Sunteți pe pagina 1din 56

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE


NICOLAE TESTEMIANU
CATEDRA CHIRURGIE OPERATORIE
I ANATOMIE TOPOGRAFIC

ANATOMIE CLINIC PENTRU MEDICI-REZIDENI


SPECIALITATEA ANESTEZIE I TERAPIE INTENSIV

Recomandri metodice

Chiinu 2009

CZU: 611.9 (076)


A 49

Aprobat de Consiliul metodic central al USMF Nicolae Testemianu


Proces-vebal nr. 5 din 21.05.2009

Autori:

Recenzeni:

- Radu Turchin, asistent universitar


- Boris Topor, dr. h., profesor universitar
- Sergiu andru, dr., confereniar
- Ruslan Baltaga, dr., asistent universitar
- Andrei Badan, dr., medic anestezist
- Veaceslav Podoleanu, medic anestezist
- Vasile Gheorghia, dr., confereniar
- Viorel Nacu, dr., confereniar
- Gheorghe Guzun, asistent universitar
- Sergiu Suman, asistent universitar

Victor Cojocaru, dr.h.m., profesor universitar


ef catedr Anesteziologie i Reanimatologie
Ilia Cateriniuc, dr.h.m., profesor universitar
Catedra Anatomia omului

Machetare computerizat:

Serghei Suman

Anatomia clinic pentru medici-rezideni specialitatea Anestezie i Terapie Intensiv:


Recomandri metodice / R. Turchin, ...; Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testimianu.
Tiraj: 100 ex.
2

TEMA 1. REGIUNEA CERVICAL


n regiunea cervical snt situate pe o suprafa destul de restrns numeroase formaiuni anatomice.
Topografic ele prezint interrelaii strnse i complicate. Att vasele, nervii ct i cile respiratorii superioare au
o importan major n practica medicului de specialitatea Anestezie i Terapie Intensiv. Determinarea fr
dificultate a proieciilor i amplasrii acestor formaiuni, snt necesare att n urgenele majore, ct i n
interveniile planice. Pentru o sistematizare mai bun a cunotinelor anatomice din regiunea cervical
(straturile, poziionarea i corelaiile dintre diferite formaiuni anatomice), ea se divizez n tringhiuri. Fiecare
triunghi corespunde unei regiuni cu topografia i specificul su.
Limitele regiunii cervicale
Superior linia ce trece prin marginea inferioar a mandibulei, vrful procesului mastoidian i linia
nucal superioar. Inferior incizura jugular, clavicula i linia ce unete acromionul cu vertebra 7 cervical.
Din posterior, snt amplasai muchii. Din anterior organele cervicale: laringele, trahea, glanda tiroid
i paratiroide, faringele i esofagul. Antero-lateral trec: arterele carotide, venele jugulare interne i nervii vagi,
iar postero-lateral trec vasele sangvine profunde, trunchiul simpatic, plexul cervical i poriunea incipient a
plexului brahial.
Repere i proecii n regiunea anterioar a gtului
Se supune palprii marginile m. sternocleidomastoidian, marginea inferioar a mandibulei, osul hioid i
cartilajul tiroid, ntre ele membrana thiriohioidian. Scheletotopic arcul cartilajului cricoid se proiecteaz la
nivelul vertebrei VI cervicale. Tuberculul carotic se palpeaz la mijlocul marjinei anterioare a m.
sternocleidomastoidian. Tot la nivelul vertebrei VI cervicale se proiecteaz trecerea laringelui n traheie i
faringelui n esofag. Incizura jugular a sternului corespunde cartilajului intervertebral Th2 3. Cel mai
important reper n partea anterioar a gtului este muchiul sternocleidomastoidian. Ultimul este intersectat
extern de vena jugular extern ce are un traiect de la unghiul mandibulei spre mijlocul claviculei. La nivelul
treimii medii pe marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian i fac apariia i se proiecteaz ieirea
ramurilor cutanate ale plexului cervical, la fel i a nervului accesor (fig. 1).
Fig. 1. Proiecii i repere n regiunea gtului. Venele i
nervii superficiali (din R.D. Sinelinicov).
1, 6 m.platizma; 2 r. cervical a nervului facial; 3 anastamoza
dintre vena jugular extern i vena retromandibular; 4 v.
jugular extern; 5 anastamoza ntre v. jugular anterioar i v.
jugular extern; 7 nn. supraclaviculari laterali; 8
nn.supraclaviculari intermediari; 9 nn. supraclaviculari laterali;
10 m. trapez; 11 n. accesorius; 12 n. transversal al gtului; 13
n. auricular mare; 14 n. occipital mic; 15 vasele occipitale i
n. occipital mare; 16 muchiul sternocleidomastoidian; 17 v.
auricular posterioar.
Fasciile cervicale
1. Fascia superficial formeaz teac pentru muchiul
platisma.
2. Lamela superficial a fasciei cervicale proprii formeaz
teac pentru muchii sternocleidomastoidian, trapez i pentru glanda submandibular. Inferior ea se inser pe
marginea antero-superioar a manubriului sternal i a claviculelor.
3. Lamela profund a fasciei cervicale proprii fascia omoclavicular, este situat n profunzimea regiunii
anterioare a gtului, se fixeaz superior de osul hioid, lateral se ntinde pn la muchii omohioidieni, iar
inferior se inser de marginea postero-superioar a sternului i claviculelor. Pe linia median fascia
omoclavicular mpreun cu lamela superficial a fasciei cervicale concresc, superior pna la corpul osului
hioid i inferior neajungnd cu 3 cm pn la manubriul sternal formnd linia alb a gtului. Ea formeaz teac
pentru muchii pretraheali: tirohioid, sternohioid, sternotiroid, omohioid. La contracia muchiului omohioid,
fascia se tensioneaz i mrete diametrul venelor. n caz de leziuni pericol de embolie gazoas.
4. Fascia endocervical este constituit din lamela visceral, nconjoar organele, i parietal care tapeteaz
cavitatea gtului din interior, formnd teac pentru pachetul neurovascular cervical medial. Ea formeaz nite
3

prelungiri spre vasele magistrale ale gtului, iar n inspiraie, cnd presiunea n vene este negativ, mpiedic
colabarea lor. n caz de leziuni din regiunea cervical, acest mecanizm poate favoriza apariia emboliei aerian.
5. Fascia prevertebral formeaz teaca pentru muchii lungi ai capului i gtului, muchii scaleni, vena
subclavicular, situat n spaiul antescalen, artera subclavia i plexul brahial situat n spaiul interscalen.
Superior fascia ncepe la baza craniului, iar inferior coboar pn la nivelul vertebrelor 3 4 toracice (fig.2).
SPAIILE CELULO-ADIPOASE ALE GTULUI (DELIMITAREA, EXTINDEREA, CONINUTUL)
1. Spaiul interaponeurotic suprasternal-supraclavicular cu sacul cec retrosternocleido-mastoidian.
Conine: ganglioni limfatici i arcada venoas jugular.
2. Spaiul previsceral (pretraheal). Conine: ganglioni limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar, polul
superior al timusului, aa. tiroidiene inferioare, a. tiroida ima (n 12% cazuri), trunchiul arterial brahiocefalic
(variant rar), vena brahiocefalic sinistra (condiionat), nn. laringieni recureni (condiionat).
3. Spaiul sternocleidomastoid. Din teaca m. sternocleidomastoidian, ce are traiect oblic de jos n sus, de la
stern i clavicul spre apofiza mastoidian.
4. Spaiul submandibular (sacul hiomandibular). Conine: glanda salivar submandibular, ganglioni
limfatici (subfasciali i din grosimea glandei).
5. Spaiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal). Conine: a. carotid, v. jugular
intern, n. vag, ganglioni limfatici.
6. Spaiul retrovisceral (retrofaringean n partea superioar). Conine: ganglioni limfatici i plexul venos
retrofaringean.
7. Spaiul parafaringean. Este limitat de peretele lateral al faringelui i fascia faringoprevertebral (medial),
muchiul pterigoid medial (lateral), apofizele transversale ale vertebrelor cervicale (din posterior). Spaiul
parafaringian prin fascia stilofaringian se mparte n compartimentul anterior i posterior.
Fig. 2. Fasciile cervicale i spaiile celulare n
seciune orizontal (schem dup V. N. evcunenco).
1 fascia superficial; 2 fascia proprie; 3 fascia
omoclavicular; 4 foia parietal a fasciei endocervicale; 5
foia visceral a fasciei endocervicale; 6 vena jugular
intern i artera carotid comun; 7 n. vag; 8 trunchiul
simpatic poriunea cervical; 9 fascia prevertebral; 10
vasele vertebrale; 11 ligamentul cervical posterior; 12 m.
trapez; 13 apofiza spinoas; 14 m. scalen mediu i m.
scalen posterior; 15 m. scalen anetrior; 16 m. lung al
gtului; 17 m. sternocleidomastoidian; 18 esofagul; 19
m. omoclavicular; 20 m. platisma; 21 gl. tiroid; 22
traheea; 23 m. sternotiroid i m. sternohioid; 24 plex
venos n spaiul previsceral; 25 vene n spaiul
interaponeuratic suprasternal.
Compartimentul anterior este nvecinat de apofiza
faringian a glandei salivare parotide (exterior de faringe),
amigdalele palatine (din faringe).
n compartimentul posterior este situat:

carotid intern;

v. jugular intern;

nn. glosofaringean, vag, accesor, hipoglos;

ganglionii lifmatici.
8. Spaiul prevertebral (cervical profund). Conine: muchii lungi ai capului i gtului, trunchiul simpatic
(sau n fascia prevertebral).
9. Spaiul antescalen. Conine: v. subclavicular, n. frenic, aa.cervicale ascendent i superficial, a.
suprascapular, ramificrile terminale ale ductul toracic (din stnga) i ductul limfatic drept (din dreapta).
10. Spaiul interscalen. Conine: a. subclavicular, fasciculele plexului brahial, a.transversal cervical.
11. Spaiul scalenovertebral (triunghiul scalenovertebral + triunghiul scalenotraheal). Conine: n triunghiul
scalenotraheal (situat mai anterior, n interiorul fasciei endocervicale):
unghiul venos Pirogov;
carotid comun;
4

n. vag, n. frenic, n. laringian recurent.


n triunghiul scalenovertebral (situat mai posterior, sub fascia prevertebral):
poriunea iniial a arterei subclaviculare i ramificaiile ei;
ganglionii inferiori i ansa subclavicular ale trunchiului simpatic;
poriunea terminal a ductului toracic (din stnga) i ductului limfatic drept.
12. Spaiul superficial al triunghiului lateral al gtului. Situat ntre fascia proprie i fascia prevertebral.
Conine: ganglioni limfatici, a. cervical superficial, a. suprascapular, n. accesor.
13. Spaiul profund al triunghiului lateral al gtului. (amplasat posterior de fascia prevertebral). Conine: a.
i v. subclaviculara, plexul brahial, a. cervical transversal, ganglioni limfatici.
COMPARTIMENTUL SUPRAHIOIDIAN
Compartimentul este limitat din superior de marginea inferioar a mandibulei i linia convenional care
merge pn la apofiza mastoidian, inferior de linia care trece prin corpul osului hioid, lateral de marginile
anterioare ale muchiului sternocleidomastoidian. Compartimentul include trei regiuni mai mici: submental
impar i submandibular par (fig. 3).
Straturile:
1. Pielea.
2. esutul adipos subcutan. 3. Fascia superficial cu muchiul platisma.
4. Fascia proprie se mparte n 2 foie: superficial, care acoper glanda din exterior, i profund, care tapeteaz
glanda din interior, i se inser pe linia milohioid a mandibulei, formnd capsul pentru glanda
submandibular. Fascia proprie nconjoar glanda liber, fr a trimite septuri n esutul glandei. ntre glanda
submandibular i capsula ei este un strat de esut celular. Ganglionii limfatici sunt situai n jurul i n
grosimea interiorul glandei.
5. Planeul trigonului submandibular m. milohioidean i m hiogloss. ntre ei trece ductul glandei
submandibulare, n. hypoglos, vena lingual i, mai superior, n lingual. Artera lingval este situat mai profund
de m. hioglos n triunghiul Pirogov care este delimitat: superior n. hipoglos, inferior tendonul intermediar al
m. digastric, medial marginea m. milohioid, iar m. hioglos constitue
planeul triunghiului Pirogov.
Fig. 3. Triunghiurile cervicale (schem).
Regiunea triunghiului submentonier este delimitat de
venterele anterioare ale muchiului digastric i osul hioid. Straturile:
1. Pielea.
2. esutul adipos subcutan.
3. Fascia superficial cu muchiul platizma.
4. Fascia proprie. Sub fascie noduli limfatici superficiali.
5. Muchiul milohioid.
6. Muchii geniohioizi i geniogloi. Spre exterior de ei se situiaz
muchiul hioglos, pe care este situat glanda sublingval i nervul
lingval. Din partea cavitii bucale glanda sublingval este acoperit
numai de mucoas.
Vascularizarea: artera i vena submental care snt ramuri ale arterei faciale.
Regiunea triunghiului submandibular. Triunghiul este delimitat de marginea inferioar a mandibulei i
venterul anterior i posterior ale muchiului digastric, mpreuna cu muchiul stilohioidean (fig. 4).
Straturile: 1. pielea, 2. esutul adipos subcutan, 3. fascia superficial cu muchiul platisma, 4 fascia
proprie se mparte n dou foie: superficial ce acoper glanda din exterior i profund ce tapeteaz glanda
din interior i se inser pe linia milohioid a mandibulei, formnd capsul pentru glanda submandibular.
Fascia nconjoar glanda liber, fr a trimite septuri n esutul glandei. ntre glanda submandibular i capsula
ei, este un strat de esut celular. Ganglionii limfatici sunt situai n jurul i n grosimea ei. 5. Planeul trigonului
submandibular m. milohioid i m. hioglos. ntre ei trece ductul glandei submandibulare, n. hipoglos, v.
Lingval, i mai superior, n. lingval. Artera lingval este situat mai profund de m. hioglos n triunghiul
Pirogov, care este delimitat: superior n. hipoglos, inferior tendonul intermediar al m. digastric, medial
marginea m. milohioid, iar m. hioglos constituie planeul triunghiului Pirogov.
Artera i vena faciale snt situate la nivelulu polului posterior a glandei submandibulare. Vena trece sub
foia superficial, iar artera sub foia profund a fasciei proprie.
5

Fig. 4. Straturile profunde ale regiunii suprahioidiene


(dup A. Iu. Sozon-Iaroevici).
1 m. maseter; 2 v. submental; 3 a. facial;
4 n. hipoglos; 5 m. stilohioid; 6 venterul posterior
al m. digastric; 7 n. hipoglos; 8 vena
retromandibular; 9 mm. lungi ai gtului; 10 osul
hioid; 11 v. lingual; 12 ligamentul m. digastric; 13,
14 m. milohioid; 15 venterul anterior al m.
digastric; 16 n. milohioid.
COMPARTIMENTUL INFRAHIOIDIAN
Limitele:
superior osul hioid;
inferior incizura sternului;
lateral marginele anterioare ale muchiului
sternocleidomastoidian.
Regiunea triunghiului carotic
Este delimitat de venterul posterior al muchiului digastric, venterul superior al muchiului omohioid i
marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
Straturile:
1. Pielea.
2. esut adipos subcutan.
3. Fascia superficial cu m. platysma. Sub ea ramura cervical a nervului facial, nervul transversal al gtului
din plexul cervical i vena jugular anterioar.
4. Fascia proprie, concrete pe linia median formnd linia alb.
5. Lamela parietal a fasciei endocervicale care face teac pentru fascicolul neurovascular principal al gtului:
vena jugular intern, artera carotid comun, posterior i ntre ele nervul vag, mpreun cu ganglionii limfatici.
Proiecia a. carotide comune bisectoarea unghiului dintre muchiul sternocleidomastoidian i
omohioidian. Mai superficial de artera carotid comun din superior se afl rdcina superioar a ansei
cervicale (din n. hypoglossus), iar inferior rdcina inferioar (din plexul cervical), ambele formeaz ansa
cervical, care inerveaz muchii situai inferior de osul hyoid (pretraheali) (fig. 5).
Mai profund de acest pachet neurovascular se gsete trunchiul simpatic (n grosimea fasciei
prevertebrale). Trunchiul simpatic este situat pe muchii lungi ai capului i gtului.
Ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic este situat anterior de fascia prevertebral, medial
de nervul vag, la nivelul apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale II III. De la el se ramific nervul
carotic, care mpreun cu artera carotid intern ptrunde n cavitatea cranian.
Ganglionul mediu este situat la nivelul vertebrei cervicale VI. Ganglionul intermediar la nivelul
vertebrei VII cervicale i este situat pe suprafaa anterioar a a. vertebrale. De la aceti ganglioni pornesc cele
mai multe ramuri spre inim, care pe traiectul su cedeaz ramuri comunicante nervilor vagi.
Ganglionul cervical inferior de obicei se contopete cu primul toracic, formnd ganglionul stelat. Acest
ganglion este amplasat pe muchiul lung al gtului, n limitele trigonului scalenovertebral. Scheletotopic este la
nivelul apofizelor transversale ale vertebrei VII cervicale i capului coastei I. Aproape pe tot traiectul este
acoperit de aa. subclavia i vertebral. Polul inferior al ganglionului cervical inferior se nvecineaz cu cupola
pleurei.
Ganglionii trunchiului simpatic sunt legai cu nervii cervicali prin ramuri comunicante. De la fiecare
ganglion emerg ramuri spre inim i organele cervicale.
Zona reflexogen carotidian este amplasat la nivelul bifurcaiei arterei carotide comune. Structural
este format din mai multe pri componente, ce joac un rol mare n reglarea activitii sistemului
cardiovascular:
1.
Sinus caroticus (o dilatare care trece i pe artera carotid intern).
2.
Glomus caroticus (pe partea posterioar a a. carotide comune - chemoreceptori i baroreceptori).
3.
Nervii glosofaringieni.
5.
Nerii vagi.
6.
Nervii simpatici.
6

Fig. 5. Topografia vaselor i nervilor din regiunea


cervical (schem).
1 a. facial i v. facial; 2 m. digastric; 3 m.
stilohioid; 4 n. hipoglos; 5 n. laringeu superior; 6 a.
carotid extern; 7 m. sternotiroid; 8 ramura
descendent a n. hipoglos; 9 m. sternohioid; 10
glanda tiroid i a. tiroidian supeioar; 11 m.
omohioid; 12 a. cervical ascendent; 13 a. carotid
comun; 14 trunchiul tiriocervical; 15 a. subclavia;
16, 20 clavicula; 17 sternul; 18 I coast; 19 v.
subclavia; 21 a. transversal a scapulei; 22 plexul
brahial i a. transversal a gtului; 23 a. cervical
superficial; 24 m. scalen anterior; 25 n. frenic; 26
n. vag; 27 ansa n. hipoglos; 28 v. jugular intern; 29
a. carotid intern; 30 m. sternocleidomastoidian; 31
a. occipital i n. occipital mare; 32 m. maseter; 33
n. facial.
Spre deosebire de artera carotid intern (ce nu d
ramuri pe gt), artera carotid extern (se afl mai medial
i mai anterior dect cea intern) dnd urmtoarele
ramuri:
1. Artera tiroidian superioar, de la care merge artera
laringian superioar.
2. Artera lingual.
3. Artera facial.
4.
Artera
occipital.
5. Ramuri sternocleidomastoidiene. 6. Arterele auriculare posterioare i stylomastoidiene. 7.
Artera faringean ascendent.
Regiunea triunghiului omotraheal
Este delimitat de muchii omohioid, sternocleidomastoid i linia median.
Straturile:
1. Pielea.
2. esutul adipos subcutan.
3. Fascia superficial cu muchiul platisma.
4. Fascia proprie, ce concrete cu fascia omoclavicular pe linia median i formeaz linia alb cervical.
5. Fascia omoclavicular cu muchii sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian, omohioidian. n triunghiurile
carotid i omotraheal sub straturile enumrate anterior, se proiecteaz organe de o importan major, cu care
frecvent se ntlnete n practica sa anesteziologul-reanimatologul.
CILE RESPIRATORII SUPERIOARE
Pentru a efectua o ventilare adecvat, este nevoie, de a cunoate anatomia cilor respiratorii superioare.
Exist dou orificii pentru respiraie: cavitatea nazal, ce se prelungete cu nazofaringele i cavitatea bucal ce
se prelungete cu orofaringele. Din anterior aceste dou orificii sunt desprite, iar posterior ele comunic.
Inervaia senzitiv a cilor respiratorii superioare este asigurat de nervii cranieni. Partea anterioar a
mucoasei nazale este inervat de nervul oftalmic (I ramur a nervului trigemen), partea posterioar de nervul
maxilar (a II-a ramur a nervului trigemen). Nervii palatini, ce inerveaz palatul dur i moale, snt nervi
senzitivi. Limba este inervat de ctre nervii lingval i glosofaringian. Nervul glosofaringian inerveaz i
fornixul faringian, amigdalele i partea inferioar a palatului moale. Cile respiratorii superioare se prelungesc
cu laringele.
Laringele
Limita supero-anterioar este rdcina limbii de la care se ridic epiglota.
Limita posterioar apexul cartilajelor aritenoide.
Limitele laterale plicele aritenoepiglotice.
Toate aceste formaiuni delimiteaz intrarea n laringe (aditus laringis).

Limita inferioar este cartilajul cricoid, ce se palpeaz la nivelul vertebrei VI cervicale. ntre cartilajul cricoid
i cartilajul tiroid se afl membrana cricotiroidian (lig. conic), locul unde se efectuiaz conicotomia, iar ntre
cartilajul tiroid i osul hioid membrana thirohioidian.
Muchii laringelui mbrac scheletul cartilaginos i fac posibil mobilitatea cartilajelor, adaptndu-le la
diferitele necesiti fiziologice. Acetia sunt: cricotiroidian, cricoaritenoidian posterior i lateral, aritenoid
transversal i oblic, tiroaritenoid, tiroepiglotic, ariepiglotic.
Cavitatea laringelui
1. Vestibulul laringelui: de la epiglot pn la plica vestibular.
2. Regiunea interventricular: ntre plica vestibular i plica vocal.
3. Cavitatea infraglotica.
Plicile vestibulare delimiteaz rima vestibuli, mai jos de ele ligamentele vocale rima glotidis, ntre ele
se afl ventricolele laringiene.
Inervaia laringelui este asigurat de nervul vag care are funcie senzitiv i inerveaz cile respiratorii
mai jos de epiglot, de la acest nerv emerge nervul laringeu superior, ce are dou ramuri: 1, extern motorie
i 2, intern senzitiv, ce inerveaz segmentul de la epiglot pn la coardele vocale. Nervul laringeu
recurent (ramur a nervului vag) inerveaz sectorul inferior de coardele vocale i traheea. Toi muchii
laringelui sunt inervai de nervul laringeu recurent, n afar de muchiul cricotiroid ce este inervat de nervul
laringeu superior, ramura extern.
Paralizia bilateral a nervului laringeu superior, duce la diminuarea uoar a fonaiei, dar actul respirator
nu v-a fi dereglat. n cazul cnd nervul laringeu superior este intact, paralizia bilateral a nervului laringeu
recurent aduce la dereglarea actului respirator (din cauza c muchiul cricotiroidian, ce este inervat de nervul
laringeu superior este n tensiune, iar muchii antagoniti snt paralizai), n strile acute. n strile cronice la
paralizia nervului laringian recurent dereglrile ale respiraiei se ntlnesc mai rar, pentru c se includ
mecanizmele compensatorii. Afectarea bilateral a nervului vag (sau administrarea succinilcolinei) aduce la
poziionarea median a coardelor vocale. Fiecare pacient trebuie examinat minuios pentru a exlude o intubaie
dificil. Exist urmtoarele semne prognostice, ce ne vor indica despre dificultatea acestei proceduri: gt
musculos i scurt, distana dintre mandibul i cartilajul tiroid mai mic de 6 cm, limitarea deschiderii gurii
(mai mic de 35 mm), incizivi protruzivi, mandibul retractat, palat lung nalt arcuat, extensia gtului (mai
mic de 35), distana dintre mandibul i stern mai mic de 12,5 cm la extensia maximal a gtului. Alte
criterii.
Scala Malampati, ce este destinat pacienilor aflai n poziie vertical:
Gradul 1 se vizualizeaz palatul moale, faringele, uvula, pilierii.
Gradul 2 se vizualizeaz doar palatul moale, faringele, uvula.
Gradul 3 se vizualizeaz palatul moale i baza uvulei.
Gradul 4 se vizualizeaz palatul moale.
Scala CorckmacLehane, ce este destinat pacienilor aflai n poziie orizontal:
Gradul 1 se vizualizeaz coardele vocale, se prevede o intubare fr dificulti.
Gradul 2 se vizualizeaz numai partea posterioar a fisurii vocale, sunt posibile dificulti la intubare.
Apsarea pe regiunea cervical permite o vizualizare mai bun a coardelor vocale.
Gradul 3 se vizualizeaz epiglota iar coardele vocale nu, este posibilitatea de a avea o intubaie
dificil.
Gradul 4 nu se vizualizeaz nici epiglota, intubaia imposibil fr metode speciale (fig. 6).
Fig. 6. Scala CorckmacLehane
Traheea
Este alctuit din compartimentul cervical i toracic. n limitele
poriunii cervicale sunt 6-8 inele cartilaginoase. Scheletotopic nceputul
traheei corespunde vertebrelor VI-VII cervicale, iar sfritul prii cervicale
corespunde incizurei jugulare sau vertebrelor II-III toracice. Partea incipient
a traheei din anterior este acoperit de istmul glandei tiroide, inferior de el se
gsete spaiul pretraheal, n care snt situate vase sangvine i ganglioni
limfatici. La prile laterale ale traheei din superior ader lobii glandei tiroide,
iar inferior aa. carotide comune. Peretele posterior este limitat de esofag.
Vascularizarea: aa. tiroidiene inferioare. Inervaia: nn.recureni.

