PERICARDITELE

Pericardul visceral este o membran seroas

care este separat printr-o mic cantitate
(15-50 ml) de lichid de pericardul parietal.
Pericardul mpiedic dilatarea brusc a
camerelor cordului n timpul efortului i
hipervolemiei.
n timpul ejeciei, ca urmare a dezvoltrii
unei presiuni intrapericardice negative, este
facilitat umplerea atrial n timpul sistolei
ventriculare.

PERICARDITA este un proces inflamator

care afecteaz pericardul, n marea
majoritate a cazurilor fiind secundar
altor afeciuni.

CLASIFICAREA CLINIC

1. Pericardita acut (evoluie sub 6 sptmni)

II. Pericardita subacut (6 sptmni - 6 luni)

A. Fibrinoas
B. Lichidian (seroas sau hemoragic)
C. Tamponada pericardic
A. Lichidian-constrictiv
B. Constrictiv

III. Pericardita cronic (> 6 luni)

A. Lichidian
B. Adeziv (neconstrictiv)
C. Constrictiv

CLASIFICAREA ETIOLOGIC

I. Acut idiopatic
II. Pericardita infecioas:

A. Viral (virus Coxsackie A i B, virus echo,

virusul urlian, adenovirus, hepatitic, HIV);
B. Piogenic (pneumococ, streptococ,
stafilococ, Neisseria, Legionella i al.);
C. Tuberculoas;
D. Micotic (histoplasmoz, coccidioidomicoz,
Candida, blastomicoz i al.);
E. Alte infecii (sifilis, parazitoze).

CLASIFICAREA ETIOLOGIC

III. Pericardita neinfectioas n:

A. Infarctul miocardic acut;

B. Uremie;
C. Neoplazie: tumori primare (benigne sau maligne),
metastaze pericardice (cancer de sn, plmn, limfom, boal
Hodgkin);
D. Mixedem;
E. Chilopericardul;
F. Traumatisme: penetrante ale peretelui toracic, nepenetrante;
G. Disecie de aort (cu ruptur n sacul pericardic);
H. Postiradiere;
I. Febra familial mediteranean;
J. Pericardita familial.

CLASIFICAREA ETIOLOGIC

IV. Pericardita legat de hipersensibilitate sau

autoimunitate:

A. Febra reumatismal acut;

B. Colagenoze (LES, poliartrita reumatoid,
scIerodermie, febra reumatic acut,
granulomatoza Wegener);
C. Indus de medicamente (de exemplu:
procainamid, hidralazin, fenitoin, izoniazid,
doxorubicin);
D. Post-injurie cardiac: postinfarct miocardic
(sindrom Dressler), postpericardiotomie;
posttraumatic.

PERICARDITA ACUT (PA)

PERICARDITA ACUT (PA) poate evolua cu producerea

de:

exudat fibrinos pericardita acut fibrinoas (uscat, seac) sau

cu revrsat lichidian pericardita acut lichidian (efuziv,
exudativ).

Cel mai frecvent factorul etiologic nu poate fi stabilit (forma

idiopatic, n care se presupune rolul infeciei virale).
Durerea, frectura pericardic, modificri
electrocardiografice, revrsatul pericardic cu tamponad
cardiac i pulsul paradoxal sunt manifestrile principale
ale multor forme de pericardit acut i vor fi luate n
considerare nainte de a discuta formele cele mai obinuite
de boal.

Pericardita acut uscat

(fibrinoas)
Tablou clinic

Durerea toracic este un simptom important, dar nu totdeauna

prezent n formele variate de pericardit acut.
Cauza durerii este iritarea pericardului i a esuturilor din jur.
Caracteristic durerea este

precordial (uneori retrosternal sau cu extindere spre gt, epigastriu);

de obicei, variaz n intensitate la schimbarea poziiei corpului:
accentuat n decubit dorsal i lateral, la inspir, tuse;
se uureaz n poziia cu trunchiul aplecat nainte i are relaie cu
efortul fizic.

Durata durerii este variabil de la ore pn la zile. Poate imita

criza prelungit de angin pectoral (mai puin iradiaz n brae).
Ea este prezent, de obicei, n pericarditele infecioase acute i
n multe forme presupuse a fi legate de hipersensibilitate sau
autoimunitate.

Pericardita acut uscat

(fibrinoas)
Tablou clinic

Durerea este adesea absent in pericardita

tuberculoas cu evoluie lent, cea aprut
postiradiere, neoplazic sau uremic.
Adesea, durerea este de tip pleural ca urmare a
inflamaiei pleurale asociate, fiind simit ca o
neptur i agravat de inspir, tuse i modificri
ale poziiei corpului, dar uneori este o durere

constant,
cu caracter constrictiv,
care iradiaz fie ntr-un bra, fie n ambele brae si se
aseamn cu cea din ischemia miocardic; astfel,
confuzia cu infarctul miocardic este obinuit.

Pericardita acut uscat

(fibrinoas)
Tablou clinic

Diferenierea infarctului miocardic acut de

pericardita acut devine chiar mai complicat
atunci cnd n pericardita acut nivelurile serice ale
transarninazelor i creatinkinazei cresc, posibil
datorit afectrii concomitente a miocardului.
Totui, creterile acestor enzime, dac ele se
produc, sunt destul de modeste.
n funcie de etiologia pericarditei se pot asocia i
alte simptome:

febra,
transpiraii,
mialgii.

Examenul obiectiv i paraclinic.

Se remarc uneori poziia aplecat nainte, o respiraie superficial

(pentru uurarea durerii), febra, ritmul inimii accelerat.
Frectura pericardic, determinat auscultativ, este cel mai
important semn fizic; ea poate avea pn la trei componente n
ciclul cardiac i este de

tonalitate nalt,
are un timbru aspru, asemnat cu paii pe zpad ngheat sau cu
zgomotul la ndoirea pielii uscate,
localizarea e mai des n spaiile 3-4 parasternal stng, dar se poate
ausculta i n alte zone precordiale.

