0,5mg/kg/zi sunt eficiente n manifestrile articulare, cutanate, febra, n timp ce n
pericardit, miocardit, miozit, anemie hemolitic, trombocitopenie dozele indicate
sunt n jur de 1mg/kg/zi. La pacienii cu afectare renal sau a sistemului nervos se
folosesc doze de 1-2mg/kg/zi. Durata tratamentului cu aceste doze nu trebuie s
depeasc 4-6sptmni. La aceast categorie de pacieni poate fi benefic folosirea
pulsterapiei cu Metilpredisolon 1g/zi 3 zile cosecutiv. De preferat administrarea ntr-o
singur priz dimineaa, dozele foarte mari pot fi fracionate n mai multe prize. Odat
cu ameliorarea manifestrilor clinice n funcie de tolerana pacientului i experiena
reumatologului dozele se vor scdea treptat (cu 10%/sptmn din doz); cnd este
posibil se va trece la terapie altern folosind cea mai mic doz de intreinere care
permite controlul activitii bolii (de preferat 5-10mg).
Unele tipuri de leziuni cutanate rspund la terapia topic cu corticosteroizi
innd cont de durata ndelungat a tratamentului pacienii vor fi monitorizai
riguros pentru prevenirea i combaterea efectelor secundare (dislipidemie, diabet,

hipertensiune, glaucom, cataract, infecii, osteoporoz, osteonecroz, miopatie,


ulceraii gastrointestinale etc)
5.2.3. Antimalaricele de sintez
Au efect favorabil asupra manifestrilor cutanate, articulare, serozitei, simptomelor
constituionale.
Cel mai folosit preparat este Hidroxiclorochina, dozele variind ntre 200-600mg/zi
(nedepind 6mg/kg) datorit toxicitii oculare. Beneficiul clinic apare la 4-6
sptmni. Beneficii suplimentare se obin i prin efectelor lor antigregant i
hipolipemiant.
Dintre efectele secundare sunt de menionat: crize de hemoliz la cei cu deficit de
glucozo6fosfatdehidrogenaz, neuropatii periferice, intolerana digestiv, pigmentri
cutanate. Cea mai de temut este ns toxicitatea ocular deoarece poate produce
leziuni retiniene ireversibile. De aceea se recomand control oftalmologic la 6 luni
pentru identificarea premaculopatiilor.
5.2.4.Imunosupresoarele - de regul rezervate cazurilor grave cu afectare renal,
afectarea sistemului nervos, n cazuri de corticorezistent sau corticodependen.
a) Ciclofosfamida este cel mai folosit imunosupresor . De regul se prefer
administrarea n pulsuri lunare n doza de 10-15mg/kg .
Protocolul recomandat de administrare al Ciclofosfamidei este:
Estimai clearance-ul la creatinin prin metodele standard
Calculai suprafaa corpului (m2): SC = h (cm) G (kg)/3600
Mod de administrare Ciclofosfamid (CY)
Doza iniial CY 0.75g/m2 (0.5g/m2 de CY dac clearance-ul la creatinin este mai
mic de o 1/3 din valoarea ateptat)
Administrai CY n 150 mL soluie salin intravenos n 30-60 min (alternativ: doza
echivalent de CY poate fi administrat oral pacienilor foarte motivai i compliani)
HLG n zilele 10 i 14 dup fiecare tratament cu CY (pacientul trebuie sa amne
prednisonul pn la efectuarea testelor de snge pentru a evita leucocitoza tranzitorie
indus de corticosteroizi)
Ajustai dozele urmtoare de CY pn la doza maxim de 1 g/m2 astfel nct s
meninei valoarea cea mai mic a leucocitelor >1500/L. Dac valoarea cea mai
mic a leucocitelor devine <3000/L, descretei urmtoarea doz cu 25%.dac
numrul leucocitelor scade <1500/mmc nu se administra pulsul.
Repetai dozele de CY lunar (sau la fiecare 3 sptmni n cazul pacienilor cu boal
extrem de agresiv) pentru 6 luni (7 pulsuri), apoi la fiecare 3 luni pentru un an dup
ce remisia este obinut (sediment urinar inactiv, proteinurie <1 g/day, normalizarea
complementului [i ideal i a anti-ADNdc], i fr activitate sau cu activitate

