Sunteți pe pagina 1din 10

Anexa 1

CERERE DE FINANARE
INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE
FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL
CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE
NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE
Se completeaz de ctre Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar

Instituia
Numele i prenumele
persoanei care nregistreaz

Data nregistrrii
Numr de nregistrare

Semntura

Numr cerere de proiecte*


* Se completeaz n cazul n care se organizeaz sesiuni periodice de depunere..

TITLUL PROIECTULUI
..........................................

INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE


Tipul asistenei comunitare nerambursabile: FEDR
1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL
1.1. SOLICITANT
Denumirea firmei
Numr de nregistrare la Registrul Comerului
Cod Unic de nregistrare / CIF
Adresa potal
Cod potal
Pot electronic

1.2. TIPUL SOLICITANTULUI

Societate comercial
Societate cooperativ

Se bifeaz cu X csua corespunztoare.

Anul nfiinrii

2008
La data depunerii Cererii de finanare

Numr de angajai
Cifra de afaceri
Profitul / Profitul din exploatare
CF-1

n anul anterior depunerii Cererii de finanare*

* Conform datelor din situaiile financiare aferente exerciiului financiar corespunztor anului anterior.

1.3. REPREZENTANTUL LEGAL


Nume i prenume
Funcie
Numr de telefon/ mobil
Numr de fax
Pot electronic

1.4. PERSOANA DE CONTACT


Nume i prenume
Funcie
Numr de telefon/ mobil
Numr de fax
Pot electronic

1.5. BANCA
Banca/ Sucursal
Adresa
Cod IBAN

1.6. SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE


A) Ai beneficiat de asisten financiar nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea unei
instituii financiare n ultimii 3 ani?
Dac da, specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte:
Titlul proiectului i nr. de referin
Stadiul implementrii proiectului

n stadiu de implementare

Finalizat

n stadiu de implementare

Finalizat

n stadiu de implementare

Finalizat

Rezultate propuse i/ sau realizate


Valoarea proiectului (n lei)
Sursa de finanare
Titlul proiectului i nr. de referin
Stadiul implementrii proiectului
Rezultate propuse i/ sau realizate
Valoarea proiectului (n lei)
Sursa de finanare
Titlul proiectului i nr. de referin
Stadiul implementrii proiectului
Rezultate propuse i/ sau realizate
Valoarea proiectului (n lei)
Sursa de finanare

CF-2

Da

Nu

B) Specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare ai mai solicitat/ benefiDa
ciat de sprijin financiar din fonduri publice, inclusiv fonduri UE, n ultimii 3 ani.

Nu

Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii:


Denumirea programului
i nr. de nregistrare al proiectului
Sursa de finanare

2. DESCRIEREA PROIECTULUI
TITLUL PROIECTULUI
ACHIZIIA DE UTILAJE PENTRU NLOCUIREA LINIEI TEHNOLOGICE-ncapsulare amestec plante

2.1. AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE


PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE
AXA PRIORITAR 1 Un sistem inovativ i ecoeficient de producie
DOMENIUL DE INTERVENIE 1.1 Investiii productive i pregtirea pentru competiia pe pia a ntreprinderilor, n special a IMM
OPERAIUNEA a) Sprijin pentru consolidarea sectorului productiv prin investiii tangibile i intangibile
SCHEMA DE AJUTOR DE STAT:
X Schema de ajutor de stat: Sprijin pentru consolidarea i modernizarea sectorului productiv prin investiii realizate de
ntreprinderile mici i mijlocii
Schema de ajutor de minimis: Sprijin pentru consultan specific i instruire specializat acordat ntreprinderilor mici i mijlocii
pentru elaborarea i implementarea proiectelor de investiii

2.2. LOCAIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI


Romnia
Regiunea de dezvoltare
Judeul
Localitatea
Adresa

2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI


2.3.0. Activitatea (Codul/ codurile CAEN) pentru care se solicit
finanare nerambursabil
2.3.1. Obiectivul proiectului

2.3.2. Context

CF-3

2.3.3. Justificarea necesitii finanrii nerambursabile

2.3.4. Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este cazul)

2.3.5. Resursele implicate n realizarea proiectului

2.3.6. Activiti previzionate i rezultate anticipate


Nr. crt.

Activitate/ subactiviti

Rezultate

1.
1.1.

CF-4

Indicatori de evaluare

Resurse implicate

Daca este necesar, se vor insera linii suplimentare n tabel.

2.4. MANAGEMENTUL PROIECTULUI

2.5. DURATA PROIECTULUI

2.6. CALENDARUL ACTIVITILOR


Activitate

De la
(luna de la semnarea contractului)

Pn la
(luna de la semnarea contractului)

1.

luna de la semnarea contractului

luna de la semnarea contractului

2.

luna de la semnarea contractului

luna de la semnarea contractului

3.

luna de la semnarea contractului

luna de la semnarea contractului

4.

luna de la semnarea contractului

luna de la semnarea contractului

luna de la semnarea contractului

luna de la semnarea contractului

2.7. INDICATORI
Indicatori

La nceputul
perioadei de
implementare

La sfritul
perioadei de
implementare

La sfritul perioadei de meninere


obligatorie a investiiei
(3 ani)

Realizare
Active tangibile achiziionate prin proiect (buc.)
Active intangibile achiziionate prin proiect (buc.)
Suprafaa de producie modernizat/ construit
prin proiect (mp)
Rezultat
Creterea cifrei de afaceri (%)
Numrul locurilor de munc create
Numrul locurilor de munc meninute

2.8. RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE


Tip

Denumire

Mod de relaionare

Program
Strategie
CF-5

2.8. RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE


Proiect
Alt document relevant la
nivel naional/ regional

2.9. TAXA PE VALOAREA ADUGAT


Organizaia este pltitoare de TVA?

