Sunteți pe pagina 1din 35

SINDROMUL

ADRENOGENITA
L

DEFINIIE
SINDROMUL ADRENOGENITAL
Este expresia tulburrilor calitative i cantitative
ale biosintezei hormonilor adrogeni avnd origine
n zona reticulat adrenal.
Excesul de androgeni suprarenali poate apare n
orice moment al evoluiei individului i, n funcie
de acest element, antreneaz modificri
caracteristice.
Vrsta de debut i tipul de leziune contureaz
formele clinice de sindrom adrenogenital:

congenital prin hiperplazie suprarenal i


dobndit n special prin tumoare i rareori prin
hiperplazia zonei reticulate.

Sindromul adrenogenital congenital


(hiperplazia congenital
virilizant)

Sindromul adrenogenital congenital (hiperplazia


congenital virilizant) recunoate etiologic un
deficit enzimatic, genetic, care determin modificri
n biosinteza hormonilor corticosuprarenali.
n mod normal, n corticosuprarenal, intermediarii
sterolici sunt dirijai pe trei ci de biosintez diferite:
a mineralocorticoizilor, a glucocorticoizilor i a
androgenilor. Un blocaj enzimatic survenit pe calea
gluco- i/sau mineralocorticoizilor dreneaz ntreaga
biosintez pe calea rmas liber cea a
androgenilor.
Anularea sau diminuarea sintezei de cortizol va duce
la hipersecreia hormonului corticotrop, avnd ca
urmare hiperplazia bilateral a reticulatei adrenale i
activarea sintezei pe calea androgenilor.

Sindromul adrenogenital congenital


(hiperplazia congenital
virilizant)

Gradul de virilizare n aceste enzimopatii


este direct proporional att cu cantitatea
de androgeni livrai, ct i cu momentul n
care excesul de androgeni ncepe s
acioneze asupra structurilor sexualizabile.
Aceast aciune ncepe ntotdeauna dup
diferenierea organelor genitale interne,
interesnd diferenierea organelor genitale
externe ntre luna a III-a i a V-a de via
embrionar.

Tablou clinic
Fiecare deficit enzimatic contureaz o form clinic de
sine stttoare, dar toate au ca numitor comun
sindromul de androgenizare sau de virilizare .
La sexul feminin excesul de androgeni aprut n viaa
intrauterin perturb procesul de sexualizare, fetia
prezentnd la natere un pseudohermafroditism
feminin.
Malformarea OGE este direct proporional cu excesul
de sexoizi i momentul apariiei lor conturnd tipurile
de intersexualitate clasificate de Prader.
Menionm integritatea feminin a organelor genitale
interne i gonadei.
La sexul masculin la natere se constat:
hiperpigmentarea zonei genitale,
penis de dimensiuni ceva mai mari i care n jurul
vrstei de 2-3 ani ia aspect dizarmonic fa de

Clasificarea PRADER

Tipul I: clitoris hipertrofic,


vulv normal conformat;
Tipul II: clitoris hipertrofic,
labii separate dar uor ridicate
transversal, dublu orific iu
perineal;
Tipul III: clitoris voluminos, cu
un an pe faa ventral, mrginit
de falduri de mucoas i mulnd
labiile mici; labii mari cu aspect de
scrot, parial sudate, orificiu
perineal unic, n profunzimea
cruia se deschid vaginul i
uretra;
Tipul IV: clitoris peniform, la
baza cruia se deschide un orificiu
uretral. Uretra are ns
semnificaie sinusal, deoarece
primete i deschiderea vaginului;
Tipul V: masculinizarea
aproape perfect.

Forme etiopatogenice:
n raport cu deficitul enzimatic se descriu:
Forma virilizant pur prin deficit
parial de 21-hidroxilaz;
Forma cu virilism i pierdere de sare,
prin:
Deficit masiv de 21-hidroxilaz;
Deficit de 3-ol-dehidrogenaz;

Forma cu virilism i hipertensiune


arterial prin deficit de 11 beta
hidroxilaz si 17 alfa hidroxilaza

Deficitul total de 21hidroxilaz:

Enzim care catalizeaz conversia:


17-hidroxiprogesteronului n 11-deoxicortizol (calea
sintezei cortizolice)
progesteronului n 11-deoxicorticosteron (calea
biosintezei aldosteronice)
- este cea mai frecvent anomalie enzimatic a
biosintezei steroidale (85-90/) , frecvena sa fiind de
1/5000-1/15000 nou-nscui vii.