Ea poate fi uneori auscultat numai atunci cnd este aplicat o

presiune ferm cu diafragma stetoscopului pe peretele toracic.
Se percepe mai bine n inspir, n poziie aplecat nainte i culcat pe
stnga.
Acumularea de lichid duce la dispariia frecturii.

Examenul
electrocardiografic:

n pericardita acut fr revrsat masiv electrocardiograma

evideniaz de obicei modificri secundare inflamaiei
subepicardice acute, care se prezint n cteva stadii.
Stadializarea modificrilor ECG:

Supradenivelarea concordant (fr imagine n oglind) a

segmentului ST(cu concavitatea n sus), difuz (n toate derivaiile
cu excepia aVR i V1), care poate dura de la cteva zile la cteva
sptmni (corespunde etapei iniiale cu durere);
Revenirea segmentului ST la izolinie
Aplatizarea ulterioar a undei T, poate fi i difazic;
Unde T negative, absent unda Q.
Revenirea undelor T la normal n sptmni i luni, n pericarditele
tuberculoase unda T negativ poate persista indefinit.

Pericardita acut uscat (fibrinoas)

Examenul radiologic i ecografic nu

aduce date caracteristice.

Pericardita acut
exsudativ.
Presupune acumularea unei cantiti importante de lichid n cavitatea
pericardic.
Tablou clinic.
Simptomatologia este dependent de cantitatea de lichid pericardic i de
viteza de acumulare a lui.
n cantiti semnificative lichidul pericardic contribuie la instalarea
sindromului de restricie cardiac: prin micorarea debitului cardiac (iar
retrograd prin creterea presiunii venoase sistemice) se manifest
reducerea volumului telediastolic.
Semnele clinice.

Durerea toracic are aceleai caracteristici ca n pericardita uscat, dar tinde s

dispar pe msur ce se acumuleaz lichidul.
Dispneea este n funcie de cantitatea de lichid acumulat, uneori poate fi
marcat i deranjant. Pentru diminuarea ei bolnavul ia anumite poziii ("semnul
atitudinilor"): "rugciunea mahomedan" sau poziia eznd aplecat nainte
peste perna inut pe genunchi ("semnul pernei") .
Coleciile lichidiene mari pot provoca tuse, disfonie, sughi, disfagie etc. prin
compresie asupra bronhiilor, nervului laringean recurent sau esofagului.

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv la tineri se poate observa (rar)

o bombare a spaiilor intercostale n regiunea
precordial. Jugularele sunt turgescente.
La percuie se determin cmpurile pulmonare clare.
Uneori se atest matitate i auscultativ diminuarea
murmurului vezicular la baza plmnului stng
(semnul Pins) datorat compresiei pulmonului de
ctre lichidul pericardic.
Pulsul este tahicardic, dar de volum normal (att
timp ct nu are loc tamponada).
ocul apexian lipsete sau se palpeaz dificil (n
acest caz este slab).

Examenul obiectiv

Aria matitii cardiace este crescut n toate

direciile, tranant (de la sunet pulmonar se trece
direct la matitate absolut), poate fi extensiv
(crete de la o zi la alta).
Baza plmnului stng poate fi comprimat de
lichidul din pericard, producnd o zon de matitate
inferior de unghiul scapulei stngi; aceast zon va
schimba unghiul cardiohepatic (unghi drept la
normal) n unul obtuz (semnul Ewart).
Zgomotele cardiace sunt mult diminuate, frectura
pericardic lipsete (uneori se poate ausculta la
limita superioar a lichidului).

Datele examenelor de laborator

Pot fi cercetate:

VSH este adesea crescut,

ureea, creatinina, leucocitoza i enzimele cardiace (AsAT, CKMB), care sunt normale sau discret crescute.

n funcie de datele clinice i de explorare pot fi indicate:

hemoculturi, uroculturi, culturi din exsudatul faringian,

intradermoreacia la tuberculin, test pentru HIV,
ASLO, anticorpi antinucleari, celule lupice,
teste serologice i culturi pentru virusuri, aglutinine la rece
(micoplasma), anticorpi heterofili (mononucleoz), anticorpi
imunofluoresceni (toxoplasmoz),
TSH, T4,T3 (mixedem),
teste serologice pentru fungi etc.

Electrocardiografic se observ:

micorarea amplitudinii complexului QRS;

n coleciile lichidiene importante se poate observa
"alternana electric" (variaii considerabile de amplitudine
QRS de la ciclu la ciclu, explicabil prin micrile foarte
ample ale cordului, variabile de la ciclu la ciclu n interiorul
sacului pericardic);
supradenivelarea concordant (fr imagine n oglind) a
segmentului ST (cu concavitatea n sus), difuz (n toate
derivaiile cu excepia aVR i V1), care poate dura de la
cteva zile la cteva sptmni;
dup ce supradenivelarea segmentului ST revine la izolinie,
unda T poate deveni plat, difazic sau negativ. Unda T
poate reveni la normal n cteva luni, iar n pericarditele
tuberculoase unda T negativ poate persista indefinit.

Electrocardiografic

Uneori pot aprea dificulti n

diferenierea modificrilor ECG de cele din
infarctul miocardic acut.
In pericardit

lipsete unda Q,
modificrile de faz terminal sunt
concordante, difuze (la coronarieni se implic
o zon, un perete ventricular anume),
supradenivelarea segmentului ST are aspect
diferit.

Examenul radiologic

La o cantitate de lichid sub 200 ml cordul este normal. ntr-o

colecie de lichid n mare cantitate se va determina:

mrirea global a siluetei cardiace de form triunghiular (trapezoid),

"n caraf";
uneori este posibil evidenierea unui dublu contur - conturul inimii n
interiorul conturului pericardic;
linii lucitoare de grsime pericardic pot fi observate profund n
interiorul umbrei cardiopericardice;
cmpii pulmonari normali, fr semne de staz venoas (element im
portant pentru diferenierea de cardiomegalia cu insuficien cardiac);
lipsa sau diminuarea pulsaiilor marginilor cardiace la kimografie.