Da

Nu

Dac NU, exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare
conform prezentei cereri, pentru care organizaia este pltitoare de TVA ?
Daca DA, v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile
desfurate.

Da

Cod
pltitor

Nu

2.10. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

2.11. INFORMARE I PUBLICITATE


Nr. crt.

Activitatea de informare i publicitate (v rugm descriei pe scurt)

Durata estimat/ Perioada

1.
2.

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL


3.1. IMPACTUL PROIECTULUI ASUPRA MEDIULUI (V RUGM S EXPLICAI MODUL N CARE PROIECTUL VA
RESPECTA PRINCIPIUL POLUATORUL PLTETE)

CF-6

3.2. DEZVOLTAREA DURABIL

3.3. EGALITATEA DE ANSE

3.4. ACHIZIII
ACHIZIII DEMARATE/ EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE
Nr.
crt.

Obiectul contractului/ Acorduluicadru pentru realizarea proiectului

Valoarea real
Euro

Lei

Procedura aplicat

Data nceperii
procedurii

1.
2.

ACHIZIII PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE FINANARE


CF-7

Data finalizrii
procedurii/
Stadiul
procedurii

Nr.
crt.

Obiectul contractului/ Acorduluicadru pentru realizarea proiectului

Valoarea estimat
Euro

Procedura aplicat

Lei

Data estimat
pentru
nceperea
procedurii*

Data estimat
pentru
finalizarea
procedurii*

1.
2.

4. BUGETUL
PROIECTULUI/ SURSE DE FINANARE
4.1. DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIAL

Nr.
crt.

Denumirea
cheltuielii*

Valoarea
total a
cheltuielii
cu TVA (lei)

Valoarea
total
eligibil a
cheltuielii
(lei)

2 = 3+8

3 = 6+7

1.

Teren

2.

Cldire (total), din


care:
Achiziie
Construcie
Modernizare

3.

Mijloace fixe (total),


din care:
Tangibile
Elementul 1
Elementul 2
Elementul 3
Intangibile
Elementul 1
Elementul 2
Elementul 3

4.

Consultan (total),
din care:
pentru pregtirea
proiectului
elaborare de studii
tehnice, etc.
pentru
implementarea
proiectului

5.

Instruire specializat

6.

Consolidarea
cursului de schimb

7.

Cheltuieli neeligibile

Finanarea nerambursabil
Prevederile
legale

Procentu
l (%)

Valoarea
finanrii
nerambursabil
e (lei)

CF-8

Contribuia proprie
la
valoarea
eligibil a
cheltuielii
(lei)

Cheltuieli
conexe i
neeligibil
e (lei)

Nr.
crt.

Denumirea
cheltuielii*

Valoarea
total a
cheltuielii
cu TVA (lei)

2 = 3+8

Valoarea
total
eligibil a
cheltuielii
(lei)
3 = 6+7

Finanarea nerambursabil
Prevederile
legale

Procentu
l (%)

Valoarea
finanrii
nerambursabil
e (lei)

Contribuia proprie
la
valoarea
eligibil a
cheltuielii
(lei)

Cheltuieli
conexe i
neeligibil
e (lei)

TOTAL

4.2. SURSE DE FINANARE ALE PROIECTULUI


Nr. crt. Surse de finanare

Valoare (lei)

Valoarea total a proiectului

ii

Valoarea neeligibil a proiectului

iii

Valoarea eligibil a proiectului

Ajutor financiar nerambursabil solicitat

Contribuia solicitantului

2.1

Contribuia n numerar

2.2

Contribuia prin mprumut

4.3. GRAFICUL CERERILOR DE RAMBURSARE


Cerere de
rambursare nr.

Activitatea/ subactivitatea pentru care se


solicit rambursarea

Suma estimat de
rambursat (lei)

Data estimativ a depunerii (luna


de la data semnrii contractului)

Total GRANT aprobat prin scrisoare de aprobare tehnic i


financiar

4.4. PREFINANARE
Solicit prefinanare

Da

Nu

Dac DA, v rugm specificai


Data estimat a depunerii Cererii de prefinanare la OI IMM

% din valoarea total a ajutorului financiar nerambursabil solicitat

Cuantumul sumei solicitate (lei)

5. DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i
asistena financiar pe care o solicit este necesar proiectului conform descrierii.
De asemenea, confirm c nu am luat la cunotin de nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se
deruleze sau ar putea fi ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv
aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la fals n
declaraii.
CF-9

Data

Funcia ocupat n organizaie

Nume i prenume (litere mari de tipar)

Semntura i tampila

CF-10