minim lupic extrarenal). Terapia alternativ de ntreinere: azathioprin sau MMF


pentru 1-2 ani
Protejai vezica urinar mpotriva cistitei hemoragice indus de CY
Meninei diureza cu dextroz 5% i soluie salin 0.45% (de ex., 2 L la 250 mL/h).
n cazul miciunilor frecvente, continuai administrarea lichidelor orale n doz mare
pentru 24 ore. Pacienii trebuie reinternai dac nu pot menine un aport de lichide
adecvat.
Luai n considerare Mesna (fiecare doz trebuie s reprezinte 20% din doza total de
CY) intravenos sau oral la 0, 2, 4, i 6 ore dup administrarea CY. Mesna este n
special important atunci cnd este dificil de a obine o diurez susinut sau dac
pulsul de CY este administrat n ambulatoriu
Dac se anticipeaz o diurez dificil de meninut (de ex., sindromul nefrotic sever)
sau dificulti de micionare (de ex., vezica neurogen), inserai un cateter urinar cu
trei ci, cu irigarea vezicii cu soluie de antibiotice standard (de ex., 3 L) sau soluie
salin normal pentru 24 ore pentru a minimiza riscul de cistit hemoragic
Antiemetice (uzual administrate oral)
Dexametazon 10 mg doz unic plus
Antagoniti ai receptorilor serotoninei: granisetron (Kytril) 1 mg mpreun cu CY(n
mod normal se va repeta doza dup 12 ore); ondansetron (Zofran) 8 mg de 3 ori pe zi
pentru 1-2 zile
Monitorizai balana lichidelor n timpul hidratrii. Cretei diureza dac pacientul
dezvolt acumulare progresiv de fluide.
Complicaiile puls-urilor cu CY
Ateptate: grea i vrsturi (efect central al CY) n general controlate prin
Antagoniti ai receptorilor serotoninei; tranzitoriu subierea firului de pr (rareori
sever la doza de CY 1 g/m2)
Comune: predispoziie semnificativ la infecii n special infecii pulmonare cu
Pneumocystis carinii de aceea post puls se recomand profilaxie cu doze mici de
Biseptol; dezvoltarea moderat a herpes zoster (risc foarte mic de diseminare);
infertilitate (brbai i femei); amenoree n funcie de vrsta pacientului n timpul
tratamentului i de doza cumulat de CY. La femeile cu risc foarte mare de amenoree
persistent, luai n considerare leuprolide 3.75 mg subcutan 2 sptmni nainte de
fiecare doz de CY.La brbai, utilizai testosteron 100 mg intramuscular la fiecare 2
sptmni
Administrarea iv are avantajul unei aciuni mai rapide i al unor efecte secundare
reduse pe vezica urinar.
Efectele secundare de care trebuie inut cont sunt :
-

constituionale ( slbiciune, iritabilitate, pierdere ponderal)

gastrointestinale (anorexie, grea, vrsturi, diaree, dureri abdominale)

dermatologice (alopecie, modificri unghiale)

hematologice (leucopenie , anemie aplastic

genitourinare (cistita hmoragic, fibroz a vezicii urinare, insuficiena


gonadal)
-

neoplazii (carcinom vezic, cervix, vulvar)

cardiopulmonare (fibroza pulmonar, necroza miocardic)

metabolice (secreie inadecvat de ADH)

b) Azatioprina folosit de novo sau dup pulsterapia cu Ciclofosfamid


Dozele uzuale sunt de 1-2,5mg/kg/zi, se ncepe cu doze de 50mg/zi care se vor crete
progresiv (cu 25-50mg/sptmn) , doza maxim nedepaind 200mg. Efectul
imunosupresor se instaleaz n cteva sptmni.
Efectele secundare de care trebuie inut cont sunt :
- intolerana digestiv
- toxicitate hepatic (creteri TGO, TGP, uneori sindrom colestatic sever)
- n funcie de terenul genetic uneori poate induce un sindrom de hipersensibilizare
acut cu rash, febr, insuficien renal , pancreatit, hepatit
- supresie medular cu creterea riscului de infecii
- creterea riscului de neoplazii, mai ales limfoame
c)Mycophenolatul mofetil este un inhibitor de sintez purinic, folosit de novo sau
dup terapie cu Ciclofosfamid, mai ales n tratamentul nefritei lupice
Dozele variaz ntre 1 -3 g/zi
Dintre efectele secundare sunt de menionat :
-

toxicitatea gastrointestinal (diaree, grea, vrsturi,stomatite)

leucopenie cu creterea riscului de infecii

d) Ciclosporina A acioneaz prin inhibarea activitii limfocitelor T , folosit de


elecie pentru tratamentul nefritei membranoase.
Dozele uzuale variaz ntre 2,5-5mg/kg ; efectul imunosupresor se instaleaz dup 2-3
luni tratament.
Efectele secundare uzuale sunt:

toxicitatea renal , hipertensiune arterial

toxicitatea hepatic

cutaneomucoase (rash, hirsutism, hiperplazie gingival, ginecomastie)

crize epileptiforme, tremor

e) Metotrexatul poate fi folosit n cazul formelor uoare de boal, mai ales cu


afectare articular
Leflunomide- are aceleai indicaii cu MTX , dei exist foarte puine studii
efectuate
5.2.5. Terapii biologice dei de-a lungul timpului au fost ncercate diverse preparate
(anticorpi antiCD40, antiC5a, , antiB7, LJP394, antiCD20 , anti BLYSS ) pn n
prezent nici unul nu este validat .Cele mai promitoare rezultate le-au adus studiile
cu Belimumab(anti BLYSS)
5.2.6.Plasmafereza este folosit doar n cazuri excepionale: alveolite hemoragice,
purpura trombotic trombocitopenic, sindroame de hipervscozitate,
crioglobulinemie. Trebuie obligatoriu asociat cu Ciclofosfamida.
5.2.7.Imunoglobuline iv folosite i ele n cazuri excepionale : trombocitopenie ,
anemie hemolitic refractar la corticosteroizi i imunosupresie, afectare neurologic
refractar la tratamente convenionale, afectare cutanat sever refractar la
tratamente convenionale.
5.2.8.Terapiile hormonale dei de-a lungul timpului au fost ncercate Bromocriptina,
Tamoxifen, Dehidroepiandosteron, singurul care a demonstrat ceva beneficii este
danazolul folosit n prezent n cazul trombocitopeniilor refractare la celelalte metode
terapeutice
5.2.9. Tratamentul anticoagulant folosit pentrui tratamentul trombozelor din cadrul
sindromului antifosfolipidic.
6. TRATAMENTUL AFECTRILOR DE ORGAN
A) Simptomele constituionale de regul responsive la AINS i doze mici de
corticosteroizi
b) Afectarea cutanat
- fotoprotecie conform recomandrilor menionate mai sus
- corticosteroizi n doze mici (de regul nu se depete doza de 20mg/zi)
- n absena manifestrilor sistemice se pot folosi corticosteroizi topici (pentru leziuni
superficiale preparate cu poten mai mic hidrocortizon, pentru leziuni profunde
preparate cu poten medie sau mare, n special derivai fluorinai