Deficitul de 21-hidroxilaz se transmite autozomal


recesiv, legat de complexul major de
histocompatibilitate.
Exist o predispoziie n ceea ce privete apariia
dezechilibrului de linkaj n condiiile unui HLA B 14 , B
35, BW 47 , B 51 i BW 60.

Deficitul total de 21hidroxilaz:

Stimularea excesiv a adrenalelor prin ACTH


n condiiile deficitului 21-hidroxilazei este
urmat de sinteza n exces a unor precursori
printre care 17 -hidroxiprogesteron care vor fi
deviai pe calea sintezei de androgeni.
Ca urmare se sintetizeaz cantiti excesive
de DHEA, androstendion i testosteron i cresc
eliminrile urinare de 17-cetosteroizi.
Absena cortizolului determin hipersecreie
compensatoare de ACTH, care explic
hiperplazia adrenalelor.

TABLOU CLINIC

n aproximativ 2/3 din cazuri secreia de aldosteron


este meninut i ca urmare nu exist pierderi aparente
de sodiu. n aceste cazuri, sindromul deficitului de sare
este discret sau chiar latent putnd fi evideniat doar
prin probe dinamice sau accidental cu ocazia unor
deshidratri acute, infecii, intervenii chirurgicale sau
ca urmare a tratamentului cu ACTH.
La aproximativ 1/3 din pacieni deficitul enzimatic
afecteaz i zona glomerular i ca urmare se produce
i un deficit al secreiei de aldosteron, care are ca
rezultat un sindrom de depleie de sare, cu
hiponatremie, hiperkalemie, deshidratare,
hipotensiune, tahicardie i hiperreninemie
compensatoare.

TABLOU CLINIC

Debutul semnelor clinice se face la 2-3


sptmni dup natere prin crize
paroxistice datorate pierderii de sare, cu:
vrsturi, diaree, deshidratare acut,
pierdere n greutate, colaps circulator.
Mortalitatea prin crize de insuficien
corticosuprarenal acut este foarte mare
n prima lun.
Crizele se rresc dup vrsta de 2-3 ani,
fiind prezente doar cu ocazia stressurilor.

TABLOU CLINIC
La fetie are loc o virilizare activ
permanent, cu:
-dezvoltare statural iniial dar prin
nchiderea precoce a cartilajelor de cretere,
n final rezult o hipotrofie statural.
-scheletul i masa muscular prezint o
dezvoltare de tip android,
- pacientele prezint acnee,
- virilism pilar
- ngroarea vocii, i n final un aspect
dizarmonic asociat cu tulburri majore
psihice i de adaptare.
Pubertatea este lipsit de modificrile
caracteristice sexului, snii nu se dezvolt i
menarha nu apare.

TABLOU CLINIC

La biei sindromul de virilizare se


manifest printr-o pseudopubertate
precoce cu pilozitate pubian timpurie,
macrogenitosomie, hiperpigmentarea
organelor genitale externe dar cu
testicule de dimensiuni subnormale.

Deficitul parial de 21-hidroxilaz n


care se sintetizeaz cantiti mici sau
moderate de gluco- i
mineralocorticoizi se manifest clinic
doar prin virilizare.

Deficitul de 11-hidroxilaz

Enzima care catalizeaz conversia 11-deoxicortizolului n


cortizol i a 11-deoxicorticosteronului n corticosteron
este o form rar de sindrom adreno-genital, rspunttoare
de 5% din hiperplaziile adrenale congenitale.
Deficitul de 11 -hidroxilaz este transmis autozomal
recesiv, gena implicat fiind situat pe cromozomul 8.
Blocajul enzimatic are ca urmare scderea produciei de
cortizol, cu creterea compensatoare a secreiei de ACTH i
stimularea sintezei de 11-deoxicortizol, DOC i androgeni.
Eliminrile urinare de tetrahidrocortizol i
tetrahidrocortizon sunt diminuate iar cele de 11-deoxi i
17-cetosteroizi sunt crescute.
Sinteza i concentraia plasmatic a aldosteronului sunt
reduse din cauza supresiei reninei de ctre excesul de DOC
- precursor cu activitate mineralocorticoid.

