DECLARAIE CU PRIVIRE LA VENITURI I PROPRIETATE

Subsemnatul/Subsemnata, ____________________________________________________,
(numele, prenumele, numrul de identificare)

deinnd funcia de _______________________________________________________________

n cadrul ____________________________________________ din data de _____________,
ales/numit prin _____________________________________________________________, declar
(tipul i numrul actului)

pe proprie rspundere c mpreun cu soia/soul ________________________________________

(numele, prenumele, numrul de identificare)

_______________________________________________________________________________,
copiii minori _____________________________________________________________________
(numele, prenumele, anul naterii, numrul de identificare)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
i persoanele aflate la ntreinerea mea _________________________________________________
(numele, prenumele, anul naterii, numrul de identificare)

________________________________________________________________________________
am urmtoarele venituri realizate ncepnd cu ___________________ i pn la _______________
i urmtoarele proprieti deinute la momentul declarrii:
I. VENITURI
Not: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strintate.
Cine a realizat venitul
Sursa venitului
Serviciul prestat/obiectul generator de venit
1. Venitul obinut la locul de munc de baz
1.1. Titular
...
1.2.So/soie
...
1.3. Copii
...
1.4. Persoane aflate la ntreinere
...
2. Venitul obinut din activitatea didactic
1.1. Titular
...
1.2. So/soie
...
1.3. Copii
...
3. Venitul obinut din activitatea tiinific i de creaie
1.1. Titular
...
1.2. So/soie
...
1.3. Copii
...
4. Venitul obinut din depuneri la instituiile financiare, inclusiv la cele de peste hotare
1.1. Titular
...
1.2. So/soie

Venitul ncasat

...
1.3. Copii
...
5. Venitul obinut din activitatea de reprezentant al statului n societile comerciale
1.1. Titular
...
1.2. So/soie
...
1.3. Copii
...
6. Venitul obinut din donaii i moteniri
1.1. Titular
...
1.2. So/soie
...
1.3. Copii
...
1.4. Persoane aflate la ntreinere
...
7. Venitul obinut din nstrinarea sau deinerea valorilor mobiliare i a cotei-pri n capitalul social al
societilor comerciale
1.1. Titular
...
1.2. So/soie
...
1.3. Copii
...
1.4. Persoane aflate la ntreinere

8. Venitul obinut din nstrinarea bunurilor mobile sau imobile

1.1. Titular
...
1.2. So/soie
...
1.3. Copii
...
1.4. Persoane aflate la ntreinere

9. Venitul obinut din alte surse legale (pensii, burse, indemnizaii, premii etc.)
1.1. Titular
...
1.2. So/soie
...
1.3. Copii
...
1.4. Persoane aflate la ntreinere

II. BUNURI IMOBILE

1. Terenuri
Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.
Nr.
cadastral
/localitatea

Categoria*

Anul
dobndirii

Suprafaa

Cotaparte

Valoarea
cadastral

Modul de
dobndire

Titularul

* Categoriile indicate snt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) extravilan; (5) alte categorii de terenuri care se
afl n circuitul civil.

2. Cldiri
Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.
Adresa

Categoria*

Anul
dobndirii

Suprafaa

Cotaparte

Valoarea
cadastral

Actul care
certific
proveniena
proprietii

Titularul

* Categoriile indicate snt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) vil; (4) spaiu comercial/de producie; (5) garaj; (6)
alt avere imobil.

III. BUNURI MOBILE

Autoturisme, camioane, remorci, vehicule motorizate, maini agricole, mijloace de
transport naval, aerian i alte mijloace de transport care snt supuse nmatriculrii
potrivit legii
Tipul,
modelul

Anul de
fabricaie

Modul de
dobndire

Anul
dobndirii

Valoarea (n lei)
conform
documentului care
certific proveniena
proprietii

Locul
nregistrrii

Nr. de
nregistrare

Titularul

IV. ACTIVE FINANCIARE

1. Conturi bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i investire
Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n bnci sau instituii financiare din strintate.
Denumirea instituiei
care administreaz i
adresa acesteia

Tipul*

Suma,
valuta

Deschis n
anul

Dobnda/Dividendul

Titularul

* Categoriile indicate snt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card, menionnd tipul acestuia); (2) depozit
bancar sau echivalente; (3) fonduri de investiii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu
acumulare.

2. Plasamente, obligaiuni, cecuri, cambii, certificate de mprumut, investiii directe n

moned naional sau n valut strin
Emitent titlu/societatea n care
persoana este acionar, fondator
sau asociat/beneficiar de
mprumut

Tipul*

Numrul de titluri/cota
de participare

Dobnda

* Categoriile indicate snt: (1) hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni);
(2) aciuni sau
pri sociale n societi comerciale; (3) cecuri; (4) cambii; (5) certificate de mprumut; (6) alte forme de investiii
directe.

3. Alte documente care incorporeaz drepturi patrimoniale

Not: Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.

V. COTA-PARTE N CAPITALUL SOCIAL

AL SOCIETILOR COMERCIALE
Denumirea
ntreprinderii

Sediul, adresa
juridic

Tipul de
activitate

Valoarea de
cumprare

Cota de
participare

Titularul

VI. DATORII
Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garanii emise n beneficiul unor teri,
mprumuturi i credite
Not: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate n strintate.
Creditor

Contractat
n anul

Scadent la

Rata dobnzii

Suma iniial

Valuta

Debitor

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii pentru inexactitatea sau
caracterul incomplet al datelor menionate.

Data completrii

Semntura