triamcinolon, betametazon). Pentru scalp se vor folosi: loiuni, geluri, soluii.


Preparatele cu poten mare nu se vor folosi mai mult de cteva sptmni datorit
apariiei rapide a efectelor secundare: atrofie cutanat, teleangiectazii, hipertricoz
- antimalarice de sintez
- Dapsona n doza de 25-100mg/zi se folosete pentru tratamentul leziunilor buloase,
paniculitei, dar i n tratamentul ulceraiilor orale, leziunile cronice i subacute
neresponsive la corticoterapie i antimalarice de sinteza. Dintre efectele secundare
sunt de menionat anemia hemolitic si epidermoliza toxic buloas.
- alternative terapeutice pentru manifestrile cutanate refractare la cele menionate
mai sus : Mycophenolat, Ciclosporina, Imunoglobuline, retinoizi topici sau orali.
c) Afectarea articular
- AINS
- corticosteroizi n doze mici
- antimalarice de sintez
- n cazurile refractare Metotrexat sau Leflunomide
d) Afectarea cardiopulmonar
- pentru serozite: AINS, corticosteroizi doze medii, antimalarice de sintez
- pneumonita lupic : corticosteroizi n doze mari i imunosupresie cu Ciclofosfamid
pulsuri lunare minim 6 luni
- hemoragia alveolar: corticosteroizi n doze mari i imunosupresie cu
Ciclofosfamid pulsuri lunare asociate cu plasmaferez
- miocardita corticosteroizi doze mari (1mg/lg) i imunosupresie cu Ciclofosfamid
sau Azatioprin
-hipertensiunea pulmonar: vasodilatatoare, anticoagulante (conform protocolului
menionat la tratamentul sclerodermiei )
E) Afectarea hematologic
Anemiile beneficiaz de tratament adaptat cauzei .
- anemia de boal inflamatorie cronic nu necesit tratament specific, se amelioareaz
odat cu instituirea corticoterapiei
- anemie asociat insuficienei renale dac Hb,11g/dl este simptomatic pacientii
pot beneficia de tratament cu eritropoietin

- anemia feripriv ( hemoragii pulmonare, menstruaii abundente, ulceraii intestinale


secundare AINS sau corticoterapiei) beneficiaz de substituie cu fier
- anemia aplastic poate fi secundar tratamentelor cu Ciclofosfamid , Ciclosporin
- anemia hemolitic autoimun : corticosteroizi doze medii-mari (0,75-1mg/kg) .ntre
75 i 96% dintre pacienii rspund dup 2 sptmni de tratament, dozele vor fi
meninute timp de 4-6 sptmni dup care vor fi sczute progresiv. Absena
rspunsului impune ns iniierea tratamentului cu Azatioprin sau Ciclofosfamid .
Absena rspunsului la terapie asociat corticosteroizi i imunosupresoare impune
splenectomie.Exist studii izolate despre beneficii ale tratamentului cu Danazol 600800mg/zi, Imunoglobuline iv 0,4g/kg 5 zile consecutiv, Mycophenolat i Rituximab.
- anemia hemolitic microangiopatic din cadrul purpurei trombotice
trombocitopenice : formele medii corticosteroizi doz medie-mare, formele severe
plasmaferez
Leucopenia poate avea mecanism imun sau poate fi secundar medicamentelor,
hipersplenismului, infeciilor, disfunciilor leucocitare sau medulare . De regul
rspunde la doze medii de cortizon. Formele severe necesit administrare de G-CSF
pentru a preveni infeciile. Limfopenia n sine nu necesit tratament , dar dac
numrul de limfocite CD4<200.mmc se impune profilaxie pentru Pneumocystis
carinii.
Trombocitopenia poate avea mecanism autoimun sau poate fi secundar
medicamentelor sau n cadrul purpurei trombotice trombocitopenice. Scderea
numrului de plachete sub 50.000/mmc impune corticoterapie doze mari. n absena
rspunsului se pot asocia cu rezultate variabile n funcie de amploarea studiului :
Danazol, Azatioprin, Mycophenolat, Rituximab, splenectomie. Purpura trombotic
trombocitopenic se trateaz cu corticosteroizi n doze mari i plasmaferez.
F) Afectarea neurologic
Ghidurile actuale specific c manifestrile neuropsihice care rspund la
corticoterapie i imunosupresie sunt : sindromul cerebral organic, neuropatii craniene
i periferice, mielita transvers, psihoza i convulsiile. Tratamentul lupusului
neuropshiatric este ns mult mai nuanat.
Accidentele vasculare cerebrale au numeroase cauze: sindrom antifosfolipidic,
ateroscleroza, infecii, vasculita, embolii, valvulopatii, tromboze, purpura trombotic
trombocitopenic, complicaii ale hipertensiunii.
Accidentele vasculare cerebrale fr factori de risc identificabili (fibrilaie, trombi
cardiaci, Ac antifosfolipide, stenoze arteriale) necesit administrare de Aspirin n
doze antiagregante.
Accidentele vasculare cerebrale din cadrul sindromului antifosfolipidic necesit
anticoagulare oral pe termen nelimitat.