Manifestrile clinice
Ale deficitului 11-hidroxilazei constau n:
virilizare consecutiv hiperproduciei de
androgeni - manifestat
la feti prin pseudohermafroditism i la
pubertate prin hipoplazie mamar i
amenoree iar
la biei prin hipertrofia penisului, cretere
rapid dar insuficient asociat cu
hipertensiune arterial stabil, de obicei
moderat, uneori excesiv, datorat
hiperproduciei de DOC.

Deficitul de 3-hidroxisteroid
dehidrogenaz

Enzim care catalizeaz dehidrogenarea grupului 3hidroxil al 5 steroizilor facilitnd aciunea izomerazei
prin care legtura 5 este mutat n poziia 4 a fost
descris de Bongiovani n 1962.
Deficitul acestei enzime este transmis de asemenea
autozomal recesiv
Deficitul enzimei blocheaz conversia:

5 pregnenolonului n progesteron,
a 17-hidroxipregnenolonului n 17-hidroxiprogesteron i a
DHEA n androstendion,
ceea ce va avea ca urmare absena mineralo- i glucocorticoizilor.

Deoarece deficitul enzimatic este prezent att n


celulele adrenale ct i n gonade, nu se sintetizeaz
nici testosteron, n schimb crete producia
precursorilor 5-en pregnenolon, 17hidroxipregnenolon i DHEA.

Manifestrile clinice
Ale deficitului enzimei sunt cele de:
insuficien gluco- i mineralocorticoid - lipsa
glucocorticoizilor i mineralocorticoizilor provoac
pierderi severe de sare i de aceea copii cu acest
deficit enzimatic mor adeseori n primul an de
via prin insuficien corticosuprarenal acut.
asociate la natere cu
ambiguitatea organelor genitale externe,
la noii-nscui de sex masculin
pseudohermafroditismul masculin fiind consecina
incapacitii gonadei de a produce androgeni
fetali iar
la fetie virilizarea parial a OGE fiind atribuit
hipersecreiei de androgeni adrenali slabi (DHEA).

Sindromul adrenogenital
dobndit
Este produs de hiperplazia zonei
reticulate sau de tumori
androgenizante de suprarenal i se
manifest clinic diferit, n funcie de
momentul invaziei androgene asupra
organismului.

1.Sindromul adrenogenital
prepuberal
Se caracterizeat prin manifestri clinice
asemntoare cu cele din forma congenital,
manifestri ce sunt rezultatul sindromului de
virilizare.
La sexul feminin din momentul debutului
sindromului apare o virilizare activ i intens, cu
-cretere statural iniial exagerat dar - prin
nchiderea precoce a cartilajelor de cretere n
final cu nanism hiperandrogenic.
-androgenizarea scheletului i musculaturii i
- tegumentele sunt ngroate, seboreice, prezentnd
acnee sever iar
- pilozitatea, instalat de la 2-3 ani, mbrac aspect
android ca topografie i calitate. Fenomenelor de
masculinizare li se asociaz sistarea sau anularea
apariiei fenomenelor de sexualizare feminin
normale dezvoltarea snilor, apariia menstrei.
Tulburrile descrise se ncadreaz n tabloul

1.Sindromul adrenogenital
prepuberal
La sexul masculin, pe lng elementele de
sexualizare precoce i intens ale
-scheletului, musculaturii, pilozitii, vocii i
- tulburrile de cretere cu nanism
hiperandrogenic se mai produc
- creterea dimensiunilor penisului i scrotului
cu hiperpigmentarea zonei genitale.
n schimb, testiculele sunt mici, cu consisten i
sensibilitate diminuat iar procesul de
spermatogenez nu apare.
Se contureaz o pseudopubertate precoce
izosexual.

