CHESTIONAR RISK LEZIUNI PIGMENTARE

1. Date generale despre pacient: Initiale __ __Vrsta: _ _ ani

sex: M F
ocupaie: n aer liber n spaiu nchis parial
2. Fototip
I m ard mereu, nu m bronzez
II m ard, m bronzez puin
III m ard rar, m bronzez
IV nu m ard, m bronzez
V nu m ard, piele pigmentat
VI piele neagr
3. Expunerea la soare n copilrie , arsur solar nainte de 15 ani
Nu Da, 1-2 ori Da, mai mult de 2 ori
4. Expunerea la soare ca adult
Sptmni pe an petrecute n vacane nsorite ..........
Avei hobby-uri n aer liber, n soare(pescuit, grdinrit, etc.)? Da Nu
Folosii solarul? Nu Da, sub 20 edine/an Da, peste 20 edine/an.
De ci ani folosii solarul? ..........
5. Istoric familial de melanom
Nu Da, o rud grad I Da, mai mult de o ruda grad I Nu tiu
6. Istoric personal de melanom
Nu Da, un melanom Da, multiple melanoame
7. Istoric personal de cancer de piele
Carcinom spinocelular Da Nu
Carcinom bazocelular Da Nu
Altele: Da Nu
8. Pe durata verii, la soare, ct de frecvent utilizai creme fotoprotectoare?
niciodat rar uneori deseori totdeauna
9. Examenul clinic:
Numr de nevi : sub 25 25 100 peste 100
Lentigine prezente pe spate Da Nu
Prezena de nevi atipici
Da Nu
(peste 5mm diametru,margini neregulate, pigmentare
neuniform)
Prezena de keratoze actinice Da Nu
Leziuni suspecte:
Melanom Da Nu
CBC
Da Nu
CSC
Da Nu
Altele
Da Nu
# Localizare ..............................................
# Leziunea a fost descoperit de:
pacient
medicul de familie
rude
dermatolog
10. Ce v-a determinat s v prezentai azi la dermatolog?
examinarea gratuit
avertismentele din pres
existena unei leziuni deja prezente