Accidentele vasculare cerebrale asociate vasculitei cerebrale necesit corticoterapie n


doze mari asociate cu pulsuri lunare de Ciclofosfamid (minim 6)
Dintre cauzele de convulsii putem enumera : sindrom antifosfolipidic, tulburri
metabolice, complicaii HTA, infecii, tumori, traumatisme, AVC, vasculite, efecte
secundare medicamente. Cele generale beneficiaz de fenitoin i barbiturice, cele
focale de carbamazepin, clonazepam, acid valproic. Dac sunt asociate vasculitei
impun corticoterapie n doze mari .
Cefaleea 8 studii randomizate au demonstrat c prevalena nu difer de cea din
populaia general , nu are un mecanism patogen particular, nu se coreleaz cu
activitatea bolii, cu afectarea SNC i ca atare nu necesit tratament specific.
Neuropatiile (cu confirmare EMG) vor fi tratate cu corticosteroizi n doze medii-mari
(30-60mg/zi) , asociate cu gabapentin (100mgX3.zi) i doze mici de antidepresive
triciclice.
Tulburrile de micare (coree, ataxie, coreoatetoz, distonii, hemibalism) semnific
afectarea cerebelului i a ganglionilor bazali i se coreleaz cu alte semne de afectare
a SNC sau cu sindromul antifosfolipidic. Dei folosirea corticosteroizilor poate fi
util, de regul dispar spontan dup cteva sptmni-luni
Neuropatiile craniene (ptoza palpebral, diplopie, nistagmus, defecte vizuale,
nevralgie trigeminal, dizartria, vertij, hipoacuzia)impun screening pentru sindromul
antifosfolipidic, dar i diagnostic diferenial cu o scleroz multipl asociat. Se
trateaz cu doze mari de cortizon, n absena rspunsului se asociaz pulsuri de
Ciclofosfamid (minim 6luni)
Vasculita retinian se va trata cu doze mai de corticosteroizi i pulsuri de
Ciclofosfamid
Mielita transvers este asociat unei vasculite a arterelor spinale sau sindromului
antifosfolipidc. Trebuie excluse ns: infecii, tumori, traumatisme, hernii de disc,
fracturi, abcese epidurale, afeciuni demielinizante. Dac este secundar vasculitei se
trateaz cu Prednison 1,5mg/kg /zi , pulsuri de Ciclofosfamid i plasmaferez. Dac
este asociat sindromului antifosfolipidic se folosesc corticosteroizi, pulsuri de
Ciclofosfamid i anticoagulante.
Meningita impune exclucerea cauzelor infecioase i medicamentoase
(ibuprofen, aztioprina).
Manifestarile psihiatrice apar de regul n primii 2 ani , diagnosticul fiind dificil. Pot
avea cauze funcionale sau organice (cerebrita lupic, Acantineuronali, antiproteina P
ribozomal, antifosfolipide, antiNMDA). n cazul celor funcionale explorrile
imagistice (RMN, CT, SPECT, EEG, poteniale evocate ), imunologice, analiza LCR
sunt normale. Sunt de asemenea un diagnostic de excludere: infecii, medicamente,
tulburri hidroleectrolitice i metabolice, embolii arteriale, tulburri psihiatrice
primare).

Psihoza poate fi asociat corticoterapiei (caz n care se vor scdea dozele rapid) sau
unor cauze organice caz n care necesit tratament cu corticosteroizi n doze mari
i/sau asocierea Ciclofosfamidei n absena rspunsului. |Este obligatorie asocierea cu
terapie antipsihotic.
Tulburrile cognitive (afazie, apraxie, agnozie, tulburri de memorie, de personalitate,
alterarea raiunii, a gndirii abstracte) cele asociate sindromului antifosfolipidic
necesit anticoagulare, cele asociate Acantineuronali se trateaz cu corticosteroizi n
doze medii mari. Administrarea pe termen lung a dozelor antigregante de aspirin la
vrstnici a ameliorat declinul funciei cognitive.
Demena (alterarea memoriei, a gndirii abstracte, a capacitii de a afectua lucrurile
simple) probabil este secundar unor accidente ischemice mici recurente la cei cu
sindrom antifosfolipidic.Nu exist tratament specific cu excepia scderii dozelor sau
nlturrii medicamentelor care pot agrava manifestrile (inclusiv corticosteroizi) i
suportul familial.
Depresia, anxietatea, fobiile, abuzul de alcool, tulburrile maniacale, paresteziiile,
dificultile de exprimare , afectarea capacitii de concentrare sunt de regul
funcionale.
G) Afectarea renal
Scopul este recunoaterea precoce a afectrii renale pentru a preveni leziunile
cicatriciale, atrofiile, fibroza.Polimorfismul clinic, evolutiv i al rspunsului la
tratament e o provocare suplimentar.Afectarea renal apare de regul n primii 2ani
de evoluie a bolii, frecvena scznd semnificativ dup 5ani.
Evaluare clinic iniial cuprinde:
- examen clinic (edeme, HTA)
- sumar urin , Addis/Stansfeld-Webb, proteinurie/24ore
- funcie renal (creatinin, rata de filtrare glomerular, clearence creatinin)
- C3,C4, CH50, AcantiADNdc, antiSm (modificri ale titrurilor mai degrab dect
prezena lor)
- biopsia renal (valoare diagnostic, prognostic, implicaii terapeutice)
Indicaii de biopsie renal:
- evaluarea iniial:
sindrom nefritic
hematurie glomerulara asociat cu proteinurie>0.5g/24ore