Explorrile repetate la interval de cteva zile pot arta mrirea

progresiv a umbrei cardiace. Examenul radiologic toracic poate
fi util n decelarea leziunilor pleurale i pulmonare cauzale
(neoplasm, tuberculoz).

A. Radiografie toracic
cu umbr cardiac
mrit n pericardita
lichidian;
B. Acelai caz, la care s-a
extras lichidul pericardic
cu introducere de aer;
C. Retragerea lichidului
pericardic i revenirea
umbrei cardiace la
normal.

Ecocardiografia

Ecocardiografia este tehnica disponibil cea mai

eficient n scop de evideniere a lichidului in
cavitatea pericardic, ntruct ea este sensibil,
specific, simpl, inofensiv, neinvaziv i poate fi
realizat la patul bolnavului.
Zona transsonic (fr ecouri) dat de stratul de
lichid intre foiele pericardului se poate decela att
prin examenul bidimensional ct i n modul M.
Se poate identifica o cantitate de lichid de peste 20
ml la nivelul peretelui posterior, localizarea
cantitii de lichid pericardic ct i semnele de
tamponad.

Ecocardiografia

Ecocardiografia

Atunci cnd revrsatul pericardic produce

tamponad, n timpul inspirului diametrul
ventriculului drept crete, n timp ce diametrul
ventriculului stng i deschiderea valvei mitrale
scad.
Adesea, cavitatea ventriculului drept este
micorat i exist o micare ctre interior tardiv n
diastol (colaps) a peretelui liber al ventriculului
drept i al atriului drept.
Examenul Doppler evideniaz flux tricuspidian i
pulmonar exagerat cu modificri reciproce ale
fluxului mitral n timpul inspirului.

Diagnosticul de revrsat lichidian

pericardic sau ngroare pericardic
poate fi confirmat prin tomografie
computerizat (TC) sau rezonan
magnetic nuclear (RMN); aceste
tehnici pot fi superioare ecocardiografiei
n depistarea revrsatelor pericardice
nchistate.
Presiunea venoas este mult crescut.

Cateterismul cardiac i cardioangiografia cu

substan de contrast au indicaii numai la cazuri
speciale.
Puncia pericardic (pericardiocenteza) poate avea
indicaii diagnostice (stabilirea caracterului lichidului) i
terapeutice (n coleciile lichidiene prea mari). Indicaii
directe sunt:

Tamponada cardiac i scdere rapid a tensiunii arteriale.

Suspiciunea de pericardit purulent: febr, leucocitoz,
frisoane, condiii ce predispun la acestea.
n scop diagnostic, n caz de revrsat crescut, febr
continu i la necunoaterea cauzei pericarditei dup 2-3
sptmni.

Tratamentul pericarditei acute.

Tratamentul depinde de cauza manifestrilor clinice.

Repausul la pat este necesar att ct persist durerea i febra. n
pericardita acut idiopatic nu exist un tratament specific, dar poate fi
recomandat repausul la pat i tratamentul antiinflamator cu aspirin, dac
este necesar pn la 900 mg de 4 ori pe zi. Dac aspirina este ineficient,
un agent antiinflamator nesteroidian, cum ar fi indometacina (25-75 mg de
4 ori pe zi) sau un glucocorticoid (prednison, 20-80 mg/zi) suprim deobicei
eficient manifestrile clinice ale bolii acute i poate fi util la pacienii la care
formele purulent i tuberculoas de pericardit au fost excluse.
Anticoagulantele trebuie evitate. Dup ce pacientul a fost asimptomatic i
afebril timp de aproximativ 1 sptmn, doza de agent antiinflamator este
redus progresiv. Atunci cnd recurenele sunt multiple, frecvente,
invalidante i continu dup 2 ani, pericardectomia poate fi eficient n
suprimarea bolii.
Tratamentul pericarditelor induse iatrogen se face, dup ndeprtarea
cauzei, cu antiinflamatoare nesteroidrene i de excepie cu terapie
steroidic.

Tamponada cardiac (TC)

Tamponada cardiac (TC) const n

acumularea de lichid n pericard ntr-o
cantitate suficient pentru a
compresiona inima i ca urmare se
afecteaz umplerea diastolic a
ventriculelor, genernd tulburri clinice
i hemodinamice severe prin reducerea
debitului cardiac i creterea presiunii
venoase sistemice i pulmonare.

Tamponada cardiac (TC)

Aceast complicaie grav poate fi fatal dac nu este

recunoscut i tratat prompt. Cele trei cauze
principale de tamponad sunt

boala neoplazic,
pericardita idiopatic
pericardita uremic.

De asemenea ea poate fi determinat de hemoragia n

spaiul pericardic dup

operaii pe cord,
traumatisme sau tuberculoz
hemopericard - acesta din urm poate aprea atunci cnd
un pacient cu orice form de pericardit acut este tratat cu
anticoagulante.

Tamponada cardiac (TC)

Cele trei caracteristici principale ale tamponadei sunt

creterea presiunilor intracardiace,

limitarea umplerii ventriculare,
scderea debitului cardiac.

Ca urmare a limitrii capacitii diastolice a atriilor i

ventriculelor crete presiunea venoas, care
compenseaz umplerea deficitar a ventriculului drept.
Dac lichidul pericardic continu s creasc, volumul
telediastolic se micoreaz, scade debitul cardiac i
tensiunea arterial sistemic.
Tahicardia compensatorie ncearc s menin debitul
cardiac.

