PLAN MODEL DE INTERVENIE

Persoane vrstnice

1. LUAREA N EVIDEN:
Se produce ca urmare a unei sesizri telefonice sau directe a vrstnicului, fie a altor
persoane, organizaii sau instituii.

Se va completa fia iniial a cazului.

2. EVALUAREA INIIAL:
Este o procedur rapid i eficient pentru a identifica nevoile reale ale beneficiarului.
Se face pe baza unei anchete sociale, realizat la domiciliul vrstnicului de o echip
multidisciplinar format din asistent social i medic.

Asistentul social are obligaia ca dup analizarea diagnosticului dat de medicul de

familie, n strns legtur cu beneficiarul, s stabileasc care sunt nevoile sociale ale
acestuia i s propun un plan de intervenie/servicii.

3. EVALUAREA COMPLEX:
Se face pe baza completrii Fiei socio-medicale care cuprinde: date personale, evaluarea
social, evaluarea strii de sntate, evaluarea gradului de dependen, rezultatele
evalurii n grade dependen, serviciile medicale i socio-medicale (de ngrijire) apte s
rspund nevoilor identificate, concluziile i planul de ngrijire.

4. PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN I NGRIJIRE

La edina sptmnal de bilan, asistentul social va prezenta concluziile reieite din
evaluarea iniial, ancheta social, evaluarea complex i de comun acord cu echipa
multidisciplinar a asociaiei prezint un plan de ngrijiri sociomedicale corespunztoare nevoilor identificate. Planul de ngrijiri este documentul pe baza cruia se vor
derula activitile necesare pentru remedierea situaiei vrstnicului.

Este redactat sub forma tabelar i cuprinde urmtoarele: sarcini ale asistentului social,
sarcini i resurse ale asistentului social, sarcini i resurse ale ngrijitorului, sarcini i
resurse ale altor membrii ai echipei multidisciplinare (psiholog, asistent medical), lista
problemelor vrstnicului, lista schimbrilor preconizate (obiectivele), estimarea costurilor
1

ngrijirii, repere pentru evaluarea progreselor beneficiarului (cand se vor face evalurile
de bilan, cnd se va testa satisfacia beneficiarului, ce metode i instrumente sunt
uitlizate pentru evalurile intermediare);

Planul de ingrijire conine i Graficul activitilor de ngrijire, care cuprinde

repartizarea sarcinilor n timp i pe persoane.

Persoana cheie a ngrijirilor la domiciliu este ngrijitorul, el avnd cele mai multe sarcini
de ngrijire.

5. IMPLEMENTAREA PLANULUI I GRAFICULUI DE INGRIJIRI:

Este verificat i analizat la edinele sptmnale ale personalului asociaiei;
Responsabili cu ndeplinirea planului sunt asistenii sociali;
Relaia cu beneficiarul este reglementat pe baza unui Contract de ngrijiri, unde sunt
specificate activitile ce urmeaz a fi efectuate, precum i frecvena lor.

6. MONITORIZAREA
Este o form de supraveghere proactiv de a implementrii Planului i const n
asigurarea atingerii obiectivelor propuse i adaptarea/ajustarea planului conform nevoilor
mereu n schimbarea a beneficiarilor.
Se realizeaz prin vizite la domiciliu, telefoane ale sau ctre beneficiari, ntlniri ale
echipei de ngrijiri, sesizri diverse;
Principalul responsabil al aciunilor de monitorizare este asistentul social, care dup
prima vizit efectuat la domiciliu, are obligaia s ntocmeasc fia social a clientului i
a anturajului, identificnd nevoile n materie de reinserie i prevenie pe plan social,
profesional i familial, urmnd problemele economico-financiare i cele legate de relatiile
familiale defectuoase, de starea social i s monitorizeze graficul de ngrijiri.

7. EVALURILE DE BILAN

Sunt fcute n vederea evalurii progreselor beneficiarului, a eficienei serviciilor

sociale acordate, pentru stabilirea continurii interveniei sau scoaterii din eviden a cazului;

n urma rezultatelor reevalurii, se aduc completri sau modificri planului

individualizat de asisten i ngrijire.