hematurie glomerular cu proteinurie<0,5 dar cu hipocomplementemie i


AcantiADNdc +
proteinurie >1-2g/24ore mai ales dac exist hipocomplementemie i
AcantiADNdc +
- repetarea biosiei
proteinurie >2g/24 ore dac nu exist sindrom nefrotic iniial sau cretere cu >50%
dac exist
deterioarare neexplicabil a funciei renale (cretere cu >30% a valorii bazale a
creatininei )
recdere cu sindrom nefritic sau nefrotic
hematurie glomerular persistent i proteinurie>2g/zi sau >3g/zi dac exist
hipocomplementemie
O serie de elemente histologice au valoare prognostic. Pe baza acestora se calculeaz
scorurile de activitate i cronicitate.
Indicatori de activitate:
1.proliferare endocapilar
2.exudat leucocitar n glomeruli (PMN)
3. necroza fibrinoid (scor dublat)
4. semilune celulare (scor dublat) straturi de celule eptelialele proliferate i monocite
dispuse pe capsula Bowman
5. depozite hialine: material hialin PAS pozitiv n ansele capilare
6. infiltrat inflamator interstiial : infiltrat leucocitar intertubuli
Indicatori de cronicitate:
1.Scleroza glomerular
2. semilune fibroase straturi de esut fibros pe capsula Bowman
3.Atrofie tubular: ngroarea membranei bazale tubulare, degenerarea epiteliu
tubular
4.Fibroza interstiial
nici un glomerul afectat=0 puncte

25% glomeruli afectai=1 punct


25-50% glomeruli afectai=2puncte
>50%glomeruli afectai=3puncte
Scor maxim de activitate =24, de cronicitate=12
Factori de prognostic prost asociai afectrii renale:
1)

demografici: sex masculin, statut socioeconomic precar

2)
clinici: imposibilitatea atingerii remisiunii n 2 ani; asocierea sarcinii, recderile
multiple, afectarea major extrarenal, hipertensiunea
3)
laborator: sediment urinar nefritic, sindromul nefritic persistent, retenia
azotat, anemia, trombocitopenia, sindromul antifosfolipidic, microangiopatia
trombotic , hipocompementemia, titruri mari de AcantiADNdc
4)
histologici: clasele III si IV de nefrit, clasa IV cu elemente de clasa III sau IV;
semilune celulare, necroza fibrinoid, index mare de activitate, index de cronicitate>3
, combinaie de leziuni active cu cele cronice
Opiuni terapeutice:
corticosteroizi doze mari , se prefer administrarea pulsterapiei pentru efectul
rapid apoi administrarea cronic oral
sus

Ciclofosfamida dozele, protocolul de administrarea sunt cele menionate mai

n prezent dou scheme terapeutice acceptate pentru terapia de inducie


v Protocolul NIH - adminstrarea la 4sptmni n pulsuri a unei doze de 10-15mg/kg
timp de 6 luni, apoi la interval de 3 luni pn la 2 ani pentru meninere
v Protocolul EUROLUPUS administrarea de pulsuri de 500mg la 2sptmni timp
de 3luni, urmat de tratament de intreinere de regul cu Azatioprin
Azatioprina de regul folosit pentru meninerea remisiunii; este folosit ca
tratament de inducie doar n formele uoare de boal. Poate fi folosit n sarcin.
Mycophenolat de asemenea folosit de regul ca tratament de intreinere (din
considerente financiare mai rar ca Azatioprina); poate fi folosit n formele uoare i
ca tratament de inducie dar cu un risc mai mare de recdere .
Rituximab exist doar date izolate provenite din studiile necontrolate sau
raportri de cazuri.

Ciclosporina - folosit de elecie n sindromul nefrotic al glomerulonefritei


membranoase
Tratamentul trebuie ghidat n funcie de severitatea afectrii renale, opiunea
pacientului i accesibilitate.
Severitatea afectrii renale:
A forme proliferative :

Uoare: tip III fr leziuni histologice severe (semilune, necroz fibrinoid) ,


index de cronicitate<3, proteinurie nonnefrotic, funcie renal normal

Moderate:

forme proliferative uoare fr rspuns / cu rspuns parial sau ntrziat


(>12luni) la tratamentul de inducie
forme proliferative focale cu leziuni histologice severe sau cretere
creatinin>30% valoare normal

forme proliferative difuze fr leziuni histologice severe


Severe
forme moderate fr rspuns la 6-12 luni de tratament

tip proliferative focale sau difuze cu alterarea funciei renale i leziuni


histologice severe >25% glomeruli
-

tipul V cu leziuni proliferative

forme proliferative cu index cronicitate >3, index de activitate >10

glomerulonefrita rapid progresiv (dublarea creatininei n 2-3 luni)

b. Nefropatia membranoas:

forme uoare: proteinurie nonnefrotic cu funcie renal normal

forme moderate: proteinurie nefrotic cu funcie renal normal

forme severe: proteinurie nefrotic cu afectarea funciei renale (creatinin>30%


fa de valoarea normal)
Scheme terapeutice:
A. Forme proliferative
Terapia de inducie:

forme uoare:

Prednison 0,5-1mg/kg 4-6sptmni cu reducere progresiv a dozelor (pn la


0,125mg/kg n terapie altern)
Pentru a permite scderea rapid a a corticosteroizilor se poate asocia de la debut sau
pe parcurs Azatioprina 1-2mg/kg/zi
Dac dup 3 luni nu a fost atins remisiunea sau apare agravarea bolii se iniiaz
Mycophenolat sau pulsterapie cu Ciclofosfamid.
-

forme moderate :

Dozele de cortizon sunt cele menionate anterior


Se recomand folosirea de la debut a MMF (mai ales la femeile care doresc copii)
Dac dup 3 luni nu a fost atins remisiunea se recomand iniierea pulsterapiei cu
Ciclofosfamid.
- forme severe :
Dozele de cortizon sunt cele menionate anterior.De preferat pulsterapii lunare.
Imunosupresia recomandat este cea cu Ciclofosfamid pulsuri lunare (7) sau
cu MMF 1g/zi 12luni (absena rspunsului la 6-8sptmni permite creterea dozei la
3g/zi)
Terapia de ntreinere:
forme uoare i medii : prednison 7,5-15mg la 2 zile asociate cu AZT sau
MMF
forme severe: pulsuri de Ciclofosfamid la 3 luni timp de un an de la remisiune
(de regul atins la 1,5-2ani); doar n cazuri selecionate se folosete AZT sau MMF
B.

Nefropatia membranoas

Terapia de inducie:
-

forme uoare : corticosteroizi n doze mari eventual asociai cu AZT

forme moderat-severe: corticosteroizi doze mari (inclusiv pulsterapie lunar )


asociai cu imunosupresie cu pulsuri de Ciclofosfamid la 2 luni 6 pulsuri sau cu
Ciclosporin 3-5mg/kg un an
Terapia de intreinere:
-

forme uoare: corticosteroizi doze mici terapie altern +/- AZT

forme medii- severe : corticosteroizi doze mici terapie altern +/- AZT sau
AZT n monoterapie
Scopul tratamentului este de atingere a remisiunii complete, ns nu exist criterii
universal definite.Cea mai acceptat definiie a remisiunii complete este:
-

absena semnelor de activitate exttrarenal

sediment urinar inactiv

proteinurie<1g/zi

nivel normal al complementului n condiiile absenei oricrui tratament


imunosupresor, exceptnd doze mici de cortizon (<10mg/zi)
Remisiunea parial este definit ca ameliorarea sedimentului urinar, funciei renale,
proteinurie dar perist nc modificri semnificative. Totui ~1/3 din formele moderat
severe recad chiar dup inducerea remisiunii complete.
n faa unei suspiciuni de recdere trebuie excluse alte cauze: deshidratare,
medicamente, toxicitatea substanelor de constrast, hipertensiune necontrolat.
Recderile pot fi
-

cu sindrom nefritic sau nefrotic

forme uoare/moderate (creatinin normal, sediment urinar activ,


proteinurie<2g/zi (forme uoare), >2g/zi (forme moderate ) sau forme severe
( sediment urinar activ, creterea creatininei >30% valoarea bazal)
se va lua n considerare oportunitatea repetrii biopsiei renale ( sindrom
nefrotic, sindrom nefritic dac anterior exist tipul II sau V de afectare renal) .
Tratamentul recderilor :
sindrom nefritic forme uoare/moderate: corticosteroizi doze mari, n absena
rspunsului la 8sptmni se va trata ca recdere sever; alternativa: corticosteroizi
asociai cu AZT sau MMF
sindrom nefritic forme severe Ciclofosfamid pulsuri lunare sau MMF:
alternativa: corticosteroizi + AZT sau MMF
proteinurie rang nonnefrotic: corticosteroizi : alternativa: AZT sau
Ciclosporin
proteinurie rang nefrotic: corticosteroizi + AZT sau puls la 2 luni cu
Ciclofosfamid sau MMF
Tratamentul condiiilor asociate care pot deteriora suplimentar funcia renal

hipertensiunea (factor de prognostic independent de progresie a leziunilor renale)


mentinut<130/80mmHg, chiar 110/75mmHg la cei cu proteinurie>1g/zi de elecie
sunt inhibitorii enzimei de conversie/blocanii receptorilor de angiotensin
(monitorizare riguroas creatinin i kalemie)

dislipidemia- cu meninere LDL<100mg.dl, trigliceride<150mg/dl; asocierea


tratament antiagregant permanent

pacienii cu sindrom nefrotic au risc trombotic crescut

n ciuda tratamentului 10-20% din nefritele lupice ajung n stadii terminale de


insuficien renal.Tratamentul acestora se va face n colaborare cu servicii de
nefrologie:
-