Tamponada cardiac (TC)

Volumul de lichid necesar pentru a produce aceast

stare critic poate fi cel puin de 200-300 ml atunci
cnd lichidul se acumuleaz rapid
de peste 2000 ml n revrsatele care se dezvolt
lent, atunci cnd pericardul a avut posibilitatea de a
se adapta la volumul crescnd de lichid.
Orientarea numai la cantitatea de lichid la fel
poate fi un factor de eroare.
De asemenea, volumul de lichid necesar pentru a
produce tamponada variaz direct proporional cu
grosimea miocardului ventricular i invers
proporional cu grosimea pericardului parietal.

Tamponada cardiac (TC)

Dac limitarea umplerii diastolice se

agraveaz, debitul cardiac scade n mod
critic i se dezvolt tabloul clinic al
ocului.
Dac bolnavul este vzut pentru prima
dat la aceast etap, diagnosticul
poate s scape, n caz c nu se
atenioneaz asupra semnelor de
tensiune venoas sporit.

Tamponada cardiac (TC)

De obicei numai n tamponada acut sever, care

apare n traumatismul sau ruptura cardiac, sunt
observate semnele clasice de scdere a presiunii
arteriale, cretere a presiunii venoase i zgomote
cardiace estompate.
Dac tamponada se dezvolt mai lent, manifestrile
clinice se aseamn cu cele ale insuficienei
cardiace, incluznd dispnee, ortopnee, congestie
hepatic i hipertensiune venoas jugular.
Este necesar un indice de mare suspiciune pentru
tamponada cardiac, ntruct n multe cazuri nu este
evident nici o cauz clar de boal pericardic.

Tamponada cardiac (TC)

Tabloul clinic

Bolnavul acuz

astenie,
fatigabilitate,
gen precordial permanent,
eventual sincope (debit cardiac sczut
critic),
dispnee,
simptome de compresie (disfagie, tuse,
disfonie etc).

Tamponada cardiac (TC)

Tabloul clinic

Clinic se constat:

tahicardie;
presiune venoas_crescut (turgescena jugularelor,
hepatomegalie);
puls paradoxal (mrirea n inspir a ventriculului drept comprim
i reduce substanial volumul ventriculului stng; bombarea
spre stnga a septului interventricular micoreaz suplimentar
cavitatea ventriculului stng, scade umplerea, deci, scade
debitul cardiac, implicit i amplitudinea pulsului n inspir);
cardiomegalie n sens transversal;
prbuirea tensiunii arteriale cu semne clinice de oc;
cmpuri pulmonare relativ clare,
reducerea amplitudinii complexelor QRS i alternanele
electrice ale undelor P, QRS i T pe traseul ECG.

Tamponada cardiac (TC)

Tabloul clinic

Pulsul paradoxal, un semn distinctiv al

tamponadei cardiace, nu este
patognomonic bolii pericardice deoarece
el poate fi observat i n variate forme de
cardiomiopatie restrictiv.
Rolul decisiv pentru diagnosticul pozitiv i
diagnosticul diferenial cu alte afeciuni
cardiace nsoite de hipotensiune i
cardiomegalie i revine ecocardiografiei.

Tamponada cardiac (TC)

Pericardiocenteza simultan cu
cateterismul cardiac este un mod de
explorare combinat cu msurarea
presiunilor intrapericardice i la nivelul
cavitilor inimii, naintea i dup
evacuarea lichidului pericardic, i ele
practic totdeauna confirm existena
tamponadei cardiace.

Tratamentul tamponadei cardiace

depinde de cauza manifestrilor clinice. Administrarea

de fluide parenteral, snge, plasm, soluie salin,
poate combate intr-o anumit msur colapsul diastolic
al ventriculului drept.
n cazurile cu urgen maxim, administrarea de
noradrenalin i isoproterenol poate contribui la
creterea debitului cardiac. Vor fi evitai agenii
vasodilatatori.
La scderea rapid a tensiunii arteriale i apariia unei
stri confuzionale, se va realiza imediat
pericardiocenteza pentru a se restabili tesiunea
arterial, debitul cardiac i a se evita riscul fibrilaiei
ventriculare sau stopul cardiac.

Tratamentul tamponadei cardiace

Pacientul se va monitoriza hemodinamic i

electrocardiografic, iar pericardiocenteza va fi ghidat prin
ECQ-2D. n cazul unui tablou clinic mai uor i cnd
diagnosticul etiologic este cunoscut, pericardiocenteza poate
fi temporizat sau evitat prin administrare de prednison.
La TC cu diagnostic etiologic neclar se va realiza o
pericardiotomie cu drenaj i biopsie pericardic.
Pericardiocenteza urmat de drenaj prelungit este util la
pacicnii cu TC de etiologie neoplazic sau tuberculoas.
Pericardiectomia prin toracotomie stng ofer avantajele
unei rezecii largi de pericard i a unei decorticri in caz de
constricie; acest tip de intervenie are ns o mortalitate
crescut.

UNELE FORME ETIOLOGICE

PARTICULARE ALE
PERICARDITEI ACUTE

Pericardita acut viral.

Formele anatomice produse de agenii

etiologici semnalai sunt:

pericardita acut (cea mai frecvent),

miocardita,
miopericardita.

Unele cazuri evolueaz cronic spre

cardiomiopatie dilatativ i, mai rar, spre
pericardit constrictiv.

Pericardita acut viral.

Tablou clinic. Majoritatea bolnavilor au n

istoricul imediat o boal respiratorie acut
sau un sindrom pseudogripal cu febr i
mialgii.
Durerea toracic este simptomul dominant i
iniial la 90% din cazuri are o localizare
sternal, precordial i iradiaz rar.
Durerea se accentueaz cu respiraia i se
uureaz n poziie ridicat i aplecat nainte.
O stare febril este obinuit prezent.

Pericardita acut viral.

Examenul fizic:

cel mai important semn este frectura

pericardic auscultativ, care are o durat
limitat, de obicei cteva zile;
la unii bolnavi se noteaz tahicardie
sinuzal;
semne de catar al cilor respiratorii
superioare, adenopatii laterocervicale;
la aproximativ 10% sunt prezente semnele
tamponadei cardiace.