2.Sindromul adrenogenital
postpuberal
Este consecina tumorilor zonei reticulate a
corticosuprarenalei i mai rar a hiperplaziei
acestei zone aprute dup ce s-a definitivat
sexualizarea pubertar.
La sexul feminin sindromul este mai frecvent i
poate apare oricnd de la pubertate la
menopauz.
Semiologia clinic: este rezultanta a dou
procese caracteristice: defeminizarea
elementelor ctigate prin sexualizarea
pubertar i apariia fenomenelor de
masculinizare .

Elementele de defeminizare
Sunt reprezentate de:
- neregulariti ale ciclului menstrual,
spaniomenoree, amenoree secundar;
- sterilitate primar sau secundar (n funcie
de debutul bolii);
- dispariia adipozitii din jurul centurilor (n
special pelvin);
- hipoplazia labiilor i organelor genitale
interne;
- diminuarea volumului glandelor mamare cu
topirea esutului adipos i dispariia esutului
glandular - n final aspect atrofic.

Elementele de masculinizare
(de virilizare)
Sunt:
- dezvoltarea musculaturii i scheletului;
- tegumente seboreice, acnee pe fa, spate i
torace, alopecie (se mresc golfurile frontale pn la
cderea prului de pe cap);
- apariia pilozitii pe zone topografice masculine
(fa, gt, presternal, linia alb), accentuarea
pilozitii sexuale i modificarea calitii firului de
pr ce devine gros, lucios, ondulat, nchis la culoare;
- ngroarea vocii;
- hipertrofie clitoridian i pigmentarea labiilor care
iau aspect scrotal;
- tulburri neurocomportamentale: agresivitate,
iniiativ sexual i tulburri depresive.

Investigaii paraclinice:
In sindromul adrenogenital relev
- excesul androgenilor adrenali (DHEA, DHEA sulfat i
androstendionului)
- produilor de metabolism (17-cetosteroizii urinari).
17-cetosteroizii urinari totali au valori crescute n
formele hiperplazice i excesive n formele
tumorale.
Cortizolul plasmatic i 17 hidroxi-corticosteroizii au
valori sczute.
Aldosteronul este sczut n formele cu pierdere de
sare.
Nivelul ACTH-ului plasmatic este foarte crescut.

Investigaii paraclinice:
Dozarea precursorilor hormonali permite n
sindromul adrenogenital congenital precizarea
tipului de deficit enzimatic. Astfel, n:
Deficitul de 21-hidroxilaz cresc
progesteronul i 17-hidroxiprogesteronul n
plasm i pregnandiolul i pregnantriolul n
urin.
Deficitul de 11 hidroxilaz cresc DOC i
deoxicortizolul plasmatic i tetraderivatul DOC
i S n urin.
Deficitul de 3-ol dehidrogenaz cresc DHEA i
17 hidroxipregnenolonul n plasm i 17
cetosteroizii urinari.

Investigaii paraclinice:

Stimularea cu ACTH (Cortrosyn) cu dozarea


nainte i dup stimulare a cortizolului plasmatic,
17-hidroxisteroizilor i 17- cetosteroizilor urinari
arat creterea cortizolului i 17 OH fr
modificarea valorii 17-CS (care deja bazal sunt
excesivi) n formele tumorale i creterea 17-CS fr
modificarea cortizolului plasmatic i a 17-OH urinari
n formele hiperplazice.
Inhibiia de Dexametazon (DXM) cu dozarea 17
cetosteroizilor nainte i dup inhibiie evideniaz
lipsa de rspuns n formele tumorale i scderea cu
peste 50% a 17-CS n formele hiperplazice.
Tumora de reticulat poate fi vizualizat prin
mijloace imagistice (tomografie computerizat, RMN
sau scintigrama suprarenal ci I 131 - colesterol).

Investigaii paraclinice:
Investigaiile biochimice permit precizarea
statusului metabolic:
Glicemia se afl la limita inferioar n
formele hiperplazice ca urmare a
minusului cortizolic.
Natremia este sczut cu creterea sodiului
n urin n formele hiperplazice cu
pierdere de sare, valorile fiind inverse n
formele cu hipertensiune arterial.
Potasiul urmeaz variaii inverse sodiului.

