ASTMUL BRONIC

Sensibilizare

Susceptibilitate genetica
Factori de mediu
-

Infectii
Fumat
Iritante

Alergeni

ASTM
Bronhospasm simptomatic

Inflamatie
Hiperreactivitate bronsica

Medicamente
-

Bronhospasm
Dispnee acuta
Hipersecretie de mucus
Inflamatia cailor aeriene
Hiperreactivitate
bronsica

FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI CORELAT CU SEVERITATEA

Severitatea bronhospasmului

Tratament medicamentos

Uor
< 2 crize/sptmn
Mediu
> 2 crize/sptmn

Agoniti adrenergici inhalator (la nevoie)

2
Corticosteroizi inhalator?
Cromolin inhalator
Glucocorticoizi inhalator

Grav
crize zilnice

Glucocorticoizi inhalator
+ po (alternativ daz therapy)

Scop terapeutic:

Combaterea crizei bronhospastice

Controlul crizelor recurente

Scderea inflamaiei bronicei a hiperreactivitii asociate

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
I LINIE - Agonitii 2 adrenergici

Antagoniti necompetitivi pentru agenii spasmogeni

Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivitii

Exemple:

Salbutamol debut imediat (30min)

Terbutalina durata 4-6 ore (durat scurt)

perfuzie iv (status astmaticus)

Fenoterol, Albuterol utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului

acut

Salmeterol efecte prelungite

Formeterol durat 12 ore (inhalator)

administrare: 2 x /zi
adjuvant pentru corticoterapie

ASOCIERE SINERGIC
CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNG DURAT
LINIA II-a
Teofilina

Antagonist necompetitiv spasmogen

Fereastr terapeutic ngust

Efecte adverse cardiace, SNC, digestive

Administrare: - oral (inclusiv eliberare prelungit, t = 12 ore)

- perfuzie (status astmaticus)

Interaciuni medicamentoase (antibiotice t , antiepileptice t)

Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu)

Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min

Adjuvant pentru 2 adrenergice i steroizi

n bronite cronice cu bronhospasm

Fr efecte asupra inflamaiei

La vrstnici

Bine tolerate

2 ADRENERGICE UZUALE
ACIUNE SCURT MEDIE (3 6 ORE)

DOZA (g/puff)

METOPROTERENOL

650 g

Uzual

ALBUTEROL

90 g

BITOLTEROL

370 g

Efect maxim:

PIRBUTEROL

200 g

> 12 puff/zi

TERBUTALIN

200 g

FENOTEROL

200 g

SALBUTAMOL

2 puff (4-6 ore)

100 g

ACIUNE LUNG ( > 12 ORE)

SALMETEROL

21 g

FORMOTEROL

12 g

MECANISMELE ANTIASMATICE ALE 2 ADRENERGICELOR

Bronhodilataie

Stabilizare mastocitar

Inhibarea eliberrii leucotrienelor

Scderea permeabilitii microvasculare

Scderea exudatului i edemului cilor aeriene

Creterea clearance-ului mucociliar

Creterea secreiei mucusului

EFECTE ADVERSE ALE 2 ADRENERGICELOR

Frecven redus pentru calea inhalatorie
Frecven crescut pentru p.o. sau parenteral

Tremor

Grea, vom

Tahicardie, aritmie

TA

Hipopotasemie

Agitaie, nervozitate

Rar: cefalelee, nroirea pielii, slbiciune, transpiraie

Toleran

INIIEREA TRATAMENTULUI CU TEOFILIN

A. Copii 6-15 ani i aduli 16-60 ani fr factor de risc
4

Trepte
Copii < 45kg

Copii > 45kg i

aduli

Doza iniial

12 14mg/kg/zi, divizat la 12
ore

300mg/zi, divizat
la 12 ore

Dup 3 zile dac

tolereaz se crete la

16mg/kg/zi, pn la max
400mg/zi divizat la 12 ore

400mg/zi, divizat
la 12 ore

Dup alte 3 zile, dac

tolereaz, se crete la

20mg/kg/zi, pn la max
600mg/zi divizat la 12 ore

600mg/zi, divizat
la 12 ore

B. Pacieni cu factori de risc, clearance afectat, vrstnici > 60 ani sau fr

monitorizare seric
Copii 6-15 ani: Teofilina nu depete 16mg/kg/zi, pn la max 400 mg/zi