Pericardita acut viral.

Examenele ECC n serie indic, la o parte din

cazuri, evoluia n cele 4 stadii descrise anterior
sau modificri atipice ale segmentului ST i a
undelor T.
Radiograjia toracic poate indica o mrire a
cordului, expresie a unui revrsat pericardic
important (50%), revrsate pleurale, mai
frecvent pe stnga i infiltrate pulmonare.
Examenul ecocardiografic este esenial i
evideniaz prezena revrsatului pericardic i
semnele unei eventuale tamponade cardiace.

Pericardita acut viral sau

idiopatic.

Dintre examenele de laborator se remarc

creterea moderat a VSH, leucocitoz i uneori
o cretere uoar a enzimelor miocardice,
indicnd o miocardit asociat.
Studiul anticorpilor neutralizani virali
Coxsackie (B, A), echovirus, influenza, iniial i
la 3 sptmni, poate confirma diagnosticul
unui tip de infecii virale prin creterea titrului
de 3-4 ori.
Izolarea virusurilor n snge, lichid pericardic i
scaun este rar realizabil.

Pericardita acut viral sau

idiopatic.

Evoluia PA virale este obinuit regresiv n 1-3

sptmni, mai rar 3-6 sptmni.
Complicaiile ntlnite n PA viral sunt variate:

pericardita recurent,
miocardita asociat,
tamponada cardiac, rar pericardita constrictiv,
aritmii,
tulburri de conducere i insuficien cardiac prin
miocardit,
evoluie spre cardiomiopatie dilatativ.

Tratamentul PA virale este n special simptomatic

(antiinflamatoare nonsteroidiene).

Sindromul post-leziune cardiac.

O form acut de pericardit poate aprea ntr-o varietate

de circumstane, care prezint o trstur comun:

lezarea anterioar a miocardului,

cu snge n cavitatea pericardic.

Sindromul a fost observat atunci, cnd leziunea a fost

indus n cursul unei intervenii pe cord (sindrom
postpericardiotomie).
Se poate dezvolta dup traumatismul cordului, de
exemplu, plag njunghiat, contuzii dup o lovitur
nepenetrant la nivelul toracelui sau perforarea cordului
cu un cateter.
Rar poate apare dup infarct miocardic (sindrom
Dressler).

Sindromul post-leziune cardiac.

Simptomul principal este durerea, care de obicei apare

la 1-4 sptmni dup leziunea cardiac, dar uneori
dup un interval de luni.
De asemenea, semne clinice importante sunt febra
pn la 40C, pericardita, pleurita i pneumonita,
episodul acut al bolii ameliorndu-se de obicei n 1 sau
2 sptmni.
Pericardita poate fi de tip fibrinos sau poate fi un
revrsat pericardic, care este adesea sero-sanghinolent,
rareori produce tamponad i este nsoit de artralgii.
Se pot constata leucocitoz, o cretere a VSH i
modificri electrocardiografice caracteristice pericarditei
acute.

Sindromul post-leziune cardiac.

Adesea, nici un tratament nu este

necesar n afar de aspirin i
analgezice.
Atunci, cnd boala este urmat de o
serie de recurene invalidante,
tratamentul cu un agent antiinflamator
nesteroidian sau un glucocorticoid este
de obicei eficient.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

ntruct nu exist un test specific pentru

pericardita acut diagnosticul se
stabilete prin eliminare. n consecin,
toate celelalte afeciuni care pot fi
asociate cu pericardita fibrinoas acut
trebuie luate n considerare.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Atunci, cnd este asociat cu infarctul miocardic

acut, pericardita fibrinoas acut poate fi
confundat cu pericardita acut viral sau
idiopatic.
Pericardita ca complicaie a infarctului este
caracterizat prin apariia febrei, durerii i a unei
frecturi n primele 4 zile dup dezvoltarea
infarctului (a se diferenia de pericardita din
sindromul Dressler, care este o form de
pericardit post-leziune cardiac i care apare la
o sptmn sau dou dup infarctul miocardic).

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

n diferenierea pericarditei de infarctul

miocardic acut sunt utile

anomaliile electrocardiografice (undele Q,

supradenivelri ale segmentelor ST cu modificri
n oglind i modificri mai precoce ale undei T),
amploarea creterilor enzimelor miocardice i
tabloul clinic global.

O eroare obinuit de diagnostic const n

considerarea pericarditei acute virale sau
idiopatice ca infarct miocardic acut i invers.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Pericardita din sindromul post-leziune

cardiac este difereniat de pericardita
acut idiopatic n primul rnd prin
momentul apariiei.
Dac ea apare n cteva sptmni de la
un infarct miocardic sau de la un
traumatism toracic, putem concluziona
c cele dou sunt probabil legate.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Este important s difereniem pericardita datorat

bolii de colagen de pericardita acut idiopatic.
Cea mai important n diagnosticul diferenial este
pericardita determinat de lupusul eritematos
sistemic (LES).
n aceast situaie, adesea este prezent durerea;
uneori n LES pericardita apare ca un revrsat
asimptomatic i rareori se dezvolt tamponad.
Atunci cnd pericardita apare n absena altor semne
ale unei boli de baz, diferenierea poate fi realizat
prin descoperirea celulelor lupice sau a creterii
anticorpilor antinucleari.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Pericardita acut poate complica infeciile virale,

piogene, micobacteriene i fungice care se
ntlnesc n SIDA. Pericardita acut este o
complicaie rar a artritei reumatoide,
sclerodermiei i poliarteritei nodoase, dar, din nou,
alte semne ale acestor boli sunt de obicei
evidente.
Este important s ntrebm fiecare pacient cu
cardit acut despre ingestia de procainamid,
hidralazin, izoniazid, cromolyn i minoxidil,
ntruct aceste medicamente pot determina acest
sindrom.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Pericardita din febr reumatismal acut este n