Faringele
Este situat ntre baza craniului i vertebra VI cervical. Are trei compartimente:
1. Nazofaringe (de la fornix pn la nivelul palatului dur).
2. Bucofaringe sau laringofaringele (de la palatul dur pn la osul hioid).
3. Hipofaringe (pn la trecerea n esofag).
(schem, lmurire n text).
n pereii nazo- i bucofaringelui snt situate aglomerri de esut limfoid (ase amigdale), care mpreun
formeaz inelul limfoepitelial Waldayer Pirogov:
1. dou palatine;
2. dou tubare.
3. una faringian.
4. una lingval.
Lateral de nazo- i bucofaringe se gsete spaiul parafaringian (descris mai sus).
Posterior de partea laringian a faringelui se gsesc muchii lungi ai gtului i vertebrele cervicale acoperite de
fascia prevertebral. Peretele posterior al faringelui este acoperit cu foia visceral a fasciei endocervicale i
este desprit de fascia prevertebral prin spaiul retrofaringian, care la rndul su este desprit de o membran
conjunctiv n drept i stng. n partea anterioar se afl laringele, din lateral lobii superiori ai glandei tiroide
i aa.carotide comune.
Vascularizarea: aa. faringiene ascendete, palatine ascendente, palatine descendente, tiroide superioare i
inferioare.
Inervarea: nn. vagi, glosofaringian, simpatici cervicali, care formeaz plexul faringian.
Esofagul
Esofagul are trei poriuni: cervical, toracic i abdominal. Lungimea este de 25cm. Prima strictur se
afl la nivelul poriunii incipiente a esofagului. A doua strictur se afl la nivelul bifurcaiei traheei i a treia
la trecerea prin diafragm. Scheletotopic nceputul esofagului corespunde vertebrei CVI, lungimea poriunii
cervicale este de 4 5cm. Superior i anterior de el se afl cartilajul cricoid, apoi traheea. Esofagul cervical
deviaz spre stnga de linia median. ntre el i traheie se formeaz anul traheoesofagian, n care este amplasat
n. recurent stng. Din dreapta nervul este situat posterior de traheie, adernd la partea extern a esofagului.
Posterior, ultimul ader la coloana vertebral i la mm. lungi ai gtului, care sunt acoperii de fascia
prevertebral. Spaiul retroesofagian este limitat de fasciile IV i V, superior prelungete n spaiul
retrofaringian, iar inferior n spaiul celular lax al mediastinului posterior.
Vascularizaia este asigurat de ramurile esofagiene din artera tiroid inferioar, inervaia de ramurele
nervului laringian recurent i trunchiului simpatic.
Glanda tiroid
Este format din doi lobi i istm, capsul de la care pornesc septuri i o mpart n lobuli mici. Spre
exterior de capsul, se situeaz teac fascial originar din foia visceral a fasciei endocervicale. n spaiul
celular limitat de capsul i teac, snt situate a.,v.,n., i glandele paratiroide. La acest nivel fascia endocervical
cedeaz nite fibre mai groase, care au caracter de ligamente i trec de pe gland spre alte organe (ligamentele
median i laterali). Istmul glandei tiroide este situat anterior de traheie (corespunde inelelor 2 4). Prile
laterale ader la trahee, laringe, faringe, esofag i acoper circumferina medial a aa. carotide comune. La
gland din posterior ader n. laringeu recurent. Din anterior tiroida este acoperit de mm. sternohioid,
sternotiroid i omohioid.
Vascularizaia: aa. tiroidiene superioare i inferioare i rareori a. thyreoidea ima. Arterele tiroidiene
formeaz dou sisteme: intraorganic (din contul arterelor tiroidiene) i extraorganic (din contul arterelor
organelor vecine). Venele formeaz plexuri pe istm i partea lateral.
Inervaia: trunchiurile simpatice i nervii laringieni.
Glandele paratiroide
Formaiuni pare, situate pe suprafaa posterioar a lobilor glandei tiroide ntre capsula proprie i fascia
endocervical.
Regiunea sternocleidomastoidian
Este situat n limitele muchiului sternocleidomastoidian.
Stratigrafia:
1. Pielea.
9

2. esutul subcutan adipos.


3. Fascia superficial. n treimea medie cu muchiul platizma. Sub fascia superficial vena jugular extern,
ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanai ai plexului cervical.
Proecia venei jugulare externe: o linie ce unete unghiul mandibulei cu unghiul dintre marginea
posterioar a muchiului sternocleidomastoidian i clavicul. n treimea inferioar vena jugular extern
strpunge fascia proprie i omoclavicular i se vars n vena subclavie, tot n acest strat se afl nervii: auricular
mare, transvers al gtului, occipital mic.
4. Fascia proprie formeaz teaca pentru muchiul sternocleidomastoidian.
5. Fascia omoclavicular, n treimea inferioar.
6. Posterior de muchi se afl pachetul neurovascular cervical principal n teaca sa fascial format de foia
parietal a fasciei endocervicale, care din anterior concrete cu fasciile proprie i omoclavicular, iar din
posterior cu fascia prevertebral. Superior, de sub marginea posterioar a muschiului iese nervul accesor i se
ndreapt n trigonul lateral spre muchiul trapez.
7. Fascia prevertebral. Medial, sub fascia prevertebral snt situai muchii lungi ai capului i gtului, iar mai
lateral muchii scalen anterior i mediu. Tot aici, se gsete plexul cevical, ce este format din ramurile primelor
patru nervi cervicali, care apar pe faa anterioar a coloanei vertebrale, la nivelul inseriei muchilor profunzi ai
gtului. Acest plex d dou feluri de ramuri: ramuri profunde, ce formeaz plexul cervical profund i ramuri
cutanate sau superficiale, ce formeaz plexul cervical supeficial.
Ramurile profunde snt ramuri motorii. Nervul frenic este format din fibre provenite din C3, C4 i C5. El
coboar pe suprafaa anterioar a muchiului scalen anterior, apoi prin mediastinul anterior i traverseaz
diafragmul cu ramurele frenicoabdominale.
Ramurile cutanate, sunt ramuri senzitive i se mpart n dou grupuri: un grup formeaz trei nervi occipital
mic, auricular mare, cutanat al gtului i alt grup cu trei ramuri: ramura suprasternal, supraclavicular i
supraacromial.
Spaiile intermusculare profunde situate n regiunea sternocleidomastoidean care snt descrise
schematic n pagina 2.
1. Spaiul antescalen este delimitat din posterior: de muchiul scalen anterior, din antero-medial: muchii
sternohioid i sternotiroid.; antero-lateral de muchiul sternocleidomastoidian (fig. 7). n acest spaiu snt
urmtoarele formaiuni: bulbul venei jugulare interne, nervul vag; partea incipient a arterei carotide comune,
inferioar se gsete confluiena venelor subclavia i jugularei interne (unghiul venos Pirogov), tot n acest unghi
venos se mai vars v. jugular extern, din stng ductul toracic, iar din dreapta ductul limfatic drept. Ductul
toracic trece din mediastinul posterior pe partea stng a gtului printre esofag i poriunea iniial a a.
subclavie. La nivelul vertebrei CVII ductul toracic descrie o curbur, ce este situat n limitele trigonului
scalenovertebral, i amplasat pe cupola pleurei, trecnd anterior de artera subclavie, ganglionul stelat, a. i v.
vertebral. Pachetul neurovascular format din a. carotid comun, v. jugular intern, n. vag este situat anterior
de ductul toracic, iar n. phrenicus rmne posterior. Poriunea terminal a ductului toracic se vars n unghiul
venos stng prin unul sau mai multe trunchiuri. Pe suprafaa anterior a muchiului scalen anterior trece n.
phrenic, ce se formeaz din nervul CIV, i este acoperit de fascia prevertebral. V. jugular intern este situat
anterior de nerv, ce are un traiect oblic, din superior n inferior i din exterior n interior, trece n mediastinul
anterior ntre v. i a. subclavie, mai exterior de n. vag.
Fig. 7. Spaiul antescalen. Topografia vaselor sanguine
magistrale.
1 vena cav superioar; 2 vena brahiocefalic dreapt; 3
vena brahiocefalic stng; 4 vena subclavicular; 5 artera
subclavicular; 6 m. scalen anetrior; 7 vena jugular
intern; 8 artera carotid comun; 9 vena jugular extern;
10 m. sternocleidomastoidian.
2. Trigonul scalenovertebral are la baz cupola pleurei, vrful
este apofiza tranversal a vertebrei VI cervicale, lateral
muchiul scalen anterior, medial: muchiul lung al gtului. n
acest triunghi se localizeaz partea incipient a arterei
subclavie, cu ramurile sale, ductul toracic, ganglionii simpatici
inferior i intermediar. Toate aceste formaiuni sunt situate
10

sub fascia prevertebral. Anterior de a. subclavia dreapt este unghiul venos, ntre aceste vase trec nn. vag i
diafragmatic. Anterior de a. subclavia stng trece v. jugular intern i partea incipient a trunchiului
brahiocefalic, ntre ei nn. vag i phrenic.
Artera subclavie are urmtoarele ramuri: vertebral, trunchiul tireocervical (arterele: tiroid inferioar,
cervical ascendent, cervical superficial, suprascapular).
3. Spaiul interscalen este localizat n triungiul lateral, n care snt situate segmentul III al arterei
subclavie i plexul brahial, nconjurate de esut celular i fascia prevertebral, ultima formnd o loj pentru
aceste formaiuni. Artera subclavie se situiaz n unghiul format dintre marginea lateral a muchiului scalen
anterior i coasta I.
MANOPERE MEDICO-CHIRURGICALE N REGIUNEA CERVICAL
Manevre de eliberare a cilor aeriene
Reuita resuscitrii pacientului cu insuficien respiratorie acut presupune asigurarea permeabilitii
cilor aeriene.
Dezobstrucia neinstrumental a cilor respiratorii superioare:
1. Hiperextensia capului.
La pacienii incontieni locul tipic de obstrucie este hipofaringele, cauza fiind cderea bazei limbii
pe peretele posterior al faringelui. Prin hiperextensia capului se extind structurile anterioare ale gtului i se
ridic baza limbii de pe peretele posterior al faringelui.
Tehnica: Pe frunte se aplic o mn, iar cealalt mn, n acela moment, este aplicat la nivelul
mentonului susinnd mandibula n contact cu maxilarul superior. Hiperextensia capului pacientului se execut
cu precauie; deplasnd posterior poriunea frontal i ridicarea celei occipitale.
Contraindicaii: fractura coloanei cervicale, maladii degenerative ale coloanei cervicale (relative),
sindrom de arter bazilar.
2. Manevra Esmarch (subluxarea anterioar a mandibulei din articulaia temporomandibular). Se
deplaseaz limba anterior n aa mod se elibereaz hipofaringele.
Tehnica: Poziia bolnavului pe spate. Degetele 2 i 4 se aplic posterior de ramura mandibulei i se
efectuiaz o micare nainte. Aceast manevr asigur subluxare anterioar a mandibulei din articulaia
temporomandibular.
Contraindicaii: fracturi de mandibul.
3. Tripla manevr de eliberare Safar. Este o metod mai complex de dezobstrucie a cilor
respiratorii superioare i include trei timpi.
Tehnica
I Hiperextensia capului.
II Subluxarea anterioar a mandibulei (primii doi timpi snt descrii mai sus).
III Deschiderea minimal a gurii. Se efectuiaz cu policele de la ambele mini, situate mai sus de
regiunea mentonier, prin aplicarea unei presiuni n jos cu ndeprtarea mandibulei subluxate de maxilarul
superior. n aa mod capul pacientului va fi meninut n hiperextensie cu palma situat n regiunea frontal,
mandibula va fi subluxat anterior cu degetele 2 i 4 ale aceleai mni, iar gura va fi ntredeschis prin
presiunea exercitat de police (fig. 8).
Contraindicaii: traume ale coloanei cervicale, fracturi de mandibul, bolnav contient.
Fig. 8. Dezobstrucia neinstrumental a cilor respiratorii
superioare.
A Hiperextensia capului; B Manevra Esmarch; C Tripla
manevr de eliberare Safar.
Pentru meninerea cilor respiratorii superioare permiabile
pentru o durat mai lung se recomand aplicarea unei ci aeriene
artificiale: canula oronazofaringian, masca laringian, tubul
traheal.
1. Intubaia orofaringian.
Se efectuiaz cu sondele orofaringiene Guedel ce au diferite
dimensiuni (de la nr. 0 pentru nou-nscut i pn la nr. 4 pentru
adult). Trebuie s prezinte un lumen care faciliteaz aspiraia orofaringian.
11

Tehnica: se deschide gura, dup care la necesitate se ndeprteaz protezele dentare mobile i se
nltur corpii strini.
Canula orofaringian se ntroduce pe linia median cu concavitatea n sus, dup ce s-a ntrodus 2/3 din
lungime, canula se rotete cu 180 cu concavitatea n jos, aplicat pe limb astfel nct poriunea distal a
acesteia s se aeze ntre peretele posterior al faringelui i baza limbii.
Contrindicaii: pacientul contient.
Complicaii: lezarea buzelor, dinilor, limbii, vom, laringospazm, accentuarea obstruciei datorit
poziionrii incorecte a unei canule prea scurte ce deplaseaz limba posterior (fig. 9).
Fig. 9. A canula orofaringian Guedel; B aplicarea canulei nazofaringiene.
2. Intubaia orotraheal. Poziia bolnavului.
Pe spate cu hiperextensia capului. n urgene (stomac
plin) poziia: poriunea superioar mai sus dect cea inferioar.
Tehnica: Mna dreapt pe fruntea bolnavului
poziioneaz capul, mna stng pe mnerul laringoscopului. Se
ntroduce lama acestuia prin colul drept al gurii pentru ca limba
s rmn spre partea stng pn se vede epiglota.
Cu vrful lamei laringoscopului ajuns n anul gloso-epiglotic,
fr a atinge epiglota (dac lama este curb), printr-o propulsie
nainte i n sus se ridic epiglota lsnd s se vad glota (corzile vocale) sau cel puin comisura posterioar
(aritenoizii) a laringelui (fig. 10). Dac lama este dreapt (folosit n special la copii mici) se ridic i epiglota
(fig. 11).

Fig. 10. Laringoscop cu lam curb.

Fig. 11. Laringoscop cu lam dreapt.

Uneori se poate apsa uor, concomitent pe laringe. Manevra Sellick este obligatorie, ce const n
apsarea pe cricoid n scopul obstrucionrii esofagului pentru a preveni regurgitarea n timpul intubaiei
traheale. Se ntroduce sonda prin orificiul glotei. Se umfl balonaul cu 3 4cm de aer pn nu se aude reflux
la insuflare. Se verific prezena sondei n trahee prin compresia toracelui i sesizarea aerului expirat pe sond,
sau observarea expansiei toracelui la insuflare, sau prin ascultarea ndeosebi a pulmonului stng. Sonda adnc
introdus, poate aluneca n bronia dreapta. Este important de reinut c bifurcaia traheei se proiecteaz pe
unghiul Louis i se afl la 10 cm de la cricoid i la 5 cm de la marginea superioar a manubriului sternal.
Ultim etap fixarea sondei.
3. Intubaia nazo-traheal
Se execut prin folosirea unei sonde lubrefiate (fr balona) ntrodus printr-o nar manevrnd cu mn
stng cartilajul tiroid (metoda oarb). Se intubeaz i cu sond cu balona, dac se folosesc sonde strict nazale
i lubrefiante. Metoda la vedere necesit laringoscop i pensa Magill cu ajutorul crora se dirijeaz sonda
spre glot, dup ce captul ei a ajuns prin nas n faringe.
4. Intubaia dificil
Se poate de ateptat o intubaie dificil, dac pacientul prezint: obezitate, acromegalie, gu,
mobilitatea maxilar i cervical redus, gt scurt, distana menton cartilagiu tiroidian (cap n hiperextensie)
mai mic de 6 cm, clasele Mallampati .a.
12

Intubaia poate fi ntreinut cu ngrijiri corecte 7 10 zile, apoi se trece la traheostomie. Unii autori
consider, c la bolnavii neagitai, intubaia poate fi meninut mai mult timp.
Fig. 12. Aplicarea mtii laringiene (schem, explicaii n text).
5. Aplicarea mtii laringiene
Masca dezumflat i lubrifiant pe poriunea posterioar se inser orb n
hipofaringe, astfel nct odat nflat cu cantitatea suficient de aer, se etaneizeaz
perfect n jurul glotei. La o poziionare corect, ea este delimitat superior de baza
limbii, lateral de ctre sinusurile piriforme i inferior de ctre sfincterul esofagian
superior. Inseria se efectuiaz sub vizualizare direct cu ajutorul laringoscopului.
Masca laringian protejeaz parial laringele de secreiile faringiene, dar nu ofer
nici o protecie n cazul regurgitrii gastrice. Contraindicaiile utilizrii mtii laringiene snt reprezentate de
bolnavii cu patologie faringian, cei cu obstrucie faringian, stomac plin, cei cu rezisten crescut a cilor
aeriene (fig. 12).
6. Tehnici speciale de intubare
Intubarea pacientului n cunotin sub anestezie local, poate fi efectuat att pe cale oral, ct i pe cea
nazal. Dup o pregtire psihologic prealabil prin explicarea necesitii i tehnicii acestei proceduri, bolnavul
v-a fi premedicat cu atropin n scopul reducerii secreiilor. Pe parcursul efecturii intubaiei se va administra
oxigen (2 3 l/min) printr-un cateter nazal i o sedare blnd. Anesteticul local se poate aplica prin mai multe
metode: aplicare local a anesteticului cu ajutorul unui spray sau sering conectat la o canul, efectuarea unor
blocuri regionale:
Fig. 13. Anestezia local aplicat n
- prin injectarea bilateral a 2 ml de anestezic local la baza
intubare
arcului palatoglos snt blocate ramurile lingvale i faringiene
ale n. glosofaringian, ce asigur inervaia senzitiv a treimii
posterioare a limbii i orofaringelui;
- blocajul bilateral al n. laringian superior, se efectuiaz prin
palparea osului hioid i injectarea a 3 ml xilin 2% la 1 cm
sub cornul mare hioidian (nivel la care ramurile interne ale n.
laringian superior penetreaz membrana tirohioidian);
- anestezia transtraheal se practic prin identificarea
membranei cricotiroidiene, pe pacient n cunotin.
ntroducerea unui ac transmembranar, verificarea poziiei
corecte prin aspirare de aer i ntroducerea a 4 ml xilin 4%
la sfritul expirului. Trebuie de reinut, c aceste blocuri cresc riscul de aspiraie prin depresia reflexului de
tuse i deglutiie (fig. 13).
7. Intubaia retrograd
Aceast tehnic const n introducerea unui cateter epidural prin membrana cricotiroidian, cu avansare
n direcie cranian pn la momentul cnd va fi vizualizat n gur sau nas. Acesta, va servi drept fir conductor
pentru plasarea sondei de intubaie sau ghid pentru bronhofibroscop. Introducerea cateterului se efectuiaz la
nivelul membranei cricotiroidiene. La bolnavii, care nu pot fi intubai, se va practica traheostomia.
Traheostomia
Traheostomia n raport cu istmul glandei tiroide poate fi: 1 superioar i 2 inferioar. La maturi
este de elecie superioar, iar la copii inferioar. Delimitare strict ntre cea superioar i cea inferioar nu
exist. ns, n toate cazurile, se recomand efectuarea traheostomiei mai inferior de inelele traheale 1 2.
Indicaii:
1. Ventilaie mecanic controlat prelungit.
2. Asfixia n urma laringospazmului.
3. Edemul coardelor vocale.
4. Tumori i leziuni ale laringelui.
5. Dereglri bulbare.
6. Posibilitatea servajului de ventilator.
Inciziile pentru traheostomie pot fi, att longitudinale ct i transversale.
13

Tehnica traheostomiei superioare


Incizia se ncepe la nivelul cartilajul tiroid inferior, de 4 6cm. Stratigrafic: pielea, esut adipos
subcutan, fascia superficial, linia alb i apoi se denudeaz muchii sternohioid i sternotiroid bilateral. Aceti
muchi, se dau la o parte, se gsete cartilajul cricoid, iar sub el istmul glandei tiroide.
Fig. 14. Etapele traheostomiei (shem).
Se incizeaz fascia endocervical n direcie transversal, i
se delimiteaz istmul glandei tiroide de la trahee i vizualizm
inelele superioare ale traheei. Se fixeaz laringele i cu bisturiul se
face o incizie n direcie cranian (de la istm) a inelului traheal trei
sau patru. La ptrunderea aerului n trahee survine apnee. Apoi se
lrgete plaga traheotomic i se ntroduce canula traheostomic, la
nceput cu pavilionul paralel planului sagital al corpului, apoi
avansnd canula n trahee, o rotim n jurul axei sale i o transferm
n plan frontal. Plaga se sutureaz strat cu strat (fig. 14).
Avantaje: situarea superficial a traheei, n aria
manipulaiilor lipsesc vase mari. Dezavantaje: incizia este n
apropierea cartilajului cricoid i coardele vocale.
Tehnica traheostomiei inferioare
Incizia ncepe la nivelul cartilajul cricoid pn la incizura jugular. Dup incizia fasciilor ptrundem n
spaiul interaponeurotic suprasternal, unde pe cale bont gsim arcul venos jugular pe care l tracionm
inferior. Muchii sunt deplasai spre stnga i dreapta, mai profund se incizeaz fascia endocervical i se
ptrunde n spaiul pretraheal, unde este localizat plexul venos tiroidean, iar uneori n 12% din cazuri a.
thiroidea ima. Vasele se ligatureaz, iar istmul se tracioneaz n sus. Se elibereaz traheea i secionm inelul
traheal patru sau cinci. Direcia bisturiului este de la incizura jugular spre istm, pentru a nu leza trunchiul
brahiocefalic venos stng.
Avantajele: rar se dezvolt stenoza i traunmatizmul coardelor vocale.
Dezavantajele: pericolul traumatizrii trunchiului brahiocefalic venos stng.
Traheostomia tip Bjork
Const n formarea unui lambou din peretele anterior al traheei, baza fiind orientat spre partea caudal.
Marginea liber a lambolui se suturiaz la piele. Aceasta prentmpin prbuirea canulei n spaiul celular
pretraheal, permite o respiraie prin stom fr canul, simplific procedura de schimbare a canulei i a
traheobronhoscopiei. La copii, traheea fiind ngust, aceast metod nu se folosete.
Microtraheostomia
Intervenia se efectuiaz cu scop de stimulare a tusei i profilaxia atelectaziilor
prin intermediul instilrii periodice a medicamentelor lichide, care provoac paroxizme
de tuse involuntar. Tehnica. Aceast procedur se efectuiaz sub anestezie local pe linia
alb a gtului. Se puncteaz spaiul dintre inelele traheale 2 i 3, prin lumenul lui se
ntroduce un cateter care se fixeaz la piele printr-o singur sutur. Prin cateter periodic
se aspir secretul traheobronial, se ntroduc soluii de fermeni proteolitici, antibiotici i
se administraez oxigen umezit (fig. 15).
Fig. 15. Microtraheostomia. 1 coardele vocale, 2 cartilajul cricoid, 3 membrana cricotiroidian, 4
cartilajul tiroid.
Traheostomia percutan
Este o metod mai puin traumatic,comparativ cu metodele clasice, i cu un numr mai mic de
complicaii: scade riscul hemoragiilor i intervenia dureaz mai puin timp, plaga este mai mic i de regul
cicatrizeaz primar.
Intervenia se efetuiaz la bolnavul intubat sub anestezie general, intravenoas (propofol, fentanil,
atropin etc.). Se folosesc i miorelaxantele.
Tehnica: Puncia traheiei se efectuiaz cu un ac gros cu canul. Canula se instaleaz n lumenul traheal,
iar acul se extrage. Prin canul se ntroduce un conductor, iar apoi canula se nltur. Cu bisturiul se incizeaz
pielea n locul stabilit al stomei. Lungimea inciziei trebuie s corespund cu diametrul canulei traheostomice.
14

Canalul traheostomic se formeaz cu ajutorul unei pense moi (hemostatice), care se ntroduce pn n traheie i
apoi se extrage cu branele deschise, dup care se ntroduce traheostoma (fig. 16 ).
Complicaii n traheostomie
I. Intraoperatorii
1. Hemoragii, cu sau fr aspirarea sngelui n cile respiratorii.
2. Lezarea peretelui posterior al traheei sau chiar a esofagului.
3. ntroducerea canulei n spaiul submucos.
4. Dereglri hipoxice i reflectorii cardiace, respiratorii n timpul traheotomiei,
5. Rupturi ale inelelor traheale n timpul ntroducerii canulei.
II. Postoperatorii
1. Complicaii din partea canulei (ptrunderea n spaiul pretraheal, obliterarea .a.).
2. Complicaii din partea stomei i traheei (procese inflamatorii, hemoragii, necroza inelelor traheale,
stenoza traheal, fistule traheoesofagiene).
3. Alte complicaii (emfizema subcutan, mediastinal, pneumotorace, atelectazie, pneumonia de
aspiraie).

Fig. 16. Traheostomia percutan (schem, explicaii n text).


Alt metod este tehnica dilataional: stoma se formeaz cu ajutorul unor dilatatoare speciale, de
dimensiuni diferite, care se ntroduc pe rnd (fig. 17).

Fig. 17. Traheostomia percutan (metoda dilataional).


Particularitile traheostomiei la copii:
La copii n majoritatea cazurilor se efectuiaz traheostomia inferioar, din cauza siturii istmului glandei
tiroide mai sus dect la maturi. Traheostomia efectuat n poriunile superioare ale traheei, poate dezvolta
procese inflamatorii secundare n spaiul infraglotic, ceea ce poate complica decanularea. Se mai poate
dezvolta: 1. Pseudocrupul traheal intraoperator cauzat de edemul stratului submucos; 2. Strictura traheei n
perioada de cretere condiionat de atrofia cartilajelor traheali dupa separarea istmului glandei tiroide.
Complicaiile posibile (intraoperatorii i postoperatorii):
1. Lezarea peretelui posterior al traheei i a esofagului.
2. Introducerea canulei sub tunica mucoas dar nu n lumenul traheei.
3. Lezarea venei brahiocefalice stngi i embolia gazoas de volum mare.
4. Emfizema subcutanat i pericolul infectrii.
5. Aspirarea sngelui, apariia asfixiei sau dezvoltarea pneumoniei.
6. Lezarea arterelor carotide sau venelor jugulare.
7. Lezarea arterei tiroide ime.
8. Necroza cartilagelor traheei i ca consecine strictura traheei.