Diagnostic pozitiv:
Sindrom adrenogenital congenital nou-nscut cu
organe genitale externe ambigue dar cu :
testBarr pozitiv i cariotip 46 XX
17KS urinari crescui supresibili dup proba de
supresie cu DXM 2 mgx 2 zile
tipul deficitului enzimatic se precizeaz doznd
hormonii din amontele defectului enzimatic.
Sindrom adrenogenital congenital cu debut tardiv
nivelul metaboliilor urinari crete patologic doar
dup stimulare cu ACTH
Sindrom adrenogenital dobndit: sindrom de
virilizare+ 17KS crescui nesupresibili la proba de
supresie cu DXM 2mgx2 + examen CT care
evideniaz tumora adrenal.
Diagnostic etiologic deficit enzimatic sau tumor
de reticulat.

Diagnostic diferenial
Al:
1.Intersexualitii:
hermafroditism adevrat
pseudohermafroditism feminin (androgeni din alte
surse)
2. Hirsutism:
idiopatic
iatrogen steroizi anabolizani, Danazol
ovarian: tumori ovariene sau sindrom al ovarului
polichistic
3. Puberatate precoce vera masculin sau
pseudopuberate precoce prin tumori testiculare

EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluie spre virilizare.
Complicaii:
hipotrofie statural
infertilitate
probleme psihologice legate de
ambigiutatea OGE

TRATAMENT
Tratamentul sindromul adrenogenital este
individualizat n funcie de forma clinic.
A. Tratamentul hiperplaziei adrenale
congenitale are drept scop:
substituia deficitului de gluco- i
mineralocorticoizi;
supresia excesului de ACTH;
corectarea organelor genitale externe;
ameliorarea creterii staturale.

TRATAMENT
a, n deficitul de 21-hidroxilaz,
-substituia de elecie se face cu Hidrocortizon, n doze de
atac 10-15 zile de 30 mg/mp suprafa corporal i
zi i de ntreinere de 18-25 mg/mp/zi, administrat n
trei prize.
-folosirea Dexametazonei are avantajul frenrii importante
a secreiei de ACTH dar datorit efectului ei de inhibare
a creterii, utilizarea sa este limitat. Dexametazona
poate reprezenta ns un tratament eficient n deficitul
parial de 21-hidroxilaz cu expresie tardiv.
n formele severe cu pierdere de sare,
tratamentului cortizolic i se adaug i substituia cu
mineralocorticoizi Astonin n doze de 0,25-2 mg.
cnd pierderile de sare sunt masive devine necesar
suplimentarea regimului normosodat cu 2-4 g de sare
pe zi.

TRATAMENT
n caz de accident acut de caren cortizolic se
administreaz i.v. n perfuzie normosalin cu
glucoz 5-10% aproximativ 120 ml/kgc/zi 100 mg
de Hemisuccinat de hidrocortizon iniial, doz
repetat la fiecare 8-10 ore.
Tratamentul substitutiv adrenal i supresiv hipofizar
poate fi nsoit i de tratament cu antiandrogeni- cel
mai uzitat fiind Cyproteronul acetat n doze variabile,
ntre 10 i 50 mg/zi.
Tratamentul medical este aproape ntotdeauna nsoit
de tratament chirurgical care urmrete reabilitarea
morfofuncional a organelor genitale externe, n
consens cu sexul genetic, gonadal i al organelor
genitale interne. Stabilirea statutului socio-sexual
trebuie fcut pn la vrsta de 2 ani.

TRATAMENT
b. n deficitul de 11-hidroxilaz
supleerea cu corticoizi, care induc i
supresia ACTH-ului i ca urmare
scderea sintezei dup androgeni i
de mineralocorticoizi duce la
scderea valorilor tensiunii arteriale.
Rareori este necesar asocierea
terapiei cu hipotensoare sau
antiandrogene.

TRATAMENT
B. Tratamentul sindromului adrenogenital
dobndit urmrete excluderea factorului
etiologic (a tumorii adrenale) prin ablaie
chirurgical i anularea efectelor intoxicaiei
androgene la nivelul receptorilor folosind
terapia cu antiandrogeni de tipul
Cyproteronului, Flutamidei sau
Spironolactonei.
n tumorile adrenale feminizante se impune
tratamentul adjuvant cu antiestrogeni de tipul
Tamoxifen (30-40 mg/zi).