general asociat cu semne de pancardit sever
i cu sufluri cardiace.
Pericardita piogen (purulent) este de obicei
secundar interveniilor chirurgicale
cardiotoracice, tratamentului imunosupresiv,
rupturii esofagului n sacul pericardic sau rupturii
unui abces al inelului valvular la un pacient cu
endocardit infecioas i cu septicemie. Este
nsoit de febr, frisoane, septicemie i
evidenierea unui focar infecios n alt parte.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Pericardita tuberculoas se poate prezenta ca o

pericardit acut, asociat cu febr, scdere n greutate
i alte manifestri clinice ale tuberculozei sistemice
active; diagnosticul poate fi susinut de un test pozitiv
la tuberculin i semne de tuberculoz pulmonar sau
mediastinal.
Bacilii tuberculoi pot fi cultivai din spaiul pericardic
numai rareori, i poate fi necesar o biopsie pericardic
cu examen bacteriologic i histologic.
Alteori, pericardita tuberculoas se poate prezenta ca
un revrsat asimptomatic cronic, ca pericardit
subacut efuziv-constrictiv sau ca pericardit
constrictiv cronic franc.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Pericardita uremic apare pn la o treime din pacienii

cu uremie cronic i este observat cel mai frecvent la
pacienii hemodializai cronic. Ea poate fi fibrinoas i
este n general asociat cu un revrsat posibil
hemoragic.
Frotaia este obinuit, dar durerea este de obicei
absent.
Tratamentul const de obicei ntr-un agent antiinflamator
i intensificarea edinelor de hemodializ.
Uneori, se produce tamponad i este necesar
pericardiocenteza.
Atunci cnd pericardita uremic este recurent,
persistent sau foarte suprtoare, poate fi necesar
pericardectomia.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Pericardita neoplazic este determinat

de extensia sau invazia tumorilor
primare sau metastatice (cel mai
obinuit cancerul pulmonar i de sn,
melanomul malign, limfomul i leucemia)
ctre pericard; durerea, aritmiile atriale
i tamponada sunt complicaii care
uneori apar.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Iradierea mediastinal n cazul

neoplasmelor poate determina pericardit
acut i/sau pericardit cronic
constrictiv dup eradicarea tumorii.
Cauzele neobinuite de pericardit acut
includ sifilisul, infecia fungic
(histoplasmoza, blastomicoza, aspergiloza
i candidoza) i infeciile parazitare
(amebiaza, toxoplasmoza, echinococoza,
trichinoza).

PERICARDITE
CRONICE.

PERICARDITE CRONICE
Apar sub trei forme clinice:
a) pericardite cronice lichidiene (revrstat pericardic
cronic);
b) pericardite cronice adezive (neconstrictive) cu
dou forme anatomice;

pericardita adeziv intern - concretio cordis (adeziune

ntre pericardul parietal i cel visceral);
pericardita adeziv extern - acretio cordis (adeziunea
pericardului la structuri nvecinate, cel mai adesea la
pleur);

c) pericardite cronice constrictive (adeziuni interne

fibrozante cu consecine hemodinamice importante).

Revrsatul pericardic
cronic

Revrsatul pericardic a crui durat depete 2 luni,

indiferent de etiologia sa, este etichetat ca revrsat
pericardic cronic. Revrsatele pericardice cronice sunt
uneori ntlnite la pacienii fr antecedente de
pericardit acut.
La un individ cu revrsat pericardic simptomele sunt
adesea cele ale unei boli sistemice cronice.
Diagnosticul etiologic la o parte din aceste cazuri este
stabilit anterior, revrsatul cronic fiind o modalitate
evolutiv a pericarditei; n alte cazuri revrsatul
pericardic este descoperit (n aceast etap) la un
examen curent clinic, radiologic sau ecocardiografic,
pacientul fiind asimptomatic.

Revrsatul pericardic
cronic

Tuberculoza este o cauz obinuit a unui revrsat

pericardic cronic. E necesar:

radiografie toracic pentru descoperirea tuberculozei

pulmonare i cercetarea prezenei tuberculozei n alte
organe;
trebuie efectuate teste cutanate la tuberculin, repetate
dup cteva sptmni i
culturi din spltura gastric, lichidul pleural i lichidul
pericardic;
biopsie pericardic, preferabil printr-o toracotomie limitat.

O alt cauz de revrsat pericardic cronic poate fi

Mixedemul, n care revrsatul pericardic este uneori
masiv, dar determin rareori tamponad cardiac.

Revrsatul pericardic
cronic

Pericardita colesterolic produce revrsate pericardice

mari cu un coninut crescut n colesterol, care poate
induce un rspuns inflamator i pericardit constrictiv.
Neoplasmele, LES, artrita reumatoid, infeciile
micotice, radioterapia, infeciile piogene, anemia
cronic sever i chilopericardul pot determina de
asemenea revrsat pericardic cronic care ar trebui avut
n vedere i cutat n mod special la asemenea
pacieni.
Atunci cnd revrsatul pericardic cronic se asociaz cu
revrsate pleurale i ascit, se va suspecta ciroza
hepatic, insuficiena cardiac i sindromul nefrotic.

Revrsatul pericardic
cronic

Pentru diagnosticul revrsatului pericardic cronic se

vor analiza istoricul, datele clinice i n special datele
ecocardiografice.
Sunt necesare investigaii privind etiologia, eventual
i printr-o pericardiocentez i biopsie pericardic.
In cazul unei etiologii identificate, tratamentul va fi
etiologic.
Dac nu se evideniaz o anumit cauz i pacientul
este asimptomatic, va fi observat fr tratament i
vor fi evitate anticoagulantele.
Unele revrsate pericardice cronice necesit
pericardectomie.