15

Conicotomia sau crico-conicotomia


Deschiderea laringelui prin incizia cartilajului cricoid i a membranei cricotiroidiene (ligamentul conic).
Intervenia se efctuiaz n stri urgente cnd nu avem timp pentru traheostomie.
Tehnica: pe linia median, mai jos de cartilajul tiroid, stratigrafic, vertical incizm cartilajul cricoid i
membrana cricotiroidea unimomentan. n plaga format se ntroduce pensa i se deschid branele. Aceast
manevr permite ptrunderea aerului n cile respiratorii. Dup instalarea unei respiraii satisfctoare se
efectuiaz traheostomia din cauza c crico-conicotomia se poate complica cu condropericondrita, care mai apoi
traumatizeaz aparatul vocal i formeaz o stenoz laringian.
Drenarea ductului limfatic
Indicaii:
1. Eliberarea organizmului de produsele metabolismului i a toxinelor.
2. Precizarea diagnozei n procesele tumorale.
3. Scoaterea din organizm a limfocitelor mici cu scop imunodepresant n transplantri sau maladii
autoimune .a.
Poziia bolnavului. Pe spate, cu umrul stng tras n jos, capul se situiaz n extensie i se ntoarce spre
dreapta aproximativ 20 30.
Calea de acces. Se secioneaz pielea i esutul adipos subcutan, orizontal paralel claviculei cu 1cm mai
sus de ea, de la linia median a gtului spre stnga pn la marginea posterioar a muchiului
sternocleidomastoidian. Se ajunge stratigrafic pn la fascia a treia, sub care se localizeaz segmentul inferior
al venei jugulare interne. Dup ce se vizualizeaz peretele venei, se trece la indentificarea poriunii terminale a
ductului limfatic, ce se vars n unghiul venos stng din posterioar. n cazul cnd ductul limfatic este identificat,
se mobilizeaz i se trage lateral, iar vena jugular medial. Apoi se fixeaz i se introduce drenajul n
lumenul ductului. Intervenia se termin prin suturarea etan sau strat cu strat. Dup finisarea drenrii
efectum extubaia. Se trage de dren uor, iar nainte de acest gest, se astup drenul, pe cel puin 24 de ore,
pentru a obine staza limfei cu formarea ulterioar a trombului n dren i n poriunea terminal a ductului
limfatic.
Complicaii intraoperatorii.
1. Afectarea vaselor magistrale din aceast regiune complicat din punct de vedere anatomic (hemoragie sau
embolie aerian).
2. Imposibilitatea drenrii din cauza pereilor schimbai ai ductului.
3. Ruperea ductului n timpul mobilizrii sau canulrii.
4. Perforaia pleurei parietale.
Complicaii postoperatorii.
1. Hemoragii, din cauza hemostazei insuficiente n timpul operaiei.
2. Scurgerea limfei.
3. Formarea limfomei.
4. Formarea fistulei limfatice.
5. Abcedarea rnii.
6. Limforee ndelungat dup extubare.
7. Pareza nervului vag.
8. Formarea pneumotoraxului sau a emfizemei subcutane:
Cateterizarea venei subclavia
Vena subclavie este o prelungire a venei axilare, limita dintre ele este marginea inferioar a coastei I. Se
situiaz n spaiul antescalen, apoi ajungnd mai intern de articulaia sternoclavicular, se unete cu v. jugular
intern i formeaz mpreun cu ea vena brahiocefalic. Ea se proiecteaz pe linia ce unete punctele: superior
4 5 cm mai inferior de marginea superioar a claviculei (segmentul sternal) i alt punct cu 2 3 cm mai
medial de procesul coracoid, unghiul format dintre poriunea incipient a venei subclaviculare i marginea
inferioar a claviculei este de 145-146. Vena subclavie are unele particulariti: nu se deplaseaz la micarea
membrului superior, este foarte bine concrescut cu periostul claviculei i al coastei I, deaceea chiar i la
hemoragii mari, vena nu se colabeaz, lungimea ei este de 3 6cm de la muchiul pectoral mic pn la unghiul
venos.
Din punct de vedere anatomotopografic este justificat puncia inferior de clavicul din urmtoarele
considerente:
16

1. n peretele superior confluiaz mai multe vene i ductul limfatic.


2. Superior de clavicul ea este n apropierea cupolei pleurei, pe cnd mai inferior sunt desprite de
coast.
3. Medial vena subclavie cu marginea sa superioar acoper artera, iar lateral aceste formaiuni snt
desprite de ctre muchiul scalen anterior.
Tehnica:
Clavicula convenional se mparte n trei pri. Cel mai comod este punctul Aubaniac, ce se afl
cu 1 cm mai jos de clavicul la limita dintre treimea intern i cea medial. Dup strpungerea pielii, acul se
ntroduce sub clavicul se ndreapt mai profund, medial i superior spre mijlocul picioruului lateral al
muchiului sternocleidomastoidian. Se ptrunde n poriunea terminal a venei, sau n segmentul iniial al venei
brahiocefalice. ncetm ntroducerea acului la apariia sngelui (i dup proba de aspiraie). Apoi, se ntroduce
un conductor (mandren) cu ajutorul cruia montm i cateterul (fig. 18).
Cateterizarea venei jugulare interne
Mai des se cateterizeaz vena jugular dreapt.
Manipulaiile pe v. jugular stng pot duce la lezarea
ducutului limfatic stng cu dezvoltarea ulterioar a
chilotoraxului.
Exist cteva metode: cateterul pe ac (ca la
venele periferice), cateterul prin ac (este nevoie de un
ac gros) i cateterul prin conductor (metoda
Seldinger).
Aezm pacientul n poziie
Trendelenburg, pentru scderea riscului de embolie
gazoas, mplerea i contrastarea mai bun a venei
jugulare interne. Ca repere externe folosim: clavicula
i ambele piciorue ale m. sternocleidomastoidian,
Fig. 18. Cateterizarea venei subclavia. Schema seciunii sagitale
care reprezint trei laturi ale unui triunghi. Dup
prin 1/3 medie a claviculei. Relaiile spaiale ale v. subclavia cu
prelucrarea pielii, regiunea vrfului triunghiului se
structurile nvecinate (din I. Acalovschi).
anesteziaz. Vena jugular intern se puncteaz la
vrful acestui triunghi sub un unghi de 30 fa de
suprafaa pielii i se direcioneaz spre mamelonul
ipsilateral (fig. 19).
Cateterizarea venei cave superioare se obine prin intermediul
venelor centrale: subclavicular sau jugular intern. Pregtirea pentru
intervenie este asemntoare cu cea pentru puncia unei vene centrale.
Se face respectnd metoda Seldinger i cuprinde doi timpi:
Primul timp cateterizm vena central, odat stabilit, detam
seringa i prin lumenul acului ntroducem srma-ghid.
Timpul doi ndeprtm acul i n locul lui avansm peste srmaghid un cateter venos sau sond cu un orificiu sau dou. Sonda este
poziionat corect, atunci cnd vrful este orientat n jos, deasupra
Fig.19. Cateterizarea venei
jonciuni cavo-atriale.
jugulare interne (schem)
Complicaii: infecii, embolizm, aritmii, hemotorax, pneumotorax,
perforaie de miocard.
Cateterizarea trunchiului comun al arterei pulmonare
Se efectuiaz cu ajutorul unei sonde cu balona Swan-Ganz. Are lungimea de 110 cm i este
confecionat din polyvenylchoride i integreaz n sine patru canale cu urmtoarele destinaii:
Conector dintre termistorul de la vrful sondei i pn la computerul care msoar debitul cardiac prin
termodiluie.
Un canal de aer pentru gonflarea balonaului.
Pasajul proximal pentru administrarea soluiilor, stabilirea debitului cardiac inclusiv determinri de presiune
din atriul drept.
Pasajul distal de aspiraie a sngelui venos mixat, inclusiv pentru determinarea presiunilor din artera
pulmonar.

17

Tehnica: Se ncepe cu abordul venelor centrale dup metoda Seldinger. ns n locul cateterului venos
simplu, se ntroduce un trocar format din dou catetere telescopate. Acest dublu cateter, fiind nserat n
lumenul venei centrale se monteaz i dilatatorul se ndeprteaz. Cateterul care rmne pe loc, va servi la
propulsia prin lumen a sondei Swan-Ganz. Cnd la o distan de aproximativ 15cm, vrful sondei penetreaz n
atriul drept se umfl balonul. Prin aciast procedur se previne leziunile endocardului de ctre unul din
catetere, dar i se nlesnete migrarea sondei n direcia arterei pulmonare. Poziia corect se verific
radiografic.
Blocada vago-simpatic (procedeul Vinevschii)
Indicaii: profilaxia sau cuparea ocului pleuropulmonar n rni combinate al toracelui i abdomenului
sau intervenii chirurgicale complicate pe organele toracice i abdominale.
Tehnica: Se determin pe gt locul interseciei venei jugulare externe cu marginea posterioar a m.
sternocleidomastoidian. Medicul aplic degetul chiar deasupra acestui reper i mpinge esuturile moi, pn ce
se apreciaz partea anterioar a coloanei cervicale. mpreun cu esuturile moi se deplaseaz i pachetul
neurovascular medial. Meninnd presiunea asupra esuturilor se ntroduce acul chiar deasupra degetului i se
ntroduce n direcia coloanei vertebrale, pn la atingerea vertebrelor cervicale tot timpul ntroducnd soluie
anestetic, n volum de 40 50ml. Soluia se rspndete sub form de infiltrat pe fascia prevertebral i intr
n contact cu nervii vagi, simpatici i uneori diafragmatic. Verificarea se face dup hiperemia feii sau a
sindromului Clod Bernar-Gorner: mioz, ngustarea fantei palpebrale i ptoz.
Blocada ganglionului stelat
Indicaii: cauzalgii, distrofie simpatic reflex. Se blochiaz selectiv sistemul nervos simpatic la nivelul
capului i membrului superior.
Tehnica: La marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian cu 4cm mai sus de clavicul se palpeaz
n profunzime pe apofiza transversal a vertebrei VI cervicale tuberculul carotic. n acest punct se ntroduce
acul perpendicular suprafeei corpului spre partea antero-extern a coloanei vertebrale. La atingerea coloanei
acul se extrage i se ndreapt mai inferior cu civa milimetri. Se ntroduce 10ml de anestetic, care se
rspndete la baza trigonului scaleno-vertebral, unde se situiaz ganglionul stelat.
TEMA 2. ANATOMIA TOPOGRAFIC A TORACELUI
n regiunea toracelui snt sisteme de organe de o importan vital, care n caz de urgen snt accesate n
primul rnd. Din aceste motive cunoaterea bun a anatomiei clinice, a relaiilor dintre organe este o cerin
pentru medici de toate specialitile, iar efectuarea manoperelor medico-chirurgicale a devenit o necesitate
major pentru medicii anesteziti.
Ca puncte de reper n regiunea toracic avem: sternul, clavicula, scapulele cu apofizele ei, coastele cu
spaiile intercostale. Proieciile organelor interne se pot aprecia n raport cu punctele de reper i liniile verticale
trasate imaginar. Aceste linii snt urmtoarele: median anterioar, sternale drepte i stngi, parasternale drepte
i stngi, claviculare, axilare anterioare, medii i posterioare, scapulare, paravertebrale, vertebrale, mediana
posterior. Scheletul osos al cutiei toracice este format din 12 coaste, 12 vertebre i stern.
Limitele. Superior sau apertura toracic superioar: incizura jugular, primele coaste i corpul vertebrei I
toracale, prin acest orificiu cutia toracic comunic cu regiunea cervical. Inferior sau apertura toracic
inferioar: procesul xifoid, rebordul costal, coasta XII i corpul ultimei vertebre toracice.
Straturile regiunii toracice
1. Pielea.
2. esutul subcutan.
3. Fascia superficial (face teac pentru glanda mamar ligamentul suspensoriu).
4. Fascia proprie.
5. Muchiul pectoral mare.
6. Stratul de esut celular subpectoral.
7. Fascia coracoclavipectoral (face teac pentru m. pectoral mic).
8. Muchiul pectoral mic. 9. esut
celular. 10. Scheletul cutiei toracice format din coaste, stern i vertebrele toracice. Spaiul dintre dou coaste
este ocupat de muchii intercostali externi i interni (ce au o importan major n actul respiraiei), iar ntre
aceti muchi este fisura intercostal.
Spaiul intercostal este un complex de formaiuni (muchi, vase, nervi) situat ntre dou coaste vecine.
Sintopia pachetului neurovascular este din superior spre inferior: ven, arter, nerv. Din exterior pachetul
neurovascular intercostal este acoperit de marginea coastei, iar nervul se situiaz chiar pe marginea inferioar a
coastei. Mai anterior de linia axilar medie vasele se proiecteaz sub marginea inferioar a coastei. n cazul
necesitii de a efectua puncia pleural mai anterior de linia axilar medie, aceasta se face pe marginea
18

superioar a coastei, pentru a nu traumatiza pachetul neurovascular intercostal. i urmtoarele straturi ncepnd
cu partea interioar a cutiei toracice snt:
11. Fascia endotoracic.
12. Stratul de esut celular.
13. Pleura parietal, dup care urmeaz cavitatea pleural (fig. 20).
Pleura i sinusurile ei
Pleura este tunica seroas a pulmonilor, ce are foia parietal i visceral. Cea parietal acoper
suprafaa costal, diafragmatic i lateral ale mediastinului. Cupola pleurei la fel este o poriune a foiei
parietale situat supraclavicular, ce corespunde apexului pulmonar. Anterior este cu 2 3cm mai sus de
clavicul, iar posterior la nivelul apofizei vertebrei CVII. Se fixeaz de coasta I i vertebrele cervicale prin
travee conjunctive ale fasciei prevertebrale. Din anterior la cupola pleurei ader artera subclavia. Sectoarele
cavitii pleurale situate n locurile de trecere a unei poriuni a pleurei patietale n alta snt numite sinusuri
pleurale.
Fig. 20. Straturile din regiunea toracic (din atlasul lui V. P. Vorobiev).
1 coasta; 2 vena intercostal; 3 artera intercostal; 4 nervul intercostal; 5 m.
intercostal intern; 6 - m. intercostal extern; 7 pulmonul; 8 pleura visceral; 9
pleura parietal; 10 cavitatea pleural; 11 fascia endotoracic; 12 fascia toracic
proprie; 13 m. dinat anterior i m. oblic abdominal extern.
1. Recesul costodiafragmal locul trecerii pleurei costale n diafragmal, la expirare
are o adncime de 7 8cm i cel mai bine este reprezentat pe linia axilar posterioar.
2. Recesul phrenicomediastinal trecerea pleurei diafragmale n mediastinal.
3. Recesul costomediastinal anterior locul treceri pleurei costale n mediastinal din
anterior (cel stng este mai bine evideniat, dect cel drept). La nivelul cartilajelor
costale III IV sinisurile se apropie unul de altul, mai superior se deprteaz formnd area interpleural
superioar, iar mai jos de cartilajul costal IV area interpleural inferioar.
4. Recesul costomediastinal posterior - locul trecerii pleurei costale n mediastinal din posterior, este situat
Pleura parietal la rdcina pulmonar trece
lng coloana vertebral (fig. 21).
n cea visceral, ce acoper esutul pulmonar.
Spaiul dintre pleura parietal i cea visceral l
numim cavitatea pleural, n care se poate gsi o
cantitate mic de lichid. n norm n cavitatea
pleural presiunea este negativ.
Fig. 21. Limitele anterioare i posterioare
ale pleurei (din atlasul R. D. Sinelinicov).
1 apexul pulmonar; 2 suprafaa
pericardului acoperit de pleur; 3 marginea
inferioar
a
pulmonului;
4

recesul
costodiafragmal stng; 5 limita inferioar a
pleurei stngi; 6 suprafaa pericardului
neacoperit de pleur; 7 limita inferioar a pleurei
drepte; 8 - recesul costodiafragmal drept; 9
marginea inferioar a pulmonului drept.
Mediastinul este spaiul situat ntre sacii
pleurali drept i stng, anterior - sternul i posterior
- coloana vertebral. Printr-un plan frontal, trecut
prin rdcinile plmnilor, se mparte n mediastinul
anterior i mediastinul posterior:
Cel anterior conine timusul, vase i nervi mari, n partea inferioar - inima i pericardul (fig. 22). Cel
posterior esofagul, nervii vagi, trunchiul simpatic, venele azigos i hemiazigos, ductul toracic i partea
toracal a aortei descendente (fig. 23).

19

Bronhiile
Partea toracal a traheei se termin prin divizarea n dou bronhii principale. Bronhia principal dreapt
este ca o prelungire a traheei (uneori alunec accidental sonda de intubaie n ea).
Bronhiile principale snt reprezentate prin 2 ramuri, ce provin din bifurcaia traheei i se ntind de la ultimul inel
traheal, numit i pintenele traheal, pn la hilul plmnilor unde se mpart n bronhii lobare. Bronhia dreapt are
o lungime de 2 3cm; cea stng 4 5cm.
Fig. 22. Topografia mediastinului anterior, pericardul este
secionat (din manualul lui Lubochii).
1 a. carotid comun stng; 2 v. jugular intern stng; 3
noduli limfatici parasternali; 4 unghiul venos stng; 5 v. anonim
stng; 6 a. i v. mamar intern; 7 a. subclavicular stng; 8 n.
vag stng; 9 noduli limfatici mediastinali anetriori; 10 n. recurent
stng; 11 a. pulmonar; 12 n. frenic stng; 13 pleura
mediastinal stng; 14, 15 pericardul; 16 vena cav superioar i
auricolul drept; 17 aorta ascendent; 18 vena cav superioar; 19
n. frenic drept i a. pericardofrenic; 20 v. anonim dreapt; 21
a. anonim; 22 a. subclavicular dreapt; 23 n. vag drept; 24 n.
recurent drept; 25 a. carotid comun dreapt; 26 glanda tiroid.
Fig. 23. Topografia organelor mediastinului posterior (dup N.
I. Pirogov).
1 glanda tiroid; 2, 41 n. vag; 3, 42 n. frenic; 4 a. cervical
ascendent; 5 esofagul i n. recurent stng; 6 a. tiroid inferioar; 7,
20 ducutl toracic; 8 v. jugular intern; 9 v. subclavicular; 10
v. anonim stng; 11 arcul aortei; 12 n. vag i n. recurent stng; 13
bronhul stng; 14 ligamentul arterial; 15 artera pulmonar; 16, 17
nn. vagi; 18 aorta toracic; 19 esofagul; 21, 23 diafragma; 22
trecerea esofagului n stomac; 24 aorta abdominal; 25 ganglionii
plexului solar; 26 vena cav inferioar; 27 n. splahnic mare; 28 v.
azigos; 29 artera pulmonar ramura dreapt; 30 vena cav
superioar; 31 bronhul drept i n. vag drept; 32 a. mamar intern;
33 a. intercostal suprem; 34 a. i v. vertebral; 35 coasta I; 36
artera subclavicular; 37 m. scalen anterior; 38 plexul brahial; 39
aa. tiroidee inferioare i cervical ascendente; 40 trunchiul simpatic
cervical.
Vascularizarea: arterele bronice, ramuri ale aortei toracice.
Inervaia: bronhoconstrictoare n.vag, bronhodilatatoare nervii simpatici.
Bronhiile servesc pentru trecerea gazelor n alveole, fiecare
bronh lobar se mparte dihotomic (n 2 mai mici) pn la alveole, exist
bronhii pn la generaia 23. Pereii cilor respiratorii treptat pierd
baza de cartilaj i musculatura neted. Schimbul de gaze se efectuiaz
ncepnd cu broniile de generaia 17 19, aici musculatura nc este
prezent dar puin dezvoltat.
Hilul pulmonar
Este situat pe suprafaa intern sau mediastinal a plmnilor.
Rdcina pulmonar sau hilul pulmonar conine: bronhul, artera
pulmonar, dou vene pulmonare, arterii broniale, nervi, vase i ganglioni limfatici. Sintopia acestor
formaiuni difer la plmnul stng i la cel drept.
n hilul pulmonar drept: superior i posterior este bronhul, anterior i puin mai inferior este artera
pulmonar i cel mai anterior i inferior - venele pulmonare.
20

n hilul pulmonar stng: superior i anterior este artera pulmonar, mai inferior i posterior bronhul,
venele ocup aceeai poziie.
Ramurile nervilor vagi, a doi ganglioni cervicali i 5 toracici a nervilor simpatici formeaz plexuri
nervoase, situate anterior i posterior de bronhul principal.
Plmnii
Snt aezai n cavitatea toracic, avnd fiecare o cavitate pleural proprie. Ei ocup aproape ntreaga
cavitate toracic, cu excepia poriunii mijlocii mediastinul. Inferior plmnii se ntind pn la diafragm,
superior depesc prima pereche de coaste. Fiecare plmn are o baz, un vrf i trei fee: costal, mediastinal
i diafragmal. Din punct de vedere structural, plmnul este caracterizat prin existena cilor aeriene
intrapulmonare, a unui parenchim pulmonar, a unei reele sanguine-limfatice i a unei reele nervoase. Cile
respiratorii intrapulmonare snt formate din bronhii, care dihotomic se divid, ajungnd la bronhiole respiratorii
i alveole pulmonare.
Alveolele
Fiecare alveol este n contact strns cu o reea de capilare, are 2 pri: una respiratorie (i este desprit
de capilar numai prin membrana bazal i celular), alta de susinere (care mai este desprit i de spaiul
interstiial pulmonar, ce conine elastin, colagen i posibil fibre nervoase). Reeaua capilar este structurat,
astfel nct eritrocitele ajung s parcurg 2 3 alveole nainte de a prsi zona de transfer gazos.
Epiteliul respirator conine 2 tipuri de celule: pneumocite de tip 1 (ce snt implcate n schimbul gazos) i
pneumocite de tip 2 (secret surfactant). Alveolele snt meninute deschise de prezena surfactantului, ce
diminuiaz forele de tensiune superficial intraalveolare. Alveolele mai snt meninute deschise de forele
elastice i interconexiuni.
Parenchimul pulmonar este situat ntre lobulii pulmonari i ntre acinii pulmonari, este format din celule
conjunctive i din numeroase fibre elastice. Acestea din urm dau plmnului elasticitatea caracteristic.
Circulaia sangvin n plmni
Sngele nimerete n plmni din circuitul mare (arteriile bronice) i cel mic (artera pulmonar).
Arterele bronice vin de la aort (adic din circuitul mare) i vascularizez tractul traheobroic pn la
bronhiolele respiratorii, mai distal metabolizmul esutului pulmonar este asigurat de gazul alveolar.
Prin circuitul mare i cel mic ntr-o unitate de timp trece aceeai cantitate de snge, dar rezistena
vascular pulmonar este joas respectiv i presiunea n artera pulmonar este de 6 ori mai mic dect n
circulaia sistemic. Tot din aceast cauz pereii acestor vase snt mai subiri i conin mai puine fibre
musculare.
Circuitul mic se ncepe din ventricolul drept, continund cu artera pulmonar, ce se mparte n 2 ramuri,
apoi n vase de calibru mai mic, pn la capilare. La acest nivel cele 2 sisteme comunic ntre ele, formnd
unturi dreapta-stnga, care n norm nu au importan funcional, dar ncep a funciona n diferite patologii.
Prin untare se nelege rentoarcerea sngelui venos desaturat din partea dreapt a inimii n cea stng,
fr a se nbogi cu O2. Snt unturi absolute (anatomice unde n unitile pulmonare relaia V/Q, ventilareperfuzie snt egale cu 0, i relative (poriune de plmn unde V/Q este jos). Din punct de vedere practic cele
relative se pot corija cu mrirea concentraiei de O2 n aerul inspirat, iar cele anatomice nu.
Fluxul sanguin pulmonar este neuniform. Independent de poziia corpului poriunile inferioare snt
vascularizate mai bine dect cele superioare. Fiecare plmn se poate mpri n trei zone: 1 superioar, unde
este spaiul alveolar mort (presiunea alveolar este mare i comprim capilarele: circulaia lipsete), 2 medie,
fluxul capilar are caracter intermitent i depinde de gradientul arterio-alveolar, 3 inferioar, unde fluxul
capilar este continuu i depinde de gradientul arterio-venos.
Capilarele pulmonare
Celulele endoteliale a capilarelor nu ader intim unele la altele i permit trecerea unor substane aa ca
albuminele spre exemplu (spaiul interstiial are multe albumine, neutrofile, macrofagii circulani i pumonari).
Tonusul vascular pulmonar este reglat de factori locali, care snt mai importani dect sistemul nervos
vegetativ. Vasoconstricia hipoxic pulmonar este un mecanizm care scade untarea intrapulmonar i
prentmpin hipoxemia. Hipercapnia i acidoza aduce la vasoconstricie pulmonar, iar hipocapnia la
vasodilataie.
Inervarea
Sensibilitatea tractului respirator este asigurat de nervul vag. Muchii netezi, glandele bronice au
inervare att simpatic ct i parasimpatic.
Diafragma fiind muchiul respirator de baz se inerveaz de nervul diafragmal (care ncepe de la C.IIIIV.). Blocul unilateral al acestui nerv micoreaz nesemnicativ respiraia (25%). Muchii intercostali snt
21

inervai de nervii spinali. Traumatizmele coloanei vertebrale la nivelul C.V. duc la ntreruperea respiraiei
sinestttoare.
MECANIZMELE PRINCIPALE A RESPIRAIEI
Muchii care asigur mecanizmul respiraiei snt: intercostalii, scalenii, sternocleidomastoidieni, dinaii,
abdominali. ns cel mai important muchi respirator este diafragma.
Schimbul de gaze n respiraie spontan se nfptiuete datorit gradientului de presiune n urma
schimbului de presiune intrapulmonar, n timpul respiraiei artificiale datorit presiunii pozitive intermitente
n cile respiratorii superioare.
Respiraia spontan. Dac alveolele snt n stare necolabat atunci presiunea din interiorul lor este mai
mare dect a esuturilor nconjurtoare (intrapulmonare). Contracia diafragmei i a muchilor intercostali n
timpul inspirului aduce la mrirea cutiei toracice i micorrii presiunii intrapleurale, ca rezultat scade i
presiunea intraalveolar i apare un gradient de presiune ntre alveole i cile respiratorii superioare i gazul
ptrunde din aceste ci n alveole. La sfritul inspirului presiunea alveolar se ntoarce la 0 (egal cu presiunea
atmosferic), dar presiunea intrapleural rmne sczut, presiunea transpulmonar menine plmnii n stare
expansionat. n timpul expirului diafragma se relaxeaz i presiunea intrapleural se ntoarce la 5cm. col.
ap, acum presiunea transpulmonar nu menine volumul crescut al plmnilor i forele elastice a plmnilor
schimb gradientul de presiune ntre alveole i cile respiratorii superioare: gazul iese din alveole i se
restabilete volumul primordial al plmnilor.
Respiraia artificial. n acest caz se formeaz presiune pozitiv intermitent i gazul intr n alveole
pn ce presiunea nu se v-a egala cu cea din cile respiratorii superioare. n timpul expirului presiunea pozitiv
din cile respiratorii dispare sau se micsoreaza i gradientul i schimb direcia determinnd ieirea gazului din
alveole.
Anestezia general acioneaz complicat i depinde de schimbarea poziiei corpului i de tipul
anesteticului. La trecerea pacientului din poziia vertical n cea orizontal, diafragma se deplaseaz mai
cranial i lucrul ei respirator este mai efectiv, la fel n poziia bolnavului pe o parte se ventileaz plmnul de
mai jos, anestizia superficial aduce la respiraie superficial, dereglri de ritm i reinerea respiraiei. Dup ce
anestezia se instaleaz, muchii intercostali i pierd funcia.
Compliana
Schimbarea volumului pulmonar n dependen de schimbarea presiunii corespunztoare lui
(modificarea de volum a structurii odat cu modificarea presiunii care o destinde). Compliana pulmonar (Cp)
i compliana peretelui toracic (Ct) snt diferite.
La persoanele sntoase n respiraia spontan C. este mai mic de 30ml/cm col. ap. Indicaii la V.M.
snt indicii mai mare de 40 60ml/cm col. ap. Complana este influenat de urmtorii factori: volumul
pulmonar, volumul sngelui n circuitul mic, volumul de lichid extravascular din plmni. Prezena inflamaiei
sau fibrozei duc la scderea complianei. Analogic acioneaz i anestezia general, iar n timpul V.M. acest
indice ai pulmonilor se micoreaz de 2 ori.
Volumele pulmonare
1. Volumul curent volumul de aer inspirat i expirat n timpul respiraiei normale (500 ml).
2. Volumul inspirator de rezerv este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul
curent. De regul atinge 3000ml.
3. Volumul expirator de rezerv reprezint cantitatea suplimentar de aer care poate fi expirat printr-o
expiraie forat dup expirarea unui volum curent. Reprezint normal 1100ml.
4. Volumul rezidual este volumul de aer care rmne n plmn i dup o expiraie forat. Acest volum
are n medie 1200ml.
Capacitile pulmonare
1. Capacitatea inspiratorie, egal cu suma dintre volumul curent i volumul inspirator de rezerv,
reprezint cantitatea de aer (3500ml) pe care o persoan o poate respira, pornind de la nivelul expirator normal
pn la distensia maxim a plmnilor.
2. Capacitatea rezidual funcional, egal cu suma dintre volumul expirator de rezerv i volumul
rezidual. Aceasta reprezint cantitatea de aer ce rmne n plmn la sfritul unei expiraii normale (2300ml).
3. Capacitatea vital, egal cu suma dintre volumul inspirator de rezerv, volumul curent i volumul
expirator de rezerv. Aceasta reprzint volumul maxim de aer pe care o persoan l poate scoate din plmni
dup o inspiraie maxim (4600ml).
22