supliment vitamina D3

evitarea medidamentelor nefrotoxice

meninerea hematocritului ~30-34% cu ajutorul eritropoietinei

combaterea acidozei metabolice (regim hipoproteic, restricie salin moderat,


folosirea bicarbonatului sau a carbonatului de calciu cu rol suplimentar de chelator al
fosfailor
De regul actvitatea bolii diminu odat cu instalarea insuficienei renale. n condiiile
unei creatinine>5mg/dl , sediment urinar normal, biopsie cu leziuni cicatriciale,
atrofice , rinichi de dimensiuni mici nici un imunosupresor nu mai poate aduce
beneficii . n stadii terminale se iniiaz dializ peritoneal (care confer un grad de
independen) sau hemodializa. Se prefer folosirea unor doze ct mai mici de
cortizon sau imunosupresoare datorit riscului mare de infecii.
Nu exist un interval clar stabilit dup ct timp pacienii se pot transplanta, de regul
se recomand minim 3 luni de dializ.Rejetul de gref e rar , cu excepia celor care
asociaz sindrom antifosfolipidic la care se recomand anticoagulare riguroas.
6.LUPUSUL I SARCINA
Pacientele cu LES au risc mai mare de natere prematur, avorturi spontane, moarte
ft n uter, retard de cretere intrauterin, preeclampsie (n mod particular la cele cu
sindrom antifosfolipidic, afectare renal, hipertensiune) i lupus neonatal .
Pe de alt parte sarcina poate reactiva lupusul n funcie de activitatea bolii n
momentul concepiei (pn la 90% risc la pacientele cu nefrit). Se recomand un
interval de minim 6 luni de remisiune sau activitate minim a bolii pn la momentul
concepiei.
Recderile sunt de regul uoare cu manifestri cutanate, articulare, febr, serozit ;
5% fac recdere cu afectare sever de sistem nervos i renal.
Tratamentul trebuie ghidat n funcie de clasele de risc recomandate de FDA:

A. fr riscuri fetale
B. studiile pe animale nu au artat riscuri dar pe om nu exist studii controlate
C. nu exist studii adecvate nici la om nici la animale care s ateste prezena
riscurilor
D. risc fetal existent, dar beneficiile administrrii n sarcin depesc riscurile
X. riscurile depesc beneficiile
Astfel
clasa B : corticosteroizi, inhibitori pompa protonic cu excepia Omeprazol
(clasa C) , MetilDopa, blocante calciu
clasa C: AINS, Hidroxiclorochina, Ciclosporina, Mycophenolat, Heparina,
Hidralazina, betablocante diuretice , antidepresive triciclice , inhibitori selectivi ai
receptorilor de serotonin
-

clasa D : Azatioprina

clasa X: Metotrexat, Leflunomide, Ciclofosfamida, IEC, anticonvulsivante

Corticosteroizii sunt inactivai de placent cu excepia Dexa i Betametazonei care


pot fi folosite n tratamentul lupusului neonatal, respectiv blocul atrioventricular.Nu
sunt considerate teratogene (cazuri izolate de palatoschizis ) dar pot determina
complicaii obstercticale (ruptura prematur membrane, natere prematur, diabet
gestaional, infecii , hipertensiune ). Pot fi folosite pe perioada lactaiei.
Hidroxiclorochina nu este considerat teratogen , dar are laten foarte mare n
organism astfel nct fie se intrerupe cu minim 3 luni anterior concepiei fie se
continu pe toat perioada sarcinii, n cazul recderilor i n perioada de lactaie.
Teratogenicitatea Ciclosporinei este discutabil, determinnd n plus complicaii
obstercticale i hipertensiune. E contraindicat pe perioada lactaiei.
Metotrexatul, Leflunomide se ntrerup la ambii parteneri cu minim3 luni anterior
comcepiei.
Azatioprina dei este ncadrat n categoria D poate fi folosit n tratamentul formelor
severe de lupus din sarcina intruct ficatul ftului nu dispune de inozin fosforilaz
pentru conversia la metabolii activi, fiind oarecum protejat de efectele secundare..
7. MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII
Monitorizarea pacienilor include:
monitorizarea activitii bolii (criterii clinice, paraclinice, imagistice i
imunologice)

evaluarea indicilor de cronicitate

evaluarea calitii vieii (HAQ, SF36)

monitorizarea i prevenirea efectelor secundare ale medicamentelor

Pentru monitorizarea activitii bolii de regul se folosete chestionarul SLEDAI.


Scor
SLEDAI
8

Descriptor

Definiie

Convulsii

Psihoza

Sindrom cerebral
organic

Afectare ocular

Neuropatii craniene

Cefalee

Accident vascular
cerebral
Vasculita

Recent instalate , excludere cauze


infecioase, metabolice,
medicamentoase
Alterarea abilitii de a desfura
activiti normale datorit unei
percepii distorsionate a realitii
(halucinaii, incoeren, gndire
ilogic,lipsit de consisten
comportament catatonic, bizar sau
dezorganizat (excludere cauze
metabolice, medicamentoase),
Alterarea statusului mental cu
afectarea orientrii, intelectului,
memoriei cu debut rapid , evoluie
fluctuent ; reducerea capacitii
de focalizare, de a menine atenia
asupra mediului i cel puin dou
din urmtoarele alterarea
percepiei, vorbire incoerent,
insomnie sau somnolen diurn,
amplificarea sau diminuarea
activitii psihomotorii
(excluderea cauzelor metabolice,
infecioase, medicamentoase)
Modificri ale FO: corpi citoizi ,
hemoragii retiniene, exudate
seroase sau hemoragii n coroid ,
nevrita optic (excludere cauze
infecioase, medicamentoase ,
HTA)
Neuropatii cranian
senzitiv/motorie recent instalat
Cefalee persistent, sever,
posibil migratorie, neresponsiv
la analgezice
AVC recent n condiiile
exclucerii cauzelor aterosclerotice
Ulceraii, gangren, infarcte
periunghiale sau hemoragii n