Pericardita calcar fr constricie

Pericardita calcar fr constricie se caracterizeaz

printr-o calcificare a pericardului, ntins sau parial,
ce se evideniaz la examenul radiologic n mai multe
poziii i care este lipsit de fenomene clinice i
hemodinamice specifice pericarditei constrictive.
Etiologia este variat, dar este necesar s se aib n
vedere n primul rnd tuberculoza, infeciile i
sindromul postpericardiotomie.
La aceast form nu e necesar intervenia
chirurgical de decorticare, ci doar un control
periodic, pentru identificarea unor eventuale semne
de constricie.

Pericardita cu revrsat constrictiv

Se caracterizeaz prin coexistena revrsatului

pericardic i a constriciei cardiace la nivelul
pericardului visceral.
Etiologia pericarditei cu revrsat constrictiv,
este, n principal, tuberculoza, neoplasme,
bolile esutului conjunctiv, radiaiile, infeciile
bacteriene i, mai rar, pericardita idiopatic
viral.
Datele clinice sunt variate: dureri toracice,
dispnee, puls paradoxal, jugulare turgescen,
hepatomegalie i edeme.

Pericardita cu revrsat constrictiv

Examenul radiologic relev o mrire a umbrei cordului, iar

la examenul ECG se observ modificri ale segmentului ST
i a undelor T cu complexe QRS mici.
Examenul ECHO evideniaz prezena revrsatului, a
ngrorii pericardului i a colapsului atriului drept.
Presiunea venoas central este mult crescut.
Diagnosticul se realizeaz prin msurarea presiunii venoase
nainte de puncia pericardic i dup evacuarea lichidului.
Atunci cnd, n ciuda evacurii lichidului se menine
presiunea venoas crescut, se poate accepta ideea
constriciei.
Tratamentul n cazul constriciei este pericardectomia total
parietal i visceral, la care se adaug terapia etiologic i
simptomatic.

PERICARDITA
CONSTRICTLV

PERICARDITA CONSTRICTlV

n pericardita constrictiv (PC) inima este

"strns" de un proces de fibroz situat
la pericardul visceral i parietal. Fibroza
pericardic se instaleaz lent, n ani de
zile, dar posibil i n cteva luni,
producnd un tablou de insuficien
cardiac hipodiastolic cu presiune
venoas mult crescut, ascit, edeme,
hepatomegalie.

PERICARDITA CONSTRICTlV
Sunt descrise dou forme:
a. pericardit constrictiv subacut
"elastic";
b. pericardit constrictiv cronic rigid,
cu i fr calcificri.
Este posibil ca forma elastic s evolueze
n timp spre cea cronic rigid.

PERICARDITA CONSTRICTlV

Modificrile adezive i fibrocalcare (uneori ca o

carapace) mpiedic procesul de relaxare i umplere
a cavitilor cordului, producnd o insuficien
cardiac hipodiastolic.
n peste jumtate din cazuri etiologia rmne incert.
n celelalte cazuri pot fi semnalate:

pericardita tuberculoas,
neoplazic,
traumatic (inclusiv dupa intervenii chirurgicale pe cord),
pericardita indus prin iradiere i
foarte rar pericardita n cadrul unor afeciuni de sistem
(artrita reumatoid, lupusul eritematos, scleroderma).

PERICARDITA CONSTRICTlV

Perturbarea umplerii diastolice a ventriculilor (mai

ales a ventriculului drept) provoac creterea
presiunii n atrii i consecutiv n venele pulmonare i
n venele sistemice (n special).
Reducerea volumului diastolic provoac diminuarea
debitului-btaie i implicit a debitului cardiac.
Tahicardia reflex tinde s menin debitul cardiac,
deficiena cruia se manifest n special la efort.
Boala debuteaz de obicei insidios (posibil i
subacut) i amintete sindromul insuficienei inimii
drepte.

PERICARDITA CONSTRICTlV
Simptomatologia:
slbiciune, astenie (debit cardiac redus);
dispnee de efort (debit cardiac redus);
nu sunt caracteristice manifestrile stazei venoase
pulmonare (ortopneea, dispneea paroxistic
nocturn);
vertij sau (mai rar) sincope (imposibilitatea
debitului cardiac de a se majora corespunztor
gradului de efort);
discomfort abdominal, hepatalgii, edeme periferice
i alte manifestri ale stazei venoase sistemice.

PERICARDITA CONSTRICTlV

Examenul obiectiv semnaleaz edemele periferice,

mrirea abdomenului n volum (ascita nu este nsoit de
circulaia colateral venoas) i hepatomegalia dureroas.
Se pot prezenta i alte semne clinice: eritem palmar,
revrsat pleural, subicter, angioame.
Turgescena jugularelor este pronunat, deseori i n
poziie eznd. La inspir turgescena jugularelor crete
(semnul Kussmaul).
Pulsul este normal sau mic, poate fi paradoxal. Tensiunea
arterial este normal sau cu tensiunea diferenial redus
(sub 30 mm Hg).
Se poate observa echivalentul pulsului paradoxal diminuare marcat a TA sistolice la inspir.

PERICARDITA CONSTRICTlV

ocul apexian poate fi neidentificabil la inspecie i

prin palpare. Se poate determina vibrana
pericardic diastolic pericardial Knock (notat la
0,09-0,12 s dup sg.II parasternal stng).
Matitatea cordului rmne n limitele normale
(poate fi lrgit n cazurile de constricie
combinat cu colecia lichidian pericardic - mai
ales n afeciunile neoplazice).
Zgomotele cardiace pot fi asurzite. n protodiastol
se poate auzi un clic (zgomot pericardic, vibrana
pericardic). Rareori este prezent fibrilaia atrial.

PERICARDITA CONSTRICTlV

Investigaii paraclinice. Electrocardiograma mai

frecvent prezint voltaj QRS diminuat i modificri
nespecifice ale fazei terminale (unde T aplatizate,
inversate).
Ritmul mai des este sinusal, uneori cu extrasistole atriale;
tardiv se poate instala fibrilaia atrial. n cazurile cu ritm
sinusal unda P mai adesea este ampl, lrgit i bifid.
Radiologic cordul rmne de dimensiuni normale (se
prezint dilatat n cazurile rare de asociere a constriciei
cu efuzie pericardic).
Prezena semnelor clinice de insuficien cardiac (staz
sistemic) la un pacient cu cord mic sau normal radiologic
necesit suspectarea pericarditei constrictive.