4. Capacitatea pulmonar total reprezint volumul maxim pn la care pot fi expansionai plmnii prin
efort inspirator maxim (5800ml). Este egal cu capacitatea vital plus volumul rezidual.
Capacitile vitale pulmonare snt cu aproximativ 20 25% mai mici la femei dect la brbai.
Minut volumul respirator frecvena respiraiei nmulit cu volumul curent.
Toate aceste cifre se refer la persoanele sntoase i orice dereglare a sistemului respirator de a-i
ndeplini funcia sa de baz, care const n asigurarea schimburilor gazoase aduce la insuficien respiratorie.
Din punct de vedere anatomo-funcional n sistemul respirator snt incluse: centrul respirator i
conexiunile sale neuro-umorale, cile nervoase eferente, musculatura respiratorie, cutia toracic, cile
respiratorii superioare extrapulmonare i plmnii. Aceste componente contribuie la meninerea homeostaziei
oxigenului i bioxidului de carbon prin asigurarea unor schimburi de gaze adecvate la nivelul membranei
alveolo-capilare.
La schimburile normale de O2 i CO2 ntre alveolele i capilarele pumonare contribuie urmtoarele
procese fiziologice: ventilaia alveolar, perfuzia capilar, difuziunea alveolo-capilar i controlul neuro-umoral
al respiraiei. Dereglarea a oricrui compartiment poate duce la o maladie pulmonar i o insuficien
respiratorie de un grad mai mare sau mai mic. Ca factori etiologici pot servi:
Unele boli care afectiaz primitiv ventilaia boli extrapulmonare cu plmni normali (boli
extratoracice, boli ale cilor respiratorii superioare,ale toracelui i pleurei)Alte afeciuni care deregleaz schimburile gazoase alveolo-capilare, care afectiaz diferite structuri
pulmonare (ci aeriene mari i mici, parenchim i vase pulmonare).
MANOPERE MEDICO-CHIRURGICALE N REGIUNEA TORACIC I ORGANELE
SISTEMULUI RESPIRATOR
Puncia pleurei
Se efectuiaz pentru evacuarea revrsatelor pleurale printr-un ac introdus prin tegument i peretele
toracic. Servete pentru explorarea coninutului pleural, drenarea lichidului sau al aerului din cavitatea pleural.
Tehnica: Cel mai des se face n sinusul costodiafragmal ntre linia axilar posterioar i scapular,
spaiul intercostal VII VIII, adncimea 3 4 cm n caz de hemo- sau hidrotorax (fig. 24), iar n pneumotorax
spaiul intercostal II III pe linia medioclavicular (fig. 25).

Fig. 24. Puncia pleurei n hemo- i/sau hidrotorax.


pneumotorax.

Fig. 25. Puncia pleurei n

Blocada nervilor intercostali


Este o metod de cupare a durerii posttraumatice, postoperatorrii sau postinfecioase de la nivelul
peretelui toracic sau abdominal. Dar principala indicaie a metodei o reprezint pacienii cu traumatizme
toracice, n aa mod se blochiaz transmiterea excitaiilor dureroase de la nivelul fracturii i se asigur confortul
traumatizatului i se previne complicaiile respiratorii.
Tehnica: Se determin linia axilar medie i posterioar, se
palpeaz coasta. Anesteziem pielea, apoi pe marginea inferioar a
coastei se ntroduce acul pn ce alunec de pe coast. n continuare
acul se ntroduce perpendicular la suprafaa corpului la adncimea de
0,5 cm. (fig. 26).

Fig. 26. Anestezia intercostal.


23

TEMA 3. SISTEMUL CARDIOVASCULAR


Sistemul cardiovascular i respirator snt ntr-o strns simbioz legat de funcia de baz transportul
oxigenului spre esuturi. Complexul cardiovascular practic ocup tot volumul mediastinului anterior. Superior
snt amplasate vasele mari, iar mai inferior cordul. Att cordul ct i vasele snt acoperite de pericard.
Pericardul
Prezint un sac seros, care nconjoar cordul, poriunea ascendent a aortei pn la tranziia ei n arc,
trunchiul pulmonar pn la divizarea lui, orificiile venelor cave i pulmonare. Pericardul este alctuit din
pericard fibros i seros. Pericardul seros are 2 lamele: parietal, care tapeteaz pericardul fibros din interior i
visceral sau epicardul, care acoper cordul.
Cavitatea pericardiac este situat ntre foia parietal i visceral a pericardului seros i n norm
conine tot timpul o mic cantitate de lichid. n condiii patologice se poate acumula pn la 3 litri de exudat
ceia ce poate aduce la dereglarea diastolei.
n locurile de trecere a foiei parietale n cea visceral ntre aort i trunchiul pulmonar i venele cave i
pulmonare se formeaz duplicaturi a pericardului seros, care ne amintete de mezou i delimiteaz nite
adncituri bine conturate sinusurile transvers i oblic.
Sinusul transvers se afl la baza cordului ntre aort, trunchiul pulmonar pe de o parte i vena cav
superioar, venele pulmonare superioare drepte i stngi pe de alt parte. El are importan n operaiile pe
cord. Prin acest sinus se ntroduce o me i atent se trage de ea pentru a mica cordul n anterior. Prin acest
procedeu se oprete puin hemoragiile i se fixeaz cordul n momentul aplicrii suturilor.
Sinusul oblic tot se afl pe partea posterioar a atriului stng i este delimitat din dreapta de vena cav
inferioar i baza venei pulmonare inferioare stngi, din superior de vena pulmonar inferioar dreapt.
Sinusul anteroinferior ocup locul unde pericardul intr n unghiul format de diafragm i peretele toracic
anterior. Adncimea lui poate atinge uneori civa centimetri.
Cordul
Este un organ cavitar muscular, care anatomic reprezint un singur organ, dar funcional este desprit:
n partea dreapt i stng. Fiecare parte este alctuit din atrii i ventricole. Atriile au rol principal de
rezervuar i funcie de pomp nensemnat, iar ventricolele au funcia exlusiv de pomp i menin o circulaie
adecvat a sngelui.
Din punct de vedere topografic 2/3 a cordului se afl la stnga de linia median, iar 1/3 din dreapta,
const din esut muscular striat specializat (fig. 27). Lungimea cordului este de la apex pn la baz de 12 13
cm , transversal 9 10cm, i anteroposterior 6 7 cm.
Fig. 27. Limitele cordului i proiecia pe peretele toracic anterior (din A.
S. Vinevschi). 1 arcul aortei; 2 artera pulmonar; 3 auricolul stng; 4
ventricolul stng; 5 apexul cordului; 6 ventricolul drept; 7 auricolul drept;
8 vena cav superioar
Pe suprafaa cordului se gsete anul coronar care nconjoar
totalmente cordul i desparte atriile de ventricole, are o orientare aproape
vertical i prin el trec: ramura circumflex a arteriei coronare stngi i artera
coronar dreapt, vena cordului mic. anul interventricular anterior corespunde septului interventricular i
conine: ramura interventricular anterioar a arterei coronarii stngi, vena cordului mare.
anul
interventricular posterior la fel corespunde septului interventricular i conine: ramura interventricular
posterioar, artera coronar dreapt i vena cordului medie.
Cavitile cordului. Atriul drept, n el se vars venele cave inferioar i superioar i sinusul coronar al
cordului. Din el sngele se scurge n ventricolul drept prin orificiul atrioventricular drept, n care se situiaz
valvula atrioventricular dreapt (tricuspidal), care posed un inel fibros i 3 valvule. Atriul drept are cel mai
subire perete (2 3mm), volumul este de 100 140ml. El mai conine i auriculul drept o zon potenial de
formare a trombilor, care n caz de rupere pot aduce la embolia arterei pulomonare. Presiunea n interiorul
atriului drept este de 0 5mm Hg.
Ventricolul drept se proecteaz mai la stnga de atriul drept, primete snge din atriul drept i l
expulzeaz prin orificiul trunchiului pulmonar n circuitul mic. Presiunea n interiorul ventricoului drept este:
sistolic 15 30mm Hg., end-diastolic 0 8mm Hg.
Trunchiului pulmonar se afl mai la stnga de aort, pereii au 5 7mm i conine trabecule. Valvula
trunchiului pulmonar mpiedic la rentoarcerea sngelui n ventricol din trunchiul pulmonar, diametrul
24

trunchiului pulmonar la ieire este de 17 21mm, iar lungimea lui este de 5cm apoi el se divide. Presiunea n
interiorul arterei pulmonare: sistolic 15 30mm Hg, diastolic 8 10mm Hg, medie 15mm Hg, de
inclavare 8 12mm Hg.
Atriul stng formeaz partea posterioar a cordului, are auricola atrial stng, care la fel poate servi ca
loc potenial de formare a trombilor cu posibila embolie n vasele circuitului mare. n atriul stng se vars
venele pulmonare stngi cte dou din fiecare parte. Scurgerea sngelui are loc prin orificiul atrioventricular
(este situat valvula mitral) n ventricolul stng. Volumul lui este de 90 135ml. Presiunea n interiorul atriul
stng 4 8mm Hg.
Ventricolul stng pompeaz snge n aort, pereii snt de 3 ori mai groi dect n ventricolul drept.
Presiunea n interiorul ventricoului stng: de vrf 100 140mm Hg., medie 33 48mm Hg., diastolic 0
2mm Hg., end-diastolic 2 12mm Hg.
Aorta ascendent are sinusuri aortale nite adncituri n pereii aortei. n sistol cnd se deschid
valvulele aortale, ele intr n lumenul acestor sinusuri fapt ce nu permite ngustarea aortei i micoreaz
micarea turbulent a sngelui n faza expulzrii sngelui din ventricol n aort. De la sinusuri ncep arterele
coronare. La deschiderea valvulei aortale n timpul sistolei se nchide ntrarea n aceste artere, ptrunderea
sngelui are loc n timpul diastolei cnd valvula aortal este nchis. Presiunea n aort: sistolic 120mm Hg.,
medie 90mm Hg., diastolic 80mm Hg.
Celulele sale cardiomiocitele se mpart n atriale, ventriculare, conductorii ai ritmului i a sistemei
de conducere. Capacitatea cardiomiocitelor de autoexcitabilitate i organizarea lor unical permite cordului de
a funciona ca o pomp (desinestttoare). Impulsul se propag de la un atriu spre cellalt i de la un ventricol
la altul prin sistema de conducere. Legtura dintre atrii i ventricole se nfptuiete prin nodul atrioventricular
cu ntrziere, permind mplerea ventricolelor la contracia atriilor. Sistema de conducere const din celule
specializate cu capacitate de a genera i a conduce impulsuri: nodul sinoatrial se gsete n peretele atriului
drept anterior de vrsarea venei cave superioare. Impulsul, care a aprut n nodul sinoatrial n norm foarte
repede se propag prin atrii n nodul atrioventricular, ritmul de 72 de contracii pe minut. Fibrele specializate
transmit impulsul la atriul stng i nodul atrioventricular. Nodul atrioventricular este situat din partea dreapt a
septului interatrial deasupra valvulei tricuspidale i genereaz aproximativ 40 depolarizri n minut, lucrul lui
este controlat de nodul sinoatrial. Fascicolele Hiss trece prin septul interventricular i se desparte n
picioruele drept i stng. Fibrele Purchinie transmit impulsul de la fascicole la miocardul ventricolelor i ca
rezultat cordul pompeaz sngele n circuitul mare i mic.
Rezultatul contraciei miocardice este debitul cardiac. Realizarea unui debit cardiac normal depinde de
o serie de factori. Rolul principal l joac legea FrancStarling, reglarea neuro-vegetativ i frecvena cardiac.
Aceast lege reprezint capacitatea inimii de ai mri fora de contracie odat cu creterea umplerei camerelor
cordului. Conform acestei legi exist o relaie direct proporional ntre ntinderea fibrei miocardice i
intensitatea contraciei.
Vascularizarea cordului. Arterele coronare formeaz aa-zisul al 3 circuit sangvin. Artera coronar
dextra se ncepe de la sinusul aortal trece prin sulcus coronarius (situat ntre atriul drept i ventricolul drept)
apoi anastamozeaz cu ramura circumflex a arterei coronaria stngi. De la ea emerge ramura interventricular
posterioar. Artera coronar stng la fel merge de la sinisul aortal (stng), d ramurile: circumflex i
interventricular anterioar. Numirea venelor cardiace nu coincide cu cea a arterelor. Refluxul venos are loc, n
fond n sinusul coronar.
Hemodinamica coronarian are o particularitate de intermiten: presiunea coronar de perfuzie se
determin cu diferena dintre presiunea n aort i presiunea n ventricolul stng. Ventricolul stng practic se
vascularizeaz numai n timpul diastolei, la ventricolul drept att n diastol ct i n sistol. La creterea
frecvenei cardiace diastola se scurteaz mai mult dect sistola i respectiv scade perfuzia coronar i crete
necesitatea cordului n oxigen. n norm acest fenomen se compenseaz prin vasodilataie. Dar arteriile
coronare afectate pot compromite acest fenomen. n caz de bradicardie timpul diastolic de perfuzie se mrete,
iar necesitatea n oxigen a cordului scade i totui bradicardia pronunat poate s duc i la scderea presiunii
arteriale medii i respectiv la scderea fluxului coronar. nc o particularitate a hemodinamicii este c
endocardul n timpul sistolei suport cea mai mare presiune intramural (iar vascularizarea este de la epicard
spre endocard), deaceia n timpul scderii presiunii perfuzionale riscul de ischemie a acestui compartiment este
major.
Reglarea circulaiei coronariene se realizeaz prin factori neurogeni, metabolici, miogeni i endoteliali
(cei mai importani snt metabolici), iar performana cardiac este controlat de factori att neurogeni ct i
umorali.
25

Inervarea cordului. Partea parasimpatic n. vagi. Partea simpatic este reprezentat de nn. cardiaci
superior, mediu i, respectiv, inferior, care vin de la ganglionii cervicali. Fibrele simpatice i nervii vagi
formeaz 6 plexuri nervoase cardiace.
Sistemul vascular
Toate vasele organizmului uman se pot mpri n dou mari grupuri: vase de rezisten i de volum.
Primele regleaz rezistena vascular periferic, T.A., i vascularizarea unor organe aparte sau a unor sisteme.
Al doilea tip, n pofida faptului c snt mai voluminoase i-au parte la ntoarcerea venoas spre inim. n aa
mod avem o deosebire att anatomic ct i funcional dintre sistemul vascular drept i stng.
Circuitul mare. Vasele circuitului mare se mpart funcional i morfologic n arterii, arteriole, capilare i
vene.
Arterele snt vase cu tensiune nalt, care transport snge la organe. Arteriolele vase mici, care
transport snge la capilare i regleaz circuitul n ele.
Arterele mari snt aezate, n general, profund, pe cnd arterele mai mici snt superficiale. n drumul lor
arterele formeaz ramuri, care poart denumirea de colaterale, iar la capt formeaz ramuri terminale. Diferite
artere pot comunica ntre ele prin ramuri, care se unesc i formeaz anastamoze.
Peretele unei artere este alctuit din trei pturi numite tunici:
1 Tunica intern sau intima este format dintr-un strat subire de celule endoteliale, care este
continuarea endocardului i este nentrerupt n ntreg sistemul vascular. Sub endoteliu se afl stratul
subendotelial, alctuit dintr-o reea de fibre elastice, colagene i de reticulin, iar sub acesta se afl o membran
groas i elastic care poart denumirea de limitanta elastic intern. Ea permite trecerea plazmei sanguine i a
globulelor albe spre esuturi.
2 Tunica mijlocie este alctuite din fibre elastice i fibre musculare netede dispuse circular. Proporia
acestor dou esuturi depinde de mrimea arterei, deci de deprtarea de inim. n tunica mijlocie a arterelor
mari se gsete mai mult esut elastic, pe cnd n tunica mijlocie a arterelor mai mici predomin esut muscular.
Prin urmare stratul de esut elastic se subiaz pe msur ce ne ndeprtm de inim. Datorit acestui fapt,
arterele mari snt extensibile i elastice, pe cnd cele mijlocii i mici snt contractile. La periferia tunicii medii
se afl o membran elastic, care o separ de tunica extern, limitanta elastic extern.
3 Tunica extern sau adventiia este alctuit din esut elastic, fibre colagene i elemente musculare. n
tunica extern a vaselor mari i mijlocii se gsesc arteriole i capilare sanguine care au rolul s hrneasc
peretele arterei.
n tunica mijlocie i n tunica extern se gsete i un mare numr de terminaii nervoase vegetative.
Tunica extern i cea mijlocie nu au aceeai grosime pe toat lungimea arterelor, astfel c, pe msur ce ne
ndeprtm de inim i ne apropiem de vasele capilare, ele se subiaz din ce n ce, pn dispar la nivelul
capilarelor. Lund n consideraie cele spuse mai sus, putem spune, c aorta i ramurile ei mari susin gradientul
presiunii pe contul dilatrii ultimelor n timpul sistolei. Acest fapt micoreaz pulsaia n timpul expulziei i
contribuie la ptrunderea sngelui mai lin spre periferie. n perioadele dintre contraciile cardiace
hemodinamica este susinit pe contul forei elastice a vaselor mari.
Arteriolele snt elementele principale care susin rezistena. Sfincterele precapilare regleaz numrul
capilarelor funcionale.
Capilarele vase subiri. Unele capilare sangvine au un diametru mai mic dect diametru eritrocitelor.
ns lumenul lor nu rmne mereu acelai, ci variaz cu starea funcional a organului n care se gsesc. Un
capilar sangvin are o lungime de aproximativ 0,3 mm. Numrul capilarelor din ntreg corpul nostru este att de
mare, nct nu poate fi determinat cu precizie.
Peretele capilarelor sangvine este format din trei straturi: endoteliu, membrana bazal i periteliul.
1. Endoteliu este un strat celular foarte subire, care cptuete capilarul i este format din celule
aplatisate, al cror contur depinde de starea capilarului. Dac capilarul este dilatat, conturul celulelor
endoteliale este drept, pe cnd dac capilarul este contractat conturul celulelor este sinuos. Celulele endoteliale
se prezint cu aspecte variate. Unele snt de dimensiuni mari, foarte subiri, transparente i cu citoplazm
hialin, pe cnd altele snt mai groase i prezint o citoplazm granular. Celulele cu citoplazm hialin
formeaz majoritatea celulelor endoteliale. Endoteliul capilarelor reprezint o suprafa foarte mare, de
aproximativ 6300 m ptrai, prin care se realizeaz toate schimburile de substane dintre esuturi i snge.
2. Membrana bazal sau stratul subendotelial nconjur endoteliul. Ea este format dintr-o reea de
fibre elastice, colagene i de reticulin i este intim legat de celulele endoteliale. Membrana bazal este n
general subire, dar grosimea ei variaz cu aezarea capilarului n organizm, deci cu funcia lui. Membrana
bazal este rezistent i elastic, rezistena fiind dat de reticulin, ale crei fibre snt dispuse circular i spiralat.
26

3. Periteliul nconjoar membrana bazal i este format din celule conjunctive care se numesc pericite.
Acestea prezint aspecte variate. Cele mai multe snt alungite, cu ramificaii, prin care se anastamozeaz,
nconjurnd capilarul. Altele ndeplinesc diferite funcii: acumuleaz unele substane, cum snt grsimile i
pigmenii, sau au rol fagocitar, metabolic, secretoriu. Capilarele sanguine care au structura descris se numesc
capilare tipice i se gsesc n tot organizmul. n unele organe se gsesc capilare cu caractere speciale, care
poart denumirea de capilare atipice. n general, reelele de capilare se ntrepun ntre arterele terminale
(arteriole) i venele iniiale (venule). Snt totui cazuri n care reeaua de capilare este situat ntre dou
arteriole sau ntre dou venule. Asemenea reele de capilare se numesc admirabile. Ele se ntlnesc n rinichi
n glomerulii Malpighi, i n ficat n lobulii hepatici. Conceptul de microcirculaie implic toate vasele mici
(diametrul mai mic de 250mm, mpreun cu curentul sanguin terminal, esutul interstiial din jur i cu cele mai
mici vase ale sistemului limfatic. Aparin microcirculaiei: arteriolele terminale, metarteriolele, capilarele,
venule postcapilare, venele colectoare, venele mici. Arterele care irig singure un teritoriu, snt denumite
artere terminale i pot fi gsite n miocard, creier, rinichi. n unele esuturi metarteriolele se deschid n
venule postcapilare canale preferiniale, anastamoze arteriovenoase, prezente n pielea extremitilor,
musculatur cu rol de termoreglare. n repaos snt vascularizate circa 30% dintre capilarele existente ntr-un
esut.
Venele. Prin ele sngele circul de la periferie spre inim. Venele snt mai numeroase dect arterele,
raportul numeric fiind de aproximativ 2/1. n funcie de dispoziia lor n organizm venele snt: profunde i
superficiale. Venele profunde snt dispuse n adncimea organizmului i nsoesc arterele, iar venele
superficiale snt aezate sub piele i nu nsoesc arterele. Dispoziia n dou planuri, profund i superficial, este
o caracteristic a venelor. Alt caracteristic o formeaz marele numr de anastamoze, legturi prin ramuri
colaterale, care au o importan mare pentru circulaia venoas.
Venele au form cilindric, unele prezentnd n lungul lor strangulaii. Grosimea venelor este variat;
cele din apropierea inimii snt mai groase i cu ct se ndeprteaz de inim, devin mai subiri. n funcie de
grosimea lor, venele se mpart n trei categorii: mari, mijlocii i mici. Din punct de vedere structural, venele au
peretele mai subire i mai puin rezistent dect arterele i din acest motiv, n seciune transversal, conturul
venelor este oval, turtit, n timp ce arterele au un contur circular, regulat. Peretele unei vene este format din trei
tunici:
1. Tunica intern este format din endoteliu, care cptuete lumenul venei i are aceiai structur ca i
endoteliul capilarelor, i dintr-un strat conjunctiv elastic, aezat n jurul endoteliului, care conine fibre elastice,
dispuse n form de reea. Tunica intern formeaz n interiorul unor vene nite pliuri semilunare, numite
valvule venoase. O valvul venoas este format dintr-o lam de esut conjunctiv elastic, acoperit pe cele
dou fee de endoteliu. Valvulele venoase se gsesc numai n venele n care sngele circul de jos n sus, ca de
exemplu n venele membrelor inferioare i vena cav inferioar. Valvulele lipsesc n venele n care sngele
circul de sus n jos, de exemplu venele jugulare, cav superioar. Valvulele venoase au forma unor cuiburi de
rndunic i snt aezate cu concavitatea n sus.
2. Tunica mijlocie este mai subire dect tunica mijlocie a arterelor i are o structur variat. Ea este
format din esut conjunctiv i fibre musculare.
3. Tunica extern este mai groas dect tunica mijlocie i este constituit tot din esut conjunctiv lax, n
care se gsesc i elemente musculare.
Majoritatea sngelui se afl n circuitul mare, mai mult n vene (datorit schimbrii tonusului lor joac
rolul de depou). La hemoragii mari se activeaz sistemul simpatic i crete tonusul venelor i sngele se
transver n alte pri ale organizmului, i invers la creterea volumului circulant se petrece o venodilataie
compensatorie.
Reglarea simpatic joac un rol destul de mare n reglarea ntoarcerii sangvine spre cord. De exemplu,
inducia anesteziei duce la pierderea tonusului venos, i asta este o cauz de scdere a tensiunii intraoperatorii.
Din volumul de snge total, circa 84% se afl n circulaia sistemic (64% vene; 13% artere; 7% sistemul
arteriolelor i capilarelor), 7% inim; 9% vasele pulomonare.
Presiunea arterial fluctuiaz ntre un nivel sistolic de 120 i diastolic 80 mm Hg. La curgerea sngelui
prin vasele circulaiei sistemice, presiunea scade n mod progresiv pn la 0 mm Hg (la vrsarea venelor mari n
atriu drept). Presiunea n capilarele sistemice variaz ntre 10 35 mm. Hg, n artera pulmonar: sistolic 25,
iar diastolic 8.