La adolesceni: 16 ani i aduli, iclusiv vrstnici, Teofilina nu trebuie s

depeasc 400mg/zi

Concentraii terapeutice plasmatice: 5-20g/ml (medii 10-15 g/ml

Aminofilina 200mg

158mg Teofilin

SIMPTOME ALE INTOXICAIEI CU TEOFILIN (concentraie plasmatic

>30g/ml)
GASTROINTESTINALE

NEUROLOGICE

Vom

Nervozitate

Dureri abdominale

Tremor

Diaree

Dezorientare

Hematemez

Convulsii

METABOLICE

MOARTE

Hipopotasemie
Hiperglicemie

Tulburri acido-bazice
Rabdomioliz

CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusal
Tahicardie supraventricular
Extrasistole ventriculare
Fibrilaie atrial, flutter
Tahicardie atrial multifocal
Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic
TEOFILINA interaciuni medicamentoase T = 8 ore
T<

T>
INDUCTORI ENZIMATICI

INHIBITORI CYP450

Fenobarbital

Contraceptive orale

Rifampicin

Eritromicin

Fenitoin

Ciprofloxacin

Carbamazepin

Blocante de calciu

FUMTORI

Fluconazol

ALCOOLISM CRONIC

Cimetidin
BOLI HEPATICE
INSUFICIEN CARDIAC
INFECII VIRALE

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
1. GLUCOCORTICOIZI

Nu produc bronhodilataie

Nu antagonizeaz imediat un spasmogen

Status astmaticus medicatie salvatoare

Scade dezvoltarea toleranei la ageni adrenergici (inhib reglarea n jos a R

adrenergici) sau chiar R

Administrare:

Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon

Efect complet cteva zile

Oral astm cronic sever cur scurt (Prednisolon) + inhalator

IV hemisuccinat de hidrocortizon

2. GROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL

Profilactic (stabilizante mastocite)

Nu este bronhodilatator

Previne att spasmul, inflamaia i hiperreactivitatea bronic

Previne croza indus prin alergeni, efort sau iritante

Copiii rspund mai bine

Administrare:

Inhalatorie pulbere sau soluie

Oral absorbie foarte

3. ANTILEUCOTRIENE

Antagonizeaz receptorul pentru LCT4, LTD4 i LTE4

Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast

Inhibitori de 5-lipoxigenaz (blocarea formrii leucotrienelor)

Exemple: Zileutin
GLUCOCORTICOIZI
Mecanisme antiinflamatorii
Nivel celular
7

Scade afluxul i activitatea leucocitar

Scade activitatea mononuclearelor

Scade proliferarea vaselor sanguine

Scade expansiunea clonal a limfocitelor B i T

Asupra mediatorilor inflamaiei i proceselor imune

Inhib transcripia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine),

moleculelor de adeziune celular

Scade sinteza eicosanoizilor

Scade sinteza de Ig G

Modific transcripia genelor pentru colagen

Rezultate:

Scderea procesului inflamator cronic

Scderea intensitii proceselor i reaciilor autoimune

Reducerea proceselor de vindecare a plgilor i a aspectelor protectoare ale

inflamaiei

Scade hiperreactivitatea bronic

mpiedic desensibilizarea R 2 adrenergici

EFECTELE CORTICOIZILOR INHALATORI ASUPRA CONSECINELOR CLINICE

ALE ASTMULUI
EFECTE CONFIRMATE

Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici

Reducerea simptomelor sau exacerbrilor astmatice

Ameliorarea funciei pulmonare

Scderea variaiilor diurne ale funciei pulmonare

Scderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen

Scderea crizelor nocturne

8

mbuntirea indicilor calitii vieii

ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE

Scderea spitalizrii i cazurilor de deces

Scderea vitezei de declin a funciei pulmonare

Creterea perioadelor de remisie susinut a crizelor

EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR INHALATORI

LOCALE

Disfonie

Candidoz oro-faringian

Iritaia gtului i tuse

SISTEMICE

Supresie CSR

Efecte asupra creterii la copil

Cstig n greutate, obezitate truncal

Atrofia pielii

Cataract, glaucom

Osteoporoz

HTA, hiperglicemie

Ulcer peptic

Alterarea dispoziiei, psihoz

Diseminarea infeciei cu virus varicelo-zosterian

EFECTE ADVERSE
METABOLICE: intoleran glucidic, obezitate, dislipidemie, proteoliz, inhibarea
sintezei proteice
9

OSOASE: scderea absorbiei calciului, osteoporoz, necroz avascular de cap

femural
CARDIO-VASCULARE: retenie hidrosalin, hipertensiune, ateroscleroz
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infecii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataract
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de somn,
ideaie psihotic
TULBURRI DE CRETERE LA COPIL: scderea secreiei de hormoni de cretere
i mai ales inhibarea factorului de cretere de tip insulunic I
SCDEREA SECREEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT

STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR ADVERSE ALE GC

Selectivitatea tisular (redus ca disponibilitate de compui selectivi)

Mimarea secreeiei circadiene a GC

Terapia alternant (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)

Reduce supresia axului H-H-C

Discontinuitatea se poate manifesta i terapeutic
Se menine remisia afeciunii tratate
Se reduc i alte efecte adverse
Ins nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizat
Administrare local:

Inhalator (poten ridicat, efecte de prim trecere efecte sistemice

reduse)
Intraarticular (efect ndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid,
metilprednisolon acetat)
Cutanat (poten nalt, ef. sistemic foarte redus)

STABILIZATORI AI MASTOCITELOR (inhibitori ai degranulrii mastocitare)

10

REPREZENTANI:

CROMOGLICAT DE SODIU

NEDOCROMIL

Mecanism de aciune: inhib degranularea mastocitar probabil prin blocarea

influxului de calciu
Efecte

Suprim influxul celulelor inflamatorii

Suprim hiperreactivitatea bronic
Suprim bronhospasmul indus de efort sau aerul rece

Eficien

Prima opiune de tratament la copil

Pentru controlul de lung durat al astmului
Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort
Nu este eficient n combaterea de urgen a bronhospasmului
(este CI)
Efectul complet se instaleaz dup 1-2 sptmni de tratament
sau ami mult

Administrare

Inhalatorie, de 3-4 x/zi

Efecte
adverse

Cefalee, iritaie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gt uscat, nroire

MODIFICATORI AI LEUCOTRIENELOR
LEUCOTRIENE:

Bronhospasm

Creterea permeabilitii vasculare

Creterea secreiei de mucus

Atracia i activarea celulelor proinflamatorii

1. Inhibitori ai produciei de leucotriene (inhibitori ai 5-lipooxigenazei)

ZILEUTON
11

2.

Antagoniti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4) - ZAFIRLUKAST,

PRANLUKAST, CINALUKAST, MONTELUKAST

Medicaie alternativ pentru controlul astmului persistent mediu

ADERENA (COMPLIANA) LA TRATAMENTUL ANTIASTMATIC

Aderena la tratament scade pe msura ameliorrii simptomatice

Permiteti pacientului sa-i exprime preferinele pentru medicamente i

rspundei la acestea

Ameliorai percepia pacientului, n timp, asupra astmului. Acest aspct nu se

realizeaz dup o prim vizit

Explicai pacientului scopul tratamentului

Compliana crete n msura n care acesta corespunde dorinelor pacientului

Tratament ct mai simplu:

Ct mai puine medicamente

Ct mai puine doze/zi

Ct mai puine efecte adverse, explicai efectele adverse

Determinai obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru

medicaia preventiv)

Raliai familia la acest context

Pstrai legtura cu pacientul

12