PERICARDITA CONSTRICTlV

Pot fi observate calcificrile pericardice, care

uneori nconjoar marginile suprafeei cardiace "cord blindat", "cord n cuiras" ("Panzerherz").
Radioscopic i kimografic pulsaiile cardiace sunt
reduse sau absente.
Circulaia pulmonar este normal.
Ecocardiografia poate relev ngroarea i
calcifierea pericardului, ventriculi normali
(dimensiuni i funcie). Este util prin
posibilitatea de a exclude alte leziuni cu sindrom
clinic asemntor (stenoz tricuspidian izolat).

PERICARDITA CONSTRICTlV

Cateterismul cardiac i angiografia demonstreaz

majorarea presiunilor diastolice n inima dreapt i
n inima stng. Debitul cardiac n repaus poate fi
normal sau micorat.
Tomografia compiuterizat i RMN arat ngroarea
pericardului, dilatarea venei cave i deformarea VD.
Examenul de laborator n unele cazuri poate
evidenia: hopoproteinemie, hiperglobulinemie,
hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie, teste
hepatice anormale, anemie. Lichidul ascitic se
prezint ca transudat.

PERICARDITA CONSTRICTlV

DIAGNOSTICUL pozitiv de pericardit constrictiv se

bazeaz pe datele clinice, pe modificrile ECG,
radiologice i ecocardiografice. Adesea semnele clinice i
paraclinice sunt atipice i incomplete.
Diagnosticul diferenial este dificil cu:

cardiomiopatia restrictiv,
tamponada cardiac,
sindromul nefrotic,
ciroza cardiac,
obstrucia venei cava superioare,
stenoza tricuspidian,
mixomul atrial drept,
stenoza mitral mut.

PERICARDITA CONSTRICTlV

Ca i cordul pulmonar, pericardita constrictiv cronic poate

fi asociat cu hipertensiune venoas sistemic sever, dar
cu congestie pulmonar uoar. Totui, n cordul pulmonar
boala avansat a parenchimului pulmonar este de obicei
evident i presiunea venoas scade n timpul inspirului
(semnul Kussmaul negativ).
Stenoza tricuspidian poate de asemenea simula pericardita
constrictiv cronic; hepatomegalia congestiv,
splenomegalia, ascita i distensia venoas pot fi la fel de
pronunate i manifestrile de insuficien cardiac stng
pot fi discrete. Cu toate acestea, n stenoza tricuspidian
suflul caracteristic, coexistena aproape ntotdeauna a
stenozei mitrale, absena unui puls paradoxal faciliteaz
diagnosticul clinic.

PERICARDITA CONSTRICTlV

Deoarece pericardita constrictiv poate fi corectat chirurgical,

este important, dei adesea dificil, s difereniem pericardita
constrictiv cronic de cardiomiopatia restrictiv, care este
caracterizat printr-o anomalie hemodinamic similar, adic
restricia umplerii ventriculare.
La muli dintre pacieni peretele este ngroat la examinarea
ecografic.
Aspectele care susin diagnosticul cardiomiopatiei restrictive
sunt:

un oc apexian bine definit,

mrirea cordului i ortopnee pronunat cu crize de insuficien
ventricular stng acut,
hipertrofia ventricular stng,
zgomote de galop,
bloc de ramur i, n unele cazuri,
unde Q semnificative pe electrocardiogram.

PERICARDITA CONSTRICTlV

Volumele ambilor ventriculi n pericardita constrictiv,

deterninate prin angiografie sau ecocardiografie sunt, carac
teristic, reduse sau normale, iar fraciile de ejecie sunt
normale sau aproape normale.
De asemenea, volumul telediastolic al ventriculului stng
poate fi normal n unele cardiomiopatii, dar este frecvent
crescut, n altele n care fracia de ejecie este mult redus;
aceast ultim constatare pledeaz mpotriva diagnosticului
de pericardit constrictiv.
n pericardita constrictiv cronic ecocardiografia
evideniaz n mod caracteristic ngroare a pericardului,
adic un ecou distinct posterior ctre peretele ventriculului
stng i micarea paradoxal a septului.
Peretele ventriculului stng se mic brusc spre exterior la
nceputul diastolei i apoi rmne plat.

PERICARDITA CONSTRICTlV
TRATAMENT

Rezecia pericardului este singurul

tratament definitiv al pericarditei
constrictive, dar restricia sodiului n
diet i diureticele sunt utile n timpul
pregtirii preoperatorii.
Beneficiile obinute prin decorticarea
cordului sunt adesea frapante i
ameliorarea, dei uoar la nceput, este
de obicei progresiv pe o perioad de
mai multe luni.

PERICARDITA CONSTRICTlV
TRATAMENT

Riscul acestei operaii depinde de gradul n

care procesul de calcificare penetreaz
miocardul, de severitatea atrofiei miocardice,
de amploarea alterrii secundare a funciei
hepatice i/sau renale i de starea general
a pacientului.
Mortalitatea operatorie este de 5-15%;
pacienii cu boala cea mai sever i/sau
avansat prezint cel mai mare risc.
De aceea, tratamentul chirurgical ar trebui
realizat precoce n cursul evoluiei.

PERICARDITA CONSTRICTlV
TRATAMENT

Multe cazuri de pericardit constrictiv

sunt de cauz tuberculoas.
Tratamentul antituberculos n timpul fazei
de revrsat poate preveni dezvoltarea
constriciei i aceast terapie ar trebui
administrat pre- i postoperator, dac o
cauz tuberculoas este suspectat sau
nu poate fi exclus la un pacient cu
pericardit constrictiv cronic.