27

Reglarea circulaiei
Autoreglarea. La nivele regionale hemodinamica n general se regleaz prin schimbarea tonusului
arteriolelor. Arteriolele se dilat la scderea presiunii perfuzionale sau la creterea necesitilor esuturilor n
O2 i substane nutritive i invers la creterea presiunii perfuzionale i scderea necesitilor de O2 arteriolele se
constrict. La fel endoteliul posed o activitate metabolic: poate s genereze substane, care direct sau indirest
pot modifica tonusul vascular.
Reglarea local. Are loc prin meninerea tonusului vaselor sanguine. Chiar n repaos peretele vaselor
sanguine prezint un grad de tensiune tonus de repaos cu 2 componente: tonusul bazal (celule iniiatoare
din musculatura neted) i tonusul neurogen (influene permanente corticale prin intermediul sistemului
nervosautonom).
Reglarea miogen a calibrului vascular. O cretere a presiunii vasoconstricie, iar o scdere
vasodolataie (autoreglare prin irigaie).
Reglarea vegetativ. Rolul dominant l are sistemul nervos simpatic. Fibrele simpatice vin de la toate
segmentele toracice i de la primele 2 lombare, n componena nervilor spinali ajung la toate vasele exceptnd
capilarele.
Insuficiena cardiac
Este sindromul clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul cardiac necesar acoperirii
necesitilor metabolice ale organizmului sau asigurarea acestui debit cu preul unei creteri simptomatice a
presiunilor de umplere a cordului.
Cauza de obicei este scderea contractilitii miocardului, ca urmare a reducerii fluxului sanguin
coronarian, dar insuficiena de pomp poate fi produs i de leziunile valvelor cardiace, compresia din exterior,
deficite vitaminice, boli primare ale miocardului sau orice situaie care duce la scderea performanei cardiac.
Insuficiena cardiac se poate manifesta n dou feluri: scderea debitului cardiac i acumularea sngelui
n vene.
Efectele insuficienei cardiace acute: dac un cord este brusc lezat, capacitatea de pomp a inimii scade
imediat i are dou efecte: scderea debitului cardiac, i staza venoas cu creterea presiunii n sistemul venos.
Dup lezare debitul cardiac scade foarte mult, apoi se includ reflexele simpatice care pot compensa ntr-o mare
msur deficitul inimii. Simpaticul este puternic stimulat n cteva secunde, iar parasimpaticul este inhibat n
acelai timp. Stimularea simpatic intens are dou efecte majore: asupra inimii, care devine mai puternic i
crete de asemenea ntoarcerea venoas, deoarece crete tonusul majoritii vaselor din organizm, n special al
venelor.
Insuficiena cardiac cronic. Dup primele cteva minute ce urmeaz unui atac cardiac acut ncepe o
nou stare hemodinamic de lung durat. i se caracterizeaz prin dou evenimente: retenia de lichide de
ctre rinichi i refacerea progresiv a inimii.
Insuficiena cardiac poate fi clasificat din punct de vedere anatomo-clinic n felul urmtor:
insuficien cardiac dreapt (cu staz n circuitul mare), insuficien cardiac stng (cu staz n ciruitul mic) i
global (cu staz generalizat).
Efectul medicamentelor asupra sistemului cardiovascular:
1. Simpatomimeticele crete contractilitatea, tensiunea arterial sistolic i diastolic, prin vasoconstricie
periferic, dar cu preul unui consum miocardic crescut.
2. Betablocantele deprim contractilitatea i scad presiunea arterial.
3. Antiaritmice influeneaz favorabil hemodinamica.
4. Anestezicele au efect direct deprimant asupra inimii, reduc contractilitatea miocardului, scad debitul
cardiac, asociat cu vasodilataie ceia ce duce la hipotensiune, scade perfuzia organelor vitale mai ales la
inducie la bolnavii hipovolemici. Ketamina ridic tensiunea arterial.
MANOPERE MEDICO-CHIRURGICALE CARDIACE
Puncia pericardic
Este metoda de evacuare a lichidului din spaiul pericardic cu scop de diagnostic sau tratament.
Indicaii:
1. Tamponada cardiac cu ameninare vital sau alterare hemodinamic sever;
2. Obinerea de revrsat pericardic pentru precizarea diagnosticului;
3. ntroducerea unor medicamente (corticoizi sau citostatice).
28

Fig. 27. Puncia pericardului (dup Rosen i Sternach).


Tehnica: Se ntroduce un ac lung de 10cm n unghiul dintre stern i
cartilajul coastei apte din stnga la adncimea de 1,5 cm, apoi se schimb
direcia acului paralel cu partea interioar a sternului. Se mai ntroduce 2
3cm i se gsete sinusul antero-inferior al pericardului (fig. 27).
Complicaii: 1. Tulburri de ritm; 2. Hemopericardul; 3.
Pneumotoracele; 4. Lezarea unor organe din vecintate (a.toracic intern,
stomac, ficat); 4. Contaminarea bacterian a pleurei, pericardului,
mediastinului.
Puncia cordului
Se efectuiaz n stop cardiac pentru restabilirea activitii inimii. Este
necesar s se nciap ct se poate mai repede i cu o repetare fiecare 5 minute.
Tehnica: Locul punciei este spaiul V intercostal din stnga, acul se ntroduce perpendicular la suprafaa
corpului la adncimea 3-7 cm n dependen de constituia pacientului.
Complicaii: 1. Lezarea sistemului de conducere; 2. Lezarea arterelor coronare; 3. ntroducerea
intramural a unor preparatecare poate s duc la necrotizarea esuturilor (spre exemplu calciu).
Ultimul timp ns s-a demonstrat c administrarea preparatelor medicamentoase endotraheal are practic
acelai efect ca i ntroducerea intracardiac. Tehnic este mai simplu i mai rapid de efectuat. Din aceste
considerente puncia cordului astzi nu se mai folosete.
Puncia venelor periferice
Cel mai des se puncioneaz venele dorsale ale minii, vena radial, venele antebraului i venele plicii
cubitale la membrul superior, vena safen i tibial anterioar la membrul inferior.
Indicaii: 1. Recoltarea
sngelui; 2. Administrarea medicamentelor pe cale intravenoas; 3. Asigurarea accesului la ven pentru perfuzii
de scurt durat.
Contraindicaii: 1. Reea venoas periferic degradat dup flebite chimice; 2. Afeciuni ale tegumentelor
(arsuri, exeme, infecii); 3. Traumatizme ale membrului respectiv.
n cazul de recoltare a sngelui sau a administrarea medicamentelor pe cale intravenoas se punctiaz
vena care este mai bine identificat, cnd efectum perfuzii pe o durat determinat de timp se vor prefera
venele care snt situate mai departe de articulaii i trunchiurile neurovasculare magistrale (spre exemplu
venele dorsale ale minii, vena radial, venele antebraului) pentru evitarea complicaiilor.
Complicaii: 1. Puncionarea ambilor perei al venei, cu ieirea acului prin peretele posterior i formarea
hematomului; 2. Puncionarea unei artere nvecinate; 3. Lezaera nervului median n plica cubital; 4. Perforarea
venei n cursul perfuzrii i acumularea paravenoas a lichidului de perfuzie; 5. Reacie inflamatorie la locul de
puncie; 6. Tromboflebita.
Metodele provizorii de oprire a hemoragiei
Hemostaza provizorie se realizeaz pe mai multe ci: compresiune manual sau digital, pansament
compresiv, flectarea puternic a extremitii, aplicarea garoului, pensarea vasului sngernd.
Artera lezat va fi comprimat numai dac apsarea se exercit n regiunile n care ea trece n apropierea
unui plan osos. n funcie de calibrul i de profunzimea la care se afl, apsarea va fi executat cu degetul mare,
cu celelalte degete ale minii cu pumnul. Locurile de elecie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea
compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplic metoda. Astfel:
- cnd plaga se afl pe frunte, compresiunea se face pe artera temporal superficial, care trece imediat
naintea urechii;
- cnd rana se afl pe cretetul capului, compresiunea se face de o parte i de alt parte a marginilor
rnii; Atenie: n cazul oaselor fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv.
- n plgile din regiunea temporal (prile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra i n
spatele pavilionului urechii;
- n plgile din regiunea facial, buze, pe suprafaa exterioar a nasului se comprim artera facial (la
mijlocul mandibulei);
- n hemoragiile din regiunea gtului i a feei: compreimarea arterei carotide; anterior de muchiul
sternocleidomastoidian;
- pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va comprima artera
subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast;
29

- n rnile sngernde ale braului, antebraului: comprimarea arterei humerale pe faa intern a
braului, ntre muchii biceps (anterior) i triceps (posterior). n funcie de nivelul la care se afl rana, apsarea
se face: n axil, pe faa intern la jumtatea braului, sau la plica cotului;
- n rnile sngernde ale minii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pa partea
extern a plicii pumnului, i cu un al doilea degetpe partea intern a aceleeai plici a pumnului, pa artera
cubital.
Cnd rana se afl la membrul inferior:
- n sngerarea rnilor din regiunea inghinal comprimarea vasului se face pe pliul inghinal;
- cnd hemoragia se afl pe coaps, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plag, se
face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlocie a coapsei, pe faa intern a acesteia;
- dac rana se afl la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faa posterioar a coapsei
n apropierea pliului genunchiului, sau comprimarea arterei poplitee n fosa poplitee;
- cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se
face prin apsarea peretelui abdominal cu pumnul sub obilic. Artera este (teoretic) turtit pe planul osos al
coloanei vertebrale lombare (fig. 28).
Masajul cardiac extern (MCE)
Principiul const n comprimarea inimii ntre stern i coloana vertebral. n aa mod MCE determina aparitia
unui flux sanguin prin cresterea presiunii intratoracice si prin compresia directa a
cordului se poate de mpins sngele n circuitul mare i mic. Pentru a efectua
masajul cardiac pacientul se pune pe o suprafa dur (cu rol de suport).
Fig. 28. Punctele de comprimare provizorie a arterelor.
1. temporal; 2. occipital; 3. carotid comun driapt; 4. subclavie; 5. axilar; 6.
brahial; 7. radial; 8. ulnar; 9. femoral; 10. tibial anterioar; 11. tibial
posterioar.
Medicul alege poziia din dreapta sau din stnga, palpeaz partea inferioar a
sternului (procesul xifoid) i amplaseaz partea palmar a mnii aproximativ cu 2
degete mai sus de procesul xifoid. Mna a doua se pune pe prima, sub un unghi
drept. Este foarte important ca degetele s nu se ating de cutia toracic.
Acest fapt ne v-a ajuta ca fora s se ndrepte spre limita inferioar a sternului, datorit cruia putem
efectua un masaj efectiv fr traumatizme ale coastelor. n timpul masajului mnile trebuie s rmn drepte, se
lucreaz cu greutatea corpului, pentru a ne pstra puterile (fig. 29). MCE genereaza un flux sangvin mic
tensiune arterial sistolic de 60-80 mm. Hg, tensiunea arterial diastolic foarte mica, iar tensiunea arteriala
medie la nivelul carotidei rareori depaseste 40 mm. Hg.,) dar suficient pentru necesitile minimale ale cordului
i creierului, crescand probabilitatea unei defibrilari reusite.
Conform noilor ghiduri de resuscitare cardiorespiratorie (RCR) din 2005 se recomand:
.

Fig. 29. Masajul cardiac extern: sternul trebuie s fie


comprimat 4 5 cm.

1. De fiecare data cand se reia MCE mainile


salvatorului trebuie sa fie asezate in centrul toracelui..
2. Frecventa compresiilor trebuie sa fie 100/min.
3. Alternana compresii : respiraii 30 : 2.
4. Toracele trebuie comprimat 4-5cm.
5. Dupa fiecare compresie toracele trebuie lasat sa
revina in pozitia initiala.
6. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egala cu
cea a decompresiei.
7. Intreruperi cat mai putine.
8. Puls palpapil la carotida sau femurala nu inseamna
intotdeauna flux arterial eficient

30

TEMA 4. ASPECTUL ANATOMO-CLINIC AL ORGANELOR ABDOMINALE


Regiunea abdominal este delimitat de:
Superior linie ce merge de la procesul xifoid, arcul costal spre procesul spinos al vertebrei XII
toracale.
Inferior de la simfiza pubian, ligamentele inghinale spre crestele iliace. ns limitele adevrate ale
cavitii abdominale snt mai mari: superior, datorit cupolei diafragmei, se prelungete n limitele cutiei
toracice. Cea inferioar se prelungete pn la intrarea n bazinul mic (fig. 30).
Fig. 30. Proiecia organelor abdominale pe peretele antero-lateral al
abdomenului (schem dup M. M. Volcov i S. N. Deliin).
Peretele antero-lateral al abdomenului.
Straturile: 1. Pielea. 2. esutul subcutan, n care se gsesc urmtoarele artere:
ramura superficial a arterei epigastrice superioare, artera epigastric
superficial, artera circumflex iliac superficial, arterele lombare i ultimele
3 artere intercostale. Venele snt bine dezvoltate ndeosebi n jurul
ombilicului, unde fac legtur cu venele profunde ale abdomenului. Se
inerveaz pielea din aceast regiune cu ultimii 6 nervi intercostali: nervul
iliohipogastric, nervul ilioinghinal.
3. Fascia superficial. 4. Fascia proprie. 5. Stratul muscular.
6. Fascia endoabdominal 7. Spaiul de
esut preperitoneal. 8. Peritoneul parietal i visceral
Cavitatea peritoneal
Este situat ntre peritoneul visceral i cel parietal. Cavitatea peritoneal este complet nchis, la femei
comunic cu exteriorul prin orificiile trompelor uterine, uter i vagin. Conine organe situate intraperitoneal,
mezoperitoneal, sau extraperitoneal. Cu ajutorul unor pliuri peritoneale, organele abdominale i cele pelviene
snt prinse de peretele abdominal i unele de altele.
Mezou este un pliu peritoneal care leag un segment al tractului digestiv de peretele abdominal. Se
disting patru mezouri: al intestinului subire, al colonului transvers, al colonului sigmoid i mezoul treimii
superioare a rectului.
Pliurile peritoneale care leag un organ de altul se numesc epiploane. Snt urmtoarele:
Marele epiploon, care se inser pe marea curbur a stomacului i acoper anterior, ca un or, organele din
cavitatea abdominal.
Micul epiploon sau epiploonul gastohepatic, care unete mica curbur a stomacului cu ficatul.
Epiploonul gastrosplenic, care unete stomacul cu splina.
Epiploonul gastrocolic, care unete stomacul (marea curbur) cu colonul transvers.
Epiploonul pancreaticosplenic, care unete coada pancreasului cu splina.
Pliurile peritoneale care prind celelalte organe, care nu snt segmente ale tractului digestiv, de peretele
abdominal se numesc ligamente (ligamentul falciform al ficatului, ligamentele uterului etc.)
Dispoziia organelor i a pliurilor peritoneale mparte cavitatea abdominal n trei etaje: etajul
supramezocolic, inframezocolic i pelvian.
Etajul supramezocolic, numit i etajul toracoabdominal, se afl n partea superioar a cavitii
abdominale. Este cuprins ntre cupola diafragmului i faa superioar a colonului i mezocolonului transvers.
n acest etaj este situat: ficatul, pancreasul, splina, stomacul i o parte din duoden.
Etajul inframezocolic ncepe de la colonul transvers cu colonul su pn la linia terminal a bazinului.
Este acoperit de marele epiploon i cuprinde intestinul gros i jejunoileonul.
Etajul pelvin cuprinde restul cavitii abdominale, ncepnd de la linia terminal a bazinului n jos. El
are o dispoziie diferit la brbat i la femeie. n timp ce la brbat este ocupat numai de rect i vezica urinar, la
femeie, uterul se interpune ntre vezica urinar i rect, mprind n felul acesta etajul pelvian n dou caviti:
cavitatea preuterin i cavitatea retrouterin (fig. 31).

31

Fig. 31. Cavitatea peritoneal (din atlasul lui R. D. Sinelinicov).


1 diafragma; 2 intrarea n orificiul epiploic; 3 lobul drept al
ficatului; 4 - ligamentul hepatoduodenal; 5 ligamentul
hepatogastric; 6 lobul caudat al ficatului; 7 recesul omental
superior; 8 lobul stng al ficatului; 9 plica gastropancreatic; 10
stomacul; 11, 47 pancreasul; 12 mezoul colonului transvers;
13 - recesul omental lienal; 14 ligamentul gastrolienal; 15
splina; 16 ligamentul frenicocolic stng; 17 flexura lienal a
colonului; 18 flexura duodenojejunal; 19 rinichiul stng; 20
partea ascendent a duodenului; 21 rdcina mezoului
intestinului subire; 22 canalul lateral stng; 23 aorta
abdominal; 24 vena cav inferioar; 25 sinusul mezenteric
stng; 26 colonul descendent; 27 promontoriu; 28 mezoul
intestinului sigmoid; 29 intestinul sigmoid; 30 vezica urinar;
31 intestinul rect; 32 - cavitatea bazinului; 33 vena iliac
extern; 34 artera iliac extern; 35 apendicele; 36 intestinul
cec; 37 mezoul apendixului; 38 - plica iliocecal inferioar; 39
partea inferioar a ilionului; 40 - plica iliocecal superioar; 41
canalul lateral drept; 42 sinusul mezenteric drept; 43 colonul
ascendent; 44 rinichiul drept; 45 duodenul; 46 flexura coli
hepatic; 48 - recesul omental inferior; 49 pilorul; 50 vezica
biliar.
Ficatul
Se situiaz sub rebordul costal drept. Limita superioar este stabil, variabil este numai cea inferioar. Ficatul
este mprit n lobul drept (mai mare) i lobul stng (mai mic). Limita dintre ele pe suprafaa diafragmatic
este ligamentul falciform, iar pe suprafaa inferioar anul longitudinal stng. n afar de acet lobi mai snt
lobii: quadratus i caudatus.
Parenchima ficatului este acoperit cu tunica fibroas. Deasupra acestei capsule ficatul este acoperit de
peritoneu din toate prile cu excepia hilului i prii dorsale, care ader la diafragm.
Peritoneul trecnd de pe ficat spre alte organe formeaz urmtoarele ligamente: rotund al ficatului (n
interiorul lui snt venele ombilicale i paraombilicale), falciform, coronar cu ligamentele triangulare drepte i
stngi. Pe suprafaa inferioar snt urmtoare ligamente: hepatogastric, hepatoduodenal. Ligamentele
hepatoduodenal, hepatogastric i frenicogastric (dup cum s-a vorbit) formeaz omentul mic (fig. 32). Cel mai
la dreapta este situat ligamentul hepatoduodenal prin care trec de la stnga la dreapta: artera hepatic, ductul
coledoc, iar ntre ele i posterior vena port. Artera hepatic este nconjurat de plexul hepatic.
Fig. 32. Omentul mic din anterior (dup V. P. Vorobiev).
1 lobul stng al ficatului; 2, 3 ligamentul hepatogastric; 4
stomacul; 5 splina; 6 omentul mare; 7 colonul
ascendent; 8 canalul lateral drept; 9 colonul transvers; 10
ligamentul diafragmal drept i al intestinului gros; 11
rinichiul drept; 12 duodenul; 13 ligamentul hepatorenal;
14 orificiul epiploic; 15 ligamentul hepatoduodenal; 16
fundul vezicii biliare; 17 lobul patrat al ficatului; 18
bursa hepatic; 19 lobul drept al ficatului; 20 diafragma;
21 ligamentul falciform al ficatului; 22 ligamentul
rotund al ficatului.
Ficatul este vascularizat de 2 vase: artera hepatic i
vena port. Artera hepatic proprie este o continuare a
arterei hepatice comune, care la rndul ei vine de la trunchiul celiac. Artera hepatic comun merge
retroperitoneal dup capul pancreasului pn la ligamentul hepatoduodenal unde se mparte n artera
gastroduodenal i hepatic proprie.
32

Artera hepatic proprie se mparte n arterele lobare dreapt i stng. Cea dreapt d o ramur artera
cistic. Circulaia venoas este prezent prin sistemul venei porte, care aduce snge, i sistema venelor
hepatice, care duce sngele n vena cav inferioar.
Vena port aduce snge de la toate organele impare a cavitii abdominale. Ea apare la confluiena venei
mezenterice superioare cu lienal. Locul confluierii acestor 2 vene este posterior de capul pancreasului. Vena
mezenteric inferioar se vars n vena lienal. La fel n vena port se mai vars vena pancreatoduodenal
superioar, venele gastrice drepte i stngi. Orice inflamaie sau cretere n dimensiuni a pancreasului sau
duodenului comprima vena cu creterea presiunii n ea. Vena port este de 2 8cm i ajungnd n hilul hepatic
se mparte n vena port lobar dreapt i stng. Vena ombilical la fel se vars n vena port (ea nu se
oblitereaz complet, numai n regiunea inelului ombilical). Acest fapt se folosete la ntroducerea substanelor
medicamentoase i de contrast n vena port. Aceste vase formeaz sistema aferent. Presiunea n vena port
este mai mic cu 10 mm. Hg dect cea sistemic (fig. 33).
Circulaia sangvin n norm n ficat este de 1500ml/min, 25 30% este constituit de artera hepatic,
iar 70 75% de vena port. Presiunea n artera hepatic este egal cu cea sistemic. Hemodinamica general
este de 25 30% din volumul cardiac. Rezistena sczut n sinusoidele hepatice permite un aflux de snge
destul de mare, care vine prin vena port. n norm volumul sanguin n ficat este de 450ml. La hemoragii
presiunea n venele hepatice scade i sngele din ficat se direcioneaz spre sistemul venos central, iar creterea
P.V.C. la insuficiena cardiac se transmite spre venele centrale i duce la acumularea sngelui n ficat.
Sistema eferent este reprezentat de venele hepatice, care snt n numr de trei, patru i se vars n vena
cav inferioar exact mai jos de trecerea ei prin diafragm.
Ficatul este cea mai mare gland din organizmul uman, greutatea ei este de 1500-1600g. Rezerva
funcional este mare i complacii postanestetice apar rar.
Din punct de vedere anatomo-clinic ficatul se divide paralel cu vascularizarea lui. Limita dintre doi lobi
este locul de bifurcaie a arterei hepatice i venei porte. Fiecare lob hepatic este mprit ntr-un mare numr de
lobuli hepatici (50.000 100.000).
Fig. 33. Topografia venei porta (din atlasul
lui V. P. Vorobiev).
1 a. gastric stng; 2 aorta abdominal
i trunchiul celiac; 3, 28 vena coronar a
stomacului; 4 a. lienal; 5 v. lienal; 6
pancreas; 7 flexura duodenojejunal; 8
aa. gastrice scurte; 9 flexura colic stng;
10 colonul transvers; 11 omentul mare;
12 v. gastroepiploic stng; 13 a.
gastroepiploic stng; 14 aa. i vv.
intestinale; 15 a. mezenteric superioar;
16 - v. mezenteric superioar; 17 a.
pancreatoduodenal inferioar; 18 - v.
pancreatoduodenal inferioar; 19 v.
colic media; 20 fundul vezicii biliare; 21
lobul hepatic drept; 22 partea
descendent a duodenului; 23 a.
gastroepiploic
dreapt;
24
v.
gastroepiploic
dreapt;
25

a.
gastroduodenal; 26 a. hepatic proprie; 27
v. port; 29 a. hepatic.
Lobulul hepatic reprezint unitatea
anatomic i funcional a ficatului. n
structura lobulului distingem: formaiuni
vasculare, celule hepatice, canalicule biliare i filete nervoase vegetative. Fiecare lobul este nconjurat de 4 5
tracturi portale. n tracturile portale trec: arteriolele hepatice, venulele portale, ducturile biliare, vasele limfatice
i nervii. Sngele din arteriolele hepatice i venulele portale se amestec n sinusoide, care snt localizate
printre trabeculele hepatice i joac rolul de capilare. Sinusoidele snt tapetate cu celule endoteliale i
macrofagi (celule Cooper). Refluxul de la lobulii hepatici se realizeaza prin venele centrale, care unindu-se
33

formeaz venele hepatice (dreapt, medie i stng). Ducturile bilifere, se ncep ntre celulele hepatice, apoi
unindu-se formeaz ducturi de calibru mai mare, pn la ductul hepatic comun.
Inervarea ficatului: simpatic (TVI-TXII) i parasimpatic nn.vagi.
Vezica biliar i ducturile biliare
Se gsete pe suprafaa inferioar a ficatului. Ducturile biliare: cistic, hepatic i coledocul se afl n
ligamentul hepatoduodenal. Corpul vezicei biliare este situat pe colonul transvers, colul pe bulbul duodenului,
iar fundul iese de sub marginea ficatului cu 3 cm i ader la peretele abdominal anterior. Ductul cistic se unete
cu ductul hepatic comun i formeaz coledocul.
Coledocul are lungimea de 6 8cm, trece prin ligamentul hepatoduodenal, apoi posterior de partea
descendent a duodenului, unde se vars de sinestttor sau se unete cu ductul pancreasului, formnd ampula
hepatopancreatic. n jurul acestei ampule snt situai muchi circulari care formeaz sfincterul Oddi.
Coledocul are 4 pri:
1. Supraduodenal.
2. Retroduodenal.
3. Pancreatic.
4. Duodenal.
Anume aceste particulariti anatomo-funcionale (situarea n imediata vecintate a organelor i
sistemelor) lmuresc patogenia unor maladii din complexul hepatoduodenal: orice patologie din acist regiune
se privete n ansamblu.
Anastamozele venoase din regiunea abdominal au o importan destul de mare n diferite patologii, servind ca
ci colaterale (ajuttoare) de curgere a sngelui.
Anastamozele cavo-cavale:
1. Vena epigastric superficial anstamozeaz cu vena toracoepigastric
2. Vena epigastric inferioar anstamozeaz cu vena toracic intern.
Anastamozele porto-cavale:
1. Venele esofagiene (bazinul venei azigos) anastamozeaz cu vena coronar a stomacului (bazinul
venei porte).
2. Vena mezenteric superioar (bazinul venei porte) cu vena testicular (bazinul venei cave inferioare).
3. Vena rectal superioar (bazinul venei porte) cu venele rectale inferioare i medii (bazinul venei cave
inferioare).
4. Vena mezenteric inferior (bazinul venei porte) cu vena renal stng (bazinul venei cave inferioare).
Reeua venoas profund anastamozeaz cu cea superficial prin venele paraombilicale.
Duodenul
ncepe la pilor i se termin cu flexura duodenojejunal. El are form de potcoav, cu o lungime de 25
30cm i este segmentul relativ fixat al intestinului subire, prin urmare, i modific neesenial poziia, fiind
amplasat n cea mai mare parte, retroperitoneal i n raport cu peretele posterior al abdomenului
n poriunea unde duodenul contacteaz cu capul pancreasului se vars: canalul pancreatic (Wirsung) i
canalul coledoc, printr-o proeminen papila duodenal mare, n grosimea creia se afl ampula Vater.
Deasupra acesteia (circa 2cm) se afl o alt papil duodenal, papila mic, unde se deschide canalul accesoriu
al pancreasului (Santorini). Duodenul include n componena sa urmtoarele poriuni:
1. Orizontal superioar.
2. Descendent.
3. Orizontal inferioar.
4. Ascendent.
Apoi urmez flexurii duodenojejunal loc de tranziie n urmtorul compartiment al intestinului subire
n jejun. Duodenul este situat profund intrnd n raport cu peretele poasterior al cavitii abdominale; n fond,
se proiecteaz n limitele regiunilor epigastric i ombilical.
Vascularizarea artera mezenteric superioar i inferioar. Inervaia preponderent plexul celiac i
hepatic anterior i posterior.
Pancreasul
Este o gland anex a tractului digestiv, dar i o gland endocrin. Ca i ficatul, i are originea n
peretele duodenului, cruia i este anexat. Este localizat n cavitatea abdominal, retroperitoneal. La dreapta,
este limitat de partea concav a duodenului, la stnga ajunge pn la hilul splinei, nainte se afl stomacul, iar
posterior vine n raport cu coloana vertebral la nivelul primei vertebre lombare i tot posterior se afl vena
cav inferioar, vena port, artera mezenterica superioar, aorta, plexul solar, iar la nivelul cozii rinichiul
34