Artrite

Miozita

Cilindrii

Hematurie

4
4

Proteinurie
Piurie

2
2
2
2

Rash
Alopecie
Ulceraii mucoase
Pleurezie

Pericardita

Hipocomplementemie

Titru AcantiADNdc

1
1

Febr
Trombocitopenie

Leucopenie

achie , noduli dureroi n pulpa


degetelor, sau dovada
bioptic/angiografic a unui
proces de vasculit
2 articulaii cu semne
inflamatorii
Durere/slbiciune muscular
proximal asociat cu cretere
CK/aldolaz, semne EMG i
elemente de miozit la biopsie
Cilindrii hematici, granuloi sau
tubulari
>5hematii/cmp (excludere
infecii, , litiaza etc)
>0,5/24 ore
>5leucocite/cmp (excludere
infecii)
Rash-uri de tip inflamator
Alopecie difuz sau localizat
Ulceraii orale sau nazale
Durere pleural asociat cu
frecatur pleural, revrsat
lichidian/ pahipleurit
Durere pericardic asociat cu cel
puin una dintre: frecatur
pericardic, semne EKG sau Echo
de pericardit
C3, C4, CH50 sub limita
inferioar de referin a
laboratorului
Peste valoare de referina
laboratorului
>38, excludere cauze infecioase
<100000/mmc(excludere cauze
medicamentoase)
<3000/mmc (excludere cauze
medicamentoase)

Vor fi evaluate modificrile aprute n ultimele 10zile. Scorul maxim este 105, rareori
evalurile depesc 40 puncte.
SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics ) este un chestionar de
evaluare a distructiilor tisulare datorit bolii. Sunt evaluate modificri aprute n
ultimele 6 luni la nivelul a 12 organe i sisteme, scorul maxim este 47, rareori ns
depete 12puncte. Creterea lui n timp se coreleaz cu prognosticul i mortalitatea
pacienilor.
Tip de afectare
Ocular

Scor

Antecedente de cataract
1
Modificri retiniene sau atrofie optic
1
Neuropsihiatric
Tulburri cognitive (deficit memorie, concentrare
dificil, afectarea
capacitii de a efectua calcule,
afectarea limbajului scris sau vorbit, afectarea nivelului
de performan) sau psihoz major

Convulsii ce au necesitat tratament min 6 luni


1
Antecedente de AVC
Neuropatii craniene sau periferice (excluznd nevrita
optic)

1 sau 2 dac
sunt>2
1

Mielita transvers
1
Renal
RFG<50%

Proteinurie>3,5g/24 ore

Boala renal terminal (incluznd dializai /transplantai)


Pulmonar

HTAP

Shrinking lung syndrome

Fibroza pulmonar

Infarct pulmonar

Fibroza pleural
Cardiovascular

Angin sau bypass coronarian

Antecedente de IMA

1 sau 2 daca
sunt >2

Cardiomiopatie (disfuncie ventricular)


1
Valvulopatii (suflu sistolic/diastolic>III/VI)

Pericardit>6luni sau pericardiotomie


1
1
Boala vascular periferic
Claudicaie>6luni

Pierdere minor de esut (ex: pulpa degetului)

Pierdere major de esut (ex: deget, membru)

1 sau 2 daca
sunt a >2

Tromboza venoas
1
1
Gastrointestinal
Infarct sau rezecie intestinal inferior de duoden , ficat,
splin sau vezica biliar

1 sau 2daca
sunt >2

Insuficiena mezenteric

Peritonita cronic

Stricturi sau intervenii chirurgicale ale tractului intestinal


superior

1
1

Insuficiena pancreatic necesitnd substituie enzimatic


Musculoscheletal
Atrofie sau slbiciune muscular

Artrita deformanat sau eroziv (inclusiv cele reductibile)

Osteoporoza cu fracturi inclusiv vertebrale (exclusiv


osteonecoza aseptic)

Osteonecroza aseptic

1 sau2 daca
sunt>2

Osteomielita

Cutanat i altele

Alopecie cicatricial

Cicatrici extensive cu excepia celor de pe scalp, pulpa


degetelor

1
1

Ulceraii cutanate (exclusiv cele secundare trombozei)


1
Insuficiena gonadal precoce
1
Diabet zaharat
Neoplazii (exclusiv displazii)

1sau 2 daca
sunt >2

Bibliografie
1.
Ronald J Falk, MD ,Peter H Schur, MD ,Gerald B Appel, MD Section Editor ,
Richard J Glassock, MD, MACP Deputy Editor , Alice M. Sheridan Clnical
features and treatment of systemic lupus erythematosus, www.uptodate.com/online
2.

M.Hochberg Rheumatology, Mosby Elsevier, fourth edition , 2008,

3.
EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus
.Report of a task force of the EULAR standing comitee including therapeutics Ann
Rheum Dis 2008 67: 195-205 , G Bertsias, J P A Ioannidis, J Boletis
4.

R.Ionescu Esentialul in reumatologie, Ed.Amaltea 2008, 348-382