stng. Are o poziie transversal i este lung de 13 22 cm, nalt de 4-5cm i gros de aproximativ 2cm.
Greutatea sa este de 70 90 g.
Pancreasul are o form caracteristic i prezint patru pri: capul, gtul, corpul i coada.
Vascularizarea: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar.
Inervaia: plexul solar, hepatic, lienal, mezenteric superior i renal stng (fig. 34).
Fig. 34. Partea posterioar a pancreasului (dup P.
A. Evdochimov).
1 partea descendent a duodenului; 2 pilorul
stomacului; 3 capul pancreasului; 4 vena
port; 5 plexul lienal; 6 a. hepatic; 7
ganglion atribuit plexului solar; 8 a. gastric
stng; 9 plexul solar; 10 a. diafragmal
inferioar; 11 diafragma; 12 a. renal stng;
13 plexul renal; 14 aorta; 15 a. mezenteric
superioar; 16 - v. mezenteric superioar; 17 v.
lienal; 18 poriunea inferioar a duodenului; 19
plexul lienal; 20 corpul pancreasului; 21
coada pancreasului.
Regiunea lombar
n aceast regiune snt situate organe care fac parte din sistemul urogenital. Cunoscut fiind faptul c
rinichii i cile excretoare elimin din organizm produii metabolici. Astfel contribuind n parte major la
pstrarea n limitele normei a constantelor mediului intern.
Limitele
Superior marginea inferior a coastei 12.
Inferior crestele iliace i osul sacral.
Lateral linia trasat de la marginea extern a coastei I inferior spre creasta iliac.
Linia trasat pe apofizele spinoase ale vertebrelor lombare divizeaz regiunea n poriunile simetrice
dreapt i stng (fig. 35).
Fig. 35. Regiunea lombar (schem).
1 anul dorsal, 2 procesul spinos, 3 m.trapez, 4 m.lat al
spatelui, 5 patrulaterul lombar, 6 m.oblic extern abdominal, 7
creasta iliac, 8 m. gluteu mare, 9 spina iliac posterioar
superioar, 10 rombul lombar, 11 fosa lombar lateral
inferioar, 12 fosa lombar medial inferioar, 13 fosa lombar
medial superioar, 14 spina (Pirogov), 15 triunghiul lombar, 16
fosa lombar lateral superioar, 17 m. erector spinal, 18 m.
infraspinat.
Straturile
1. Pielea.
2. esutul adipos subcutan.
3. Fascia superficial.
4. Fascia proprie.
5. Stratul muscular,
6. Fascia tansversal (endoabdominal), dup care urmeaz,
7. Strat de esut celuloadipos textus cellulosus retroperitoneale. Superior acest spaiu se prelungete
ca spaiu subdiafragmatic, iar n inferior n spaiul celular al micului bazin.
8. Fascia retroperitoneal, formeaz fascia retrorenal i prerenal capsula fibroas a rinichiului
(nconjoar rinichiul i paranefronul). Aciast fascie, trecnd n interior, mai formeaz i teci fasciale pentru
aort, vena cav inferioar i ramurile lor. La polul inferior al rinichilor aceste fascii se prelungesc i
nconjoar ureterele. Anterior de fascia prerenal se situiaz:
9. Stratul celular, care se situiaz posterior de colonul ascendent i descendent paracolonul.
n diferite maladii a organelor cu care se nvecineaz straturile celulare se pot dezvolta procese
purulente de sinestttoare. De exemplu:
1. Paracolita la afectarea pancreasului, duodenului, intestinului cec cu apendicele vermiform, la
afectarea colonului ascendent i descendent.
35

2. Paranefrita cu paraureterita n afectarea rinichiului i ureterelor.


3. Retroperitonita, care poate aprea n textus cellulosus la inflamarea a tuturor spaiilor celulare sus
numite, dar i a bazinului mic, muchilor lombari sau spaiului parapleural (fig. 36).
Rinichiul este acoperit cu trei tunici: capsula fibroas ader la organ, apoi merge cea adipoas i la
exterior este situat caspsula extern format din fascia retroperitoneal. Pe peretele abdominal anterior se
proiecteaz n regiunile epigastral i hipocondric. Rinichiul drept se situiaz mai jos dect cel stng i cu polul
inferior ajunge n regiunea abdominal lateral i ombilical. Posterior se proiecteaz n regiune lombar. Ei nu
se afl la aceiai nlime, rinichiul drept fiind ceva mai jos dect cel stng. Scheletotopic rinichii snt situai
lateral de coloan la nivelul vertebrei Th.XII i L.I II, cea stng ajunge pn la vertebra Th. XI. Coasta XII
mparte rinichiul stng n dou pri egale, iar pe cel drept: o treime st mai sus de coast, iar dou treimi mai
jos. Punctul renal anterior sau proiecia hilului renal pe peretele abdominal anterior: unghiul dintre m. drept
abdominal i rebordul costal. Punctul renal posterior unghiul dintre m.erector spinal i coasta XII.
Rinichiul
Au o form caracteristic de boab de fasole, lungimea sa este de 10 12cm, limea de 5 6cm i
grosimea de 3 4cm, greutatea 120 150g. Pe marginea intern, ceva mai aproape de polul superior, se afl o
incizur mai profund, hilul rinichiului. Prin hil ptrund artera renal i nervii i ies vena renal i poriunea
extrarenal a bazinetului. Din partea lombar rinichiul ader la poriunea lombar a diafragmei, m. patrat
lombar i psoas. Posterior de partea rinichiului care st mai sus de coasta XII se situiaz recesul
costodiafragmal. Partea anterioar a rinichiului drept ader la lobul drept a ficatului, poriunea descendent a
duodenului, colonul ascendent.
Fig. 36. Straturile regiunii lombare pe seciune sagital (schem).
1 coasta XI; 2 fascia toracolombar; 3 fascia endabdominal; 4 m.
patrat lombar; 5 fascia retrorenal; 6 m. erector spinal; 7 lamele
profund a fasciei toracolombare, 8 spaiul retroperitoneal; 9 fascia iliac,
10 m. iliac; 11 a. i v. iliac comun; 12 apendicele vermiform; 13
fascia prececal (Tolidt); 14 paracolon; 15 paraureter; 16 paranefron, 17
peritoneul; 18 fascia prerenal, 19 rinichiul; 20 glanda suprarenal; 21
ficatul; 22 fascia diafragmatic; 23 diafragma; 24 pleura
diafragmatic.
Partea anterioar a rinichiului stng ader la stomac, omentul mic, coada
pancreasului, unghiul lienal al colonului i ansele intestinului subire (la fel
splin i colonul i partea incipien a colonului descendent). Din superior la
ambii rinichi ader suprarenalele. Anterior de hilul renal drept se situiaz vena
cav inferioar, iar de cel stng aorta. Sintopia elementelor hilului renal este
urmtoarea: cel mai posterior se afl bazinetul cu nceputul ureterului, apoi
artera renal cu nervii care o nconjoar i cel mai anterior vena renal cu vasele, care o formeaz. Peritoneul
trecnd de pe rinichi pe alte organe formeaz plici sau ligamente: hepato, duodeno, lienorenal i
pancreaticolienal. Rinichii snt fixai cu ajutorul fasciei renale descrise anterior, de stratul celular paranefral, de
pediculul renal i presa abdominal.
La seciune longitudinal constatm c rinichiul este constituit de capsula fibroas i substana renal.
Capsula fibroas formeaz nveliul extern al rinichiului i este format din fibre elastice, musculare i colagen.
Substana renal este format din dou zone: medular i cortical.
Zona medular sau zona tubular este mprit ntr-un numr de 8 15 arii triunghiulare, care
corespund unor formaiuni, piramidele Malpighi. Acestea snt orientate cu baz spre exterior (zona cortical) i
cu vrful spre bazinet. Vrful fiecrei piramide, numit papil, prezint un numr variabil de orificii, prin care
urina se scurge n calicele renale. Piramidele Malpighi prezint nite striaii longitudinale fine, care reprezint
canalele renale drepte, numite tuburile urinifere Bellini. Fiecare tub Bellini i are orificiul de scurgere n
papil. ntre piramidele Malpighi se gsesc fii de substan renal provenite din zona cortical, numite
coloanele Bertin.
Zona cortical se afl ctre exterior, ea ptrunde n zona medular printre piramide (coloanele Bertin).
Rinichiul este format din punct de vedere morfologic i funcional din lobi i lobuli, iar ca elemente
caracteristice prezint nefronii.
36

Nefronul este unitatea esenial morfologic i fiziologic a rinichiului. Este alctuit din dou elemente:
glomerulul i tubul urinifer. Glomerulul este reprezentat printr-un ghem de capilare sanguine arteriale,
provenite dintr-o arteriol aferent detaat de pe artera interlobular. Tubul urinifer este alctuit din patru
segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal (de ordinul I), ansa Henle i tubul contort distal (de ordinul
II). Capsula Bowman are aspectul unei cupe, n care se afl cuprins glomerulul. Capsula Bowman i
glomerulul alctuiesc mpreun corpusculul Malpighi. Aceast capsul se continu cu un tub sinuos, tubul
contort proximal (ordinul I), la rndul su acest tub continu cu ansa Henle (tub n form de U), care are ramura
descendent (ptrunde n zona medular) i ramura ascendent (iari n zona cortical). Apoi merge tubul
contort distal (de ordinul II). Tubul urinifer, prin tubul contort distal, se deschide ntr-un tub colector, tubul
Bellini, care ptrunznd n medular, constituie cu alte tuburi Bellini, piramidele Malpighi. Peretele nefronului
sau al tubului urinifer este format dintr-o membran bazal, cptuit cu un epiteliu unistratificat. n fiecare
rinichi , se afl aproximativ un milion de nefroni.
Vascularizarea i inervarea: Rinichiul primete snge funcional i nutritiv, prin artera renal, care
ptrunde n el prin hil. Inervaia este dat de fibre simpatice, cu originea n mduva spinrii, la nivelul
vertebrelor TIV LIV, care ajung la rinichi pe calea nervilor splanhnici i a plexului renal, i de fibre
parasimpatice ale vagului, acetia ajung n rinichi urmrind artera renal.
Venele renale se vars n vena cav inferoar (fig. 37).
Cile excretoare
Calicele renale snt nite formaiuni membranoase n form de cup, care se afl n jurul deschiderii
papilei renale.
Bazinetul este format din unirea calicelor mari. Este o cavitate de form triunghiular care are o
poriune intrarenal, sinusul renal, i o poriune extrarenal, la nivelul hilului, unde se continuie cu ureterul.
Ureterul este un tub lung de 25 30cm, cu un calibru neegal care face legtura ntre bazinet i vezica
urinar. Este n raport cu peretele dorsal al abdomenului i se proiectiaz la nivelul apofizelor transversale
lombare. Coboar nti vertical, spre unghiul de bifurcaie al arterei iliace comune, i apoi ntrnd n micul
bazin, se ndreapt spre vezica urinar, n care se deschide. Deschiderea ureterului n vezic are o dispoziie
caracteristic. La locul jonciunii cu peretele vezicii, ureterul formeaz cu acesta un unghi ascuit i ptrunznd
oblic prin perete, pe o distan de 1 2cm, se deschide printr-un orificiu pe faa intern a vezicii. Aceast
dispoziie face ca la contracia peretelui vezicii, pentru eliminarea urinei, captul ureterului din peretele vezicii
s fie comprimat i orificiul lui s se nchid, astfel c urina din vezic nu se poate ntoarce n ureter. Peretele
ureterului este alctuit din trei tunici, este vascularizat de arterele renal, spermatic intern i vezical
inferioar.
Inervaia: simpatic care provine de la plexul renal, i
parasimpatic care provine de la fibrele pelvine.
Fig. 37. Sceletotopia rinichiului din posterior (schem).
1 v. cav inferioar; 2 extremitatea superioar; 3 a. renal
dreapt; 4 v. renal dreapt; 5 rinichiul drept; 6 hilul renal;
7 pelvisul renal; 8 extremitatea inferioar; 9 ureterul drept;
10 ureterul stng; 11 marginea medial; 12 marginea
lateral; 13 - rinichiul stng; 14 aorta abdominal
Vezica urinar
Este rezervorul n care se strnge urina, nainte de a fi
eliminat. Se situiaz n micul bazin, i este nvelit numai n
parte de peritoneu. Pe fundul vezicii se deschid orificiile celor
dou uretere i orificiul intern al uretrei, aceste trei orificii
determin trigonul vezical. Raporturile cu organele vecine:
1. Faa anterioar vine n raport cu simfiza pubian.
2. Faa posterioar n partea de sus (prin intermediul peritoneului) cu ansele intestinului subire i
colonul sigmoid. Sub peritoneu, la brbat cu rectul, la femei cu colul i istmul uterului.
3. Feele laterale snt n raport cu muchiul levator anal.
4. Fundul vezicii la brbat este n raport cu canalele deferente, veziculele seminale i cu baza prostatei,
la femei vine n raport cu ligamentele late.
37

Peretele vezicii urinare este elastic i datorit structurilor musculare posed capacitatea a efectua
contracii, volumul variaz ntre 200 400 ml, n cazuri patologice poate ajunge pn la 5 6l. La originea
uretrei fibrele circulare formeaz un inel muscular care alctuiesc sfincterul intern involuntar.
Vascularizarea: arterele ombilicale, hipogastric, hemoroidal, obturatorie. Inervaia: simpatic LI LII
cu funcia de a inhiba tonusul tunicii musculare i creterea tonusului sfincterului intern (rezultatul reinerea
urinii); parasimpatic SI-SII cu rol de a contracta muchii tunicii musculare i relaxarea sfincterului intern
(rezultatul eliminarea urinii). Fibrele somatice inerveaz sfincterul vezical extern.
Uretra
Este canalul prin care se elimin urina din vezica urinar.
Uretra masculin este un canal cu traect i calibru neuniform, lung de 15 20 cm, care ncepe de la
fundul vezicii urinare i se termin cu orificiul extern la captul penisului. Ea se mparte n trei poriuni:
prostatic, membranoas i penian. Prostatic are o lungime de 2 3cm i n ea se deschid canalele
ejaculatoare i canalele exretoare ale prostatei, aici este situat sfincterul intern al uretrei. Uretra membranoas
are 1 2cm se afl cuprins n perineu, aici se afl sfincterul uretral extern (este voluntar). Uretra penian are
10 12cm i se deschide n meatul uretral.
Uretra femenin este un canal scurt, de 3 4cm care ncepe la fundul vezicii i se deschide n
vestibulul vaginului, sub clitoris. Ea servete numai pentru evacuarea urinei.
Sistemul urinar are rolul de a elimina din organizm, sub form de soluie, cea mai mare parte din
substanele care rezult din dezasimilaie. n decurs de 24 ore, prin rinichi trec circa 1500l snge, din care se
elimin sub form de urin 1500ml.
MANOPERE MEDICO-CHIRURGICALE EFECTUATE PE ORGANELE SISTEMULUI DIGESTIV
I URINAR
Plasarea sondei nazogastrice
Indicaii:
1. Cu scop diagnostic sau terapeutic.
2. Evacuarea coninutului gastric.
3. ntroducerea unor substane cu el de alimentare.
Sondele se pot ntroduce att prin nas (sonde nazogastrale), ct i prin gur (sonde orogastrale). Aciast
procedur se poate de efectuat sub control vizual (cu ajutorul fibrogastroscopului) sau orb prin mpingerea
manual a sondei.
Tehnica plasrii sondei nazogastrale. Se inser tubul prin narina mai accesibil. Cnd ajunge tubul la
faringe, dac pacientul este n cunotin, i propunem s flecteze capul spre torace i s nghit, n timp ce
tubul este avansat uor. Deplasarea poate fi facilitat dac bolnavul nghite repetat ap pe parcursul manoperei.
Dac pacientul este incontient, atunci i ridicm capul cu mna dreapt, iar cu stnga deplasm sonda. Tubul
avanseaz pn la marcajul 50 cm sau distana ntre lobul urechii i apendicele xifoid. Apoi se verific poziia
prin auscultarea cu stetoscopul n timp ce se injectiaz aer cu seringa sau se extrage coninutului gastric cu o
sering. Ca o ultim etap sonda se fixeaz i de narin i de tegumentul feii.
Sonda orogastral are aceliai manevre, numai c se introduce un tub de dimensiuni mai mari n
diametru n lungime.
Laparocenteza. Puncia cavitii abdominale n scop de diagnostic i tratament.
Indicaii:
1. Precizarea diagnozei n traume nchise ale abdomenului.
2. Diagnosticul diferencial n patologii ale organelor cavitii abdominale. Laparocenteza precizeaz
diagnozele n mai mult de 90% de cazuri.
3. Evacuarea lichidului ascitic n ciroza hepatic.
Tehnica laparocentezei. Poziia pacientului pe spate. Puncia se efectuiaz strict pe linia median a
abdomenului, la mijlocul distanei dintre ombilic i simfiza pubian. Vezica urinar prealabil se evacuiaz.
Cmpul operator se prelucreaz. Locul punciei se infiltreaz cu soluii anestetice, apoi pielea se secioneaz.
Cu un deprttor monodentar peretele abdominal se ridic n sus i cu micri rotatorii prin locul secionat
troacarul se ntroduce n cavitatea abdominal. Dup efectuarea manoperelor propriu-zise, cateterul, apoi i
canula troacarului se nltur, iar pe plaga peretelui abdominal (dac este nevoie de laparatomie) se aplic
cteva suturi.
Complicaiile snt legate de tehnica punciei, i ca rezultat putem avea lezarea organelor
intraabdominale.
38

Cateterizarea vezicii urinare


Este o metod utilizat frecvent att n scop diagnostic ct i n scop de tratament. La brbai se
efectuiaz mai dificil datorit particularitilor anatomice existente.
Indicaii:
1. Retenia acut de urin.
2. Controlul incontinenii de urin, la pacienii n com sau cu leziuni medulare.
3. n interveniile chirurgicale de lung durat sau cu risc pentru rinichi.
4. Cu scop diagnostic.
Cateterizarea la brbai. Se lubrefiaz sonda n ntregime sau cel puin poriunea distal. Cu mna
dreapt se ntroduce sonda n meat, orientnd-o strict vertical. Sonda se avanseaz ncet, pn ce ptrunde n
vezic. Pentru a favoriza pasajul se tracioneaz mai puternic penisul. Trecerea n vezic a sondei se
vizualizeaz prin apariia urinei. Se poate verifica dac sonda este n vezica urinar prin injectarea a 20 30ml
soluie fiziologic (dac sonda este n vesic lichidul injectat revine uor prin lumenul ei). Meninerea poziiei
intravezicale a sondei Foley se efectuiaz prin mplerea balonaului cu soluie fiziologic sau soluie furacilin
(fig. 38).
Cateterizarea la femei. La femei aceast manoper este mai uor de efectuat din considerente
anatomice. Se lubrefiaz sonda i se ntroduce. Apoi se deplaseaz uor pn ce ptrunde n vezica urinar.
Restul etapelor snt ca i la brbai.
Complicaii: infecia, uretroragia, retenia acut de urin.
Fig. 38. Sonda Foley n poziie intravezical.
Puncia vezicii urinare
Indicaii:
1. Retenia acut de urin
2. Lipsa posibilitii de a efectua cateterizarea vezicii
urinare.
Tehnica. Pacientul pe spate cu bazinul puin ridicat.
Prelucrm pielea din regiunea pubian, apoi se infiltreaz
aciast regiune cu un anestetic local. Cu 2 cm mai sus de
simfiza pubian, strict pe liinia median, se
puncioneaz pielea cu un ac lung, care este ndreaptat
perpendicular suprafeei pielii i trece prin toate straturile
peretelui abdominal i ale vezicii urinare la o adncime de
6-8 cm. (fig 39).
La curgerea urinei avansarea acului se ntrerupe, cnd urina nu curge se aspir cu ajutorul unei seringi.
Dup ce am efectuat procedura necesar acul se extrage i locul puncionat se prelucreaz cu soluie de iodonat.
Fig. 39. Puncia vezicii urinare.
Epicistotomia
Se definete ca aplicarea fistulei
vezicale.
Indicaii:
1. Leziuni traumatice ale vezicii urinare.
2. Tumori a vezicii urinare i a prostatei.
Tehnica. Pacientul pe spate. Se
spal vezica urinar i se umple cu soluie
salin izotonic. Pe linia median se efectuiaz o incizie vertical sau transversal, disecm strat cu strat pielea,
esutul celular subcutanat, foiele superficial i profund ale fasciei superficiale, linia alb a abdomenului.
Desfacem marginile muchilor, disecm fascia transversal i intrm n spaiul de esut celular prevezical.
ndeprtm acest esut posterior, fascia prevezical i plica peritoneului. Denudm peretele anterior al vezicii
urinare (care are o culoare roz). Pe peretele vezicii urinare, mai aproape de vrf, se aplic dou ligaturi
provizorii cu fire fixatoare la o distan de 2 3cm una de alta. Se evacuiaz coninutul vezicii urinare.
39

Simultan peretele cu ajutorul firelor fixatoare se trage puin n sus i n lturi, ca urmare ntre firele de fixare se
formeaz o plic transversal, care se secioneaz. n cavitatea vezicii urinare se ntroduce tubul de dren, dup
care marginile inciziei peretelui vezicii se suturiaz cu fire separate de catgut fr atingerea tunicii mucoase.
Apoi se suturiaz i peretele abdominal stratigrafic. Este important ca tubul de dren s nu ating plica
transversal a peritoneului. Cnd nu mai este necesar folosirea tubului de dren el se extrage i canalul plgii se
nchide de sine stttor. Cnd avem nevoie de aplicarea fistulei vezicale permanente, peretele vezicii urinare se
fixeaz de peretele anterolateral al abdomenului. Ca rezultat se formeaz o fistul permanent care nu se
nchide spontan.
TEMA 5. ANATOMIA TOPOGRAFIC A COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebral
Este axul de susinere a ntregului schelet al corpului. Ea are forma unei coloane osoase, rezistent i
flexibil, situat pe linia median, n partea posterioar a trunchiului. Colona vertebral este constituit din
piese osoase care se numesc vertebre, ntre care se gsec formaiuni fibrocartilaginoase numite discuri
intervertebrale. Vertebrele dau coloanei vertebrale rezistena prin care ndeplinete funcia de susinere a
greutii corpului, iar discurile intervertebrale i dau flexibilitatea care i asigur micrile. Coloana vertebral
este mprit n cinci segmente:
1. Segmentul cervical, format din 7 vertebre.
2. Segmentul toracic, format din 12 vertebre.
3. Segmentul lombar, format din 5 vertebre.
4. Segmentul sacral, format din 5 vertebre, concrescute ntre ele.
5. Segmentul coccigian, format din 4 5 vertebre, la fel concrescute ntre ele.
Coloana vertebral formeaz cteva curburi: lordoza cervical i lombar, cifoza toracic i sacral (fig.
40).
Vertebra este elementul constituitiv osos al coloanei vertebrale. Are forma unui inel. Partea anterioar,
mai voluminoas, poart denumirea de corpul vertebrei, iar partea posterioar, de forma unui arc, poart
denumirea de arcul vertebral. Corpul i arcul vertebral delimiteaz orificiul vertebral. Orificiile tuturor
vertebrelor, alturndu-se, formeaz canalul vertebral, n care se situiaz mduva spinrii. Arcul vertebral se
leag de corpul vertebrei prin dou lame subiri pediculii vertebrali. Marginile superioar i inferioar ale
pediculului vertebral prezint incizurile vertebrale. Incizurile vertebrale a dou vertebre vecine formeaz un
orificiu, orificiul intervertebral, prin care trec nervii spinali.
Fig. 40. Coloana vertebral.
A din dreapta;
B din anterior;
C din posterior.
Arcul vertebral prezint proeminene numite apofize:
1. Apofiza spinoas.
2. Dou apofize transversale.
3. Dou apofize articulare superioare i dou inferioare.
Exist deosebiri regionale ntre vertebre i arcurile vertebrale.
Cunoaterea lor este necesar pentru a putea efectua o anestezie
spinal adecvat i ntroducerea corect a acului. De exemplu:
apofizele spinoase ale vertebrlor cervicale snt aproape orizontale, la
cele toracice snt nclinate n jos i ne amintesc de olane, lombare
la fel snt orizontale. Corpurile vertebrelor snt legate ntre ele prin
discuri articulare i ligamente. Un disc intervertebral are la
perifierie un inel fibros, format din fibrocartilaj i esut fibros, iar
ctre centru o substan elastic, moale, gelatinoas nucleul pulpos.
Toat biomecanica coloanei verterale depinde de starea discurilor intervertebrale. La persoanele mature
discurilor aparine 20 25% din toat lungimea coloanei vertebrale. Degenerarea discurilor duce la pierderea
substanelor din nucleul pulpos, la scderea dimensiunilor orificiilor intervertebrale i comprimarea nervilor
spinali. Corpurile vertebrelor mai snt legate ntre ele prin dou ligamente care se intend de-a lungul coloanei
vertebrale. n lungul feei anterioare se gsete ligamentul longitudinal anterior, iar n lungul feei posterioare
se gsete ligamentul longitudinal posterior. ntre arcurile vertebrale se gsesc o serie de ligamente:
40

1. Ligamentele galbene, care unesc lamele a dou vertebre vecine. Ele conin o mare cantitate de esut
elastic.
2. Ligamentele interspinoase fac legtura ntre apofizele spinoase ale vertebrelor alturate.
3. Ligamentul supraspinos se ntinde peste vrfurile apofizelor spinoase, de la vertebra C 7, pn la osul
sacral.
4. Ligamentele intertransversale fac legtura ntre apofizele transverse ale vertebrelor alturate.
5. Ligamentul cervical posterior este un ligament puternic care se ntinde de la protuberana occipital
extern, pn la a aptea apofiz spinoas cervical, unde se continuie cu ligamentul supraspinos (fig. 41).
Fig. 41. Coloana vertebral i ligamentele ei.
A ligamenul longitudinal anterior;
B ligamentul longitudinal posterior;
D ligamentele supraspinat, interspinat i intertransversal,
C ligamentul galben.
Mduva spinrii
Este un cordon nervos situat n canalul neural al coloanei
vertebrale. Are o lungime de circa 45cm i se ntinde de la nivelul
vertebrei CI pn la a LII, unde se termin n form de con conul
medular. De aici, se continu pn la coccis printr-un fir subire numit
fir terminal. n ultima parte a canalului vertebral rdcinile nervilor
spinali lombari, sacrali i coccigieni nsoesc firul terminal i
alctuiesc coad de cal. Mduva spinrii se mparte n partea cervical,
toracic, lombar i sacral. Segmentele mduvei spinrii corespund vertebrelor. Dar nivelul de ieire a
rdcinilor din mduva spinrii i a nervilor spinali din canalul vertebral este diferit: nervii spinali crevicali
superiori se constituie din rdcini cu direcie orizontal, n regiunea cervical inferioar i toracic superioar
segmentele nervoase snt situate cu o vertebr mai sus dect cea numrat n rnd, n regiunea toracic medie
cu 2 vertebre mai sus, toracic inferioar cu trei vertebre mai sus. Segmentele nervoase lombare ocup
lungimea vertebrelor ThXXI i parial ThXII, cele sacrale parial ThXII i vertebra LI.
Tunicele mduvei spinrii
1. Pia mater: este o membran intern care ader intim de substana medular, urmrind relieful ei. Ea
este o membran fibrovascular, conine vase care hrnesc substana nervoas.
2. Arachnoidea: este o lam conjunctiv subire, ca o pnz de pianjn, format din celule endoteliale.
ntre arahnoid i pia mater se afl spaiul subarahnoidian, n care se gsete lichid cefalorahidian. ntre dura
mater i arahnoid se afl un spaiu numit subdural,
3. Dura mater: este o membran conjunctiv fibroas, rezistent, cu rol de protecie, care cptuete
canalul vertebral. nte pereii canalului vertebral i dura mater se afl spaiul epidural, n care se gsete un
strat de esut adipos. Dura mater se prelungete i peste nervii spinali (fig. 42).
n seciune transversal, central se gsete substana cenuie. Substana alb se gsete la periferie i
conine cile conductoare.
Fig. 42. Tunicele mduvei spinrii.
Vascularizarea coloanei vertebrale
Corpurile vertebrale snt vascularizate n felul urmtor:
pentru segmentul cervical arterele vertebrale, cervical
ascendent, cervical profund,
pentru segmentul toracic aa.intercostal superioar i
intercostale,
segmentul lombar aa.lombare,
segmentul sacral aa.sacrale.
Mduva spinrii este vascularizat de:

41

Arterele spinal anterioar i posterioar, care foarte mult anastamozeaz ntre ele i de asemenea i cu ramurile
rdcinilor spinale ale arterelor care vascularizeaz corpurile vertebrale. Artera spinal anterioar mai mult
vascularizeaz substana cenuie, iar cea posterioar substana alb. De menionat artera Adamkewici, care
practic vascularizeaz 2/3 inferioare ale mduvei spinrii, ncepnd cu segmentul Th.X, iar uneori de la Th.VI.
Acest vas ptrunde n canalul medular mpreun cu rdcinile nerilor spinali Th.X, XI sau XII, n 75% de
cazuri din stnga i 25% din dreapta (fig. 43). Are aproximativ un diametru de 2mm. Lezarea sau afectarea ei
poate duce la infarct medular.
Fig. 43. Locul ptrunderii arterei Adamkewici n canalul medular.
Arterelor le corespund venele omonime.
n regiunea orificiilor intervertebrale venele se
anastamozeaz cu cele ale canalului vertebral,
apoi se vars n plexurile venoase vertebrale.
Snt 4 plexuri venoase, care anastamozeaz ntre
ele i se vars n venele cave inferioar i
superioar. Venele vertebrale au cteva
particulariti: snt lipsite de valvule, iar la
trecerea prin orificiile intervertebrale snt
concrescute cu periostul, ceia ce are importan
n hemoragii (nu se colabeaz).
Nervii spinali
Au originea n mduva spinrii i
constituie cile de conducere a influxului nervos
spre i de la mduva spinrii. Ei i-au natere din unirea fibrelor nervoase ale rdcinilor posterioare i
anterioare.
Un nerv spinal este format din:
1. Neuronul senzitiv (somatic sau vegetativ) al ganglionului spinal, care trimite dendritele n piele
(pentru sensibilitatea cutanat) sau la organele interne (pentru sensibilitatea profund), iar axonul n mduva
spinrii.
2. Neuronii de asociere, aflai n substana cenuie.
3. Neuronul motor, reprezentat prin neuronul radicular (somatomotor sau visceromotor), al crui axon
formeaz rdcina anterioar, terminndu-se n muchii scheletici sau ganglionii vegetativi.
Nervii spinali snt nervi micti, fiind alctuii din fibre senzitive i fibre motorii (somatice i vegetative).
Ei snt scuri i imediat se mpart n patru ramuri: posterioar, anterioar visceral i meningian.
1. Ramura posterioar inerveaz pielea, glandele sudoripare i sebacee, vasele sanguine i muchii din
partea posterioar a trunchiului i din regiunile occipital i parietal ale capului.
2. Ramura anterioar este mai voluminoas i inerveaz aceleai organe, ca i ramura posterioar, ns
din regiunile: cervical, temporal, auricular, prile superioare, laterale i anterioare ale toracelui i
abdomenului, precum i ale membrelor superioare i inferioare.
3. Ramura visceral sau ramura comunicant alb conine numai fibre vegetative, prin care sistemul
nervos vegetativ se leag de sistemul nervos central.
4. Ramura meningian este o ramur subire care se rentoarce, prin gaura de conjugare, n canalul
vertebral i inerveaz meningele rahidian.
Nervul spinal fiind un nerv mixt este alctuit din fibre aferente somatice i vegetative i din fibre
eferente somatice i vegetative (fig. 44 i 45).
Fig. 44. Nervii spinali (schem).
Fibrele aferente somatice i au originea n neuronii pseudounipolari
senzitivi somatici din ganglionii spinali. Dendritele lor snt lungi i culeg
informaii de la piele (tactile, termice i dureroase sensibilitatea cutanat).
Ele intr n alctuirea nervului spinal i a ramurilor posterioare i anterioare
42

ale acestuia. Axonii acestor neuroni snt scuri i se ndreapt spre mduv, formnd rdcina posterioar a
nervului.
Fibrele aferente vegetative i au originea n neuronii pseudounipolari senzitivi vegetativi din ganglionii
spinali. Dendritele lor culeg informaii de la organele interne (sensibilitatea profund). Ele intr n alctuirea
nervului spinal, a ramurii viscerale (comunicant alb) i a ramurii meningiene. Axonii acestor neuroni
particip la alctuirea rdcinii posterioare i ptrund n mduv.
Fibrele eferente somatice snt axonii neuronilor somatomotori din coloanele anterioare ale mduvei
spinrii. Ele alctuiesc rdcina anterioar a nervului spinal i dup ce particip la alctuirea nervului, se
distribuie n ramurile posterioar i anterioar ale acestuia.
Fibrele eferente vegetative, constituie axonii celulelor visceromotorii ale mduvei toracale i lombare
superioare din zona intermedio-lateral. Ei particip la alctuirea rdcinei anterioare a nervului spinal, ca apoi,
prin ramura visceral (cominucant alb), s ajung la un ganglion simpatic. Ele reprezint fibrele
preganglionare ale sistemului vegetativ.
Snt 31 de perechi de nervi spinali, aezai simetric, de o parte i de alta a mduvei spinrii, i repartizai
metameric astfel: 8 perechi n regiunea cervical, 12 toracal, 5 lombar, 5 sacral, 1 coccigian.
Fiecare pereche pornete dintr-un centru nervos medular (31 de centri nervoi) i corespunde unui anumit
teritoriu tegumentar, numit dermatom. Legtura dintre centrul nervos medular i dermatomul respectiv se face
prin perechea de nervi spinali corespunztori.
Nervul frenic este format din fibre provenite din CIII, CIV i CV. El coboar prin gt, apoi prin torace i
traverseaz diafragmul, prin orficiul venei cave inferioare i prin orificiul esofagian. La nivelul diafragmului,
nervul frenic d ramuri pentru diafragm, pe care l inerveaz, i ramuri frenicoabdominale care traversnd
diafragmul prin orificiile artate se anastamozeaz cu ramuri ale nervilor intercostali i cu fibre ale
simpaticului, alctuind pe faa inferioar a diafragmului, plexul diafragmatic.
Plexul brahial este format prin anastamozele ramurilor anterioare ale ultimelor patru perechi de nervi
spinali cervicali (CVVIII) i ale primei perechi de nervi toracali (ThI). El prezint o poriune supraclavicular i
o poriune axilar. Dup teritoriile pe care le inerveaz, nervii formai din plexul brahial se grupeaz n: nervii
centurii scapulare i ai unor muchi respiratori i nervii membrului superior.
Fig. 45. Proiecia rdcinilor i nervilor spinali i formarea plexurilor.
Plexurile nervoase
Ele snt anastamozele ramurilor anterioare ale nervilor spinali, cu
excepia regiunii toracice.
Plexul cervical este format din anastamozele ramurilor anterioare ale
primelor IV nervi spinali cervicali. De la el pornesc anastamoze pentru
nervul accesor (XI) i n. hipoglos (XII). Acest plex d dou feluri de ramuri:
ramuri profunde, care formeaz plexul cervical profund i ramuri cutanate
sau superficiale, care formeaz plexul cervical supeficial.
Ramurile profunde snt ramuri motorii. Ele alctuiesc ramurile
musculare i inerveaz muchii gtului i unii muchi ai spatelui (trapez i
ridictorul scapulei). Ansa hipoglosului este format dintr-o ramur
descendent lateral (ramur a nervului hipoglos, provenit din C I) i o
ramur descendent medial, provenit din CII i CIII. Ea inerveaz muchii
subhioidieni.
Ramurile cutanate snt ramuri senzitive i se mpart n dou grupuri:
un grup formeaz trei nervi occipital mic, auricular mare, cutanat al gtului,
i alt grup cu trei ramuri: ramura suprastrnal, supraclavicular i
supraacromial.
Nervii intercostali. Ramurile anterioare ale nervilor spinali n regiunea
toracal nu formeaz plexuri, ele dau natere nervilor intercostali. Snt 12
perechi de nervi toracali, dintre care numai zece de la toracalul al II pn la toracalul al XI alctuiesc nervii
intercostali. Primul nerv toracic particip la formarea plexului brahial, iar al XII la formarea plexului lombar.
Nervii intercostali formeaz ramuri musculare i ramuri cutanate.
43

Plexul lombar este format din anastamozele ramurilor anterioare ale TXII i ale primilor patru nervi
lombari. Acest plex inerveaz muchii din partea inferioar a abdomenului, muchii obturatori i muchii
coapsei (grupele mediale), pielea poriunii inferioare a abdomenului, a scrotului sau a buzelor mari, pielea
coapsei, a gambei i a piciorului, pe faa medial. Din plexul lombar iau natere dou feluri de ramuri
colaterale i terminale.
Ramurile colaterale:
1. Nervul iliohipogastric, prin ramura muscular, inerveaz muchii lai ai abdomenului i dreptul
abdominal. O alt ramur este cutanat i inerveaz pielea din regiunea oldurilor, pubian i a scrotului, la
brbat, iar la femeie buzele mari.
2. Nervul ilioinghinal inerveaz pielea scrotului, la brbat, sau a buzelor mari, la femeie.
3. Nervul femoral cutanat lateral inerveaz pielea regiunii fesiere i pielea regiunii laterale a coapsei.
4. Nervul genitofemural inerveaz pielea feei mediale a coapsei i pielea scrotului sau a buzelor mari.
Ramuri terminale:
1. Nervul obturator, care are o ramur anterioar i alta posterioar. Ramura anterioar inerveaz: mm.
obturator extern, pectineu, adductor lung i scurt, precum i pielea din regiunea genunchiului i a feei mediale
a coapsei. Ramura posterioar m. adductor mare i articulaia coxofemoral.
2. Nervul femural, este cel mai voluminos nerv al plexului lombar. n cavitatea pelvian d ramuri
pentru muchiul iliopsoas, pectineu i pentru artera femural, iar sub arcada inghinal formeaz numeroase
ramuri pentru muchii anteriori ai coapsei.
Plexul sacral rezult din anastamozele ramurilor anterioare ale trunchului lombosacral (anastamoza de
la LIV i ale primilor trei nervi sacrai). Este cel mai voluminos plex i este situat n bazin. Are forma unui
triunghi, a crui baz corespunde orificiilor sacrale anterioare, iar vrful este orientat inferior. El formeaz
ramuri pentru muchii centurii pelviene i ramuri pentru muchii membrului inferior.
Nervii centurii pelviene snt:
1 Nervul gemen inferior.
2 Nervul piriform.
3 Nervul fesier superior.
4 Nervul fesier inferior.
Nervii membrului inferior:
1 Nervul femural cutanat posterior.
2 Nervul sciatic.
Plexul pudent sau ruinos este format din anastamozele ramurilor anterioare ale celui de-al IV nerv
sacral. El se leag printr-o ramur cu al III nerv sacral, iar cu plexul urmtor, coccigian prin unirea unei ramuri
a nervului sacral al IV cu o ramur a nervului sacral al V. Acest plex conine ntreg parasimpaticul pelvian,
avnd ramuri musculare i viscerale (motorii i senzitive).
Ramuri musculare inerveaz:
1 Muchiul levator al anusului.
2 Muchiul ischiococcigian.
Ramuri viscerale inerveaz rectul, vezica urinar, vaginul, mm. bulbocavernos i ischiocavernos, m.
transvers superficial i profund al perineului, sfincterul extern anal, pielea din regiunea perianal i regiunea
organelor genitale externe.
Plexul coccigian este format prin anastamozele ramurilor anterioare ale nervului sacral al V i ale
nervului coccigian.
Sistemul nervos vegetativ
Este acea parte a sistemuli nervos care conduce funciile organelor interne i intervine n reglarea
funciilor metabolice. Spre deosebire de sistemul nervos somatic, inerveaz muchii netezi din pereii organelor
interne, vasele sanguine, muchiul inimii, precum i glandele. De buna funcionare a sistemului nervos
vegetativ depinde activitatea normal a tuturor organelor interne, precum i metabolizmul.
n sistemul nervos somatic, care conduce viaa de relaie, viteza de conducere a influxului nervos este de
60 120m/sec., provocnd reflexe rapide, pe cnd n sistemul nervos vegetativ, influxul nervos circul cu o
vitez de 1 30m/sec., reaciile fiind lente. Activitatea sistemului nervos vegetativ are caracter continuu,
producndu-se att n timp de veghe, ct i n timpul somnului. Sistemul nervos este constituit din:
compartimentul central i compartimentul periferic.
Poriunea central se afl n mduva spinrii, trunchiul cerebral i diencefal i este reprezentat prin
centri nervoi vegetativi. Centrii vegetativi din mduva spinrii se gsesc n substana cenuie a coloanelor
44

laterale din regiunea toracolombar (CVIII-LIII) i sacral (SII-SIV), precum i n poriunea intern a coloanelor
anterioare din regiunea SV.
Centri vegetativi din trunchiul cerebral snt nuclei echivaleni ai centrilor vegetativi de la baza
coloanelor anterioare.
Poriunea periferic este situat n afar mduvei i a encefalului i este reprezentat prin ganglioni
vegetativi i fibre nervoase vegetative.
Ganglionii vegetativi snt situai diferit: unii snt aezai de o parte i de alta a coloanei vertebrale sau n
faa coloanei, alii se gsesc mai departe de coloana vertebral, n pereii organelor i poart denumirea de
ganglioni intramurali, terminali sau periferici.
Fibrele nervoase vegetative snt preganglionare i postganglionare. Fibrele preganglionare snt fibre
mielinice, care transmit impulsul nervos de la centri vegetativi, pn la ganlionii vegetativi. Fibrele
preganglionare urmeaz calea rdcinilor anterioare i apoi, prin ramurile comunicante albe, ajung la neuronii
din ganglionii vegetativi.
Fibrele postganglionare snt fibre amielinice, care pornesc de la ganglionii vegetativi i, prin ramurile
comunicante cenuii, ajung la organe.
Arcul reflex vegetativ are trei neuroni: un neuron senzitiv i doi neuroni motori.
Sistemul nervos vegetativ este simpatic i parasimpatic. Sistemul simpatic exercit urmtoarele aciuni
asupra organelor: intensific i accelereaz contraciile inimii, produce constricia vaselor cutanate, ale
glandelor salivare, cerebrale, ale viscerelor abdominale i pelviene, ale organelor genitale externe; produce
dilataia vaselor coronariene, musculare i a vaselor mucoasei bucale; constricia vaselor sanguine pulmonare;
dilat pupila; relaxeaz muchiul ciliar; contract muchii netezi ai orbitei; produce dilataia bronhiilor;
provoac secreia glandelor sudoripare i sebacee suprarenalelor (compartimentului medular); produce
glicogenoliza; contract muchii netezi ai pielii, pecum i al uterului gravid; inhib muchiul neted al
intestinului subire, al intestinului gros, al peretelui vezicii i al uterului negravid; contract sau inhib muchii
netezi ai pereilor stomacali.
Sistemul nervos parasimpatic exercit asupra organelor aciuni contrarii simpaticului. Astfel sistemul
nervos vegetativ prin activitatea sa variat exercit meninerea constantei mediului intern i reglarea funciilor
organelor interne. El se afl sub dependena sistemului nervos central. Deci sistemul nervos este un tot ntreg,
att din punct de vedere anatomic, ct i din punct de vedere fiziologic (fig. 46).
Fig.
46.
Sistemul
nervos
vegetativ
(schem).
A sistemul nervos
simpatic; B sistemul
nervos parasimpatic.
Durerea
Perceperea
durerii se datoreaz
neuronilor specializai,
care recunosc stimulul,
l transform i l
transmit n sistemul
nervos
central.
Senzaiile se mpart n
protopatice
(nociceptive, lezionale)
i
epicritice
(nenociceptive,
nelezionale).
Anatomia
clinic a nocicepiei. Nociceptorii somatici se gsesc n piele i n esuturile mai profunde (muchi, ligamente,
fascii i oase), durerea perceput de ei este surd.
Cei viscerali se gsesc n organele interne, care nu au receptori la stimuli dureroi, dar posed
nociceptori care reacioneaz la inflamaie. Att receptorii somatici ct i cei viscerali snt fibre nervoase
45

periferice libere, corpurile crora snt localizate n cornul posterior. Fibrele lor aferente deseori snt mpreun
cu cele eferente simpatice i nimeresc n mduva spinrii la nivelul T ISII, iar de la organele bazinului mic
(vezica urinar, prostat, intestinul rect, colul uterin, uretr, i organele sexuale exterioare) intr n mduva
spinrii cu nervii parasimpatici la nivelul SII-SIV.
Durerea acut apare n rezultatul aciunii traumei, maladiei, disfunciei muchilor sau organelor interne.
Acest tip de durere este acompaniat de stresul neuroendocrin, i este ndreptat spre localizarea i delimitarea
destruciei tisulare deaceia o mai numesc i durere nociceptiv. Este durere: superficial, somatic profund i
visceral.
1. Superficial impuls nociceptiv din piele, esut subcutan i mucoase, bolnavul precis localizeaz
durerea i o descrie ca acut, pulsativ.
2. Somatic profund se transmite din muchi, articulaii i oase.
3. Visceral maladiile i disfuncia organelor interne i a tunicelor lor: apare n rezultatul maladiilor i
disfunciilor organelor interne i tunicelor lor. Poate fi difuz, surd, se simte pe linia median i este des
acompaniat de disfuncii a sistemului nervos vegetativ (gre, vom, sudoraie, schimbri a tensiunii arteriale
i a frecvenei cardiace). Sau poate fi acut, se localizeaz n locul afectat ori iradiaz n locuri ndeprtate
durere parietal.
Reacia organizmului la durerea acut. Este asociat cu o reacie neuroendocrin de stres, care
activizeaz sistemul nervos simpatic i organele endocrine. Ca consecin crete tonusul nervilor simpatici
efereni a organelor interne i eliminarea cateholaminelor din substana cortical a suprarenalelor. Reacia din
partea sistemelor de organe este:
1. Cardiovascular: crete tensiunea arterial i rezistena periferic, apare tahicardia.
2. Respirator: crete frecvena i minut volumul respirator.
3. Tractul gastrointestinal: crete tonusul sfincterelor i scade motorica.
4. Glandele cu secreie intern: hormonii catabolici cresc i cei anabolici scad.
5. Sngele: crete adhezia trombocitelor i se inhib fibrinoliza ce duce la hipercuagulare.
6. Imunitatea: leucocitoz, limfopenie, inhib sistemul reticuloendotelial (riscul infeciilor).
7. Starea general: anxietate, dereglri de somn, depresie, excitabilitate.
Durerea cronic. Cauza este disfuncia sistemului nervos i a mecanizmelor psihologice. Reaciile
neuroendocrine snt slbite, snt acompaniate de dereglarea somnului i schimbri afective. Sensibilitatea
durerei este transmis prin o cale de trei neuroni.
Mecanizmele dureri cronice:
1. Activitatea spontan a primilor neuroni.
2. Mecanosensibilizarea provacat de comprimarea ndelungat a nervului.
3. Diemilinizarea poate provoca trecerea impulsului de pe fibrele nenociceptive pe cele nociceptive.
4. Reorganizarea funcional a cmpurilor neuronale a coarnelor posterioare.
5. Activitatea spontan electric a celulelor coarnelor posterioare sau a talamusului.
6. Pierderea inhibiiei segmentare n mduva spinrii.
7. Distrugerea structurilor antinociceptive a talamusului.
Reacia organizmului la durerea cronic: reacia neuroendocrin este slab, snt dereglri de somn i
afective sau chiar depresie.
Farmacoterapia, este diferit fa de durerea acut:
1. Antidepresani dozele mai mici dect pentru efectul analgetic (blocada presinaptic de captare a
serotoninei, noradrenalinei), din acest motiv se indic n afeciunile cu dureri neuropatice (neuralgie
postherpetic sau neuropatie diabetic).
2. Neurolepticele snt efective n psihoze i excitri exagerate.
3. Anticonvulsivante dureri neuropatice (neuralgia nervului trigemen), au capacitatea de inhibare a
impulsaie neuronal, care joac un mare rol n geneza dereglrilor neuropatice.
4. Corticosteroizii efecte antiinflamatorii i analgetice.
5. Anesteticele locale folosite sistemic uneori se folosesc i intravenos, i dau un efect de sedare i
analgezie central.
6. Metode ajuttoare psihoterapia, fizioterapia, acupunctura, electrostimularea.

46

MANOPERE MEDICO-CHIRURGICALE N REGIUNEA COLOANEI VERTEBRALE


Anestezia spinal, epidural i caudal
Presupune ntroducerea anesteticului chiar n apropierea mduvei spinrii, deaceia acest tip de anestezii
se numesc blocade centrale. Pentru a ajunge la mduva spinrii acul trebuie s traverseze mai multe straturi:
1. Pielea.
2. esutul adipos subcutan.
3. Fascia superficial (puin se evideniaz).
4. Fascia proprie.
5. Ligamentele supraspinat i interspinat.
6. Ligamentul galben i endorahisul.
7. Spaiul epidural sau peridural (conine esut conjunctiv lax i plexuri venoase).
8. Dura mater.
9. Spaiul subdural (ocupat de un strat subire de esut conjunctiv lax).
10. Arahnoidea.
11. Spaiul subarahnoidian (conine lichidul cerebrospinal).
Efectele acestui tip de blocade snt n ntreruperea impulsaiei aferente i eferente spre structurile
somatice i viscerale. Structurile somatice primesc inervaie motorie i senzitiv, iar cele viscerale inervaie
vegetativ.
Blocada somatic prentmpin durerea i relaxeaz musculatura scheletic. n dependen de tipurile de
fibre nervoase i anestezia nu v-a fi unimomentan. De exemplu, blocada simpatic v-a fi cu 2 segmente mai
sus de cea senzitiv, iar blocada senzitiv v-a fi mai sus dect cea motorie.
Blocada visceral n majoritatea efectelor este alctuit din ntreruperea inervrii simpatice:
1. Cardiovascular: simpaticotomie medicamentoas mai jos de locul blocadei i cu posibil o hipotonie.
2. Respirator: denervarea muchilor intercostali i abdominali sau scderea tonusului lor.
3. Tractul gastrointestinal: crete tonusul nervului vag cu creterea peristaltizmului intestinal.
4. Sistemul urinar: nu snt schimbri majore se schimb numai n caz de hipotonie mare.
5. Organele endocrine i metabolizmul: inhib activitatea simpatic i dereglrile hormonale i
metabolice.
Anestezia spinal (subarahnoidean)
Accesul median. Acul se ntroduce strict median sub apofiza spinoas i paralel ei. n caz dac acul este
ntrodus fr dificulti, direcia v-a fi corect. ns n caz de un obstacol situat aproape de suprafa, atunci
sntem ntr-o apofiz spinoas. Dac obstacolul este mai profund, atunci poate fi lamela vertebrei. Ajungnd la
ligamentele supraspinate i interspinate simim prima rezisten. A doua rezisten este la trecerea prin
ligamentul galben i ultima este la trecerea durei mater. Ieirea liber a lichidului cefalorahidian prin ac ne
demonstreaz faptul c sntem n spaiul subarahnoidian. Anesteticul se ntroduce n spaiul subarahnoidian
(fig. 47).
Accesul paramedian. Acul se ntroduce sub un unghi de 10 15 la linia median. n acest caz medicul simte
numai dou rezistene: ligamentul galben i dura mater.
n partea ventral comunic cu sistema venelor cave superioare i inferioare. Orice obstacol n refluxul
venos duce la mrirea volumului venelor epidurale.
Abordul median este cel mai utilizat. Acele snt mai groase dect pentru anestezia spinal: 16G i 18G.
Spaiul epidural practic este virtual i determinm penetrarea acestui spaiu prin dou metode: 1) pierderea
rezistenei n procedura ntroducerii acului sau lichidului i 2)
suspendarea picturei pe canula acului.
Fig. 47. Canalul medular (acul a ptruns n spaiul
subarahnoidian).
Anestezia epidural (peridural)
Anesteticul se ntroduce n spaiul epidural, care se afl
superior pn la foramen occipitali mare i inferior pn la
fisura sacral. Spaiul epidural este ocupat de esut conjunctiv
lax i plexuri venoase, care la rndul su comunic, la nivelul
47

craniului, cu sinusurile venoase ale durei mater, iar inferior cu plexul venos sacral.
Ptrunznd n spaiul peridural mai verificm odat poziia acului prin test doza. Ea const n
administrarea a 3 ml soluie de anestetic cu adrenalin 1:200000. Dac s-a puncionat dura mater, blocul
anestetic apare timp de 3 minute. Dac apare o cretere a frecvenei cardiace, nseamn c soluia de anestetic
mpreun cu adrenalina a ptruns ntr-o ven epidural.
Soluia de anestetic se ntroduce fracionat i la fiecare injectare se aspir pentru a ne ncredina c acul
este n spaiul epidural (fig. 48).
Tehnica de plasare a cateterului n spaiul epidural. Cateterul se instaleaz n spaiul epidural n caz
dac este nevoie de o anestezie pe o peroad mai ndelungat de timp. Cateterul se ntroduce prin ac n aa mod
ca n spaiul epidural s nu fie mai mult de 5 cm din cateter. Apoi cateterul se fixeaz i se retrage acul atent.
Retragerea cateterului prin ac este nterzis. Dup ndeprtarea acului se verific gradaiile de pe cateter (nu
trebuie s fie ntrodus mai mult de 7 10 cm de la suprafaa pielii). La captul cateterului se fixeaz un adaptor
pentru sering i filtru antebacterian. Aspirm pentru a ne convinge c nu sntem n spaiul subarahnoidian sau
ntr-o ven epidural. La sfritul procedurii cateterul se fixeaz pe pielea toracelui.
Fig. 48. Anestezia epidural.
Contraindicaii pentru anestezia epidural
1. Dereglri de cuagulare.
2. Procese inflamatorii pe locul injectrii.
3. ocul hipovolemic.
Complicaii n anestezia epidural
1. Anestezia spinal total.
2. Hematomul i infectarea n spaiului peridural.
3. Ruperea accidental a cateterului.
Anestezia caudal
Anesteticul este ntrodus n partea sacral a spaiului epidural. Accesul se efectuiaz prin fisura sacral,
care este acoperit cu ligamentul sacrococcigian (analogul ligamentului supraspinat i interspinat, din alte
regiuni). Acest ligament este bine aderat la ligamentul galben, i din aceste considerente rezistena nu se simte
separat, ca n alte pri ale coloanei vertebrale (fig. 49).
Sacru este format din 5 vertebre sacrale concrescute. Pe partea anterioar a sacrului se situiaz orificiile
sacrale anterioare, prin care trec nervii sacrali. Pe partea posterioar orificiile posterioare, care snt acoperite
cu muchi. Rudimentele proceselor spinoase a vertebrelor sacrale de la S 1 pn la S4 snt prezente prin
tubercule, iar n locul procesului spinos a vertebrei S5 este orificiul sacral. Ventral de acest ligament
(sacrococcigian) se situiaz canalul sacral n care este sacul dural, care la maturi deobicei se termin la nivelul
segmentului 2 sacral. Spaiul epidural de aici este similar cu celelalte (adic esut conjunctiv i plexuri
venoase).

Fig. 49. Anestezia caudal.

48

TEMA 6. ANATOMIA TOPOGRAFIC A MEMBRULUI SUPERIOR I INFERIOR.


BLOCAJUL PLEXURILOR I NERVILOR PERIFERICI
n multe intervenii chirurgicale se folosete anestezia locoregional, care const din blocada
impulsurilor nervoase din regiunea operaiei i ntreruperea propagrii lor prin intermediul fibrelor nervoase.
Anetezia local este rezultatul blocadei chiar n zona de operaie, iar regional ntreruperea
impulsurilor mai proximal de operaie. Pentru a bloca efectiv nervii periferici se folosesc reperele anatomice
externe i proiecia trunchiurilor nervoase. Anestezia adecvat mai depinde i de relaiile nervilor cu vasele
magistrale i tecile fasciale.
Clasificarea anesteziilor locale (blocajelor)
Sunt diverse procedee de anestezie local numite dupa autor, nervi, spaii, regiuni dar le putem repartiza
dupa metoda i nivelul de administare a anestezicului.
I. Anestezie superficial sau terminal cu cloretila, cocain, anestezin, dicain.
1.1. Prin picurare.
1.2. Aplicarea tampoanelor.
1.3. Irigare cu aerosoli.
Este efectiv pe tunici mucoase (conjunctiv, pituitara, mucoasa bucal, faringian, a broniilor, rectal,
vaginal).
II. Anestezie infiltrativ
2.1. Infiltrarea anestezicului pe traiectul inciziei conform principiului sering bisturiu sering. Dupa
Schleih-Reclius infiltrativ strat cu strat.
2. 2. Infiltrarea anestezicului conform principiului de cumulare a anestezicului. Dupa Vinevski
infiltraie serpiginoas (ndesat, rspndetoare).
2.2.1. n teci miofasciale.
2.2.2. n spaii celuloadipoase.
III. Anestezie regional (n funciei de zone de inervaie i de intervenie)
3.1. Subarahnoidean.
3.2. Epidural sau peridural.
3.3. Truncular, conductorie infiltraia anestezicului n apropierea trunchiului neural, conductor al
excitaiilor dolore (algice, nociceptive).
Practic toate tipurile de anestezii locale necesit cunotine temeinice n anatomia topografic. n general
un plex sau nerv se localizeaz dup mai multe tehnici:
1. tehnica obinerii paresteziei ca semn de localizare (putem avea complicaii ca injectarea intraneural a
anesteticului cu dezvoltarea ulterioar a neuropatiei;
2. tehnica utilizrii stimulatorului de nerv periferic, cu un impuls electric de intensitate redus, care
produce stimularea fibrelor motorii indentificnd situarea lui;
3. tehnica blocajelor de nervi periferici cu ultrasunet.
Plexurile nervoase
Snt anastamozele ramurilor anterioare ale nervilor spinali, cu excepia regiunii toracice.
Plexul cervical este format din anastamozele ramurilor anterioare ale primelor patru nervi spinali cervicali.
Acest plex d dou feluri de ramuri: ramuri profunde, care formeaz plexul cervical profund i ramuri cutanate
sau superficiale, care formeaz plexul cervical supeficial.
Plexul brahial este format prin anastamozele ramurilor anterioare ale ultimelor patru perechi de nervi spinali
cervicali (C.V C.VIII) i ale primei perechi de nervi toracali (T.I). Dup ce rdcinile nervilor au ieit din
orificiile intervertebrale se unesc, formnd plexuri nervoase, apoi se divid n ramuri terminale. Acest plex se
gsete ntre muchii scalen anterior i mediu. Traectul este pe sub clavicul, dup care fibrele se recombin i
formeaz cele trei cordoane ale plexului brahial: medial, posterior i lateral. Plexul se termin prin formarea
nervilor, care inerveaz membrul superior.
49

Fascia care nconjoar muchii scaleni prevertebral formeaz un spaiu nchis i pentru plexul
brahial. Anume existena acestui spaiu nchis, permite ca anestezia plexului brahial s poat fi folosit la
diferite nivele (fig. 50).
Se infiltreaz pielea cu soluie de anestetic. Acul se ntroduce perpendicular la piele cu o direcie
medial i caudal, pn la apariia paresteziilor. Dac parasteziile apar n regiunea articulaiei umrului sau a
scapulei, atunci acest fapt ne vorbete despre neptrunderea acului n loja fascial (se atinge nervul, care merg
n sus naintea formrii plexului. Uneori avem rezultate nedorite legate de vecintatea ganglionului stelat,
nervul diafragmal, laringeu recurent, care se pot bloca.
Complicaii:
1. ntroducerea anesteticului n artera vertebral cu dezvoltarea accesului epileptic.
2. Apariia blocului spinal la nimerirea n orificiile intervertebrale.
3. Blocada ganglionului stelat, nervului laringeu recurent sau a nervului diafragmal.
Fig. 50. Plexul brahial (din R. D. Sinelinicov).
Anastamozele ramurilor anterioare ale ultimelor patru
perechi de nervi spinali cervicali (C.V C.VIII) i ale
primei perechi de nervi toracali (Th.I)
Blocajul plexului neural brahial
Metoda interscalenic. Nervii spinali cervicali
se contopesc n trunchi posterior de muchii scaleni
anterior i mediu. La nivelul cartilajului cricoid prin
spaiul interscalen uor de ajuns la teaca fascial unde
se afl plexul brahial (se determin prin intermediul
paresteziilor sau cu ajutorul electrostimulatorului).
Locul de ntroducere a acului este gropia
interscalnic sau intersectarea liniei orizontale ce trece
prin cartilajul cricoid i vena jugular extern. Dac
ntlnim dificultate n determinarea acestui punct,
atunci se roag pacientul s ridice capul, i n aa mod
se determin mai uor. n acest spaiu ramurile
trunchiului snt amplasate vertical i uneori nu se anesteziaz nervul ulnar (fig. 51).
Fig. 51. Blocajul plexului brahial prin metoda interscalenic.
Metoda supraclavicular. n aciast regiune plexul
brahial se afl la marginea lateral a muchiului scalen
anterior pe unde trece printre clavicul i coasta I,
coborndu-se n fosa axilar i la fel este acoperit de fascia
prevertebral. Pentru a determina localizarea plexului
brahial putem folosi un reper important, ca pulsaia arterei
subclavie. Se determin mijlocul claviculei, apoi lateral de
muchiul sternocleidomastoidian i scalen anterior se
palpeaz artera subclavie, unde cel mai bine se simte
pulsaia.
Punctul de ntroducere
a acului este cu 1,5 2cm
mai sus de clavicul spre direcia de pulsaia maximal a arterei subclavie pn
la apariia parasteziilor. Dac nu apar parastezii, atunci acul se ntroduce pn la
coasta 1 (fig. 52). n caz de nimerire n artera subclavie, ncet se scoate acul,
apoi se poate de ntrodus anesteticul fr apariia parasteziilor. Volumul
anesteticului este mai puin de 25 30ml.
Complicaii: 1. Pneumotorax.
2. Hemotorax.
Fig. 52. Blocajul plexului brahial prin metoda supraclavicular.
50

Metoda infraclavicular. n regiunea infraclavicular plexul brahial este mai compact i constrns. La
nivelul mijlocului claviculei plexul se gsete la 4 5cm de la suprafaa pielii, mai lateral de artera subclavie.
n primul rnd se infiltreaz pielea mai jos de clavicul cu 2 3cm. Acul se ntroduce sub un unghi de
45 grade la piele spre capul osului humeral. Ca punct de reper mai poate servi pulsaia arterei subclavia.
Parasteziile apar cnd acul ajunge la adncimea de 5 7cm. Volumul ntrodus este de 20 25ml. (fig. 53).
Complicaii: 1. Pneumotorax. 2. Hemotorax. 3. Hilotorax.
Fig. 53. Blocajul plexului brahial prin metoda infraclavicular.
Metoda axilar. Plexul brahial n cavitatea axilar se
mparte n fascicule, care snt amplasate n jurul arterei axilare.
Proiecia lui pe piele se determin prin mai multe metode:
1. Marginea anterioar a pilozitii.
2. Marginea intern a muchiului coracobrahial.
3. Paralel cu marginea inferioar a muchiului pectoral mare la
limita dintre treimea anterioar i medie a fosei axilare.
Sintopia plexului brahial din regiunea axilar se determin
n trei trigoane.
n trigonul clavipectoral vena axilar se gsete inferior
i medial, ramurile plexului brahial mai sus i mai lateral, artera axilar este situat ntre ven i plex.
n trigonul pectoral vena axilar se gsete mai medial i inferior, plexul se mparte n trei fascicule:
lateral, medial i posterior care respectiv se amplaseaz n jurul arterei. Tot la acest nivel din aceste trei
fascicule se formeaz nervii membrului superior. Din fascicolul lateral nervul musculocutanat i o rdcin a
nervului median. Din fascicolul median alt rdcin a nervului median, ulnar, cutanat medial al braului i
antebraului. Din fascicolul posterior nervii axilar i radial.
n trigonul subpectoral artera este nconjurat din toate prile de nervi. Anterior nervul median.
Posterior nn. axilar i radial. Lateral n. musculocutanat. Medial n. ulnar, cutanai mediali al braului i
antebraului. Nervul musculocutanat se gsete n afara lojei fasciale i trece n grosimea muchiului
coracobrahial. La fel i nervul cutanat medial al braului prsete loja fascial mai jos de clavicul din aceste
considerente aceti nervi se blochiaz prin infiltrare de anestezic. Uneori chiar i fascicolele nervoase snt
desprite de septe fasciale, atunci anestezicul nu se rspndete unifom.
Anestezia plexului brahial prin acces axilar se poate de efectuat prin cteva metode:
1. Metoda transarterial anesteticul se ntroduce anterior sau posterior de artera axilar, aproximativ
40ml. La o presiune a esuturilor mai distal de injecie anesteticul se propag proximal uneori captnd i n.
musculocutanat.
2. Metoda topografic (anestezia se verific dup apariia paresteziilor).
3. Metoda perivascular acul se ntroduce perpendicular pielii, deasupra pulsaiei maximale a arterei
axilare, la perforarea fasciei, acul se ndreapt paralel ei i se mai deplaseaz 2cm n direcie proximal,
volumul este de 40ml.
4. Metoda tehnicii cu neurostimulatorul
Complicaii: ntroducerea anesteticului intraarterial.
Argumentarea anatomo-topografic n blocajul
nervilor periferici a membrului superior
Regiunea brahial
Toate anesteziile nervilor periferici se efectuiaz
n corelaie cu reperele anatomice externe i liniile lor de
proiecie.
Nervul median se proiecteaz n anul bicipital
medial sau pe linia ce unete mijlocul fosei axilare i
mijlocul fosei cubitale (fig. 54).
Fig. 54. Anestezia nervului median pe bra.

51

Nervul ulnar n treimea superioar a braului corespunde cu proiecia pachetului neurovascular de baz
al braului, de la treimea medie merge de la anul bicipital medial spre epicondilul medial,
Nervul radial se situiaz n partea posterioar a
braului. n cea anterioar se proiecteaz numai n
treimea inferioar i corespunde anului bicipital lateral.
Pe partea posterioar a braului proiecia corespunde cu:
linia dintre punctul ce corespunde marginei inferioare a
m. latissimus dorsi i punctul dintre treimea medie i
inferioar a anului bicipital lateral. Pentru a efectua
anestezia, se palpeaz locul situat ntre unirea a dou
capete ale muchiului triceps i epicondilul lateral. Acul
se ntroduce cu 3 4cm mai proximal de acest reper pn
la periost (fig. 55).
Fig. 55. Anestezia nervului radial pe bra.

Regiunea cubital
Nervul radial se proiecteaz la marginea medial a m. brahioradial. Pentru a efectua anestezia se
flecteaz membrul n articulaia cubital i se palpeaz partea lateral a tendonului m. biceps. Acul se ntroduce
paralel antebraului spre capul osului radial i epicondilul lateral al humerusului pn la apariia parasteziilor
sau pn la periost (fig. 56).
Fig. 56. Anestezia nervului radial n fosa cubital.
Nervul median se gsete mai interior cu 1cm de a.
brahial care la rndul ei este la marginea intern a m.
biceps brahii. Pentru anestezie acul se ntroduce mai medial
de artera brahial i se ndreapt spre epicondilul medial
pn la apariia parasteziilor sau pn la periost (fig. 57).

Fig. 57. Anestezia nervului median n


fosa cubital.

Nervul ulnar situiaz n anul cubital posterior medial


format din epicondilul medial, olecranon, iar la exterior este
acoperit numai de fascia proprie. Nervul se gsete n regiunea
epicondilului medial. Acul se ntroduce mai proximal de acest an
pn la apariia parasteziilor (fig. 58).
Fig. 58. Anestezia nervului ulnar n regiunea cubital.
52

Antebraul
Nervul ulnar se proiecteaz pe linia ce unete epicondilul medial cu osul piziform.
N. median pe linia ce unete mijlocul distanei dintre epicondilul medial i tendonul m. biceps brahial
cu mijlocul distanei dintre procesele stiloide.
N. radial (r. superficial) situiaz n anul radial format din mm. brahioradial i pronator teres. La
limita dintre treimea medie i inferioar trece pe sub ligamentul m. brahioradial i iese n stratul subcutanat al
dorsului mnii.
Anesteticul se ntroduce n locul de proiecie a acestui nerv, iar pentru partea dorsal se infiltreaz esuturile de
la partea lateral a procesului stiloid a radiusului spre mijlocul prii dorsale a treimii inferioare a antebraului
(fig. 59). Volumul este de 2 3ml.
Regiunea carpian
Nervul radial la nivelul procesului stiloid al radiusului se afl ntre artera radial i ligamentul
muchiului flexor carpal al radiusului. Puin mai proximal merg ramurile dorsale.
Fig. 59. Blocul nervului radial n regiunea carpian.
Nervul median. Anestezicul se ntroduce medial de tendonul muchiului
palmar lung (fig. 60). Volumul ntrodus v-a fi nu mai mult de 3 5ml.
Fig. 60. Blocul nervului median n
regiunea carpian.
Nervul ulnar se repereaz la
nivelul plicii carpiene proximale. Acul se
ntroduce medial de pulsaia arterei ulnare
sau lateral de ligamentul muchiului
flexor carpal ulnar (fig. 61). Nervul poate
fi la nivelul ligamentului sau puin mai
profund. Volumul este de 3 5ml.

Fig. 61. Anestezia nervului ulnar n regiunea carpian.


Argumentarea anatomo-topografic n blocajul nervilor periferici a
membrului inferior
Membrul inferior este inervat de plexul lombar i sacral.
Plexul lombar este format din anastamozele ramurilor anterioare ale
T.XII i ale primelor patru nervi lombari. Are mai multe ramuri, dar la modul
practic noi avem posibilitate s blocm trei din ele:
1. Nervul femurocutanat lateral care inerveaz pielea regiunii fesiere i
pielea regiunii laterale a coapsei,
2. Nervul obturator, care are o ramur anterioar i alta posterioar.
Ramura anterioar inerveaz: m.obturator extern, pectineu, adductor lung i
scurt, precum i pielea din regiunea genunchiului i a feei mediale a coapsei.
Ramura posterioar m.adductor mare i articulaia coxofemoral.
3. Nervul femural este cel mai voluminos nerv al plexului lombar. n cavitatea pelvian d ramuri
pentru muchiul iliopsoas, pectineu i pentru artera femural, iar sub arcada inghinal formeaz numeroase
ramuri pentru muchii anteriori ai coapsei.
Plexul sacral rezult din anastamozele ramurilor anterioare ale trunchului lombosacral (anastamoza de la
L.IV i ale primilor trei nervi sacrai). Este cel mai voluminos plex i se afl situat n bazin. El formeaz
ramuri pentru muchii centurii pelviene i ramuri pentru muchii membrului inferior. n pracitc se efectuiaz
blocada nervului sciatic.
Pentru anestezia total a membrului inferior este important blocada nervilor sciatic, femoral i obturator (fig.
62).
53

Fig. 62. Plexul lombar i sacral (din R. D.


Sinelinicov).
Anastamozele ramurilor anterioare ale T.XII, ale
primelor patru nervi lombari i trunchului
lombosacral (anastamoza de la L.IV i ale
primilor trei nervi sacrai).
Blocajul nervilor membrului inferior
Nervul femoral
Se situiaz n grosimea m.psoas mare
iese pe femur prin lacuna muscular, la nivelul
ligamentului inghinal se gsete lateral de
arter. Sub ligamentul inghinal are un trunchi
scurt dup care se divide n mai multe ramuri.
Loja fascial este: de la ieirea din muchiul
lombar i se prelungete pn mai jos de
ligamentul
inghinal,
uneori
anesteticul
nimerete proximal, datorit acestei fascii i
blochiaz alte ramuri ale plexului lombar.
Pentru a efectua anestezia se determin pulsaia
arterei femurale (mai inferior de ligamentul
inghinal), i lateral de ea se ntroduce acul pn la apariia parasteziilor (fig. 63).
Fig. 63. Anestezia nervului femoral.
Nervul obturator
Iese prin orificiul obturator i se situiaz pe partea medial a
coapsei, inervnd pielea regiunii date i muchii lojei mediale.
Indicaii: sindrom dureros n regiunea articulaiei
coxofemurale, contracturi a adductorilor coapsei, artroze deformante a
articuaiei genunchiului i sindroame dureroase n articulaiiele
acestea. Poziia bolnavului pe spate.
Se determin pulsaia arterei femurale sub ligamentul inghinal. i mai medial de ea cu 1,5cm mai
inferior de ligamentul inghinal se ntoduce acul, sub un unghi de 60 grade la suprafaa frontal. Cu vrful
acului se determin marginea superioar a orificiului obturator, ntroducnd acul la o adncime de 1 1,5cm
pn la apariia parasteziilor (fig. 64).
Fig. 64. Anestezia nervului obturator.
Blocajul nervului femoral cutanat lateral
Selectiv aciast blocad se efectuiaz n interveniile pe
prile proximale i laterale ale coapsei, de exemplu n biopsia
muchiului. mpreun cu blocajele altor nervi se folosete n
operaiile pe articulaia coxofemoral, femur i genunchi.
Acest nerv se proiecteaz pe piele puin mai medial de spina
iliac anterioar superioar sub ligamentul inghinal i d ramuri
senzitive spre partea lateral a regiunii gluteiefisiere i coaps pn
la genunchi.
Poziia pacientului pe spate. Locul ntroducerii a acului este 1 2cm mai inferior si medial de spina
iliac anterior superior. Imediat mai dorsal de ligamentul inghinal se infiltreaz 10 15 ml de anestezic,
inclusiv i n direcia periostului spinei iliace (fig. 65). La apariia durerilor n timpul injectrii este necesar de
schimbat direcia acului.
Complicaii:
1. Blocaj neinstalat. 2. Parastezii durabile n injectarea intraneural.
54

Fig. 65. Blocajul nervului femoral cutanat lateral


Blocajul de plex lombar 3 n 1
Se blochiaz n. femoral, obturator i cutanat lateral al
femurului. Deoarece plexul lombar este nvelit de o loj fascial,
anesteticul se poate ntroduce la nivelul ligamentului inghinal, unde
nervul femoral intr pe coaps. Acul se ntroduce cu 1cm mai lateral
de artera femoral cu o direcie cranial sub un unghi de 60 grade fa
de piele.

Blocajul nervului sciatic


Nervul sciatic se formeaz din nervii spinali LIV SIII la nivelul intrrii n bazin. Din cavitatea bazinului
nervul ies n regiunea fesier prin orificiul infrapiriform. Trecerea lui distal se poate de urmrit prin repere
externe osteomusculare. La poziia median a piciorului, nervul este exact posterior de prile superioare ale
trohanterului mic care este reper pentru accesul anterior. n poziia pacientului pe o parte cu piciorul flectat,
nervul se gsete la mijlocul distanei de la cel mai nalt punct al trohanterului mare i spina iliac posterioar
superioar.
Indicaii: Intervenii chirurgicale n regiunea membrului inferior, sindromul algic posttraumatic,
osteoporoza, arsuri termice, sindromul Leri, dereglri motorii i trofice.
Abordul anterior. Poziia bolnavului pe spate, ca punct de reper servete pulsaia a. femorale mai jos
de ligamentul inghinal i cu 2cm mai medial se infiltreaz pielea. Acul se ntroduce n direcie dorsal la
adncimea de 4 6cm pn la atingerea periostului trohanterului mic, i se ntroduce o mic cantitate de
anestetic. Apoi se deplaseaz acul mai superior i dup ce am simit prbuirea lui, se mai ntroduce dorsal 2
4cm, i se injecteaz aproximativ 20ml de anestezic.
Abordul posterior. Poziia bolnavului este pe o parte cu piciorul flectat. Se deseneaz o linie care
unete trohanterul mare cu spina iliac superioar posterioar i de la mijlocul acestei linii se trage o
perpendicular de 4cm. (fig. 66). Acest punct corespunde orificiului sciatic. Acul se ntroduce la adncimea de
4 6cm pn la apariia parasteziilor. Cantitatea anestezicului ntrodus aproximativ 20 ml.
Fig. 66. Blocajul nervului sciatic din abord
posterior.
Abordul lateral. Poziia pacientului pe
spate. Acul se ntroduce posterior i mai inferior
de trohanterul mare i apoi se ntroduce posterior
de femur n direcie medial, strict orizontal la
adncimea pn la 8cm. Cantitatea ntrodus este
de 20 40 ml.

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Acalovschi I. Anestezie clinic. Cluj-Napoca. Editor Clusium, 2005. 867 p.


Acalovschi I. Manopere i tehnici n terapia intensiv. Cluj-Napoca. Editura Dacia, 1989. 307 p.
Acalovschi I. Anestezie-Terapie intensiv. Cluj-Napoca. Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu
Hatieganu. Cluj-Napoca. Editura Lito UMF, 1997. 112 p.
Boianu A., Boianu, P. ARDS sindromul de detres respiratorie acut. Trgu-Mure Editura Fondaiei
Chirurgicale Sfntul Ioan, 2001. 181 p.
Cristea I. Editura Anestezia subarahnoidian i peridural. Bucureti. Editura ALL, 1994. 422 .
Mogoeanu A. Anestezie terapie intensiv. Timioara. Ed.: Mirton, 1997. 433 p.
Kulciki K. I. et al. Chirurgie operatorie i Anatomie topografic. Chiinu. iina, 1995. 463 p.
Standring S. GRAY'S Anatomy. Elsevier Inc., 2008. 2504 p.
.. . . , 1994. 665 .
55

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

. . . . . , 1984.
225 .
. ., . . .
. , 1967. 424 .
. . . . . ,
1977. 624 .
. . . . , 1985. 368
.
. ., . . . -,
1997. 120 .
., ., . ..
, 1977. 256 .
. . . . - ,
2002. . 1. 832 .
. . . . -,
2002. . 2. 592 .
. . . . , 1953. 648 .
a . ., . ., . . , 2003.
548 .
. . . . -. . -, 1982. 320
.
- ., . . . , . , 2001. 306 .

56